核技术应用项目环境影响评价表

核技术应用项目环境影响评价登记表填报要求

附件6核技术应用项目环境影响登记表填报要求一、填报范围1、销售、使用Ⅳ、Ⅴ类放射源的建设项目；2、生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的建设项目。

二、填报要求（一）表一1、明确填写建设项目性质。

项目性质的定义为：新建项目：新从事核技术应用的项目；改建项目：原来已有核技术应用的项目，本次建设项目涉及原有项目改造、加装、调整、搬迁等情况，同时增建核技术应用工程的项目；扩建项目：原来已有核技术应用的项目，本次建设项目不涉及原有项目，仅新增核技术应用工程。

2、应用类型中填写放射源、射线装置的类别（包括现有和新增放射源、射线装置的类别）及活动类别（分为生产、销售、使用）。

（二）表二1、详细填报本单位的基本情况，应包括：本单位的地理位置、从事的主要工作、主要产品，产量等；开展核技术利用项目的目的和用途，核技术应用操作人员数量等。

2、现有核技术应用的详细情况。

如放射源核素、枚数、活度、类别；非密封工作场所等级、使用核素、年用量；射线装—28—置名称、台数、类别等。

现有安全防护设施，如放射源暂存库、辐射安全防护的设施等。

3、取证情况。

如已取得《辐射安全许可证》，应说明发证机关、发证时间、许可证编号、批准的工作范围。

4、本期工程的建设内容。

如新增的放射源核素、枚数、活度；射线装置名称、台数、类别等。

新增安全防护设施等（如是改扩建或技术改造项目，应和原有情况分开说明）。

5、新增设备工作原理的简要介绍。

6、详细描述新增放射源和射线装置安装、使用的位置，周围20米范围内有无操作人员岗位、距离、人数等情况，并附平面布置图（说明厂内布局、主要设施平面分布图、使用放射源和射线装置的生产线位置等）。

7、周边环境情况。

本期工程的建设地点，主要设施周边环境情况（重点为周围100米范围内的建筑物及其使用功能等，如有人群经常居住或活动的建筑，应说明建筑物的性质，居住的人数等），并附周边环境地理位置图（另外附图说明，一般以项目为中心半径100米，说明距建设地点附近城镇、工厂、其他企事业单位、居民区、风景旅游区、名胜古迹、自然保护区、疗养区和敏感区等的距离和方位）。

核技术应用建设项目竣工环境保护

核技术应用建设项目竣工环境保护验收监测表晋辐验监（2014）第138号项目名称：使用医用X射线装置委托单位：山西省心血管病医院监测单位：山西省辐射环境监督站监测类别: 验收监测报告日期： 2014年11月25日签发：（加盖监测专用章）说明1、报告无本站监测专用章及骑缝章无效。

2、报告涂改无效.复制报告未重新加盖本站监测专用章无效.3、监测委托方如对监测报告有异议，须在收到监测报告之日十日内向本站质询，逾期不予受理。

4、对不可复现的监测项目,监测结果对监测所代表的时间和空间负责。

5、本报告未经同意不得用于广告宣传.监测单位：山西省辐射环境监督站地址：太原市新建南路15号电话：0351—4654311邮编：030001山西省心血管病医院使用医用X射线装置验收监测表委托单位：山西省心血管病医院监测单位：山西省辐射环境监督站法人代表:董克前言山西省心血管病医院成立于2001年,是山西省唯一一所专门治疗心血管病的省级专科医院.为帮助医生对患者的病情进行准确诊断和有效治疗疾病,山西省心血管病医院放射科本次验收监测已安装一台血管造影机(Ⅱ类射线装置）和五台Ⅲ类射线装置进行放射诊断，并且目前处于正常运行中。

以上6台射线装置于2013年8 月完成《山西省心血管病医院使用医用X 射线装置项目环境影响报告表》，2013年10月山西省环保厅予以批复。

根据《中华人民共和国放射性污染防治法》、《建设项目竣工环境保护验收管理办法》的要求和规定，山西省心血管病医院于2014年11月委托我站对使用的6台医用X射线装置项目进行竣工环境保护验收监测。

