2017年院感科科室手卫生依从性统计表

手卫生依从性总结.doc

手卫生依从性总结本季度对我院部分医务人员进行手卫生依从性及正确率调查，结果反馈如下：一、结果：1、本次共调查15个科室，调查人数36人。

2、考核手卫生依从性30人次，做到手卫生依从性的14人。

手卫生依从性：14人次÷30人次×100%=46%。

3、考核7步洗手法10人，洗手方法正确6人。

洗手正确率：6人÷10人×100%=60%。

二、原因分析：1、手卫生意识不强2、洗手设施不完善3、工作繁忙，未能养成良好的手卫生习惯三、持续改进措施：1、对对全院医务人员进行手卫生相关知识培训2、在所有洗手手水龙头处张贴彩色标准洗手流程图3、定期或不定期督督促检查洗手执行情况4、各科室设置院感员，发放表格格进行手卫生依从性调查。

院感科本季度对我院部分医务人员进行手卫生依从性及正确确率调查，结果反馈如下：一、结果：1、本次共调查查15个科室，调查人数30人。

2、考核手卫生依从性性26人次，做到手卫生依从性的11人。

手卫生依从性性：11人次÷26人次×100%=42%。

3、考核核7步洗手法10人，洗手方法正确7人。

洗手正确率：：7人÷10人×100%=70%。

二、原因分析：1、二季度手卫生依从性较一季度低，主要原因医院装修，，水道改建，部分科室停水；2、手卫生设施不完善；3、手卫生知识差，依从性低。

三、持续改进措施：1、进一步加强科室医务人员手卫生知识培训2、加加强新入职员工的岗前培训3、建立科室医务人员手卫生生监督机制院感科本季度对我我院部分医务人员进行手卫生依从性及正确率调查，结果反反馈如下：一、结果：1、本次共调查15个科室，调调查人数31人。

2、考核手卫生依从性28人次，做到到手卫生依从性的18人。

手卫生依从性：13人次÷228人次×100%=46%。

3、考核7步洗手法100人，洗手方法正确7人。

洗手正确率：7人÷10人××100%=70%。

科室院感监控检查记录表(1)

监测医疗废物
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用 2.医疗废物袋注明“科室”字样 3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范 4.登记本记录规范，无漏项、代签字等， 5.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒 6.生活垃圾不得混入医疗废物
无菌原则
消毒隔离
标 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品准 3.工作人员掌握洗手指征，自觉执行六步洗手法防 4.规范使用利器盒，一次性锐器用容
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理各项检测达标：卫 1. 空气检测生 2. 物体表面检测学 3. 医务人员手检测
科室院感监控检查记录表
科室：
项目洗手设施
检查者：
监控月份：
是否
备注：可注背面
感染控制措施 1.水龙头功能良好，最好为非接触式水龙头 2.有擦手纸或干手巾，干手巾要做到一用一消毒。 3.配备有液体洗手皂液和快速手消毒液严格执行无菌技术原则与操作规程： 1.、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，注明开启时间 3.药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间 4.酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密 5.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求 6.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩；连续操作时严格执行手卫生 7.无菌持物钳、剪使用规范，浸泡液＞钳关节上2/3处，如污染及时送供应室处理 8.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入 9. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，无过期、无破损严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染： 1.治疗室每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并记录 2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录 3.治疗室、换药车、查房车等配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手 4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂） 5.止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求 6.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用冷开水每日更换，鼻导管（面罩）清洁 7.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置 9.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹 10.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服；不得混用床单元 11.护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用； 12.拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁

手卫生依从性分析总结

手卫生依从性分析总结一、1-6月手卫生调查情况：1、全院人员规范洗手掌握不熟练。

、医护人员对手卫生重视程度不够。

、医护人员洗手依从性差。

二、手卫生依从性差的原因：方法手卫生教育培训不足制度管理上不够重视，全员手卫生氛围不足护士长监控欠有力,手卫生依从性差便手卫生意识不强未养成良好的手卫生习惯人员洗手设施不完善不足环境三、整改措施：1、院感科进行对全院员工培训手卫生知识。

