中晚期妊娠超声检查说明(知情同意书)
产科超声检查知情同意书(2)
产科超声检查知情同意书（2）1.检查时间：孕中期23-25W胎儿。
2.检查内容：A.胎儿生长发育评估：包括双项径、头围、腹围、股骨长、小脑、侧脑室、小脑延髓池、胎儿脐血流参数。
B.胎儿部分结构筛查：包括颅内结构：颅骨光环、脑中线、丘脑的观察、侧脑室、小脑、小脑延髓池的测量。
颜面部：上唇、上牙槽突、鼻骨、眼眶（不包括耳朵）心脏：按照IV级产前针对性超声检查进行。
脊柱：颈、胸、腰、骶尾段。
腹部：肝、胆囊、胃泡、双肾、膀胱。
四肢：观察双侧肱骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨、腓骨、手掌（不包括异常）、中掌（不包括趾异常）C.胎儿附属物检查：包括脐动脉数目，脐血流参数、胎盘位置、成熟度、厚度、羊水量估计。
3.检查目的：对胎儿各结构进行较详细的畸形筛查，同时评估胎儿生长发育及附属物情况。
4.注意事项：A.产科超声检查（大于49项）尽管对胎儿进行较详细的结构检查，但仍不能检查出胎儿所有结构畸形。
B.胎儿某些畸形的发生具有动态性，可随孕周增加逐渐显现，如胸腹水、脑积水、肾积水、脑疝等，因此中孕期系统彩超检查后，仍建议孕妇于孕晚期再行普通彩超检查。
C.如果有可疑异常发现，超声诊断存在困难时，建议结合临床或作进一步相关检查。
D.本次超声检查主要筛查上述组织器官的有无及是否存在严重畸形，但由于超声对超儿微小结构不能满意显示。
故对以下疾病在胎儿期不能作出诊断，比如：隐形脊柱裂、隐形颅顶裂、单纯腭裂、Ⅰ度唇裂；胎儿耳朵、手指、足趾等的异常；另外超声不能显示胎儿皮肤的颜色，比如皮下的血管瘤、黑色素瘤等；同时超声不能显示胎儿功能方面的异常，比如智力、视力、听力，语言能力等。
E.特别提示：非医学需要禁止胎儿性别鉴定，因此胎儿生殖器官异常起声难以诊断。
F.我院不具备产前诊断资质，仅进行常规超声检查，如发现异常或需要更细致的排畸检查请到上级医院检查。
本人已阅读此级检查内容，其目的已理解，同意做该项检查。
受检者签名：检查日期：年月日。
关于产前超声检查的说明 知情同意书
临湘市中医医院关于产前超声检查的说明（知情同意书）1.超声是一种无创的高科技检查技术，但超声仪器具有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查；2.超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断不等于病理学诊断；3.超声受被检查者各种因素包括孕妇、孕周以及胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等多因素影响，许多器官或部位无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来；4.胎儿畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不为超声所显示。
胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增大，胎儿长大，胎儿畸形也随之增大；5.系统筛查胎儿畸形的时间为20～24周。
不是每次产前超声检查的目的都为检查胎儿畸形，而很多时候是检查胎儿生长发育；6.产前超声检查有4种，包括一般产前超声检查（Ⅰ级）、常规产前超声检查（Ⅱ级）、系统产前超声检查（Ⅲ级）、针对性产前超声检查（Ⅳ级）。
每一种检查的内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用、所用设备等都有所不同，请根据您的要求做好选择。
我们真诚的建议您在20～24周最好选择系统产前超声检查（Ⅲ级）；7.产前超声检查的3个重要时间段是11～13+6周、20～24周、28～32周，该3个时间段主要是进行胎儿结构异常的筛查，该3次超声检查的内容各异，但都非常重要，每一次超声检查是后一阶段超声检查无法替代的，请您不要错过；8.尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检查出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达100%；9.本次检查为常规产前超声检查（Ⅱ级），主要检查胎儿生长发育及卫生部规定的六大类严重畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良进行筛查；10.接受检查者（家属）对以上各种情况表示理解，请签字。
受检者（家属）姓名：年月日受检者家庭住址：受检者身份证号：。
产前超声检查知情同意书
产前超声检查知情同意书1、本筛查工作依据中华医学会《临床技术操作常规超声医学分册》进行。
2、推荐超声筛查胎儿畸形最佳孕周为24~26周,胎龄太小或者胎龄太大都会影响检查的准确性。
在其他时间段做胎儿超声检查,仅对胎儿生长发育指标、胎位、胎盘羊水情况进行评估,并提供检查信息。
