医院医疗服务项目价格审批表
北京市关于规范非营利性医疗机构特需医疗服务项目和收费标准的通知
北京市关于规范非营利性医疗机构特需医疗服务项目和收费标准的通知文章属性•【制定机关】北京市•【公布日期】2001.10.08•【字号】京价[医]字[2001]371号•【施行日期】2001.11.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】价格正文北京市关于规范非营利性医疗机构特需医疗服务项目和收费标准的通知（京价(医)字[2001]371号）各区县物价局、卫生局，各医疗机构：为规范特需医疗服务行为，促进我市特需医疗服务健康有序的开展，满足不同患者的需求，根据国家计委、卫生部关于改革医疗服务价格管理的意见和北京市物价局《关于同意市卫生局审批部分医疗防疫收费标准的函(试行)》(京价(收)字[1998]第384号)文件规定，对现行特需医疗服务项目(不含特需医疗部医疗服务项目)和收费标准进行规范，请遵照执行。
一、清理整顿现行特需医疗服务项目1、保留A级病房、点名手术、儿童健康保健中心三项特需医疗服务项目。
A级病房的设置，三级医院不得超过总床位数的10%，二级医院不得超过5%，一级医院不得超过3%；设置条件按照市卫生局《关于加强A级病房收费管理和收费标准审批的通知》(京卫物字[1999]18号)规定执行，并填报《特需医疗服务A 级病房收费标准审批表》(见附件1)。
医院开展点名手术，要严格控制在疑难重症范围内，疑难重症由各医院专家组认定；具有高级职称的医生方可开展点名手术；各医院点名手术量不得超过本单位全年手术量的30%。
点名手术收费，按每例基本手术费(不含20%材料费和等级加收幅度)的50%收取，最高不得超过800元。
经市卫生局批准的儿童健康保健中心提供的特需医疗服务项目，其收费标准实行市场调节，由医疗机构自主定价。
2、取消加班手术、一对一护理、陪产服务三个项目及其收费标准。
3、远程会诊和医疗整形美容，收费标准暂由医疗机构自主确定，并报市卫生局备案(见附件2)。
4、电脑电话预约挂号、会诊中心转为新增医疗服务项目。
部分医疗服务项目收费标准调整表
5
全身麻醉（每增加1小时）加收
小时
50
60
50
60
6
全身麻醉（静脉或吸静复合）
2小时
200
240
170
204
7
神经阻滞麻醉
2小时
80
96
70
84
8
麻醉中监测
小时
30
36
25
30
9
椎管内置管术
次
45
54
40
48
10
椎管内麻醉
2小时
170
204
150
180
11
椎管内麻醉（每增加1小时）加收
小时
40
次
160
216
150
203
63
动脉穿刺置管术
次
45
61
40
54
64
胸腔穿刺术
次
50
68
45
61
65
腹腔穿刺术
次
45
61
40
54
66
后穹窿穿刺术
次
30
41
28
38
67
鼻饲管置管（注）加收
次
2
2.7
2
2.7
68
关节松动训练
次
34
46
31
42
69
洁治
每牙
3.5
4.7
3.5
4.7
70
动脉加压注射（动脉采血）
日
10
19
9
17
2
II级护理
日
7
13
6
11
3
医保审批项目管理制度
医保审批项目管理制度1.目的为完善医保审批项目管理，制定本制度。
2.标准2.1市职工、居民医保审批管理2.1.1使用“限制使用”的乙类药品（含全血、成份血），由经治医师填写《桂林市基本医疗保险特殊用药审批表》，科主任签字后交病人或家属签字，报医保科审批。
审批表相关的临床科留病案中保存。
2.1.2使用丙类（医用材料价格在200元以下属甲类，医用材料价格在200元到500元之间属乙类，医用材料价格在500元以上属丙类，服务项目甲、乙、丙类别由社保部门规定）医疗服务项目、医用材料，由经治医师填写《桂林市基本医疗保险特殊检查治疗审批表》，科主任签字后交病人或家属签字，报医保科审批。
其中费用超过1000元以上的检查治疗项目和医用材料，除按上述在医院的审批程序外，还须报市社保局审批。
审批表由相关的临床科留病案中保存。