2、把每个月检查情况及时反馈各科主任及护士长。

、利用晨会进行手卫生培训。

、与后勤沟通，把干手纸备足。

5、科主任护士长加强对医护人员的督促检查，及时发现及时纠正。

、院感科不定期深入各科进行督查、指导。

四、效果评价：1、院感科对全院进行手卫生培训，洗手的依从性较前有所提高，但还存在未洗手和洗手不规范现象。

2、科主任、护士长对科室的监督检查未完全到位。

、通过调查手依从性由45.36%提升到57.78%。

五、总结及下一步工作计划：1、院感科与各科联合继续采取多种方式进行手卫生知识宣教及培训。

、各科主任、护士长做好暗访手卫生工作。

、院感科不定期深入科室进行监督检查、指导。

、手依从性预期目标：>80%4、对新护士进行院感知识培训。

2014年1-6月医护人员洗手率图表2014年10月份手卫生依从性调查一、手卫生依从性调查情况1、调查人员组成：由医务科、护理部、院感科、院感质控小组成员组成调查小组，对全院医护人员手卫生依从性随机跟踪暗访。

2、调查方法：①根据院感科制定调查表格；②采用直接观察法，调查人员随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容；③汇总调查表，计算医护人员手卫生依从率。

3、调查结果：本院本月医务人员手卫生依从率调查共观察到全院医护人员手卫生时机178次，执行手卫生102次，手卫生依从率57%。

各科室手卫生依从率分别是：内科71%；外科61%；小儿科38%；妇科：53%；医技：56%；勤工：50%。

科室院感工作检查记录表

6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生
消毒隔离
7、一次性物品不得重复使用。
8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。
1、科室按要求做好空气地面消毒，记录规范；紫外线灯管定期擦拭、更换。 2、各消毒液浓度符合要求，做好监测，监测回执保存完好。
3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
无菌操作
3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。
5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。
6、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 7、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房\走廊清点污被服,不得混用被褥。 8、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。
整改意见：
检查情况记录
4、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。 1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。
2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
医疗废物 3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交 5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。
琅琊镇卫生院感染管理制度流程落实情况检查记录表

手卫生依从性分析总结

手卫生依从性分析总结一、1-6月手卫生调查情况：1、全院人员规范洗手掌握不熟练。

、医护人员对手卫生重视程度不够。

、医护人员洗手依从性差。

二、手卫生依从性差的原因：方法手卫生教育培训不足制度管理上不够重视，全员手卫生氛围不足护士长监控欠有力,手卫生依从性差便手卫生意识不强未养成良好的手卫生习惯人员洗手设施不完善不足环境三、整改措施：1、院感科进行对全院员工培训手卫生知识。

2、把每个月检查情况及时反馈各科主任及护士长。

、利用晨会进行手卫生培训。

、与后勤沟通，把干手纸备足。

5、科主任护士长加强对医护人员的督促检查，及时发现及时纠正。

、院感科不定期深入各科进行督查、指导。

四、效果评价：1、院感科对全院进行手卫生培训，洗手的依从性较前有所提高，但还存在未洗手和洗手不规范现象。

2、科主任、护士长对科室的监督检查未完全到位。

、通过调查手依从性由45.36%提升到57.78%。

五、总结及下一步工作计划：1、院感科与各科联合继续采取多种方式进行手卫生知识宣教及培训。

、各科主任、护士长做好暗访手卫生工作。

、院感科不定期深入科室进行监督检查、指导。

、手依从性预期目标：>80%4、对新护士进行院感知识培训。

2014年1-6月医护人员洗手率图表2014年10月份手卫生依从性调查一、手卫生依从性调查情况1、调查人员组成：由医务科、护理部、院感科、院感质控小组成员组成调查小组，对全院医护人员手卫生依从性随机跟踪暗访。

2、调查方法：①根据院感科制定调查表格；②采用直接观察法，调查人员随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容；③汇总调查表，计算医护人员手卫生依从率。

3、调查结果：本院本月医务人员手卫生依从率调查共观察到全院医护人员手卫生时机178次，执行手卫生102次，手卫生依从率57%。

各科室手卫生依从率分别是：内科71%；外科61%；小儿科38%；妇科：53%；医技：56%；勤工：50%。

2017年第一季度手卫生依从性及正确率调查分析总结(20200420185724)

