北京市通信行业有限空间作业检测记录表
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有限空间专项检查记录
有限空间专项检查记录日期：XXXX年XX月XX日检查单位：XXXX公司被检查单位：XXXX工厂检查人员：XXX、XXX、XXX检查内容：1.检查有限空间管理制度和规范的建立情况；2.检查有限空间工作许可制度的执行情况；3.检查有限空间专项培训和安全教育的开展情况；4.检查有限空间进入作业人员的防护装备使用情况；5.检查有限空间监测仪器设备的运行状况；6.检查有限空间紧急救援预案和演练情况。
检查结果：1.检查有限空间管理制度和规范的建立情况：根据检查，被检查单位已经建立了有限空间管理制度和规范，并进行了定期的修订和更新。
管理制度内容齐全，包括了有限空间识别、工作许可、防护装备使用和救援预案等方面的规定。
2.检查有限空间工作许可制度的执行情况：检查发现，被检查单位对每一次进入有限空间作业的人员都要求申请工作许可，并根据作业情况严格执行相关操作规程。
工作许可的申请和批准流程符合规范，能够确保作业人员得到必要的安全准备和指导。
3.检查有限空间专项培训和安全教育的开展情况：被检查单位组织了有限空间专项培训和安全教育活动，对作业人员进行了必要的培训，使其了解有限空间作业的危险性和防护措施。
培训内容包括了有限空间的识别、进入要求、防护装备使用和急救措施等方面。
4.检查有限空间进入作业人员的防护装备使用情况：检查中发现，作业人员在进入有限空间前都佩戴了必要的防护装备，并经过了检查和确认。
防护装备的使用符合要求，能够保护作业人员的安全。
5.检查有限空间监测仪器设备的运行状况：检查现场发现，有限空间监测仪器设备的运行状况良好，能够准确监测有限空间内的氧气浓度、有害气体浓度和温湿度等参数。
监测仪器设备的定期校验和维护工作得到了落实。
6.检查有限空间紧急救援预案和演练情况：被检查单位制定了有限空间紧急救援预案并组织了演练活动。
预案内容包括了紧急情况的处理流程、救援装备的准备和救援人员的组织等内容。
演练活动定期进行，并取得了较好的效果。
有限空间专项安全检查记录表模板
有限空间专项安全检查记录表模板
公司名：XXXXX
专项安全检查记录表
单位名称：
检查地点：
专项检查内容：有限空间作业
检查人员签名：
序号检查内容
1 按照规范要求办理有限空间作业票，并指定专人对作业
过程进行监护；监护人不得离开现场，不得做与监护无关的事。
2 同一有限空间作业内容发生变化，需重新办理有限空间
作业票。
3 作业人员应了解作业内容和要求，熟悉所从事作业的危
害因素和相应的安全措施、应急预案等，掌握报警及联络方式。
4 监护人应熟悉作业区域的环境、工艺情况，有判断和处
理异常情况的能力，懂急救知识。
5 作业前，检查气体检测仪有效。
6 监护人对作业全过程进行监护，保证有限空间内外联络信息传递。
7 有限空间作业现场应设置警示标识，内容包括提醒有危险存在和须经授权才能进入的词语。
8 有限空间作业前需要自然通风，必要时应强制通风。
9 作业前，监护人员进行不少于两次的安全检测，间隔时间不少于20分钟。
可燃气体浓度低于爆炸下限的25%，含氧量19.5～23.5%为合格。
检查日期：年月日
现场情况评价：□合格□不合格。
有限空间作业检查表
33
未按法规标准修订完善吊装、破土动工、进入受限空间等危险作业管理制度及除尘系统使用维护制度。
34
无动火、有限空间等作业制度、作业票。
35
动火、有限空间未使用审批表。
36
动火、有限空间作业未使用作业票。
37
未提供动火、有限空间等作业票。
38
未制定有限空间应急预案；未对有限空间进行辨识，确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账；未配置空气呼吸器、救援绳等有限空间救援器材；未对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专项安全培训；实施有限空间作业前，未对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间作业方案，并经本企业安全生产管理人员审核，负责人批准。
39
未制定进入受限空间作业票据。
40
有限空间作业票据填写不规范，一次审批作业时间超过24小时，仅检测一次氧气浓度。
41
有限空间辨识台账不全面。
42
未按规定对有限空间作业进行辨识。
43
未对有限空间进行辨识并建立台账。
44
开展的风险排查不全面，对受限空间风险点详细位置描述不清，管控责任没有明确风险点的管控层级，部分风险点无责任人。
