全科医师规范化培训门诊接诊能力考核表

熟练程度、爱伤观念、与病人交流的能力
内容全面（一般检查、皮肤黏膜、淋巴结、头颈部、胸
检查时要体贴关 部、心脏、腹部肝胆肾脾、肛门直肠外生殖器、脊柱四 心病人，体格检 肢、神经系统）
体格检查 （20分）
查既要全面、系 专科查体部分 统、详细、又要 有重点。充分运 其他重要的阳性及阴性体征
用视、触、叩、 听等
手法规范，顺序正确，重点突出，熟练程度
人文关怀、与病人的交流能力
一般情况 主诉
基本信息齐全无错漏
主要症状描述准确，发病时间无错漏，符合主诉书写要 求 起病情况及患者事件叙述清楚，说明有无诱因与可能的 病因
分数 2 2 2 6
3 2 2
2
2 2 2 3
5
6 5 5 4 2 2
得分
现病史
10
主要症状、伴随症状描述清楚、无错漏
全科医师规范化培训门诊接诊能力考核表
接诊能力评分标准
学员类别：
姓名：
轮转科室：
轮转起止时间：
考核项目 评分标准
考核内容
一般项目（姓名、年龄、性别、职业）
起病情况与患病时间
病因与诱因
主要症状特点（出现的部位、性质、持续时 间、程度、加重与缓解因素）
病史询问主次清 楚，态度语言亲 病史采集 切和蔼，问诊内 （30分） 容齐全，用词恰 当，符合实际病 情，能抓住要点
现病史
病情的发展与演变（主要症状变化与新出现 的症状）
伴随症状（包括重要的阴性症状）
诊治经过（诊疗单位、诊治措施、用药剂量 及效果）
病后的一般状况（精神、食欲、体重、二便 、睡眠）
既往史（既往健康状况、曾患疾病、外伤、手术、过敏 史）
家族史（特别是与本病相关的疾病）
个人史（职业、烟酒史、月经生育史、婚姻史）
现病史
有关鉴别的症状或重要阴性症状有描述
10
起病后诊疗经过、一般状况叙述清楚
现病史与主诉内容一致
其他病史
既往史、个人史、过敏史、家族史等项目无遗漏，顺序 正确
3
病历书写
项目无遗漏，顺序正确，结果描述准确
2
（50分） 体格检查 重要体征特点描述完整，表述确切
4
专科情况描述完整、表述确切
3
辅助检查 已检查项目无遗漏，描述完整
2
诊断分析透彻、依据合理，紧密结合病例实际情况
5
诊断分析
对必要的鉴别诊断分析正确、依据合理
2
诊断
诊断明确、规范、完整，诊断主次顺序无误
3
药物治疗及相关问题
5
诊疗计划 非药物治疗：行为干预计划、健康教育指导、注意事项
5
随诊要求
2
得分
100
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主考老师 （签 名）： 备注：学 员考核结 束后上交 本张试卷 时需一并 上交病历 书写原件 。