2 、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。 3 、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4 、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
2017 年第一季度手卫生依从性及正确率调查分析总结
第一季度医院感染管理委员组织对中心部分医务人员
进行手卫生依从性及正确率调查，结果反馈如下：
一、结果：
1、 1-3 月共调查 4 个科室。
2、手卫生总时机 141 次，执行手卫生依从性次数 107 次。
手卫生依从性率： 107 次÷ 141 次× 100%=75%。
一、目标值： 1 、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2 、现金安全保管，不发生盗窃事故。 3 、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。 4 、安全培训合格率为 100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1 、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
3、1-3 月考核 7 步洗手法 95 人次，洗手方法正确 63 人
次。
洗手正确率： 63 人÷ 95 人× 100%=66%。
依从
科室
医生
护士
性率
手卫生执行次依从性手卫生执行次依从性总
总时机数
率% 总时机数
率%
计%
综合科 9
6
66

手卫生依从性监测方法介绍

○代表没有进行洗手
监测表内容的填写(2)
决定观察的时间和日期: ■调查日期: 洗手依从性检测的时间 ■时间：在某一科室进行观察时记录观察的
时间，调查的时间应不超过20分钟±10分钟 ■设置:科室类型 ■工作职务: 医务人员职务类型 ■洗手机会次数: 调查的个数必须具有统计学意义，具有代表性能够进行比较同一科室不同时期的结果 ■洗手指征: 5个洗手依从性至少选择其一 ■洗手操作:洗手操作（水洗或使用免洗液，或未洗手）
如何进行手卫生观察
■ 直接观察法是目前最常用 ■ 观察者必须公开进行观察，
的监测方法
但不介入到医务工作者的
■ 观察者应熟悉监测的方法诊疗活动中，并且保护病
和工具，并且接受手卫生人的隐私
培训，能够识别存在诊疗 ■ 依从性的监测应以WHO推
点的医疗操作活动中的洗荐的洗手依从性的5个指征
手指征
为参考标准
Care activity
手卫生监测指南(2)
?
1 洗手操作 x 100
----------------------------------------- = 50%
2 洗手指征
?
手卫生监测指南(3)
?
1 洗手操作 x 100
-----------------------------2 洗手机会
手卫生的实际改进效果
手卫生的5个依从性应在任何直接接触病人的诊疗操作中都应实施
手卫生的5个依从性
您能否举出在每天实际操作中会遇到的一些洗手指征？
直接接触的情况： •握手，抚摸孩童的额头 •搀扶病患移动 •为病人戴氧气面罩，进行
物理疗法 •把脉、测血压、胸部听诊、
腹部触诊，记录ECG
您能否举出在每天实际操作中会遇到的一些洗手指征？

手卫生依从性的PDCA循环管理完整版

手卫生依从性的P D C A循环管理HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】手卫生依从性的PDCA循环管理一、计划阶段（P）1.手卫生依从性调查情况手卫生（handhygiene）是降低医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的措施。

国外资料报道：医院感染80%是由手引起的；国内资料显示：医院感染30%是由手传播。

可想而知：手卫生的重要性，然而，今年2月份、3月份我们科手卫生的检查情况却不尽如人意：2.组织管理因素：（1）对于手卫生宣传、教育不到位（2）培训不到位（培训次数较少、参加人员数量不足、新进人员未能及时培训、带教实习生时未规范示教）。

（3）相关制度与规范不完善（考核机制不完善、奖惩制度落实不到位）。

医院院感科监管不到位。

洗手设施因素：（1）手卫生配备设施不完善（2）水龙头不规范，洗手池设置不合理。

（3）洗手液、手消毒剂对皮肤有刺激性，无相应的皮肤保护措施。

（4）干手设备欠缺。

人员因素：（1）认为戴手套可替代洗手或手消毒。

（2）对手卫生控制院感作用认识不足。

（3）工作忙不方便，没时间洗手。

（4）不了解洗手指征。

（5）缺乏正确洗手或擦手知识。

（6）担心清洁用品的安全性。

3.改进措施（1）完善相关制度、规范，加大培训力度，加强监管力度（2）熟悉手卫生指征，掌握手卫生方法，提升重视度（3）完善手卫生相关配套设施二、实施阶段（D）1.创造手卫生氛围，提高手卫生意识：采取多种形式加强手卫生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医务人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。

