手卫生依从性PDCA的循环管理

.目标值设定合格率
七月： 47.6%
PDCA
八月： 58%
PDCA
九月： 74%
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2016年第二季度我院血透室手卫生依从性调查情况
2016年七月份血透室抽查医护人员（医生2人，护士4人，清洁工1人）一周的手卫生情况：
应洗手次数
实洗手次数
合格率
所占百分比
接触患者前
240
80
33.3%
接触患者后
Hale Waihona Puke Baidu240
D
7月份：约为999抽，约为5包 8月份：1298抽，约6.5包 9月份:1498抽，约7.5包
（200抽/包）
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洗手设施整改后部分细节展示
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D 制订有效的控制制度并加强管理
• 管理者应明确影响医务人员洗手依从性的因素，定期对医 务人员进行教育，制订明确的制度。将手卫生纳入全院目 标责任考核范围，定期进行考核。规范考核，严格要求， 定期或不定期对科室医务人员进行六步洗手法进行考试， 考核成绩纳入科室奖罚制度，以调动医务人员积极性。加 强监督，定期反馈，定期检查，做手部细菌培养，并将检 查结果定期上报及时反馈，以促进整改。
120
50%
表 上机前
60
12
20%
格
下机后
显
60
24
40%
示 无菌操作前后 12
6
50%
脱手套后
60
24
40%
接触患者体液/血 1 液后
1
100%
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柱状图显示
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手卫生依从性差的原因分析
• 1 洗手意识不强，与手卫生知识缺乏有 关
• 2 洗手设施因素 • 3 人力资源手不足 护理人员严重缺编 • 4 相关制度不完善
手卫生依从性 PDCA的循环管 理
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手卫生依从性的重要性
• 手卫生(handhygiene)是降低医院感染最简单、最有 效、最方便、最经济的措施。通过临床试验表明： 医院医务人员的手是医院感染中最重要的传播途径 之一，医院感染80%是由手引起的，30%是由手传 播的。研究表明加强医务人员手卫生可以降低医院 50%的感染率。可想而知，手卫生的重要性。
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以往擦手的方式
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消耗品的使用
D
• 手消毒剂领取量平均每月每床每次消耗量：（七月-九月）
上升
1.5ML
2-3-ML
七月：3.6瓶
每月接触病人手消毒剂消耗量：
上升
230.4ML
384ML
手毒剂
八月：5.76瓶 九月：10.45瓶 (500ML/瓶)
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干手纸平均每天消耗量
3333..33抽抽
上升
4499..99抽抽
•
2.由护士长到库房领取足量的洗手用品
• （ 检查阶段）
• 2016年7月15—30日 1.由科主任，护士长感控护士不定期抽查护士 手卫生知识
•
2. 不定期抽查医务人员的洗手步骤及时间
•
3.抽查医务人员手卫生细菌培养
.
• （整改阶段）
• 2016年8月
1.找出存在的原因，提出整改措施
•
2. 加强检查，科室自查，落实各项措施
和评估，设置合理的洗手设施，如治疗室、办公室、病区，
污物通道间有专用的洗手池，感应式水龙头，手卫生宣传
图，治疗车、床尾、病人通道间备快速手消液，方便医务
人员为病人操作前后实施手消毒，每个月统计科室洗手液、
速干手消毒液、干手纸的使用量，为工作人员提高手卫生
的依从性提供条件。
• 护士长不定期领取足量的消毒用品及干手纸，改变以往用 毛巾或工作服擦手的坏习惯
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PDCA循环法则是美国管理学家戴明提出的一种质量
管理程序。
• P -Plan（计划） • D -Do （实施） • C -Check（检查） • A -Action （处里） • 让工作质量在此循环中不断完善和提高。
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组长：张燕 感控人员：蒙琼
实施小组
实施 小组
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副组长：朱丽华
其他成员：李苹丽，黄春艳， 赵左焕，查艳凤，孟罗芸
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原因分析
性手 差卫
生 依 从
新进人员未能及时参加培训 参加人员数量不足
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培训不到位
• 对全科医护人员抽查洗手发现：
• 医护人员在洗手时主要的是容易步骤混乱，容易把 六部洗手法中的第三步第四步混淆希望书熟记口诀 “内外夹弓大力腕”，接触患者周围环境后，手消 次数低，领取量不足。
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七步洗手法
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计划阶段（Plan)
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通过以上相关数据和原因分析，为达到二级综合医 院评审标准中的执行医院感染管理制度与程序，有完 整的监测记录于应急管理预案的C条款，血透室手卫 生标准。我科做出如下计划(P)：
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• （培训阶段）
P • 2016年7月10—12日，由感控护士蒙琼到医院感控办学习手卫生知 识 • 216年7月13—14日1.由感控护士蒙琼组织全科人员学习手卫生知识
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合理配置人力资源
D
• 1、科室按照医院床位编制要求，合理配置人员，减轻护理 人员的工作强度，从而提高护理人员的洗手依从性。 2、科室按照医院床位编制要求，合理配置人员，减轻
护理人员的工作强度，从而提高护理人员的洗手依从性。 目前我科室有床位5张，5名护士，满足规定的床位与病 房护理人员比例为1∶0.4的标准，满足每个护士最多同时 负责5台透析机的操作及观察。
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检查阶段 （Check）
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C
• 1．定期检查充分发挥科室的院感质控小组的职能，每月检 查血透室洗手液、快速手消毒液及干手纸消耗量并进行统 计分析。
• 2.不定期对透析室护士手卫生执行情况进行不定期的隐蔽 式现场调查。
• 3.随机抽取护士操作前后的手部进行细菌监测，将每次监 测结果及时反馈。
• 4.分析整改对科室存在问题组织全科进行讨论、分析并提 出整改措施，督促落实。
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• 手卫生的检查主要包括查看各临床科室手卫生相关产品的
C 日常消耗量、科室内医护人员对手卫生相关知识的了解程
• 3.组织手卫生专项知识及技能考核
• 4.抽查手卫生细菌培养
• 备注：2016年7月10—12日 由感控护士蒙琼到医院感控办学习手卫生知识
• 216年7月13—14日 由感控护士蒙琼组织全科人员学习手卫生知识
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实施措施
手卫生相关知识培训
现场学习“六步洗手法”
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洗手设施整改
D
• 实施科室手卫生实施的改造，对手卫生实施进行现场调查
P
• 2016年9月
通过调查医务人员手卫生依从性差，分析存在的
不足，讨论整改措施，做出评价。
• （总结阶段）
• 找出未完成的问题，进入下一个PDCA循环。
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实施阶段（DO）
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增强洗手知识和意识
D
• 1.组织全科医务人员进行系统的知识培训，形式包括讲座、
观看视听教材、发放张贴书面手卫生宣传单等
• 2.进行手部卫生操作训练