3、超声能筛査一些胎儿明显畸形,如无脑儿,明显脑膨岀,明显脑积水,脊柱裂,明显内脏外翻,致命性软骨发育不全、单腔心等。
4、胎儿畸形种类繁多,受诸多客观性因素限制,产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形。
本次超内检查主要检查报告中超声描述的内容,没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内, 胎儿耳、骨、掌骨、指晋、距骨、附骨、跖骨、趾骨、甲状腺、内外生殖器等人体结构尚不能作为产前超声检查项目进行检查, 轻度唇裂、腭裂、指趾关节畸形如足内翻等超声检出是相当有限的。
超声也不能显示胎儿染色体或遗传性疾病,亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性病等。
已经检查的胎儿结构形态无异常,不能说明这些结构功能无异常。
5、超声筛査结果仅表示检査当时胎儿的发育情况,不能对胎儿的以后发育过程中逐渐出现的异常或畸形作岀诊断。
如怀疑消化道梗阻,多囊肾等消化、泌尿系统异常的胎儿需联系定期复查后方能作出提示性诊断。
6、胎儿四腔心未见异常,只能排除50-70%胎儿先天性心脏病。
全面了解胎儿心脏发育情况,需另做胎儿超声心动图检查。
胎儿超声心动图能筛查部分先心病,某些先心病的诊断十分困难,如房缺、室缺等在胎儿期漏诊率很高,复杂心脏畸形更因诊断困难而可能导致漏诊或误诊。
生一个健康的宝宝是你我的共同心愿,我们会尽可能对胎儿进行详细的筛查,但存在上述客观情况请予理解,谢谢配合!签署本知情同意书表示接受检查者对以上告知已理解。
孕妇签字: 联系电话:授权家属签字: 与孕妇关系详细地址: 年_月日注:1、以上内容有不明白之处可询间医生。
2、请孕妇及家属仔细阅读以上内容、签字确认。
产科彩超检查申请单
产科彩超检查申请单姓名：性别：女年龄：超声号：住院号或门诊号：科室：病床：通讯地址：电话：临床情况（病史、体检、化验结果）末次经期：年月日临床诊断：孕周天申请医师：年月日彩超：1、经腹部产科常规超声检查：2、经引导产科超声检查检查前准备：早起妊娠：（孕12周前）孕妇需适度充盈膀胱，中晚期妊娠一般不需充盈膀胱，特殊情况（如胎盘异常者）需充盈膀胱。
（收费处盖章）妊娠中晚期胎儿超声检查知情同意书1、超声是一种无创的高科技检查方法，但超声仪器有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查；2、超声是一种影像学检查方法、不同于病理学检查、超声诊断意见不等于病理学诊断；3、超声检查受各种因素的影响，包括孕妇腹壁厚度、孕周、胎儿胎位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声像、超声伪像、超声分辨率等，许多器官或部位可能无法显示或显示不清。
超声显像（包括三维超声）也不可能将胎儿所有结构显示出来；4、胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。
胎儿畸形也是一个动态发展的过程，在没有发展到一定阶段或程度时，超声检查是不能发现的。
5、产科超声检查层次有四种，包括：一般产科超声检查（I级）、常规产科超声检查（II级）、系统胎儿超声检查（III级）及针对性检查（IV级），每种检查的内容、目的、详细程度、检查费用、所用设备等都不同，请根据您的需要做好选择。
目前本科室仅开展一般产科超声检查，我们真诚的建议您在18-24周最好选择系统胎儿超声检查。
6、经产前系统超声检查可能发现的严重畸形是：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。
7、尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达到100%，因此通过检查不能保证出生的胎儿全部都是正常的。
超声不能显示胎儿染色体，亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性疾病等，因此已经检查的胎儿结构形态无异常，不能说明这些结构功能无异常。
妇幼院 产科超声检查知情同意书
产科超声检查知情同意书1、超声检查对胎儿是一种无创安全的影像学检查方法，产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形，国家规定产前超声检查应查出胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损（内脏外翻）、单腔心、致命性软骨发育不全。
2、在超声检查中，常会受胎儿孕周、体位、羊水量及孕妇腹壁脂肪厚度、疤痕等因素的限制，有些结构不能完全清楚显示，即使胎儿脏器完全被显示，但对于形态学无变化或变化轻微的异常可能不被查出。
3、有些畸形是在胎儿发育过程中逐步表现出来的，每次超声检查的结果只表示当前的胎儿情况，建议定期检查。
4、产前系统超声检查不能排查出所有的胎儿畸形，因此通过系统超声检查不能保证出生的胎儿全部是正常。