接受委托后，我站组织了技术人员对该项目所在场所及周围环境,进行了现场检查和监测,并在此基础上编写完成了山西省心血管病医院核技术应用建设项目竣工环境保护验收监测表。

表1. 基本情况续表1. 基本情况6表7 结论及建议。

河南省环境保护厅关于郑州市中心医院核技术应用项目环境影响报告表

河南省环境保护厅关于郑州市中心医院核技术应用项目环境影响报告表文章属性•【制定机关】河南省环境保护厅•【公布日期】2017.10.31•【字号】豫环审[2017]209号•【施行日期】2017.10.31•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】环境影响评价正文河南省环境保护厅关于郑州市中心医院核技术应用项目环境影响报告表豫环审[2017]209号郑州市中心医院：你单位（组织机构代码：41604661—9）报送的由核工业北京地质研究院编制的《郑州市中心医院核技术应用项目环境影响报告表》（以下简称《报告表》）及相关材料收悉。

该项目环评审批事项在我厅网站公示期满。

经研究，批复如下：一、项目性质：扩建。

二、审批内容（一）种类和范围：原许可范围不变。

（二）项目内容：本项目建设地点位于郑州市中原区协作路1号，在医院总部5#楼负二层新建放疗科和核医学科。

其中放疗科拟购II类射线装置直线加速器一台，III类射线装置模拟定位机一台；核医学科属乙级非密封放射性物质工作场所，拟购SPECT一台，使用放射性核素99mTc进行显现诊断；拟购PET-CT、乳腺PET各一台，使用放射性核素18F进行显像诊断；使用放射性核素89Sr、153Sm治疗骨转移疼痛；使用放射性核素32P进行敷贴治疗；使用放射性核素131I治疗甲癌和甲亢。

其中99mTc日等效最大操作量2.22E+7Bq，年最大用量5.86E+12Bq；89Sr日等效最大操作量9.25E+7Bq,年最大用量2.22E+10Bq;32P日等效最大操作量2.96E+7Bq，年最大用量7.1E+9Bq;153Sm日最大用量3.7E+8Bq,年最大用量2.22E+11Bq；18F日等效最大操作量5.55E+6Bq,年最大用量1.44E+12Bq;131I日等效最大操作量2.886E+9Bq，年最大用量3.006E+12Bq。

总投资：3000万元，其中环保投资80万元。

核技术利用建设项目环评报告表

核技术利用建设项目扩建1座固定式X射线探伤房项目环境影响报告表xxx有限公司2017年5月环境保护部监制核技术利用建设项目扩建1座固定式X射线探伤房项目环境影响报告表建设单位名称：xxx有限公司建设单位法人代表（签字或盖章）：通讯地址：邮政编码：联系人：电子邮箱：/联系电话：表1 项目基本概况表2 放射源表3 非密封放射性物质- 4 -表4 射线装置（一）加速器：包括医用、工农业、科研、教学等用途的各种类型加速器（二）X射线机，包括工业探伤、医用诊断和治疗、分析等用途（三）中子发生器，包括中子管，但不包括放射性中子源- 5 -表5 废弃物（重点是放射性废弃物）2.含有放射性的废物要注明，其排放浓度、年排放总量分别用比活度（Bq/L或Bq/kg或Bq/m3）和活度（Bq）。

- 6 -表6 评价依据表7 保护目标与评价标准表8 环境质量和辐射现状表9 项目工程分析与源项工程设备与工艺分析1. X射线检测装置工作原理X射线探伤机核心部件是X射线管。

