脑出血病历

脑出血病例导入

姓名：职业：务农

性别：男工作单位：无

年龄:47岁住址:暂住宜兴

婚姻：已婚供史者：患者家人

出身地：民族：汉

主诉：急起左侧肢体偏瘫一小时

现病史：患者一小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体偏瘫，跌倒在地，被人发现，急送本院就诊，测血压170/130mmHg，腋温36.3℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分。头颅CT示：右侧外囊区出血。病程中，患者合并口齿含糊，精神萎，无其他不适症状。

既往史：原有高血压史多年，服药史不详，不能正规监测血压变化。个人史:有吸烟史多年，无其他不良史。

家族史：家族中有高血压病史。

体格检查：神志清楚，应答切题，口齿含糊，被动体位。双侧瞳孔等大等圆，直径0.25mm，对光反应，眼球右侧凝视。右侧肌力基本正常，左上肢肌力0级，下肢肌力Ⅱ级。跟、膝腱反射存在，左侧巴彬斯基征阳性。克氏征阴性。

入院诊断：1.脑出血2.高血压Ⅰ级（极高危）

护理诊断：1.生活自理缺陷与脑出血所致偏瘫有关

2.肢体功能障碍与脑出血所致共济失调、偏瘫有关

3.有发生褥疮的危险与长期卧床有关

4.潜在并发症:脑疝与脑水肿有关

5.恐惧与担心疾病预后有关

护理措施1.一般护理:要绝对卧床休息，24~48h尽量避免搬动，头部抬高30°，防止再度出血。保持静脉补液通畅，遵医嘱

给予快速脱水剂。做好基础护理，保持床褥清洁干燥，定

时翻身拍背，防止褥疮。

2.严密观察：严密观察生命体征变化，神志瞳孔变化，发

现异常及时汇报医生处理。

3.保持肢体功能：用软枕垫起双下肢，保持功能位，防止

足下垂；每日做关节运动和肌肉按摩，防止肌肉萎缩和畸

形。

4.心理护理：耐心解释病情病因，治疗措施，预后情况，

鼓励病人及家属参与康复锻炼；讲解疾病相关知识，增强

病人信心。

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