5、要想全面检查胎儿心脏，建议到上级医院做胎儿超声心动图检查。
6、其它对以上情况表示理解并愿意接受检查，请签字。
孕妇姓名丈夫姓名联系电话现住址年月日产科超声检查知情同意书1、超声检查对胎儿是一种无创安全的影像学检查方法，产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形，国家规定产前超声检查应查出胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损（内脏外翻）、单腔心、致命性软骨发育不全。
2、在超声检查中，常会受胎儿孕周、体位、羊水量及孕妇腹壁脂肪厚度、疤痕等因素的限制，有些结构不能完全清楚显示，即使胎儿脏器完全被显示，但对于形态学无变化或变化轻微的异常可能不被查出。
3、有些畸形是在胎儿发育过程中逐步表现出来的，每次超声检查的结果只表示当前的胎儿情况，建议定期检查。
4、产前系统超声检查不能排查出所有的胎儿畸形，因此通过系统超声检查不能保证出生的胎儿全部是正常。
5、要想全面检查胎儿心脏，建议到上级医院做胎儿超声心动图检查。
6、其它对以上情况表示理解并愿意接受检查，请签字。
孕妇姓名丈夫姓名联系电话现住址年月日。
超声检查知情同意书【范本模板】
超声检查知情同意书1、超声是一种无创的高科技检查技术,但超声检查本身有一定的局限性,和其他检查一样，不是一种万能的检查;2、超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断；3、超声医生一般均是按临床医生开出的申请单上所选脏器进行检查，临床医生在选择检查脏器时是否符合患者当时的病情，选择检查部位是否全面,对于超声医生的检查结果亦有很大影响，故患者需把自己的病情尽量准确、完整的告知接诊医生，以便临床医生开出一份符合患者当时病情需要的合理的申请单；4、超声检查受诸多因素影响，特别是患者检查前的相关准备工作对超声检查存在较大的影响:检查上腹部,特别是胆道系统、胰腺、消化道、上腹部肿块等，需要空腹后检查,即晚饭后次日上午空腹检查,否则检查结果可能会受较大影响；检查妇产科、盆腔及泌尿系统等,需充盈膀胱，若排尿后未充盈膀胱就急于检查，往往严重影响检查，检查结果自然不满意.有些患者，因为各种原因不符合当天检查的要求，比如餐后、或排尿后,按超声检查的要求，不能当天安排检查。
但是，患者或者嫌多次来院麻烦，或者路途较远,或者想急于知道病情,等等原因，强烈要求当天检查.遇此情况，超生医生应严格把握原则，不能因病人的这些要求完全有可能影响检查结果、实际上也是对病人不负责任的“合理要求"而放松超声检查的原则。
病人经耐心解释仍要坚持检查的,必须在“不符合超声检查条件却坚持要求检查的患者登记本”上写明情况并签字后才能进行检查，并在报告单上加盖“患者未做好超声检查前准备下所做检查，检查结果供参考"之印章.提醒临床医生及患者适当的评价此种情况下的诊断结果，可能的情况下最好在做好相关检查前准备后再次复查。
作为一个特殊情况，急诊B超，往往是在休息日、晚上等时间突发的，一方面，因情况较为紧急，有紧急检查的需要，因为不管怎样，超声总是能提供较为及时、较为有用的检查信息，对于临床诊治有较大的意义,故急诊B超是有客观需要的;但另一方面，急诊情况下的超声检查，基本上不符合超声检查的条件和要求，此时检查往往较为困难,对检查结果亦可能有较大影响。
产前超声检查知情同意书
万源市妇幼保健院产前超声检查知情同意书请您在进行产前超声检查前，仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识：1、超声是一种无创的高科技检查技术，但仪器具有一定的局限性，和其它检查一样，不是一种万能的检查。
尽管超声能发现大多数胎儿畸形（约80%）,但不能检查出所有的胎儿畸形，部分畸形不能诊断或漏诊。
2、超声受孕妇各种因素（母体腹壁肥胖、瘢痕等）、以及胎儿体位、胎儿活动、胎儿骨骼声影及羊水等多种因素的影响，许多部位或器官可能无法显示或显示不清。
3、胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，没有发展到一定程度时，有可能并不为超声所显示。
另外有些胎儿畸形仅在特定孕周内或某个特定时机才表现出来，部分需形态变化较明显时才有可能被超声检出。
因此每次超声检查仅反应胎儿当时的情况。
4、产前超声检查包括：产前常规超声检查，系统性产前超声检查，针对性产前超声检查，产前胎儿心脏检查。
每一种检查的内容、目的、详细程度都不同。
我院属于Ⅱ级产前常规超声检查，主要目的是了解胎儿的生长发育情况以及卫生部《超声产前诊断技术规范》要求检查的六大致死性畸形：无脑儿、开放性脊柱裂、脑膨出、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全。
在此基础上检查出尽可能发现的胎儿畸形。
5、目前认为以检查胎儿结构异常为主要目的的3次超声检查时间是11-14周NT超声检查、20-24周Ⅱ级或Ⅲ超声检查、30-33周Ⅱ或Ⅲ超声检查。