它是一个内真空的玻璃管，其中一端是作为电子源的阴极，另一端是嵌有靶材料的阳极。

当两端加有高压时，阴极的灯丝热致发射电子。

由于阴极和阳极两端存在电位差，电子向阳极运动，形成静电式加速，获取能量。

具有一定动能的高速运动电子，撞击靶材料，产生X射线。

常见X射线探伤机见图9-1。

图9-1 常见X射线探伤机X射线探伤，即无损X射线检测技术，是利用不同材料对X射线吸收的差异性，使胶片感光形成黑度不同的图像，从而反映出被检测物体内部的缺陷。

X射线无损检测过程中，由于被检工件内部结构密度不同，其对射线的阻挡能力也不一样，物质的密度越大，射线强度减弱越大，底片感光量就小。

当工件内部存在气孔、裂缝、夹渣等缺陷时，射线穿过有缺陷的路径比没有缺陷的路径所透过的物质密度要小得多，其强度减弱较小，即透过的射线强度较大，底片感光量较大，从而可以从底片曝光强度的差异判断焊接的质量、缺陷位置和被检样品内部的细微结构等。

核技术利用建设项目环境影响评价登记表

表2放射源
序号
核素名称
总活度（Bq）/
活度（Bq）×枚数
类别
活动种类
用途
使用场所名称
贮存方式与地点
备注
注：放射源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度（n/s）。
表3射线装置
序号
名称
型号
类别
数量
最大管电压（kV）
最大管电流（mA）
用途
场所
备注
表4废弃物（重点是放射性废弃物）
废弃物名称
项目性质
□新建□改建□扩建□其它
占地面积（m2）
应用类型
放射源
□销售
□Ⅳ类□Ⅴ类
□使用
□Ⅳ类□Ⅴ类
射线装置
□生产□销售□使用
□Ⅲ类
其它
项目概述（说明建设单位的简要情况、占地面积、规模和任务的由来以及项目周边保护目标情况，附项目所在地的区域图、项目的周边关系国；改、扩建项目还应说明原有核技术利用项目情况，附原有项目的许可证等文件。）
核技术利用建设项目
（项目名称）
环境影响登记表
建设单位名称：
建设单位法人代表（签名或盖章）：
通迅地址：
邮政编码：
联系人：
电子邮箱：
联系电话：
表1项目基本情况
建设项目名称
建设单位
法人代表
联系人
联系电话
注册地址
项目建设地点
立项审批部门
批Hale Waihona Puke 文号建设项目总投资（万元）
环保投资（万元）
投资比例（环保投资/总投资）
表8审批
审批意见：
（公章）
经办人
年月日
状态
核素名称
活度（Bq）

核技术利用建设项目环境影响评价文件如何分类？

核技术利用建设项目环境影响评价文件如何分类？
核技术利用建设项目（不含在已许可场所增加不超出已许可活动种类和不高于已许可范围等级的核素或射线装置）环境影响评价文件分为环境影响报告书、报告表和登记表3类。

报告书：生产放射性同位素的（制备PET用放射性药物的除外）；使用I类放射源的（医疗使用的除外）；销售（含建造）、使用I类射线装置的；甲级非密封放射性物质工作场所。

报告表：制备PET用放射性药物的；医疗使用Ⅰ类放射源的；使用Ⅱ类、Ⅲ类放射源的；生产、使用Ⅱ类射线装置的；乙、丙级非密封放射性物质工作场所（医疗机构使用植入治疗用放射性粒子源的除外）；在野外进行放射性同位素示踪试验的。

登记表：销售Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；医疗机构使用植入治疗用放射性粒子源的；销售非密封放射性物质的；销售Ⅱ类射线装置的；生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的。