2.加强教育培训，掌握手卫生知识：培训有计划并定期考核培训效果，发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，继续暗访自查手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。

经常性地以各种方式现场提问，采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法。

科室手卫生依从性调查表

2.手卫生依从性计算方式：科室依从性（％）= （实施手卫生人数÷科室总人数）ⅹ100％
3.医生、护士、工勤人员手卫生正确率（％） = （实施手卫生人数÷实施手卫生正确人数）ⅹ100％
手卫生依从性暗访调查表
科室：室总人数：调查者：
姓名
职业
手卫生指征
是否进行手卫生
（是）（否）
是否合格
不合格原因
医生
护士
工勤
医技
其它
接触患者前
接触患者后
进行清洁无菌操作前
接触血液体液后
接触患者周围环境物品后
洗手
消手
洗手+消手
未进行
是
否
未做
部位未全部达到或步骤不对
时间不够
科室手卫生依从性(％率)
科室手卫生依从性
医生手卫生依从性（％）
护士手卫生依从性（％）
其它工勤人员手卫生依从性（％）
全科依从率（％）
综合率（％）
正确率（％）
综合率（％）
正确率（％）
综合率（％）
正确率（％）
备注：1.该调查表由各科室做好暗访调查，据实填写，严禁虚报、假报。调查结果逐项真实填写好，报表与每月5日前由科室指定专人交至医院感染管理科。，由院感科进行汇总后报省质控中心，不按时交表的科室纳入单月质量考核。

基层医务人员手卫生依从性调查

诊更低，特别是后勤只有９１，见表２．％。
・
５６・
浙江预防医学２１００年第２２卷第６期
Ｚｅａｇｒｖｎｖｅｉｉ，Ｊｎ００ｏ２，Ｎ．ｈｊｎｅｅｔｅＭｄｃｅｕ．２１，Ｖｌ２ｏ６ｉＰｉｎ
表２不同科室手卫生执行率（）％
本调查，整体手卫
对象与方法
１对象２００８年９月一２００９年１月，基层医院
生执行率较低，仅为３．％。以接触患者血液体９４
液后的手卫生依从性最好，为１００；接触患者０．％后的手卫生依从性为４．％，远高于接触患者前３２的２．％，有５．％的医务人员在脱手套后不进７６４９行手卫生，见表１。
及是否用流动水按照六步洗手法进行洗手或速干含
人员中，手卫生执行率差异存在统计学意义（
＝
４．Ｐ＜．５；接触患者前、接触患者后、脱９０，００）
醇手消毒剂消毒双手，由院感科设计统一表格，选派经过专门培训的护士长负责，采取现场随机抽查
表１不同职业手卫生执行率（）％
４不同科室手卫生执行率
不同科室医务人员手
００）．５，外科医务人员手卫生的执行率为４．％，２８
后勤最低只有２．％。而接触患者前的手卫生执０４

医院院感科工作记录(1)