特别是孕中期的系统超声检查、能够发现大多数胎儿结构异常。
其它时间，其它目的产前超声检查，具情而定。
接受检查者或家属 对以上告知情况已充分了解并签字同意。
受检查孕妇签字：联系电话：年 月 日。
B超产前检查知情同意书
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX院产前超声检查知情同意书1.产科超声检查的3个重点时间段是孕10~~14周，20~~24周，28~~32周，我们建议您至少在以上时间段内各进行1次超声检查，请您不要错过。
2.超声检查是一种无创性的影像学检查方法，不同于病理检查，超声诊断意见不等同于病理学诊断，仅供临床参考，超声仪器具有一定的局限性，且产科超声检查受孕妇的各种因素，以及胎龄，胎儿姿势，孕妇腹壁厚度，羊水量，胎动，胎儿骨骼声影等多种因数影响，许多器官超声可能无法显示或显示不清。
目前的技术条件，胎儿的耳，指，趾等众多结构不能作为常规检查项目，对一些微小的脊柱异常，小唇裂，手脚的并指（趾），多指（趾）等不能检出，因此，产科超声检查具有不确定性，不可能显示胎儿的所有结构。
超声不能检出所有的胎儿畸形，即诊断率不可能达到100%。
3.胎儿发育是一个动态生长过程，各器官或器官的结构异常也是动态生长的，胎儿畸形可能在胎儿发育的不同阶段显示，在没有发展到一定的阶段或程度时，超声检查是不能发现的。
4.胎儿的四腔心结构检查，只能排除50%--70%的胎儿先心病，超声检查对先心病的检出率很低，如有特殊需要排除胎儿心内结构的异常孕妇，请前往上级专科医院进一步检查。
5.对超声检查结构正常的胎儿，不能排除胎儿染色体异常，对胎儿的智商，听力，视力及黑色素病及胎记等无法检出，不能诊断胎儿代谢性疾病。
6.鉴于以上几点，本报告只对本次检查结果负责，报告中没有描述的胎儿结构不在检查范围，妊娠期间应序列进行超声检查，有异常妊娠者请遵医嘱。
7.以上内容请接受检查者，家属仔细阅读理解后，如同意检查，请签字。
受检者签字：联系电话：检查日期：年月日。
产前超声检查知情同意书
产前超声检查知情同意书请您仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识。
1.产前超声检查是应用超声的声学物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学检查，为妇产科临床医师提供诊断参考的一种检查技术，超声诊断不代表病理诊断及临床诊断。
2.本院超声检查为常规产前超声检查（II级产前超声检查），以检查六大畸形（无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、胸腹壁缺陷、单腔心、致死性软骨发3.产科超声检查分为早孕期超声检查（包括早孕期普通超声检查、11-13+6周NT 超声检查）、中晚孕期超声检查、会诊或专家级别产科超声检查，各孕期、各级别的产科超声检查的内容、侧重点不一样，请根据您的孕周及检查适应征在妇产科医师的指导下选择相应的产科超声检查。
4.目前认为胎儿必要的4次超声检查时机是：11-13+6周NT超声检查、23-25周产科超声检查（最佳时间）、28-32周产科超声检查、37-40周产科超声检查，请您不要错过。
5.胎儿四腔心结构正常，只能排除50%-70%的胎儿先心病，如做胎儿心脏筛查建议上级医院检查。
6.超声对胎儿的更多观察也是21世纪才推广的新技术，发现了许多过去出生前无法发现的胎儿畸形，但是还有很多的未知数有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”，超声检查受各种因素影响，包括孕妇腹壁过厚，妊娠周数、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影、多胎妊娠等，一些器官或部位可能无法显示或显示不清。
这就是超声检查的局限性。
7.本次超声检查结果“未见明显异常”不代表“一切正常”，本次超声检查主要检查报告中“超声描述”的内容，没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内，比如受目前技术条件所限，胎儿耳、腕骨、掌骨、指骨、距骨、跗骨、趾骨、甲状腺、内外生殖器等众多的人体结构尚不能作为产前超声检查项目进行检查，对一些微小的脊柱异常、小唇裂、手脚的并指（趾）、多指（趾）、缺指（趾）等不能100%的检出。
超声检查不能排除胎儿染色体异常，亦不能检测胎儿的智商、听力、视力、运动功能、代谢性疾病等。
产前超声检查知情同意书模板
产前超声检查知情同意书模板
1. 胎儿超声心动图是目前了解胎儿主要心血管结构最常用的无
创医学影像检查方法。
但是由于超声技术的局限性以及胎儿的特殊性，即使我们尽最大努力对胎儿心血管系统进行超声检查，胎儿超声心动图也不可能发现所有的胎儿先天性心血管畸形。
2. 胎儿超声心动图检查可能会受到多种因素的影响而致图像显