环境影响登记表(射线装置)填写参考

环境影响登记表（射线装置）填写参考（请务必确定放射性同位素和射线装置分类，只有．．应用Ⅲ类射线装置的单位方可按本参考填报《核技术应用项目环境影响登记表》）1.项目名称一栏填写：（尽量准确填写应用装置类别）⏹…单位名称…使用Ⅲ类医用射线装置（注意：数字减影血管造影装置属于Ⅱ类射线装置）⏹…单位名称…使用X射线荧光分析仪⏹…单位名称…使用X射线荧光光谱仪⏹…单位名称…使用工业用X射线装置（注意：一般X射线探伤机属于Ⅱ类射线装置）⏹…单位名称…使用Ⅲ类射线装置2.建设地点一栏填写：⏹xx医院内/xx医院/xx分院/xx门诊部⏹xx检测室/品保部/xx实验室⏹xx厂区/xx厂房/xx车间3.项目用途一栏填写：⏹透视、拍片、诊断/医疗诊断⏹有害元素分析/重金属元素检测⏹焊点检测4.项目依据一栏可不填5.应用类型一栏填写：例如：6.“项目拟建设地址及邻近环境状况示意图”一栏填写：⏹此处附辐射工作单位地址位置图，例如下图：东莞市环境保护局⏹医院此处还需附射线装置场所四置图，例如下图：7.“主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）”一栏填写：医疗机构填写参考：1）X光机医用X光机主要用于对病人进行诊断和治疗，本院主要用于X射线诊断，分为透视和照片两类。

透视时，受照人员位于X射线机与影像机之间，操作人员在控制室控制X射线机的位置与发射能量，影像机将透视影像传入控制室内。

医生根据影像判断受照人员受照部位健康程度。

照片时，受照人员位于X射线机与感光胶片之间，操作人员在控制室内控制X射线机的位置与发射能量，影像成像在感光胶片上。

医用X射线机利用人体组织器官在正常情况与病变情况对X射线吸收程度的差异，通过X射线透视或摄片，从影像上显示信息判断出病变程度。

图3 X射线产生原理示意图图4 X射线机透视与照片示意图2）CT机CT机扫描部分主要由X线管和不同数目的控测器组成，用来收集信息。

X线束对所选择的层面进行扫描，其强度因和不同密度的组织相互作用而产生相应的吸收和衰减。

核技术应用项目环境影响登记表

附件：
核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称
填表人联系电话
项目联系人联系电话
填报单位全名称
填报单位公章
年月日
国家环境保护总局监制
填表说明
1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。

2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。

一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）
三、放射源
注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。

四、射线装置
五、废弃物
注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。

2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或
Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。

六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）
七、审批。

核技术利用建设项目

核技术利用建设项目济宁市中心医院医用电子直线加速器、DSA项目环境阻碍报告表济宁市中心医院2017年12月环境爱惜部监制核技术利用建设项目济宁市中心医院医用电子直线加速器、DSA项目环境阻碍报告表建设单位名称：济宁市中心医院建设单位法人代表（签名或签章）：通信地址：济宁市任城区健康路6号邮政编码：272020 联系人：王盟联系：表1 项目大体概况表2 射线装置（一）加速器，包括医用、工农业、科研、教学等用途的各类类型加速器（二）X射线机，包括工业探伤、医用诊断和医治、分析等用途表3 废弃物（重点是放射性废弃物）注：1.常规废弃物排放浓度，关于液态单位为mg/L，固体为mg/kg，气态为mg/m3；年排放总量用kg。

2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度、年排放总量别离用比活度（Bq/L或Bq/kg、Bq/m3）和活度（Bq）。

表4 评判依据表5 爱惜目标与评判标准表6 环境质量和辐射现状图6-1 新建加速器机房检测布点示意图图6-2 新建DSA机房检测布点示意图环境现状评价根据《山东省环境天然放射性水平调查研究报告》（1989年）资料显示（表6-1）和表6-2~6-3监测结果，本项目工作场所周围环境γ空气吸收剂量率本底检测结果范表7 项目工程分析与源项表8 辐射平安与防护表9 环境阻碍分析图9-3X射线穿过铅及混凝土时的宽束透射（《辐射源室屏蔽设计与评价》图、）表9-12 DSA机房1室主射线屏蔽估算、评价结果位置条件BmGy/mA·min所需防护铅当量（mmPb）实际防护铅当量（mmPb）东墙R按考虑；U＝1/6；T＝1/12；（东墙外为候诊大厅）；H w＝wk×10-3墙体大于4mmPb南墙R按考虑；U＝1/6；T＝1；（南墙外为控制室）；H w＝wk墙体大于4mmPb，小防护门3mmPb，观察窗3mmPb西墙R按考虑；U＝1/6；T＝1/2；（西墙外为DSA机房2室）；H w＝wk×10-3墙体大于4mmPb北墙R按考虑；U＝1/6；T＝1/12；（北墙外为走廊）；H w＝wk×10-3墙体大于4mmPb，大防护门3mmPb楼下地面30cm处楼下为诊室，R=3m，U=1/6，T=1/2，目标值Hw=wk×10-4地板大于4mmPb楼上地面30cm处楼上为手术室，R=3m，U=1/6，T=1/2，目标值Hw=wk×10-4室顶大于4mmPb 表9-13 DSA机房2室主射线屏蔽估算、评价结果位置条件BmGy/mA·min所需防护铅当量（mmPb）实际防护铅当量（mmPb）表10 辐射平安治理表11 结论与建议。