2.1.3体内置换（放）或安装国产人工器官及材料费用在1000元以下的，由定点医院医保科审批，费用在1000元以上及体内置换（放）或安装国产人工器官及材料，须按规定的审批程序报市社保局审批。
2.1.4转诊转院，按《医保转诊、转院、转科管理办法》规定执行。
2.2市离休特殊人员的审批管理2.2.1凡未列入《药品目录》的药品均属自费药。
凡使用《药品目录》“备注”栏内标注限制使用范围的药品和全血、成分血，须由经治医生填写《桂林市特殊人员特殊用药申请表》，经科主任、医院医保科签署意见。
2.2.2特殊人员各种检查治疗凡未列入《医疗服务项目》的项目和国家、自治区价格主管部门规定的可单独收费的医用材料均属自费范围。
使用下列医疗服务项目和医用材料须由经治医生填写《桂林市特殊人员检查治疗申请表》，经科主任、医院医保科签署意见，在五个工作日内报市医疗保险经办机构审批后方可记帐，病人出院时未办或未补办审批手续的按违规处理。
2.2.2.1《医疗服务项目》中的丙类医疗服务项目和丙类医用材料（价格在500元或以上）。
2.2.2.2需连续检查、治疗费用超过300元以上的项目，如：吸氧、高压氧、多功能监测（心电监测、指脉氧监测、血压监测等）、葡萄糖测定、理疗、针灸等项目。
纳入市场调节价医疗服务价格项目表
序 财务 号 分类
编码
1 C 110200008F
2 E 110200009F
3 H 250104039F
4 H 250203082F 5 H 250301024F 6 H 250310065F 7 H 250310066F 8 H 250401037F
9 H 250402070F 10 H 250501042F
项目内涵
检测染色体的拷贝数变异、杂合性缺失（LOH）、单亲二倍体 （UPD）。
除外 计价 内容 单位
次
通过高通量测序，将所得的序列与参考基因组序列进行比对，根据 生物信息学分析原理，进行基因诊断。
位点
说明
13 H 250800003F 14 H 270700006F 15 H 270700007F 16 G 300000000F-1 17 G 300000000F-2 18 G 300000000F-3
过二次。
含精液采集，低速离心机，恒温水浴箱，光学显微镜和荧光显微
镜，二氧化碳培养箱，超净工作台，精子计数装置。样本经密度梯
诱发精子顶体反应检测 度法提取、获能、钙离子载体诱发、洗涤、涂片、干燥、固定、荧
次
光染色、冲洗、封片后，荧光显微镜下观察结果。不含精液常规分
析、精液液化处理等。
血管性血友病因子vWF 活性检测
-17-
次 每支抗
钉 每牙 单颌 每牙 次
次
次
次 次
次
次 次
序 财务 号 分类
编码
39 E 310905036F
40 E 310905037F
项目名称 标准化粪菌制备 粪菌移植
项目内涵
除外 计价 内容 单位
指供体筛查、供体捐献前准备、粪便采集、粪菌分离纯化、粪菌保 存和复苏。
医院收费项目定价、调价、审批、申报、备案制度
医院收费项目定价、调价、审批、申报、备案制度为了加强医疗项目收费管理，合法收费，制止乱收费，切实保障患者合法权益，特制定本制度。
1、《宜宾市医疗服务价格》中已有统一的收费项目，不得更换名称申报新增医疗项目。
2、新设备的购置，严格按《新增医疗项目收费管理规定》的程序报审。
凡添置设备、卫生材料涉及收费的，需经专职物价员核准,严格把关。
3、申报新增医疗项目的流程：申报科室提出《新增医疗项目报告》并提供有关资料，经专职物价员测算核准，填写《新增医疗项目审批表》，报上级物价部门审批同意后方可收费。
严禁未经批准，就擅自收费或自行提价收费。
4、新增收费项目有参照标准的，申报科室必须提供相关政策依据，经专职物价员审核后，向上级物价部门备案。
5、各项医疗收费标准统一由专职物价员核准，输入收费数据库，收费标准的调整由专职物价员批准后信息科相关维护人员操作，药品价格的调整由药库专职人员操作，其他任何科室和个人无权调整和修改价格。
6、各科室要严格执行本制度，如有违反的，按医院有关规定进行处罚。
云南省新增医疗服务价格项目申请表
云南省新增医疗服务价格项目申请表
填表人：申报日期：年月日项目名称