示不清晰，导致心血管畸形无法检出；一些胎儿心血管异常在胎儿期逐渐发展和进行性加重，因此在中孕期进行的胎儿超声心动图检查未见到明显异常的结果；部分类型的先天性心脏病在整个孕期胎儿超声心动图可无异常表现或表现隐匿；还有部分心血管异常至产后才能确诊。
3. 胎儿超声心动图检查诊断为胎儿先天性心脏病或心律失常的
胎儿，建议进一步临床相关方面的咨询。
4. 具体详情可参阅胎儿超声心动图检查须知。
如孕妇及家属已经完全了解和理解胎儿超声心动图检查的意义、存在的局限性等，要求接受胎儿超声心动图检查，请签字：患者签字：日期：
（患者本人/患者家属/父母/监护人/委托代理人）
医生签字：日期：。
超声检查知情同意书
超声检查知情同意书
古蔺康兴妇产医院
超声检查知情同意书
1、超声检查对胎儿是一种无创安全的影像学检查方法，能对多数胎儿结构畸形做出诊断，但畸形的诊断率不能达到100%。
2、超声检查受胎儿体位、姿势、羊水、胎儿运动等因素影响，不可能每次超声检查都能将胎儿所有器官看清楚，如手足、耳、腭裂、小舌、隐形脊柱裂、半椎体等异常结构宫内难以诊断。
3、有些结构畸形是在胎儿发育过程中逐渐表现出来的，如膈疝、脑积水、食道闭锁、部分先心病、肾脏异常等，因此每次超声检查的结构只表示当时胎儿情况，并不表示以后检查结果一定正常。
4、胎儿超声检查分为常规超声检查、系统胎儿超声检查与针对性胎儿超声检查，我院胎儿检查为常规胎儿超声检查（包括胎头双顶径或加头围、四腔心、腹围、股骨长、脊柱、胎盘、羊水），每一种检查的目的、项目、时间、费用、检查所用的设备以及检查者承担的风险均不同。
5、在您妊娠期间我们建议您接受4次超声检查10-14周、18-23周、28-32周、36-40周，胎儿心脏需做胎儿心脏彩超检查最佳时期在28周左右，请您选择。
6、接受检查者和亲属如对以上内容表示理解，请签字。
孕妇签字：亲属签字（关系）：
年月日年月日。
产科超声检查知情同意书(3)
产科超声检查知情同意书（3）
1.检查时间：最佳时间孕中期23-26w，产前超声检查发现在心脏有异常的任何孕周。
2.检查相关切面：横位四腔心、双室、双房、动脉弓、导管弓、左右室流出道、三血管、上下腔、心率等。
3.检查目的：检查胎儿得杂心脏畸形，如单心室、永存动脉干、大动脉转位、重度法洛氏四联征等。
4.注意事项：
A.胎儿心脏超声检查在产前能认断出90%左右的先天性心脏疾病，由于胎儿心脏超声检查亦与胎儿系统超声检查一样。
受各种因素（心脏复杂的解剖结构，胎儿心脏独具的血流通道、孕妇腹壁脂肪厚度、胎儿体位、羊水多少等）影响，故胎儿心脏结构不可能都能清晰显示。
因此仍有部分复杂先天性心脏病目前科技无法诊断。
B.产前不能做出诊断的先天性心脏病：如Ⅱ型房间隔缺损、动脉导管未闭等。
C.胎儿期不能直接作出诊断的先天必心脏病：如肺静脉畸形引流，部分血管的变异畸形等。
D.胎儿期诊断较因难的先天性心脏病：如Ⅰ型型房间隔缺损，小于3mm的室间隔缺损等。
E.胎儿生长发育是一个动态过程，心脏的发育也是个动态过程，由其他疾病导致的心脏功能异常或心脏腔室大小的改变可能于妊娠晚期出现较多，同时随孕周增大，胎儿心脏畸形可能出现或加重，故建议孕32-36周左右做一次Ⅱ级超声检查，观察心脏腔室大小的变化。
F.对于晚孕期的胎儿心脏超声检查，上述相关检查切而不可能都能满意显示。
G.我院不具备产前诊断资质，仅进行常规超声检查，如发现异常或需要更细致的排畸检查请到上级医院检查。
本人已阅读该检查内容，其目的已理解，同意做该项检查。
受检者签名：检查日期：年月日。
产科超声检查知情同意书样本
产科超声检查知情同意书孕妇姓名：年龄: 孕周: 末次月经：联系地址、电话:目的意义: 根据 2002 年国家出生缺陷检测中心监测我国每年有约 100 万缺陷儿出生 ,主要表现为唇裂、多指 ( 趾〉、先天性心脏病、神经管缺陷、先天性脑积水、肢体短缩等先天性畸形。
通过运用胎儿超声检查 (妊娠全过程〉、母血清生化检查 ( 孕 9-20 周〉、染色体核型分析及基因诊断等产前诊断技术，对生育人群进行产前筛查，可以有效预防、降低出生缺陷的发生，减轻社会和家庭的负担。
产科超声诊断是严前诊断的重要措施之一 , 但存在-定的局限性：1. 超声检查是一种安全、实用有效、无创的诊断方法。
能发现胎儿明显的大体畸形 , 如无脑儿、单腔心、致死性软骨发育不全，还可发现羊水量及胎盘某些异常。
超声检查可动态观察胚胎至胎儿在宫内发育的情况。
2. 超声检查是一种间接的检查方法，受仪器精密度、切面角度、胎龄、胎位、胎儿姿势、脊柱肋骨、羊水量及孕妇本身等多种因素影响，所以超声检查诊断符合率不可能达到100%, 可能出现假阴性和假阳性。
3. 大部分染色体病、单基因病和多基因病在胎儿时期 , 经超声检查无法发现异常。
经医生告知 , 本人及家属己充分理解超声检查的目的和局限性 , 经慎重考虑愿意接受该项检查。
谈话医生： (签名) 谈话地点: 谈话时间: 年月日时孕妇: (签名)身份证号码: 家属: (签名)身份证号码:与孕妇关系: 时间: 年月日时经医生告知 , 本人及家属己充分理解超声检查的目的和局限性 , 经慎重考虑不愿意接受该项检查 , 对不愿意接受该检查可能引起的-切后果由本人自行负责。