核技术利用建设项目

核技术利用建设项目（项目名称）环境影响报告书（项目建设单位全名称并盖章）年月环境保护部监制核技术利用建设项目（项目名称）环境影响报告书建设单位名称：建设单位法人代表（签名或签章）：通讯地址：邮政编码：联系人：电子邮箱：联系电话：项目名称：评价单位（盖公章）：法人代表（签章）：环评项目负责人：第一章概述主要描述建设项目的基本情况，包括名称、地点、项目概况等，介绍项目适用的评价依据，确定评价范围和保护目标。

1.1项目名称、地点给出建设项目名称、地点以及地理位置图，并做简要说明。

1.2项目概况简要介绍建设单位情况，说明建设项目性质，提出的背景、意义、土地性质、占地面积和规模，明确项目是否属于国家有关区域规划、产业政策允许范围。

简述项目所在地的周边环境条件，并附项目的周边环境关系图。

改、扩建项目还应说明原有项目履行环保手续情况，附相关文件等。

1.3编制依据列出评价的依据，包括评价使用的国家法律、法规、标准和技术规范，建设项目的立项文件，影响环境的辐射源或设备的技术参数文件以及环境影响评价的委托书等。

当项目涉及非放射性环境影响的，还应给非放射性污染相应的评价依据。

1.4评价标准给出国家标准及本项目的辐射工作人员和公众的辐射剂量约束值，工作场所表面污染、污染物浓度（比活度）、剂量率等控制水平。

当项目涉及非放射性环境影响的应列出相应的评价标准。

1.5评价范围和保护目标描述评价范围内人员或敏感点的情况。

以项目实体边界为中心，放射性同位素生产项目（放射性药物生产除外）的评价范围半径不小于3km；放射性药物生产及其他非密封放射性物质工作场所项目的评价范围，甲级取半径500m的范围，乙、丙级取半径50m的范围。

放射源和射线装置应用项目的评价范围，通常取装置所在场所实体屏蔽物边界外50m的范围（无实体边界项目视具体情况而定，应不低于100m的范围），对于Ⅰ类放射源或Ⅰ类射线装置的项目可根据环境影响的范围适当扩大。

当评价项目涉及非放射性环境影响的应参照非放射性评价的规范要求进行评价，并增加相应章节。

建设项目环境影响评价登记表格【模板】

建设项目环境影响评价登记表格【模板】
一、项目基本信息
1. 项目名称：
2. 项目编号：
3. 所在地区：
4. 项目类型：
5. 建设单位：
6. 联系人：
7. 联系
8. 项目规模：
9. 建设内容：
二、环境影响评价
1. 环评单位：
2. 评价类型：
3. 是否需要签订环评合同：
4. 环评合同签订日期：
5. 环境影响评价报告编制单位：
6. 环评监测计划编制单位：
7. 是否需要开展公众参与：
8. 公众参与方式：
9. 公众参与时间：
10. 公众参与意见总结：
三、环境保护措施
1. 污染物排放标准：
2. 废气处理措施：
3. 废水处理措施：
4. 噪声控制措施：
5. 固体废物处理措施：
6. 其他环境保护措施：
四、环境监测计划
1. 环境监测单位：
2. 监测方案编制单位：
3. 监测点设置：
4. 监测频次：
5. 监测参数及方法：
6. 报告编制单位：
7. 监测结果：
五、环评报告审批与备案
1. 环评报告审批单位：
2. 审批意见：
3. 责任人：
4. 审批日期：
5. 环评报告备案单位：
以上是建设项目环境影响评价登记表格的模板，根据实际情况填写相关信息。