20
饲料加工车间内除尘器、风管等设备上未设置“当心粉尘爆炸”及受限空间作业相关安全警示标志。
21
除尘器上未设置受限空间作业相关安全警示标识。
22
木工车间除尘器、风管设备上未设置“当心粉尘爆炸”及受限空间作业相关安全警示标识。
23
饲料加工车间内“当心粉尘爆炸”安全警示标识设置不足，未设置受限空间作业相关安全警示标识。
5
铁板处理除尘器缺少“当心粉尘爆炸、严禁烟火”“当心受限空间作业”等的警示标志。
未按法规标准修订完善吊装、破土动工、进入受限空间等危险作业管理制度及除尘系统使用维护制度。
34
无动火、有限空间等作业制度、作业票。
35
动火、有限空间未使用审批表。
36
动火、有限空间作业未使用作业票。
37
未提供动火、有限空间等作业票。
38
未制定有限空间应急预案；未对有限空间进行辨识，确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账；未配置空气呼吸器、救援绳等有限空间救援器材；未对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专项安全培训；实施有限空间作业前，未对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间作业方案，并经本企业安全生产管理人员审核，负责人批准。
39
未制定进入受限空间作业票据。
40
有限空间作业票据填写不规范，一次审批作业时间超过24小时，仅检测一次氧气浓度。
41
有限空间辨识台账不全面。
42
未按规定对有限空间作业进行辨识。
43
未对有限空间进行辨识并建立台账。
44
开展的风险排查不全面，对受限空间风险点详细位置描述不清，管控责任没有明确风险点的管控层级，部分风险点无责任人。
20
饲料加工车间内除尘器、风管等设备上未设置“当心粉尘爆炸”及受限空间作业相关安全警示标志。
21
除尘器上未设置受限空间作业相关安全警示标识。
22
木工车间除尘器、风管设备上未设置“当心粉尘爆炸”及受限空间作业相关安全警示标识。
23
饲料加工车间内“当心粉尘爆炸”安全警示标识设置不足，未设置受限空间作业相关安全警示标识。
5
铁板处理除尘器缺少“当心粉尘爆炸、严禁烟火”“当心受限空间作业”等的警示标志。
有限空间作业检查表
（1）【管理协议】承包单位应具备相关的安全生产条件，并与承包单位签订专门的安全生产管理协议，明确双方安全生产职责。
查文档：①企业将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当查验承包方是否具备国家规定资质或者安全生产条件；②企业是否与有限空间作业承包方签订专门的安全生产管理协议，查阅有限空间作业承包合同是否明确各自安全生产管理职责，检查发包方是否对承包方的安全生产工作统一协调、管理；③是否有检测记录，是否履行审批手续，是否有对承包单位进行安全监督检查的记录。
①《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全监管总局令第59号）第九条、第十条、第十一条、第十四条、第十九条
②《江苏省安全生产条例》第二十四条第一款
《江苏省安全生产条例》第五十一条
（2）【告知和监督】实施有限空间作业前，应当将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。
（1）查文档：是否建立有限空间台账。有限空间台账中有限空间名称、位置、危险有害因素、可能事故后果、防护要求和作业主体等要素是否完备、规范。
（2）查现场：现场抽查有限空间，核验台账是否存在错误项或遗漏。
（3）重大隐患判定：既未对有限空间作业场所进行辨识（未列入台账），同时又未在现场设置明显安全警示标志，即判定为重大隐患。
《中华人民共和国安全生产法》第九十七条；《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第二十九条第（一）项
（2）【培训类型】企业应按规定定期组织有限空间专项培训，存在新修订有限空间制度、规程情况，使用有限空间新设备情况，应当及时对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员等相关人员进行培训。
（2）【作业审批】进入有限空间作业前，严格履行安全作业审批手续。需办理《有限空间作业审批表》，作业中涉及到其他特殊作业时应按照其他特殊作业要求办理相关作业审批；