谈话医生： (签名) 谈话地点: 谈话时间: 年月日时孕妇: (签名) 身份证号码: 家属: (签名) 身份证号码: 与孕妇关系: 时间: 年月日时MOM值参考值PAPPA mIU/L MOM值范围: 0.42-2.5Free-hCG β ng/ml MOM值范围: 0.25-2.521三体风险＜1/270 低风险,≧1/270高风险特别提醒:说明: 母血清产前筛查技术国际公认筛查效率:结合早孕和中孕两次筛查,唐氏综合征的预期检出率为90%,如果只做单次筛查,筛查效率则为60%-70%;中孕单次筛查开放性神经管畸形的预期检出率为90%.筛查结果高风险或单项指标异常的需要进一步检查以明确诊断;低风险报告只表明胎儿发生该种先天缺陷的机会很低,并不能完全排队这种缺陷或其它缺陷的可能.有关产前诊断项目不暇接和局限性,请咨询相关医师.送检日期: 报告日期: 检验者: 审核者:。
B超检查同意书
B超检查知情同意书
一、注意事项
1、禁止非医学需要进行胎儿性别鉴定。
2、请持B超申请单和本同意书到B超室排队，预约检查。
急诊优先。
3、常规超声检查完毕，出报告时间约30分钟。
4、进入B超室内请关闭手机电话。
5、患者在等待过程中，如果身体不适，请及时告知医生。
6、B超检查是一项先进的医学影像技术，但也存在探查盲区，探查过程中，一旦遇到气体就会被反射，图像质量就会下降，所以要检查过程中要配合医生。
二、检查准备
1、检查肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、腹腔及腹膜后淋巴结、肾动脉等，需要空腹6小时以上，检查前一天晚餐要清淡饮食，早晨空腹检查比较好。
2、检查子宫、附件、膀胱、前列腺、2个月以内的怀孕及下腹部，检查前需要饮水500-1000毫升，待膀胱充盈以后才能检查。
急诊无法憋尿者请临床医生充盈膀胱以后再检查。
3、腔内检查一般不需憋尿。
经直肠检查需要清洁肠道。
三、特别提醒
没有性生活史的女性患者、怀孕、性病患者、阴道出血、阴道炎症、有比较严重痔疮、肛裂等疾病者，检查前一定如实告诉医生。
如果因未告知所导致的个人损害后果自己负责。
以上患者本人或者患者家属已经知情并且同意进行B超检查。
患者签名：
或患者家属签名：
年月日。
产前胎儿超声检查知情同意书
产前胎儿超声检查知情同意书一、告知内容：1、超声检查是一种间接的影响检查技术，经过仪器再现的图像与人体组织器官真实图像有一定的差别，和其他任何仪器检查一样，都有一定的局限性，超声诊断仅为临床诊断提供依据，不是最终的病理诊断。
2、超声检查可能受一些因素影响，对胎儿部分组织、器官畸形不能做出诊断，如：（1）受当今医学技术条件限制，以及被检查者条件、胎位条件和无法预见的因素影响，部分胎儿畸形产前超声无法明确诊断，如：手、足畸形和指、趾数目、耳畸形、眼鼻畸形、皮肤异常、关节异常、舌头异常、脊柱侧弯、Ⅰ°唇裂、单纯腭裂、较小的脑脊膜膨出、半椎体、隐性脊柱裂、尿道下裂、肛门闭锁、较小腹裂及脐膨出等等大体形态变化较小的畸形；（2）在胎儿发育过程中逐渐表现出来的一些畸形，如膈疝、脑积水、食道闭锁、部分先心病、肾脏异常等；（3）胎儿染色体异常、基因病和遗传病（如唐氏综合症、血友病等）等非结构异常疾病。
3、胎儿心脏的产前超声检查只能检出明显的结构异常（卫生部规定的单腔心），如果需要进一步了解心脏有无畸形，应进行针对性胎儿超声心动图检查，但对较小的室间隔缺损、房间隔缺损及动脉导管未闭，则不能做出诊断。
4、产前超声排查胎儿畸形的最佳时间为18~24周，孕周太大或太小不适合胎儿畸形检出。
卫生部《产前诊断技术管理办法》规定产前超声应检查出的胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良。
5、尽管产前超声检查能够发现较多胎儿畸形，但无论使用哪种型号的仪器、在妊娠期的任何阶段，即使最有名的专家进行彻底检查，期望检出胎儿的所有畸形是不现实的。
6、一般情况下，产前检查不做胎儿性别鉴定。
7、本次超声检查依据《产前超声检查指南》进行，没有描述的结构不在检查范围之内。
二、患方意见：经医师告知，上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度的不良后果，并相应增加家庭、社会负担。
产科超声检查知情同意书（大全5篇）
产科超声检查知情同意书（大全5篇）第一篇：产科超声检查知情同意书产科超声检查知情同意书（1）1.检查时间：普通产科超声一整个妊娠期，四维超声检查——23-25周。
2.检查内容：确定胎儿是否存活、数目、胎位及胎动情况；胎儿生长参数评估：观察胎儿大体结构及重要脏器发育情况：羊水、胎盘、脐带附属物情况。
3.检查目的：主要评价胎儿是否存活及生长发育情况：了解胎盘、羊水情况：晚孕期胎儿脐血流的检测等；复查卫生部规定的6种严重致死性畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致列性软骨发育不良。