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Please note that this template is for reference only and should be tailored to the specific requirements of your project.。

核技术利用建设项目报告书、报告表、登记表的格式与内容(2016版)

核技术利用建设项目（项目名称）环境影响报告书（项目建设单位全名称并盖章）2016年9月环境保护部监制核技术利用建设项目（项目名称）环境影响报告书建设单位名称：建设单位法人代表（签名或签章）：通讯地址：邮政编码：联系人：电子邮箱：联系电话：项目名称：评价单位（盖公章）：法人代表（签章）：环评项目负责人：第一章概述主要描述建设项目的基本情况，包括名称、地点、项目概况等，介绍项目适用的评价依据，确定评价范围和保护目标。

1.1项目名称、地点给出建设项目名称、地点以及地理位置图，并做简要说明。

1.2项目概况简要介绍建设单位情况，说明建设项目性质，提出的背景、意义、土地性质、占地面积和规模，明确项目是否属于国家有关区域规划、产业政策允许范围。

简述项目所在地的周边环境条件，并附项目的周边环境关系图。

改、扩建项目还应说明原有项目履行环保手续情况，附相关文件等。

1.3编制依据列出评价的依据，包括评价使用的国家法律、法规、标准和技术规范，建设项目的立项文件，影响环境的辐射源或设备的技术参数文件以及环境影响评价的委托书等。

当项目涉及非放射性环境影响的，还应给非放射性污染相应的评价依据。

1.4评价标准给出国家标准及本项目的辐射工作人员和公众的辐射剂量约束值，工作场所表面污染、污染物浓度（比活度）、剂量率等控制水平。

当项目涉及非放射性环境影响的应列出相应的评价标准。

1.5评价范围和保护目标描述评价范围内人员或敏感点的情况。

以项目实体边界为中心，放射性同位素生产项目（放射性药物生产除外）的评价范围半径不小于3km；放射性药物生产及其他非密封放射性物质工作场所项目的评价范围，甲级取半径500m的范围，乙、丙级取半径50m的范围。

放射源和射线装置应用项目的评价范围，通常取装置所在场所实体屏蔽物边界外50m的范围（无实体边界项目视具体情况而定，应不低于100m的范围），对于Ⅰ类放射源或Ⅰ类射线装置的项目可根据环境影响的范围适当扩大。

核技术应用项目环境影响登记

核技术应用项目环境影响登记表项目名称：丽水市富岭社区卫生服务中心医用X射线装置建设项目填表人：邓璐璐联系电话：项目联系人：金俊强联系电话：填报单位全称：丽水市富岭社区卫生服务中心填报单位公章二零一七年二月编制填表说明1.本登记表由建设单位填报，环境保护主管部门签署审批意见。

2.凡生产、销售、使用I I I类射线装置，销售、使用I V、V类辐射源的核技术应用项目，均填报本表。

一、项目概况单位名称丽水市富岭社区卫生服务中心通迅地址丽水市富岭街道齐村法人代表郑丽妹电话——邮编323000 联系人及电话金俊强项目名称丽水市富岭社区卫生服务中心医用X射线装置建设项目建设地点丽水市富岭街道齐村建设性质■新建□改建□扩建项目用途医疗诊断项目依据丽开环建[2014]31号核技术项目投资（万元）190核技术项目环保投资（万元）10应用类型辐射源射线装置其它/ （Ⅲ类）/1、核技术应用的目的和任务：丽水市富岭社区卫生服务中心（以下简称该服务中心）又称丽水市富岭卫生院，是位于丽水市富岭街道齐村的一家非营利性单位。