感染科工作记录2017年度彰武县第四人民医院医院感染科机构成员委员会成员主任：马弘文副主任：孙伟蒋丽伟刘保印委员：赵晓玲鄢涛魏晓红徐艳春李龙飞刘丽范长生于振云曹慧新刘艳邢亚珍包秀华彦丽萍李曦于淑萍刘世东李薇薇赵春颖杨志兰高云峰博丛增李响院感科2017年度培训计划一季度：（科里学习）医务人员：医疗废物的分类后勤人员：医疗废物转运、储存与处理方法二季度：（院里培训）医务人员：基层医疗机构医院感染管理基本要求后勤人员：消毒、灭菌、隔离的基本知识三季度：（院里培训）医务人员、后勤人员：手卫生规范四季度：（院里培训）医务人员：抗菌素合理应用后勤人员：医疗废物管理条例科主任：魏晓红一季度医院感染培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：医务人员：医院感染基本知识1、医院感染的概念2、医院感染分类3、医院感染暴发如何上报后勤人员：医疗废物分类、转运、储存与处理方法1、医疗废物管理的基本要求2、医疗废物暂存设施管理要求3、运送员的要求和防护措施1月份医院感染管理质量考核记录存在问题：临床科室普遍存在的问题就是：1 、内科小瓶碘伏未注明开启时间2、锐器盒放置时间过长3、手术室百级间空气培养不合格后勤科室：1、运送垃圾时没穿工作服2、手卫生依从性不强院感科（签名）魏晓红整改措施及落实情况：已经和各科护士长沟通提持如下整改意见：1、严格按医疗废物管理条例包装医疗垃圾即时封口.2、小瓶碘伏和棉签要及时注明开启时间3、锐器盒使用不超一个月后勤人员统一规定：1、工作时必须着装整齐运送垃圾戴帽子口罩2、统一规定垃圾运送车消毒时间不管是临床还是后勤人员要继续提高手卫生依从性效果评定：已纠正2月份医院感染管理质量考核记录存在问题：院感科（签名）整改措施及落实情况：3月份医院感染管理质量考核记录存在问题：院感科（签名）魏晓红一季度医院感染病例登记表感染率：本季无菌手术数：无菌手术感染率：％（1.5）院感检测表2017年 1月31日院感检测表2017年 3月31日说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气≤500cfu/m³,物体表面≤10cfu/cm²,医护人员手≤10cfu/cm²。

《手卫生依从性差的原因分析及改进2》

《手卫生依从性差的原因分析及改进2》手卫生是预防和控制医院感染，保障患者和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施，医务人员的手卫生状况依然不容乐观，提高医务人员的手卫生依从性，就必须了解手卫生依从性差的原因。

常见依从性差的原因：1、对手卫生认识不足，不能按规范洗手。

2、工作忙未及时洗手，缺乏手卫生的教育培训、相关制度与规范，缺乏手卫生的风险意识。

3、增加科室成本支出使用皂液和无水乙醇成本高，造成科室支出增加，也是造成医务人员洗手依从性差的原因。

4、缺乏科学合理的洗手设施洗手设施简陋，偏少，设计不合理，手触式水龙头也增加价差感染的几率。

5、缺乏手卫生对控制医院感染的认识。

改进措施。

1、加强手卫生的监督管理和反馈。

2、院感科采用抽查（跟踪观察法）和对手卫生用品的要求，对全院各科各级人员手卫生依从性进行监测，结果在例会上向各科反馈，对态度不端正，要求不严的科室进行通报批评。

3、要求各科加强手卫生管理在每月的感染自查中，将手卫生作为重点进行检查。

并对存在问题进行原因分析和帮助整改，以进一步提高医务人员手卫生的依从性，降低医院感染发生率，保障患者安全。

感染办第二篇：手卫生的依从性手卫生的依从性一、定义1、手卫生。

为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、洗手。

洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

3、卫生手消毒。

指医务人员用速干手消毒剂搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

4、外科手消毒。

外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

5、依从性。

也称顺从性、顺应性，指医务人员按规定进行洗手。

二、洗手、卫生手消毒和外科手消毒的指证（一）洗手的指证1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后3、穿脱隔离衣前后，摘手套后4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后（二）手消毒的指证1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后（三）外科手消毒的指证1、每次大小手术前2、侵入性操作前3、接生或助产前4、诊疗护理特殊易感患者前三、洗手的方法——七步洗手法第一步：掌心相对，手指并拢相互揉搓；第二步：洗背侧指缝手心对手背沿指缝相互揉搓，双手交换进行；第三步：洗掌侧指缝掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓；第四步：洗拇指一手握另一手大拇指旋转揉搓，双手交换进行；第五步：洗指背弯曲各手指关节，半握拳把指背放在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行；第六步：洗指尖弯曲各手指关节，把指尖合拢在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行；第七步。

