SPD安装记录表(最终版)

医疗器械安装验收记录表(标准版)

标题：医疗器械安装验收记录表（标准版）一、引言随着我国医疗行业的快速发展，医疗器械在临床诊断、治疗、康复等方面发挥着越来越重要的作用。

为确保医疗器械的安全、有效使用，我国对医疗器械的安装验收工作提出了严格的要求。

本标准版医疗器械安装验收记录表旨在规范医疗器械的安装验收流程，确保医疗器械在投入使用前满足相关法规和标准的要求。

二、安装验收记录表内容1. 设备基本信息（1）设备名称：填写医疗器械的通用名称，应与产品注册证、生产许可证等证件上的名称一致。

（2）设备型号：填写医疗器械的具体型号，应与产品注册证、生产许可证等证件上的型号一致。

（3）设备规格：填写医疗器械的具体规格，应与产品注册证、生产许可证等证件上的规格一致。

（4）生产厂家：填写医疗器械的生产厂家名称，应与产品注册证、生产许可证等证件上的厂家名称一致。

（5）生产日期：填写医疗器械的生产日期，应与产品注册证、生产许可证等证件上的生产日期一致。

（6）出厂编号：填写医疗器械的出厂编号，应与产品注册证、生产许可证等证件上的出厂编号一致。

2. 安装验收人员信息（1）验收人员：填写参与安装验收工作的人员姓名。

（2）职务：填写验收人员的职务。

（3）签名：验收人员需在安装验收记录表上签名确认。

3. 安装验收过程（1）安装环境检查：验收人员需对安装现场的环境进行检查，确保符合医疗器械的使用要求，如温度、湿度、电源等。

（2）设备外观检查：验收人员需对医疗器械的外观进行检查，确保无损坏、变形、磨损等现象。

（3）设备性能检查：验收人员需对医疗器械的性能进行检查，确保设备运行正常，各项功能符合产品说明书和技术参数的要求。

（4）随机文件验收：验收人员需对医疗器械的随机文件进行检查，包括产品注册证、生产许可证、操作手册、维修手册等。

（5）安装验收结论：验收人员根据安装验收情况，给出验收结论，分为合格、不合格两种。

验收结论为不合格的，需详细说明原因。

4. 验收时间填写安装验收工作的具体时间，包括开始时间和结束时间。

安装过程检验记录表

技术要求
检验记录
四起重臂平衡臂装配与安装
承担人员：
×××××4年3月26日
1、各部位连接紧固、孔与销轴（开口销）匹配、销轴安装到位开口销全部张开；
2、各部件、防护设施、限位装置装配齐全、正确；
3、起吊前做好各传动部位润滑保养；
4、起升、幅绳穿绕正确、绳端固定牢靠；
安装过程检验记录表
工序
名称
承担人员日期
技术要求
检验记录
一
基
础
节
安
装
承担人员：
××××××
××××××
×××
×××
实施日期
04年3月26日
l、基础节放置方向正确，符合顶升加节要求；
2、底座四角水平误差≤1‰；
3、销轴与孔匹配、敲打到位、开口销齐全与孔匹配且张开；
4、螺栓平垫圈及簧垫圈配齐、紧固符合要求；
2、各导向滚轮、转动灵活、可调节锁定；
3、架体上部与塔身联接规范、紧固、拧紧力一致；
4、引进工作平台完好、安装牢固；
5、顶升横梁无裂纹、变形、与油缸联接可靠；
6、爬爪无裂纹、变形、转动灵活、安装牢固；
7、各液压器件调节正确、运行正常、顶升无爬行、震抖、油路无泄漏。
爬升架安装符合技术要求。
负责人×××
5、夹轨钳齐全完好、固定时能锁紧、行走时不脱落；
6、底架和台车体的联接正确、行走无卡阻、啃轨现象；
7、压重放置整齐、排列正确、重量达到吨。
基础节安装符合技术要求
负责人×××
质检员×××
04年3月26日
二
内
(外)
爬
升
架
安
装
承担人员：
××××××
××××××

设备安装记录【格式表格】

自动化控制系统部分
PLC控制柜安装
布局合格，固定可靠，柜体采用镀锌螺栓连接防止零件松脱；外壳接地可靠
PLC仪表安装
PLCห้องสมุดไป่ตู้流量计仪表I/O连接可靠
软件安装
计算机自动化控制软件安装完成
导线连接
全部导线接头、连接端子及其连接器都设置于柜内、导线和电缆的保护外皮完全进屋开关和设备的壳体内
监理单位：
安装单位：
附注：本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份
设备安装记录
工程名称
工程编号
施工单位
工程地址
分部名称
安装项目
安装内容及其规范要求
安装时间
安装结果
光纤通信部分
光纤的敷设安装
接线编号齐全清晰绷扎整齐
光纤通信柜安装
布局合格，固定可靠；柜体采用镀锌螺栓连接防止零件松脱；外壳接地可靠
手动控制柜部分
控制柜安装
布局合格，固定可靠，基础牢固，防水可靠；柜体采用镀锌螺栓连接防止零件松脱；外壳接地可靠