该服务中心设有预防保健科、全科医疗科、内科、妇女保健科，医学影像科、医学检验科、口腔科等11个诊疗科目，设置牙椅1张（详细见附件1：医疗机构执业许可证）。

本项目为新建项目，为提高周边群众的医疗服务，丽水市富岭社区卫生服务中心拟在其1号综合楼三层东南侧，设置一间CBCT机房和一间DR机房，拟购置一台CBCT机和一台DR机分别放置于两间放射机房内，用于医疗诊断工作。

辐射诊疗装置的应用在我国是一门成熟的技术，它在医学诊断、治疗方面有着其它技术无法替代的优势。

丽水市富岭社区卫生服务中心放射机房的建设是为了满足人民群众日益增长的不同医疗服务需求，符合《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）中关于“实践的正当性”的要求。

根据国家对建设项目环境保护的要求，X射线装置的运行使用应进行核技术应用项目环境影响评价。

核技术应用项目环境影响登记表范例

编号:
核技术应用项目环境影响登记表
填表人杨俊果联系电话 0379-
项目联系人联系电话
法人代表签字
填报单位全称大唐洛阳热电厂
单位公章 2008 年9月15 日
河南省环境保护局
填表说明：
一、根据《建设项目环境保护分类管理名录》国家环保总局14号令的规定制定本表（试行）。

二、本表应在新建、改建、扩建核技术应用建设项目（包括销售、使用、运输低活度放射性同位素及含有低活度放射性同位素装置；X射线发生器）的立项、投产（或运行）和退役阶段编制和审批；
三、随表应附项目地理位置图、拟定平面布置图；
四、如内容较多，表格填不下时，可按原格式作续表，附在本表后面，但应在原表格中注明（见续表）字样；
五、本表应一式六份，由省级环保部门审批后送各有关部门。

表1
表2
表3
表4
备注：除审批意见，此表由建设单位填写。

表5图表、附件：。

核技术利用建设项目

核技术利用建设项目核医学科应用项目环境影响报告表（公示本）资阳市第一人民医院二0一七年九月环境保护部监制核技术利用建设项目核医学科应用项目环境影响报告表建设单位: 资阳市第一人民医院建设单位法人代表（签名或签章）: ***通讯地址：资阳市雁江区仁德西路66号邮政编码：641301 联系人：*** 电子邮件：***@ 联系电话：***目录表1项目基本情况 (1)表2 放射源 (13)表3 非密封放射性物质 (14)表4 射线装置 (15)表5 废弃物 (16)表6 评价依据 (17)表7 保护目标与评价标准 (19)表8 环境质量和辐射现状 (26)表9 项目工程分析与源项 (28)表10 辐射安全与防护 (39)表11 环境影响分析 (51)表12 辐射安全管理 (70)表13 结论与建议 (74)表14 审批 (78)附图：附图1 本项目地理位置图及照片页；附图2 医院总平面布置及外环境关系图；附图3 医院第一住院楼一层平面布置图；附图4 核医学科平面布置及人员、放射性药物流向图；附件5 放射性废水衰变池平面、剖面图。

附件：附件1 环评委托书；附件2 环评执行标准；附件3 无辐射安全事故发生的情况说明；附件 4 关于成立辐射安全与环境保护管理领导小组的通知（资一医发[2017]67号）；附件5 辐射安全许可证正副本；附件6 关于近一年度辐射工作人员个人剂量检测报告及超标情况说明；附件7 辐射工作人员培训情况统计表；附件8 2016年年度监测报告；附件9 本项目辐射环境监测报告；附件10 本项目相关资料的确认文件。

表1 项目基本情况表2 放射源注：放射源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度（n/s）。

12表3 非密封放射性物质注：日等效最大操作量和操作方式见《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）。

13表4 射线装置（一）加速器，包括医用、工农业、科研、教学等用途的各种类型加速器（二）X射线机，包括工业探伤、医用诊断和治疗、分析等用途（三）中子发生器，包括中子管，但不包括放射性中子源14表5 废弃物（重点是放射性废弃物）注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/L，固体为mg/kg，气态为mg/m3，年排放总量为kg。