中国医保制度学习资料

一、中国社保体系及医保制度简介《中华人民共和国社会保险法（草案）》第二条：国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下依法获得物质帮助的权利。

《中华人民共和国社会保险法（草案）》第三条：社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。

《中华人民共和国社会保险法（草案）》第四条：中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费（羊毛出在羊身上）；个人依法享受社会保险待遇。

中国的社保体系框架：（一）统账结合的基本养老保险1984年中国开始对原有退休金制度进行改革的探索，1997年构建了社会统筹与个人账户相结合的基本养老保险金制度框架。

该制度的目标只是为被保险人提供基本的生活保障，退休金的工资替代率从改革前的近100%下降到60%左右。

基本养老保险实行社会统筹与个人账户相结合，由企业和雇员共同负担费用。

在北京，企业以全部职工缴费工资基数之和作为企业缴费工资基数，按照20%的比例缴纳基本养老保险费；个人账户的规模统一为本人缴费工资的8%，单位缴费不再划入个人账户。

退休时的基本养老保险金的给付由基础养老金和个人账户养老金组成，给付条件是个人缴费年限累计满15年。

为增强企业的人才竞争能力，企业可为职工建立企业年金，采取市场化的方式进行管理和运营。

（二）统账结合的医疗社会保险（详见后文）⏹（三）失业保险1999年1月22日，《失业保险条理》发布并实施。

企事业单位应按照本单位工资总额的1.5%—2%缴纳保险费，职工本人按照工资的0.5%—1%缴纳。

⏹保险金的给付条件：所在单位和本人已缴费满1年；非因本人意愿中断就业；已办理失业登记，并有求职要求。

累计缴费时间满1年不足5年的，领取失业保险金的期限最长为12个月；满5年不足10年的，领取的最长期限为18个月；10年以上的，领取的期限最长为24个月。

重新就业后再次失业的，缴费时间重新计算，领取期限可以与前次失业应领取而尚未领取的期限合并计算，但最长不得超过24个月。

⏹（四）工伤保险⏹２００４年１月，修改后的《工伤保险条例》施行。

用人单位缴纳工伤保险费，职工个人不缴纳。

费率：国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率，并根据工伤保险费使用、工伤发生率等情况在每个行业内确定若干费率档次。

（五）生育保险⏹生育保险一般只有女性享有，但有26个省、市、自治区设立了“男方护理假”或“配偶护理假”。

生育保险也是单位缴纳，职工个人不缴纳。

在北京，企业按照职工缴费基数的0.80％缴纳生育保险费。

⏹生育保险共保四项内容：生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术医疗费用、国家和本市规定的其他费用。

生育保险支付最低金额1900元，最高金额为4000元。

由于生育险的诊疗项目和药品名录是和医疗保险一致的，所以很多不符合条件的人要靠医疗保险报生育的费用。

社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。

国际上基本有三种制度模式（英美法系与大陆法系）：⏹（一）全民健康服务型（National Health Service）这类医疗保险实行全民覆盖。

筹资由政府通过税收解决，设定预算。

医疗服务由公立卫生机构提供。

实行这一模式的典型是英国。

加拿大、意大利与英国相似，只是加拿大的医疗服务由私人机构提供，意大利的筹资来源中税收与社会保险费各占一半。

全民健康服务型覆盖面广，社会公平性强，公民的社会保险权利得以充分的体现。

但是该类型没有体现个人的责任，容易导致医疗资源的浪费，对政府的财政压力较大。

⏹（二）基于市场机制的私人保险型（Private Insurance）美国是该模式的典型。

雇主或者雇员个人购买私人商业医疗保险。

医疗服务主要由私立机构提供。

但国家也有一定的责任：1965年美国建立的医疗保健计划（Medicare）覆盖全国人口的11%，主要对象是低收入者、妇女儿童和盲人等残疾人。

另外，国家还负担占总人口3%的军人的医疗保险。

私人保险模式突出个人责任，充分发挥市场配置资源的作用，有利于对医疗资源浪费行为的遏制。

对参保人而言，可以自由选择医疗服务。

但是该类型的覆盖面窄，社会共济性差，部分人群因缴不起费用而被排除在保险体系之外。

此外，私人保险模式的医疗费用高。

⏹（三）社会保险型（Social Insurance or National Health Insurance）这类医疗保险的覆盖范围由法律强制规定。

医疗服务的资金来源为雇主和雇员共同缴费形成的非盈利性保险基金。

医疗服务由公立机构与私立机构混合提供。

这种模式以德国最为典型，法国、韩国、日本、新加坡等也可归入此种类型。

中国的医保制度采用了第三种模式，但在其基础上，又有所创新。

二、中国医保制度的历史沿革（1949-1977）⏹1、劳保医疗制度（1951 年《劳动保险条例》）对象：国营企业职工，集体所有制企业职工参照执行。

内容：诊疗费、手术费、住院费及普通药费；其直系亲属患病时，企业负担手术费及普通药费1/2。

资金来源：1953年以前全部由企业负担，之后按工资比例提取。

弊端：一是不公平。

大量非公有制单位的劳动者，大多没有实行医疗保险。

且新老企业之间，不同行业、不同企业之间负担畸轻畸重，缺乏社会互济。

二是企业负担过重。

企业办医院，药品浪费严重，“泡病号”、“小病大治”等现象突出。

一些个体户在城市街头公开收购吃剩药品，然后到农村贩销（“借药”）。

⏹2、公费医疗制度（1952年《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗的指示》）对象：机关及直属事业单位的国家工作人员。