查文档：①企业将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当查验承包方是否具备国家规定资质或者安全生产条件；②企业是否与有限空间作业承包方签订专门的安全生产管理协议，查阅有限空间作业承包合同是否明确各自安全生产管理职责，检查发包方是否对承包方的安全生产工作统一协调、管理；③是否有检测记录，是否履行审批手续，是否有对承包单位进行安全监督检查的记录。
①《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全监管总局令第59号）第九条、第十条、第十一条、第十四条、第十九条
②《江苏省安全生产条例》第二十四条第一款
《江苏省安全生产条例》第五十一条
（2）【告知和监督】实施有限空间作业前，应当将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。
（1）查文档：是否建立有限空间台账。有限空间台账中有限空间名称、位置、危险有害因素、可能事故后果、防护要求和作业主体等要素是否完备、规范。
（2）查现场：现场抽查有限空间，核验台账是否存在错误项或遗漏。
（3）重大隐患判定：既未对有限空间作业场所进行辨识（未列入台账），同时又未在现场设置明显安全警示标志，即判定为重大隐患。
《中华人民共和国安全生产法》第九十七条；《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第二十九条第（一）项
（2）【培训类型】企业应按规定定期组织有限空间专项培训，存在新修订有限空间制度、规程情况，使用有限空间新设备情况，应当及时对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员等相关人员进行培训。
（2）【作业审批】进入有限空间作业前，严格履行安全作业审批手续。需办理《有限空间作业审批表》，作业中涉及到其他特殊作业时应按照其他特殊作业要求办理相关作业审批；
有限空间作业检查记录
有限空间作业检查记录
工程名称：施工单位：日期：年月日
序号
检查项目
检查内容
检查结果
整改情况
备注
是√
否×
1
作业许可证
1、10人以上(含10人)一级作业，所在单位专业主管领导现场检查后批准。3~9人二级作业，所在单位专业主管领导批准。1~2人三级作业，许可基层单位负责人批准(与生产系统断开、隔离的新建或大修单体设施、证装置的受限空间作业，可降低一个级别审批)。
4
安全措施
1、作业前监护人和作业人员应对现场安全措施确认，并在许可证上签字认可，监护人和作业人员熟悉受限空间内外联络方式。
2、受限空间出入口无障碍物。
3、有效切断(或使用盲板)与受限空间相连的可燃、有毒有害介质(含氮气)系统，并挂牌标识。与受限空间相关的机械上和电气上应隔高并挂警示牌。
4、应对受限空间内或其周围的设备接地，并进行检测。
5
安全设施设备
1、气体检测设备?
2、通风换气设备?
3、安全警示标志?
4、安全照明设施?
5、应急救援设备?
6、空气呼吸器或软管面具等隔离式?呼吸保护器具??
7、安全带（绳）
备注:本表依据《受限空间许可管理实施细则》编制。
施工单位负责人签字：
2、许可证应悬挂在作业现场，有效期不能超过24小时。
2
监护人
1、进入受限空间作业应指定专人监护。
2、监护人在出入口负责与作业人员保持沟通，严禁离岗，不得做与监护无关的工作。
3、监护人应对进出受限空间的作业人员进行清点、登记。
3
安全教育
开展全员安全培训，普及有限空间作业安全常识。
?对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员（含外来劳务人员、外包单位作业人员等）进行专项安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
工程名称：施工单位：日期：年月日
序号
检查项目
检查内容
检查结果
整改情况
备注
是√
否×
1
作业许可证
1、10人以上(含10人)一级作业，所在单位专业主管领导现场检查后批准。3~9人二级作业，所在单位专业主管领导批准。1~2人三级作业，许可基层单位负责人批准(与生产系统断开、隔离的新建或大修单体设施、证装置的受限空间作业，可降低一个级别审批)。
4
安全措施
1、作业前监护人和作业人员应对现场安全措施确认，并在许可证上签字认可，监护人和作业人员熟悉受限空间内外联络方式。
2、受限空间出入口无障碍物。
3、有效切断(或使用盲板)与受限空间相连的可燃、有毒有害介质(含氮气)系统，并挂牌标识。与受限空间相关的机械上和电气上应隔高并挂警示牌。
4、应对受限空间内或其周围的设备接地，并进行检测。
5
安全设施设备
1、气体检测设备?
2、通风换气设备?