项目类别综合医疗服务类：一般医疗服务□ 一般检查治疗□ 社区卫生服务及预防保健项目□ 其他医疗服务项目□
医技诊疗类：医学影像□ 超声检查□ 核医学□ 放射治疗□ 检验□血型与配血□病理检查□
临床诊疗类：临床各系统诊疗□ 经血管介入治□ 手术治疗□ 物理治疗与康复□中医及民族医诊疗类：中医外治□中医骨伤□针刺□灸法□推拿疗法□中医肛肠□中医特殊疗法□中医综合类□
项目编码
(四位类别码)
项目内涵
除外内容
计价说明计价单位
其他省市价
格
拟定价格
其他说明
申报理由：
申报单位主要负责人签字（加盖单位公章）
注：1、项目类别是指根据我省现行非盈利性医疗服务价格分类划分该项目缩影归属的类别；2说明栏目填写该项目需要特殊说明的相关事宜；3、申请理由应反映项目在国内外具有的技术先进程度、项目临床疗效及实施安全性论证鉴定，与现有同类项目的明显差异；5、申报理由栏如填写不下时，可另附文说明。
矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。
1 / 1。
医院新增医用耗材收费审批制度
医院新增医用耗材收费审批制度根据《XX市医疗服务项目价格》规定，医用耗材有“可以除外另收的特殊材料”和“不可收费的一般医用消耗品”之别，财务科按规定负责参与医用耗材采购前的收费许可审核。
为规范医用耗材的收费管理，制定本制度。
1、科室需使用新增医用耗材时，先认真、如实填写《XX 科技学院附属医院新增医用耗材申请、审批表》审批表由财务科、设备科、科室各保留一份，由申请科室填写后交价格管理科进行收费类型的审核；
2、财务科根据《XX市医疗服务项目价格》中涉及相关项目“除外另收”材料收费的说明，认真界定材料能否收费，并在审批表签字确认，在 3 个工作日内交物资采购中心；
3、药械科根据价格管理科的批复进行医用耗材采购及材料信息维护；
4、按规定可以单列计费的特殊材料，按实际购进价和规定的加价率顺加作价，进行收费；
5、属于新开展医疗服务项目使用的材料，或收费项目不变仅材料属新技术的，按新增医疗服务价格申报规定执行。
医院收费管理办法
医院物价管理办法第一条为进一步加强医院医疗价格管理、规范医疗收费行为，保证收费工作的正常运行，依据湖北省卫生厅、物价局的有关物价规定政策，结合医院实际，制定本办法。
第二条医院成立物价管理领导小组，建立完整的收费价格管理、检查监督和奖惩严明的责任制度，明确医疗物价管理人员职责。
物价管理领导小组组成人员：组长：***组员：********财务部负责核准医疗服务项目收费标准。
药品价格按照国家和省市有关规定执行。
政策性的药品价格调整，药品数据库的维护等工作由药剂科完成。
政策性的医用器械、医用材料价格调整等工作由库房管理员完成。
信息科负责数据库的更新维护。
第三条医疗收费实行明码标价，在医院内公示药品、材料及医疗服务收费价格，并随时依照物价信息进行更新。
第四条医疗服务收费价格以《湖北省武汉市医疗服务价格手册》为依据进行制定。
药品及材料通过进价加成确定价格，加成率参考物价、医保等部门的相关规定制定标准。
第五条因技术更新或服务提升等因素，需自主立项时，需由科主任填写《新增项目审批表》（见附件）。
《新增项目审批表》内容应包括项目名称、项目内涵、拟定价格、及定价依据等信息。
财务部根据以上信息核算成本后，由物价管理小组讨论，通过并形成文件后方可由信息科添加至HIS系统收费。
需新增价表书上项目时，直接填写《新增项目审批表》即可。
第六条医保定价应严格执行医保相关政策，不得随意加价、分解收费、串换项目、套餐收费等。
医保管理审核规则更新时，医保办应及时通知全院各相关科室，各科室需在收到通知后立刻做出相应调整。
第七条物价管理领导小组应定期（每月）对医院物价工作进行核查，发现问题及时纠正。
第八条患者所有收费项目均以医嘱为依据，各科室应规范录入医嘱，并认真核对应计价项目。
科室应在费用产生的当天完成计价确认和录入，不得随意分解收费项目。
第九条手术室负责住院病人手术费用的录入。
相关人员须详细记录手术名称和术中操作，并与手术医生核对后，及时录入费用。
费用审批表模板
费用审批表模板