4.注意事项：A.此项检查只能对胎儿大体结构进行检查，因此只有时显的结构畸形才能被偶然发现，某些特点类型的畸形，某些特殊部位的畸形或许多小的异常，仅在怀疑胎儿可能存在这些畸形时进行更详细的彩超检查才能可能被检查出。
B.特别提示：本级超声检查只对上述六种畸形进行筛查，且报告所列检查内容外的胎儿其他结构，如手掌（指）、足掌（趾）等，不作诊断依据。
C.胎儿生长发育是动态过程，该报告只代表受检查者当时情况。
D.超声诊断不等于病理诊断。
E.特别提示：非医学需要禁止胎儿性别鉴定，因此胎儿生殖器官异常超声难以诊断。
F.我院不具备产前诊断资质，仅进行常规超声检查，如发现异常或需要更细致的排畸检查请到上级医院检查。
本人已阅读该检查内容，其目的已理解，同意做该项检查。
受检者签名：检查日期：****年**月**日第二篇：产科超声检查知情同意书眉山市人民医院产前超声检查知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号 / 门诊号1．超声是一种无创性影像检查方法，同其它检查一样，不是一种万能的检查；超声检查意见不等于病理学诊断，仅供临床参考。
2．超声检查具有一定的局限性，且产前超声检查受孕妇的各种因素以及胎儿孕周、体位、活动度、胎儿骨骼声影、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不可能显示胎儿的所有结构，某些器官或部位可能不能显示或显示不清。
知情同意书(超声)
产前超声检查知情同意书随着电子技术和超声诊断仪器分辩力的迅速发展，目前的胎儿超声检查已能发现和检出大部分胎儿畸形，成为全球检查胎儿生长发育情况及先天性畸形的主要手段。
但由于以下主要原因，胎儿超声检查也存在较大的局限性：1．超声检查是一种无创性检查，仪器本身具有局限性，可能产生较多伪像，从而导致假阳性和假阴性。
2．胎儿超声检查是一种间接检查技术，不是直接对胎儿进行检查，胎儿位于母体宫腔内，超声检查时隔着母体腹壁、子宫壁、检查胎儿心脏时还隔着胎儿胸壁，加之胎儿心脏较小，胎儿在宫腔内不断活动，胎儿心脏血流动力学与小儿和成人有很大不同，因此其检查的准确性不如小儿和成人那样可靠。
3．发现胎儿畸形的最佳时间是孕18 -24周，胎龄过小和过大都将影响胎儿检查的准确性。
4．胎儿超声检查的准确性受胎儿方位、羊水多少、胎儿活动、胎儿脊柱声影等诸多因素的影响，许多器官与部位超声无法显示或显示不清。
5．胎儿期间，由于其手掌多处于半握拳状态，以及胎位、胎动的影响，故一般无法数清胎儿手指和脚趾；此外，胎儿在宫内时，其头部紧贴子宫壁，故一侧或双侧耳朵无法显示。
6．由于超声的物理特性，不宜长时间观察胎儿眼球，故无法准确诊断眼球的病变。
7．由于国家相关法律规定，严禁超声进行胎儿产前性别鉴定，以及胎儿生殖器官较小，故无法准确诊断胎儿生殖系统畸形。
8．由于产前超声检查为影像学检查，主要显示所检部位的形态结构等，无法测量胎儿器官的功能，如听力、视力、智力等。
9．胎儿超声检查是靠超声诊断仪器进行检查，目前超声诊断仪尚不能完全满足对胎儿心脏细微病变进行准确诊断的要求。
10．胎儿心脏畸形的发生率为0.8%，严重影响新生儿的死亡率与发病率。
以往医学上尚无诊断胎儿心脏畸形的方法，自西方发达国家20世纪80年代开展超声检查胎儿心脏畸形以来，为无创性检查胎儿心脏畸形带来了突破性的进展，使一部分严重胎儿心脏畸形在产前得以明确诊断。
但由于受目前超声诊断仪器分辨率的限制，即使在西方发达国家，超声诊断胎儿心脏畸形的准确性也不可能达到100%，根据权威书籍与有关文献报道，胎儿心脏畸形超声检查的准确性为51%至91%不等，平均大约为70%，无一胎儿超声诊断中心的诊断准确性为100%，即便是经验丰富的胎儿心脏超声诊断专家，也不可能检出他所检查的所有胎儿心脏病。
产前胎儿超声检查知情同意书
产前胎儿超声检查知情同意书产前胎儿超声检查知情同意书一、告知内容：1、超声检查是一种间接的影响检查技术，经过仪器再现的图像与人体组织器官真实图像有一定的差别，和其他任何仪器检查一样，都有一定的局限性，超声诊断仅为临床诊断提供依据，不是最终的病理诊断。
2、超声检查可能受一些因素影响，对胎儿部分组织、器官畸形不能做出诊断，如：（1）受当今医学技术条件限制，以及被检查者条件、胎位条件和无法预见的因素影响，部分胎儿畸形产前超声无法明确诊断，如：手、足畸形和指、趾数目、耳畸形、眼鼻畸形、皮肤异常、关节异常、舌头异常、脊柱侧弯、Ⅰ°唇裂、单纯腭裂、较小的脑脊膜膨出、半椎体、隐性脊柱裂、尿道下裂、肛门闭锁、较小腹裂及脐膨出等等大体形态变化较小的畸形；（2）在胎儿发育过程中逐渐表现出来的一些畸形，如膈疝、脑积水、食道闭锁、部分先心病、肾脏异常等；（3）胎儿染色体异常、基因病和遗传病（如唐氏综合症、血友病等）等非结构异常疾病。
3、胎儿心脏的产前超声检查只能检出明显的结构异常（卫生部规定的单腔心），如果需要进一步了解心脏有无畸形，应进行针对性胎儿超声心动图检查，但对较小的室间隔缺损、房间隔缺损及动脉导管未闭，则不能做出诊断。
4、产前超声排查胎儿畸形的最佳时间为18~24周，孕周太大或太小不适合胎儿畸形检出。