3、安全警示标志?
4、安全照明设施?
5、应急救援设备?
6、空气呼吸器或软管面具等隔离式?呼吸保护器具??
7、安全带（绳）
备注:本表依据《受限空间许可管理实施细则》编制。
施工单位负责人签字：
2、许可证应悬挂在作业现场，有效期不能超过24小时。
2
监护人
1、进入受限空间作业应指定专人监护。
2、监护人在出入口负责与作业人员保持沟通，严禁离岗，不得做与监护无关的工作。
3、监护人应对进出受限空间的作业人员进行清点、登记。
3
安全教育
开展全员安全培训，普及有限空间作业安全常识。
?对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员（含外来劳务人员、外包单位作业人员等）进行专项安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
有限空间作业检查表
五、应急预案和应急演练（专项或现场处置方案）
六、外包作业签署安全协议
二、有限空间辨识、安全警示标志
是否对有限空间进行辨识
是否按规范设置了
1）安全警示标志
2）应急处置卡
3）安全告知卡
4）安全操作规程
三、作业审批
是否落实作业审批制度
作业前, 是否将作业方案和作业现场可能存在的危害和防控措施告知作业人员
查: 培训记录、作业方案
所辨识和设置安全警示标志
未对有限空间作业场所进行辨识并设置明显安全警示标 志
重大隐患
3
有限空间管理台账
未建立有限空间管理台账并及时更新
一般隐患
4
有限空间作业气
体检测
有限空间作业前及作业过程中未进行有效的气体检测或
监测
一般隐患
5
劳动防护用品配置和使用
未根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度, 为从业人员配备符合国家或行业标准的劳动防护用品, 并
企业负责人（签字）： 日期：
有限空间作业安全风险防控确认表
作业时间: 作业票号
序号
确认内容
确认结果
确认人
1
是否制定作业方案, 作业方案是否经本单位相关人员审核和批准
2
是否明确现场负责人、监护人员和作业人员及其安全职责
3
作业现场是否有作业审批表, 审批项目是否齐全, 是否经审批
负责人签字同意
4
作业安全防护设备、个体防护用品和应急救援装备是否齐全、有效
检测, 检测结果是否符合作业安全要求
检测，检测结果是否符合作业安全要求
10
气体检测不合格的, 是否采取强制通风
11
强制通风后是否再次进行气体检测, 进入有限空间作业前, 气
六、外包作业签署安全协议
二、有限空间辨识、安全警示标志
是否对有限空间进行辨识
是否按规范设置了
1）安全警示标志
2）应急处置卡
3）安全告知卡
4）安全操作规程
三、作业审批
是否落实作业审批制度
作业前, 是否将作业方案和作业现场可能存在的危害和防控措施告知作业人员
查: 培训记录、作业方案
所辨识和设置安全警示标志
未对有限空间作业场所进行辨识并设置明显安全警示标 志
重大隐患
3
有限空间管理台账
未建立有限空间管理台账并及时更新
一般隐患
4
有限空间作业气
体检测
有限空间作业前及作业过程中未进行有效的气体检测或
监测
一般隐患
5
劳动防护用品配置和使用
未根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度, 为从业人员配备符合国家或行业标准的劳动防护用品, 并
企业负责人（签字）： 日期：
有限空间作业安全风险防控确认表
作业时间: 作业票号
序号
确认内容
确认结果
确认人
1
是否制定作业方案, 作业方案是否经本单位相关人员审核和批准
2
是否明确现场负责人、监护人员和作业人员及其安全职责
3
作业现场是否有作业审批表, 审批项目是否齐全, 是否经审批
负责人签字同意
4
作业安全防护设备、个体防护用品和应急救援装备是否齐全、有效
检测, 检测结果是否符合作业安全要求
检测，检测结果是否符合作业安全要求
10
气体检测不合格的, 是否采取强制通风
11
强制通风后是否再次进行气体检测, 进入有限空间作业前, 气
最新有限空间作业检查表(1)
1.10
工贸企业有限空间作业还应当符合下列要求：（一）保持有限空间出入口畅通；（二）设置明显的安全警示标志和警示说明；
（三）作业前清点作业人员和工器具；（四）作业人员与外部有可靠的通讯联络；
（五）监护人员不得离开作业现场，并与作业人员保持联系；
（六）存在交叉作业时，采取避免互相伤害的措施。
《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局59号令）第19条
《缺氧危险作业安全规程GB8958－2006》第5.3.3条
1.15
在存在缺氧危险作业时，必须安排监护人员。监护人员应密切监视作业状况，不得离岗。发现异常情况，应及时采取有效的措施。
《缺氧危险作业安全规程GB8958－2006》第5.3.7条
1.16
严禁无关人员进入缺氧作业场所，并应在醒目处做好标志。
1.6ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息。检测记录经检测人员签字后存档。检测人员应当采取相应的安全防护措施，防止中毒窒息等事故发生。
《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局59号令）第13条
1.7