内容：诊疗费、手术费、住院费、药费等；住院的膳费、就医路费也可由机关给予补助，在行政经费内报销。

资金来源：各级财政拨款，事业单位从提取的医疗基金中开支。

弊端：人均经费定额随财政收入变化而“浮动”，无统一的标准，医疗卫生资源浪费严重。

⏹3、农村合作医疗（1959年卫生部指示）背景：1949年到1960年代初期，农民实行医药价格严格管制下的自费医疗制度。

毛泽东主席批评卫生部是“城市老爷卫生部”。

1959年卫生部开始试行合作医疗制度，1970年代末覆盖了全国90%以上的行政村。

弊端：合作医疗大多数是以人民公社为组织单位，经费来源于大队统一提取的农民缴费、大队公益金等。

各地农村发展水平差异很大，有的合医不合药、有的合药不合医、有的合医又合药。

人民公社解体后，因不适应联产承包责任制生产方式探索阶段（1978—1992年）⏹1、普遍实行职工适当负担部分医疗费用。

1984年，卫生部、财政部发出《关于进一步加强公费医疗管理的通知》，要求个人自付一定比例的医药费。

但各地对个人负担的比例规定不同，大多为医疗费用的10-20%，同时还规定了自付限额。

⏹2、部分省市开展了离退休人员医疗费用社会统筹。

多数省市采取了将公费医疗费用包给医院的管理办法。

⏹3、试行离退休人员和职工大病医疗费用社会统筹。

职工大病医疗费用社会统筹最早从丹东、四平、黄石、株州等城市试行，以后逐渐在部分地区推广。

总结：各地医疗保险制度改革大多局限在具体政策措施上，“头疼医头、脚疼医脚”，没有提出新的系统医疗保险制度框架。

而在大病范围的界定上各地看法不同、标准不一。

拨付起点各地规定也不一样，有的定得太高。

此外，农村的医疗保险问题未被纳入视野。

框架构建阶段（1993—2002年）1993年，党的十四届三中全会明确指出，作为社会保险重要项目的城镇职工医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。

⏹1、探索统账结合的医疗保险模式。

1994年国家体改委等四部门印发《关于职工医疗制度改革试点意见》，决定在江苏省镇江市和江西省九江市试点，探索建立统账结合的医疗保险制度。

1996年国务院下发《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，在全国范围选择50多个城市进行扩大试点。

⏹2、统一城镇职工基本医疗保险制度。

1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，统一了城镇职工医疗保险的制度框架。

⏹3、研究制定新型农村合作医疗制度。

1997年5月国务院批准《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》（至2003年方正式推行），2002年10月中央提出中央财政补助10元、地方财政补助10元、农民自己出资10元，建立新型农村合作医疗制度，并开始在一些省市进行试点。

⏹弊端：第一，政府注意力主要集中在国有企业职工身上，对城镇其它人员顾及不够，造成城市中不同人群基本保障待遇不平等。

例如在研究医疗保险制度改革时，企业职工家属的问题都放到下一步考虑，城镇居民的医疗保险更难提上议事日程了。

第二，农村的医疗问题长时期难以得到重视。

综上，2002年城镇职工医疗保险只覆盖了9000多万人，其它城镇居民和广大农村人口都自费看病，致使公共卫生总费用中个人支出比重接近60%。

全面建设阶段（2003—2020年）十六届三中全会之后，医疗保险体系建设突破了长期以来作为国有企业改革配套措施的局限，进入以政府基本公共服务均等化为主线的全面建设阶段，建立覆盖全体城乡居民的医疗保险体系是这一阶段的主要任务。

⏹1、扩大城镇职工基本医疗保险覆盖范围。

2003年劳保部发布通知，要求将城镇符合参保条件的用人单位和职工纳入基本医疗保险范围，大中城市参保率要达到60%以上，其中直辖市和省会城市要达到70%以上，其他城市也要有所突破。

参保人数从2002年的9401万人增加到2008年的2亿人，增长112.7%。

⏹2、开展城镇居民基本医疗保险试点。

2007年国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，决定开展城镇居民基本医疗保险试点，目标在2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。

重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，坚持自愿原则，实行属地管理；以家庭缴费为主，政府给予适当补助，国家对个人缴费和单位补助资金给予税收鼓励。

到2010年，各级财政对城镇居民医疗保险的补助标准将提高到每人每年120元（增幅为50%）。

⏹3、大力发展新型农村合作医疗（“新农合”）。

2003年中央提出到2010年在全国建立基本覆盖农村居民的新农合制度。

要求遵循自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、先行试点、逐步推广等原则，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

截至2008年底，全国2729个县（市、区）已建立新农合制度，覆盖农村居民8.15亿人，参合率达到90%以上，合作医疗基金累计收入785亿元，支出662亿元。

新农合的筹资标准从2003年试点时的30元提高到50元，一些地区已提高到100元。