费用审批表模板可以根据具体需求进行调整，以下是一个通用的费用审批表模板，您可以根据自己的需要进行修改：
费用审批表
一、基本信息
1. 申请人：__________
2. 部门：__________
3. 申请日期：__________
4. 费用类别：__________（例如：差旅费、办公费用等）
二、费用明细
1. 费用项目：__________
2. 费用金额：__________
3. 支付方式：__________（例如：现金、银行转账等）
4. 发票信息：__________（如果有发票，请填写发票号、开票日期等信息）
三、审批信息
1. 审批人1：__________
2. 审批意见1：__________
3. 审批人2：__________
4. 审批意见2：__________
5. 审批人3：__________
6. 审批意见3：__________
四、备注
（请在此处填写其他需要说明的事项）
请注意，上述模板仅供参考，您可以根据实际情况进行调整。
在填写审批表时，请确保所有信息的准确性和完整性，以便于审批人员了解费用情况和做出审批决定。
医疗服务价格表格
滨州市医疗服务价格表（医技诊疗类）
本类说明：
1．医技诊疗类包括医学影像、超声检查、核医学、放射治疗、检验、血型与配血、病理检查，7个二级分类，总分类码为2， 二级分类码为21—27。
本类项目数共计1415项。
2．使用放射免疫学方法的各种检验项目不统一列在核医学类下，请在检验类查找。
3.“核医学内照射治疗类”（分类码2306）项目均为开放性核素治疗。
封闭性核素治疗项目列入“放射治疗”类的“后装治疗”类中（分类码2404）。
4.肿瘤的非放射性物理治疗项目（如射频热疗、高强度超声聚焦治疗等）列入“放射治疗”类中（分类码2407）。
5.肿瘤细胞的化疗药物敏感实验项目列于“临床微生物学检查”类之“药物敏感试验”类中（分类码250502）。
6.组织器官移植所需的各项检验（HLA检查等）列入“血型与配血”类中，项目编码为260000023 —260000026。
7.检验类项目均以检查目的立项。
因许多检验项目可用成本差异悬殊的多种技术方法实现，故将成本差异悬殊的技术方法分档列在检验类项目的说明栏目中，按所列不同方法分别定价。
8.因教学、科研、操作失误以及仪器性能差错等原因，需要重新检验的项目，不得再向患者收费。
广东省新增医疗服务价格项目申报材料.pptx
附件1 广东省新增医疗服务价格项目 信息材料 医疗机构（盖章）： 项目名称： 项目编号： 新增（修订）医疗服务价格项目信息材料清单 广东省新增医疗服务价格项目表 提交单位: 医疗机构法定代表人签字: (单位公章) 年月日 填表说明 一、每一项新增医疗服务价格项目，均填写一张“新增医疗服务价格项目表
填表说明
一、人工成本
（一）工资、福利额：工资、福利额包含基本工资、津贴补贴、绩效工资、社会保障费、其他收入等。
（二）工时：参与完成医疗服务项目人员的实际用时。
计算公式：小时工资、福利额（元/小时）=【上年度卫生健康财务年报“医院收入费用明细表（国卫财03-2表）” 中的“业务活动费用”项下的“其他经费”中的“工资福利费用”除以该年平均在册医务人员总人数】÷（12个月x22天x8小 时）。
四、项目内涵：按照主要环节的服务产出描述，以及应涵盖的各类资源消耗，不是手术实际操作方式、路径、 步骤、程序的强制性要求。
五、“财务分类”、“项目名称”、"项目内涵''和"除外内容''、"计价单位”、“计价说明”等按粤医保发(2021)20号文附 件1“医疗服务价格项目使用说明”的要求填写。“除外内容”中标注可除外收费的耗材需填报国家医保耗材编码，没有 编码的暂不受理。项目名称以诊疗目的或结果(服务产出)命名，不得以设备、仪器、试剂的称谓命名。
口价格预期高于相同功能相同诊疗目的的现行项目价格，价差幅度1倍以上或价差金额3000元以上的；
存在以上情形之一的，由申报项目的医疗机构对预期价格的合理性必要性、主要适用范围和预计服务频次（年 服务量）等作出特别说明：（提交项目的医疗机构以新增项目价值评估报告分报告的形式正式出具。此处按医疗机 构特别说明的摘要填写。）