在有限空间作业过程中，工贸企业应当采取通风措施，保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气。
《缺氧危险作业安全规程GB8958－2006》第5.3.10条
1.17
在密闭容器内使用氩、二氧化碳或氦气进行焊接作业时或在密闭容器内进行酸洗作业时，必须在作业过程中通风换气，使氧含量保持在19.5%以上。
《缺氧危险作业安全规程GB8958－2006》第6.4条
1.18
发生缺氧危险时，作业人员和抢救人员必须立即使用隔离式呼吸保护器具。
《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局59号令）第17条
工贸企业有限空间作业还应当符合下列要求：（一）保持有限空间出入口畅通；（二）设置明显的安全警示标志和警示说明；
（三）作业前清点作业人员和工器具；（四）作业人员与外部有可靠的通讯联络；
（五）监护人员不得离开作业现场，并与作业人员保持联系；
（六）存在交叉作业时，采取避免互相伤害的措施。
《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局59号令）第19条
《缺氧危险作业安全规程GB8958－2006》第5.3.3条
1.15
在存在缺氧危险作业时，必须安排监护人员。监护人员应密切监视作业状况，不得离岗。发现异常情况，应及时采取有效的措施。
《缺氧危险作业安全规程GB8958－2006》第5.3.7条
1.16
严禁无关人员进入缺氧作业场所，并应在醒目处做好标志。
1.6ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息。检测记录经检测人员签字后存档。检测人员应当采取相应的安全防护措施，防止中毒窒息等事故发生。
《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局59号令）第13条
1.7
在有限空间作业过程中，工贸企业应当采取通风措施，保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气。
《缺氧危险作业安全规程GB8958－2006》第5.3.10条
1.17
在密闭容器内使用氩、二氧化碳或氦气进行焊接作业时或在密闭容器内进行酸洗作业时，必须在作业过程中通风换气，使氧含量保持在19.5%以上。
《缺氧危险作业安全规程GB8958－2006》第6.4条
1.18
发生缺氧危险时，作业人员和抢救人员必须立即使用隔离式呼吸保护器具。
《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局59号令）第17条
(word完整版)有限空间作业安全检查表
作业过程中，监护人员不得离开作业现场,并与作业人员保持联系.
作业结束后，现场负责人、监护人员应当对作业现场进行清理，撤离作业人员。
其他
保持有限空间出入口畅通；作业前清点作业人员和工器具；作业人员与外部有可靠的通讯联络;存在交叉作业时,采取避免互相伤害的措施。
6
应急救援
根据本企业有限空间作业的特点制定应急预案,并配备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材。
2
安全管理制度和操作规程
有限空间作业安全责任制度。
有限空间作业审批制度.
有限空间作业现场安全管理制度。
有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度。
有限空间作业应急管理制度。
有限空间作业安全操作规程。
3
安全教育培训
开展全员安全培训，普及有限空间作业安全常识。
对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员（含外来劳务人员、外包单位作业人员等）进行专项安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业.
劳动防护用品
根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品,教育监督作业人员正确佩戴与使用.
5
有限空间作业管理
环境评估
实施有限空间作业前，应当对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施。
作业审批
实施有限空间作业前,制定有限空间作业方案，经本企业安全生产管理人员审核，负责人批准。
安全职责
明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责。
安全交底
将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。
安全隔离
作业结束后，现场负责人、监护人员应当对作业现场进行清理，撤离作业人员。
其他
保持有限空间出入口畅通；作业前清点作业人员和工器具；作业人员与外部有可靠的通讯联络;存在交叉作业时,采取避免互相伤害的措施。
6
应急救援
根据本企业有限空间作业的特点制定应急预案,并配备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材。
2
安全管理制度和操作规程
有限空间作业安全责任制度。
有限空间作业审批制度.