重点科室手卫生PDCA案例

91.00%
/
74.00%
91.43%
手卫生依从性
77.00%
60.00%
50.00%
95.00%
88.00%
60.00%
/
66.00%
70.86%
护士总数（人）
6
12
7
10
6
14
6
/
/
手卫生知识知晓率
100%
100%
100%
100%
100%
92%
100%
/
98.86%
手卫生正确性
98%
100%
100%
分析：本次手卫生病原微生物共随机抽查采集18人，洗手前微生物培养合格人数为5人，合格率为27.78%，洗手后微生物培养合格人数为15人，合格率83.33%。通过微生物培养说明，规范的洗手可以明显减少手部皮肤表面细菌暂居。综合科对采集人员手卫生超标进行原因分析，发现以下问题：1.七步洗手法不规范，两手十指未并拢，揉搓时间太短；2.采样后用剪刀剪去外露的棉签部分时，使用的剪刀已污染。随后在8月25日重新采样，结果合格，合格率100%。
结论：①被调查医生总体的手卫生依从性自评要高于被调查的护士总体；
PLAN——数据采集
结论：①被调查医生总体的手卫生依从性自评要高于被调查的护士总体； ②被调查医生与护士共同选择“几乎不洗”的情况是：“从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位”、“进行无菌操作前”； ③被调查医生中有在“接触清洁、无菌物品前”选择“几乎不洗”的情况。
DO——实施培训对手卫生依从性差的人群进行再培训后勤保洁、护工培训
DO——实施培训感染办对重点科室手卫生现场培训
PLAN——计划 When

科室每季度手依从性统计表

2015年第季度各类人员手卫生依从性率（%）统计表科室：
备注：
1、每年2月、5月、8月、11月进行调查。

2、调查表格电子表格填写完成于次月5号前发电子版邮箱至院感科。

3、医生、护士、保洁陪护各调查10人次，若上述人数小于5人可调整为调查5人次。

4、调查结果，科室和院感科各一份备查。

5、每季度手卫生依从率在科内进行反馈，以强化科内人员手卫生意识。

6、调查客观真实，随机调查，不作事前提醒。

二级综合医院评审标准（2012版）要求：
1、手卫生知识知晓率：100%
2、手卫生依从性：≥80%
3、洗手方法正确率≥80%。

三季度手卫生质量分析

三季度手卫生质量分析一.手卫生依从性调查1.调查人员组成院感办工作人员每月定期对我院开展“手卫生依从性调查”2.调查方法①直接观察法，观察人员随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每人手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容②汇总调查表，计算医护人员手卫生依从率及正确率二.总体情况一季度总计观察个时机，其中采取手卫生措施有次，正确洗手次，依从性为%，正确率%。

各类人员不同手卫生时机手卫生执行率统计三.各科室手卫生依从性、正确率观察内一科个时机，采取手卫生措施次；内二科个时机，采取手卫生措施次；康复科个时机，采取手卫生措施次；ICU个时机，采取手卫生措施次；老年病科个时机，采取手卫生措施次；外一科个时机，采取手卫生措施次；外二科个时机，采取手卫生措施次。

依从性%，正确率%。

观察门诊、药房、放射科等功能科共30个时机，采取手卫生措施27次，正确洗手27次，依从性为90%，正确率100%。

具体详细情况如下：手消液消耗量统计表调查统计发现：①洗手或手消正确率70%，与二甲评审标准（≥80%）差距大。

手卫生正确率护士比医生和保洁人员高；②手卫生依从性51%，与二甲评审标准（≥80%）差距大。

五个手卫生重要时刻（接触患者前、无菌操作前、接触患者后、体液暴露后、接触患者周围环境后）实施情况有较大差别：接触患者前和无菌操作前最差，接触患者周围环境后手卫生依从性较差，体液暴露后和接触患者后手卫生依从相对较好；③从职业来看，手卫生依从性由低到高分别是保洁员、医生、护士。

④当有感控人员在场时执行相对较好。

二、手卫生依从性差的原因分析在本次调查中，我们将手卫生执行情况作为考核重点内容，现场提问手卫生知识、检查手卫生用品配置、观察执行情况，与医护人员进行交流，发现手卫生依从性低有以下原因：1、手卫生设施配备不足，认为手卫生用品配备、执行就是为了应付上级部门检查，手卫生用品投入是增加科室支出、造成浪费，导致不能及时手卫生；2、对手卫生的态度：大部分医护人员对手卫生不重视，认为工作繁忙、病人需要优先、频繁的手卫生没有必要；3、对手卫生的认知：部分科室管理者及医护人员对手卫生认识不足，对手消毒剂的安全性、有效性认知程度较低，未完全正确掌握手卫生知识及五个重要时刻，对手卫生依从性影响较大。