医疗服务价格管理制度
医疗服务价格管理制度一、医院必须执行国家物价政策和《市医疗服务价格手册》的相关规定，进行医疗服务收费。
各部门不得自行定价，不得随意提高收费标准、扩大收费范围和分解收费标准等进行收费。
二、加强收费管理工作，做到收费公开透明，统一使用符合国家规定的收费票据；在显要位置公开药品、检查及耗材价目表。
三、不得擅自设立收费项目，各项新增医疗项目(包括科研所需医疗项目)，都应经院领导研究批准立项后，填写《各级医疗机构新增医疗项目收费标准审批表》，经物价专管员核价后报市县物价局审批，待市县物价局批准后方可收费，在未被批准以前不得擅自收费。
四、加强收费价格管理。
（一）加强药品的收费管理。
药品零售价、自制药品的销售均按国家的规定执行，不得自定收费价格。
（二）加强大型医用设备检查的收费管理。
购置大型设备仪器前，要向市县物价局报送《设备购置论证报告》、收费标准预测和设备进货价格等资料，未经市县物价局预审的资料，不予报批收费标准。
（三）加强一次性医用材料的收费管理。
符合收费范围的一次性医用材料价格，严格执行零加成规定。
（四）单位收费系统软件中的收费价格数据库应分别由专人维护：医疗服务收费价格数据库应由专职物价管理员维护；药品收费价格数据库应由药剂科设专人维护。
其他任何部门和个人不得自行修改物价数据。
五、明码标价，建立患者监督制度。
凡对患者可能造成较大经济负担的特殊检查、特殊治疗和特殊药品在实施或用药前，各科室必须征得患者或家属的同意。
六、医院设立物价监管科，对各医疗项目的收费情况进行复核检查，并给予具体指导，并深入临床进行收费信息反馈。
（一）物价监管科应加强对患者医药费用的审核检查，发现漏收费和少收费的情况，应及时与相关科室联系，努力追回。
如发现滥用职权(如因人情关系)少收费或不收费的情况，应及时向领导汇报，给予责任人严厉处罚。
（二）物价监管科有权将在检查过程中发现的多收费和乱收费的项目从患者医药费用中扣除，并及时查明原因，追究相关人员责任。
医疗收费管理制度
医疗收费管理制度为了认真贯彻执行国家的物价方针、政策，严格遵守国家的物价纪律，加强医疗收费管理，防止违规收费行为，切实维护患者利益，树立医院的良好形象和信誉，依据省价服[2002]230号及相关文件规定，结合我院实际，特制定本制度。
1. 为加强医疗服务价格的领导和管理，医院成立医疗收费管理领导小组，由院领导及财务科、医务科、护理部、药剂科、信息科、监察审计等相关科室负责人组成。
2. 医疗收费管理领导小组下设医疗收费管理办公室，配备医疗价格专职管理人员，隶属于绩效考核办管理，负责全院的医疗服务价格管理的指导、监督、检查、考核、政策宣传及医疗收费投诉的处理等工作。
3. 使用统一的医疗服务项目价格库并实行加密管理，确保全院执行统一的医疗服务项目和收费标准。
医疗服务价格专职管理员根据《省医疗服务价格实用手册》等相关文件规定，及时对医疗服务价格库进行维护（药品价格由药品会计管理维护）。
各科室、个人不得擅自设立收费项目、收费标准，不准分解收费、比照项目收费和重复收费，不得扩大收费范围。
4. 各科室必须明确一名负责人分管本科室的物价工作，并配备兼职医疗服务价格管理人员，对本科室的医疗收费工作经常检查、督促，教育本科室人员遵守国家物价政策，不得擅自立项收费、重复收费、分解收费和巧立名目收费。
5. 各项医疗收费必须严格按照《省医疗服务价格实用手册》等相关文件规定的一类医院标准执行，未经相关主管部门同意，不得擅自更改《省医疗服务价格实用手册》所规定的项目编码、项目名称、项目内涵、除外内容及说明。
医院、科室、个人不得擅自制定、提高、扩大医疗收费项目和标准。
6. 各种收费必须给患者提供详细的费用清单；所有收费项目的收费标准和药品价格必须公开，由医院建立查询系统供病友查询。
7. 如需开展新的医疗项目的科室，应在申请项目或设备的同时，向医院医疗收费管理办公室提出新增收费项目的申请，并进行医疗成本核算，填写“新增医疗收费审批表”，由医疗收费管理办公室报上级物价部门及卫生行政主管部门批准后方可执行。