有限空间作业现场安全管理制度。
有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度。
有限空间作业应急管理制度。
有限空间作业安全操作规程。
3
安全教育培训
开展全员安全培训，普及有限空间作业安全常识。
对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员（含外来劳务人员、外包单位作业人员等）进行专项安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业.
劳动防护用品
根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品,教育监督作业人员正确佩戴与使用.
5
有限空间作业管理
环境评估
实施有限空间作业前，应当对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施。
作业审批
实施有限空间作业前,制定有限空间作业方案，经本企业安全生产管理人员审核，负责人批准。
安全职责
明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责。
安全交底
将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。
安全隔离
有限空间作业检查表
通风
严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。
作业过程中采取通风措施，保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气。
发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规定的限值时，必须立即停止作业，清点作业人员，撤离作业现场。
检测
未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作业。检测时间不得早于作业开始前30分钟。检测指标包括氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度、有毒有害气体浓度。检测应当符合相关国家标准或者行业标准的规定。
安全职责
明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责。
安全交底
将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。
安全隔离
采取可靠隔断（隔离）措施，将可能危及作业安全的设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。
清洗置换
有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。经检测符合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害因素》（GBZ2.1）要求后，方可进入作业。
劳动防护用品
根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品，教育监督作业人员正确佩戴与使用。
5
有限空间作业管理
环境评估
实施有限空间作业前，应当对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施。
作业审批
实施有限空间作业前，制定有限空间作业方案，经本企业安全生产管理人员审核，负责人批准。
检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息，经检测人员签字后存档。
作业过程中，应当对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入。
严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。
作业过程中采取通风措施，保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气。
发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规定的限值时，必须立即停止作业，清点作业人员，撤离作业现场。
检测
未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作业。检测时间不得早于作业开始前30分钟。检测指标包括氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度、有毒有害气体浓度。检测应当符合相关国家标准或者行业标准的规定。
安全职责
明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责。
安全交底
将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。
安全隔离
采取可靠隔断（隔离）措施，将可能危及作业安全的设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。
清洗置换
有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。经检测符合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害因素》（GBZ2.1）要求后，方可进入作业。
劳动防护用品
根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品，教育监督作业人员正确佩戴与使用。
5
有限空间作业管理
环境评估
实施有限空间作业前，应当对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施。
作业审批
实施有限空间作业前，制定有限空间作业方案，经本企业安全生产管理人员审核，负责人批准。
检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息，经检测人员签字后存档。
作业过程中，应当对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入。
有限空间作业检查表【范本模板】
2
安全管理制度和操作规程
有限空间作业安全责任制度。
有限空间作业审批制度。
有限空间作业现场安全管理制度.
有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度。
有限空间作业应急管理制度.
有限空间作业安全操作规程.
3
安全教育培训
开展全员安全培训，普及有限空间作业安全常识。
对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员（含外来劳务人员、外包单位作业人员等）进行专项安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
劳动防护用品
根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度,为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品,教育监督作业人员正确佩戴与使用。
5
有限空间作业管理
环境评估
实施有限空间作业前,应当对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施.
作业审批
实施有限空间作业前，制定有限空间作业方案，经本企业安全生产管理人员审核，负责人批准.
对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。对其发包的有限空间作业安全承担主体责任。承包方对其承包的有限空间作业安全承担直接责任.
处理意见：
通风
严格遵守“先通风、再检测、后作业"的原则。
作业过程中采取通风措施,保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气。
发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规定的限值时，必须立即停止作业，清点作业人员，撤离作业现场。
检测
未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作业。检测时间不得早于作业开始前30分钟.检测指标包括氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度、有毒有害气体浓度.检测应当符合相关国家标准或者行业标准的规定。
安全管理制度和操作规程
有限空间作业安全责任制度。
有限空间作业审批制度。
有限空间作业现场安全管理制度.
有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度。
有限空间作业应急管理制度.
有限空间作业安全操作规程.