卫生部《产前诊断技术管理办法》规定产前超声应检查出的胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良。
5、尽管产前超声检查能够发现较多胎儿畸形，但无论使用哪种型号的仪器、在妊娠期的任何阶段，即使最有名的专家进行彻底检查，期望检出胎儿的所有畸形是不现实的。
6、一般情况下，产前检查不做胎儿性别鉴定。
7、本次超声检查依据《产前超声检查指南》进行，没有描述的结构不在检查范围之内。
二、患方意见：经医师告知，上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度的不良后果，并相应增加家庭、社会负担。
产科超声检查的说明
检查可动态观察胚胎到胎儿在宫内发育的情况。
2、超声检查是一种间接的检查方法，受仪器精度、切面角度、胎龄、胎位、胎儿姿势、
脊柱肋骨、羊水量及孕妇本身多种因素影响，所以超声检查诊断符合率不可能达到
100%，可能出现假阳性或假阴性。
3、大部分染色体病、单基因和多基因病在胎儿时期、经超声检查无法发现异常。
经医生告知，本人及家属已充分理解超声检查的目的和局限性。经慎重考虑愿意 接受医生该项检查。
9/15/2019
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脊膜膨出
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心胸比率失常
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胎儿腹水
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胎盘增厚
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羊膜系带
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鹰爪手
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鹰爪手（三维超声）
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左上肢短小及左手结构模糊
9/15/2019
Hale Waihona Puke 谈话医生： 孕妇： 家属： 与孕妇关系：
（签名）谈话地点：
谈话时间：
（签名）身份证号码：
（签名）身份证号码：
时间：
年
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年
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时
日
时
经医生告知，本人有及家属已充分理解超声检查的目的和局限性，经慎重考虑不 愿意接受该项检查，对不愿意接受该检查可能引起的一切后果由本人自行负责。
谈话医生：
（签名）谈话地点：
经阴道检查对子宫动脉、卵巢动脉血流的敏感性与 显示率要明显高于经腹超声。
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宫内早早孕
9/15/2019
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中晚期妊娠超声检查说明（知情同意书）
1、超声是一种无创的高科技检查技术，但仪器具有一定的局限性，和其它检查一样，不是一种万能的检查。
2、超声是一种影像学检查方法，不用于病理学检查。
超声诊断意见不等于病理学诊断。
3、超声受被检者各种因素、以及胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等多因素影响，许多器官或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来。
4、胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，没有发展到一定程度时，有可能不为超声所显示。
胎儿畸形发育一样。
随着孕周的增大，胎儿长大，胎儿畸形也随之增大。
每次检查仅反映胎儿当时的情况。
5、系统筛查胎儿畸形的时间为18-24周。
不是每次检查的目的都是检查胎儿畸形，而很多时候是检查胎儿的生长发育。
6、尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能查出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达100%。
7、超声检查意见仅供临床参考，由临床综合性分析得出诊断结果。
8、本科室只做一般产科超声检查，系统筛查胎儿畸形我院未开展，因诊断需要，超声医师建议您到上级医院做系统检查或有针对性的检查，希望您配合。
9、请病员或家属详细阅读以上内容，对以上告知事亦表示理解，自愿接受检查并签名。
病员签名：
代理人签名：联系电话：
检查医生签名：
年月日。