3
安全教育培训
开展全员安全培训，普及有限空间作业安全常识。
对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员（含外来劳务人员、外包单位作业人员等）进行专项安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
劳动防护用品
根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度,为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品,教育监督作业人员正确佩戴与使用。
5
有限空间作业管理
环境评估
实施有限空间作业前,应当对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施.
作业审批
实施有限空间作业前，制定有限空间作业方案，经本企业安全生产管理人员审核，负责人批准.
对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。对其发包的有限空间作业安全承担主体责任。承包方对其承包的有限空间作业安全承担直接责任.
处理意见：
通风
严格遵守“先通风、再检测、后作业"的原则。
作业过程中采取通风措施,保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气。
发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规定的限值时，必须立即停止作业，清点作业人员，撤离作业现场。
检测
未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作业。检测时间不得早于作业开始前30分钟.检测指标包括氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度、有毒有害气体浓度.检测应当符合相关国家标准或者行业标准的规定。
有限空间作业检查表
因素、防控措施告知作业人员。
安全
隔离
采取可靠隔断（隔离）措施，将可能危及作业安全的
设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。
清洗
置换
有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，
应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。经检
测符合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化
学有害因素》（GBZ2.1）要求后，方可进入作业。
通风
严格遵守“先通风、再检测流通，禁止采用
纯氧通风换气。
发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于
或者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规
定的限值时，必须立即停止作业，清点作业人员，撤
离作业现场。
3
检测
未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作
和操作规程
有限空间作业安全责任制度。
有限空间作业审批制度。
有限空间作业现场安全管理制度。
有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应
急救援人员安全培训教育制度。
有限空间作业应急管理制度。
有限空间作业安全操作规程。
1
3
安全教育培训
开展全员安全培训，普及有限空间作业安全常识。
对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、
其他
保持有限空间出入口畅通；作业前清点作业人员和工
器具；作业人员与外部有可靠的通讯联络；存在交叉
作业时，采取避免互相伤害的措施。
4
6
应急救援
根据本企业有限空间作业的特点制定应急预案，并配
备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等
应急装备和器材。
有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员和
应急救援人员应当掌握相关应急预案内容，每年至少
安全
隔离
采取可靠隔断（隔离）措施，将可能危及作业安全的
设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。
清洗
置换
有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，
应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。经检
测符合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化
学有害因素》（GBZ2.1）要求后，方可进入作业。
通风
严格遵守“先通风、再检测流通，禁止采用
纯氧通风换气。
发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于
或者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规
定的限值时，必须立即停止作业，清点作业人员，撤
离作业现场。
3
检测
未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作
和操作规程
有限空间作业安全责任制度。
有限空间作业审批制度。
有限空间作业现场安全管理制度。
有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应
急救援人员安全培训教育制度。
有限空间作业应急管理制度。
有限空间作业安全操作规程。
1
3
安全教育培训
开展全员安全培训，普及有限空间作业安全常识。
对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、
其他
保持有限空间出入口畅通；作业前清点作业人员和工
器具；作业人员与外部有可靠的通讯联络；存在交叉
作业时，采取避免互相伤害的措施。
4
6
应急救援
根据本企业有限空间作业的特点制定应急预案，并配
备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等
应急装备和器材。
有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员和
应急救援人员应当掌握相关应急预案内容，每年至少
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检测时间
检测部位
（井号）
进入前检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
进入后检测数据
检测结果
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
检测部位
（井号）
进入前检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
进入后检测数据
检测结果
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
工作结束后签字
安全员：
年月日
作业负责人：
年月日
备注：1.每个检测点的数据，均应由监护人填写。
附表二
北京市通信行业有限空间作业检测记录表填表人：
作业班组
作业地点
作业人员变动名单
作业负责人审批
检测部位
（井号）
进入前检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
监护人签字
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
进入后检测数据
检测结果
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
检测部位
（井号）
进入前检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
进入后检测数据
检测结果
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
检测部位
（井号）
进入前检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
进入后检测数据
检测结果
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
工作结束后签字
安全员：
年月日
作业负责人：
年月日
备注：1.每个检测点的数据，均应由监护人填写。
附表二
北京市通信行业有限空间作业检测记录表填表人：
作业班组
作业地点
作业人员变动名单
作业负责人审批
检测部位
（井号）
进入前检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
监护人签字
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
进入后检测数据
检测结果
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员