浪涌保护器分项工程质量检测记录表

浪涌保护器分项工程质量检测记录表填表说明1. 本表为子分部工程电源与接地系统的分项工程电源系统中的防雷与接地系统中的浪涌保护器的检测表，本检测内容为主控项目。

2. 浪涌保护器的检测包括：电源防浪涌措施、信号防浪涌措施、天馈防浪涌措施和安装质量等项，根据工程的具体要求，需增加检测项目时，可在表中检测项目一栏中增加项目。

3. 每个工程填写一张表，即表B.0.1-1107。

检测部位可不填写。

4. 电源的防浪涌措施(1). 监控中心机房：指机房电源箱浪涌保护器的设置情况。

包括1). 型号：指电源浪涌保护器的型号与被保护设备耐冲击过电压值等是否相符。

2). 数量：指具有多级防护时每级都安装有适配的SPD；以及SPD的防护级数。

3). 安装位置：指SPD的安装位置是否并联安装在各级配电箱开关之后的设备侧。

4). 标称放电电流(K A) ：指SPD的标称放电电流。

5). SPD连接线的材料、长度(m)和截面(mm2)是否符合要求：包括与电源线、N线和接地线。

(2). 网络中心机房：同上(3). 程控交换机机房：同上(4). 其他机房：同上5. 信号防浪涌措施(户外设备) 防浪涌措施(1). 设备监控系统：指设备监控系统中户外、露天安装的设备的防浪涌措施。

1). 电源线：指需由监控系统供电的设备的电源线防浪涌，要求同上电源防浪涌措施。

2). 信号线：指设备向监控系统传输检测信号的信号线的防浪涌，要求见下安全防范系统防浪涌措施。

(2). 安全防范系统：指安全防范系统中户外、露天安装的设备的防浪涌措施。

1). 电源线：指需由安全防范系统统一供电的户外设备的电源线防浪涌，要求同上电源防浪涌措施。

2). 信号线：指设备向监控中心传输检测信号的信号线(一般为同轴电缆)的防浪涌，要求：①.型号：指信号线路浪涌保护器的型号与被保护设备的工作电压、带宽、传输速率、插入损耗、特性阻抗、导通电压、连接形式等是否相符。

②. 接口形式：指SPD与前端设备、和设备机房设备连接的接口形式是否相符。

设备安装记录表

标咼
±5
中心
纵向
±5
横向
±5
铅垂度
0.1%
水平度
纵向
±5
横向
±5
附图
1
1
■
■
i
1
Tn-1
1
1——©
厂
a
V~~(I
3j
结论
责任
专业负责人
质检员
组长
签字
日期
安装情况
项目
允许偏差
实际偏差
备注
标咼
±5
中心
纵向
±5
横向
±5
铅垂度
0.1%
水平度
纵向
±5
横向
±5
附图
工程编号
工程名称
********有限公司设备安装
图号
设备位号
NS6
安装情况
项目
允许偏差
实际偏差
备注
标咼
±5
中心
纵向
±5
横向
±5
铅垂度
0.1%
水平度
纵向
±5
横向
±5
附图
-1.
\
1
0
a
■」■
、
1——©
1——©
结论
责任
专业负责人
质检员
组长
签字
日期
工程编号
工程名称
********有限公司设备安装
图号
设备位号
NS7
安装情况
项目
允许偏差
实际偏差
备注
设备安装记录表
工程号
工程名称
西藏海凌电梯有限公司设备安装
图号

表D.0.14导、地线(光缆)附件安装检查记录表(线线4)

表D.0.14导、地线（光缆）附件安装检查记录表
工程名称：线线4
设计桩号
杆塔型式
呼称高
施工日期
年月日
塔全高
检查日期
年月日
序号
检查（检验）项目
性质
质量标准
检查结果
送侧
中
受侧
1
金具规格、数量
关键
符合设计要求
2
开口销及弹簧销
关键
符合GB 50173-214
第8.6.16条规定
3
螺栓穿向及紧固
重要
符合设计要求
4
预绞丝护线条安装
一般
每条的中心与线夹中心应重合，对导线包裹应紧固
5
防振锤及阻尼线安装
距离（mm）
一般
设计值：
±30
6
导
地
线
项目
跳线
对杆塔
最小间隙(m)
左或上
关键
设计值：
中
符合设计要求
右或下
7
弧垂
(m)
左或上
一般
设计值：
中
符合设计要求
右或下
8
跳线连板及并沟
线夹连接
关键
符合GB 50173-214
第8.6.23条规定
15
光缆项目
分流线（接地）
悬垂线夹安装Biblioteka 关键符合设计要求16
接线盒安装位置
重要
符合设计要求
17
耐张塔引下线安装
一般
符合设计要求
备注
L为次档距
检查
结论
合格
现场技术
负责人
专职
质检员
施工
负责人
监理

宫内节育器放置术记录表

宫内节育器放置术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位______________ 家庭地址______________________ 邮编_________电话________孕/产次___ /___ 末次妊娠终止日期：________年_____月_____ 日末次妊娠结局：________ 哺乳：否是( 个月)月经史：经期/周期_______ /_______ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：________ 年______ 月_____日避孕史：既往史：______________________ 药物过敏史：______________ 体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C 心_________肺妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________子宫大小周附件____________ 辅助检查：血常规______ 滴虫____ 念珠菌____清洁度____ 度诊断：____________检查者：______放置日期年月日放置时期：月经净后天行经期天阴道分娩时剖宫产时产后天(恶露净未净)人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他术时情况：子宫位宫腔深度Cm 宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难宫内节育器种类：宫铜形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性γ型VCu200铜环165 左炔诺孕酮IUD 铜固定式IUD 其他大小：号尾丝：无有(留丝cm) 襻状尾丝特殊情况记录：预计可存放年限手术者：随访记录表注：1、“宫内节育器情况”栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。

特殊情况记录：宫内节育器取出术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位______________ 家庭地址______________________ 邮编_________电话________孕/产次___ /___ 末次妊娠终止日期：________年_____月_____日末次妊娠结局：________ 哺乳：否是( 个月)月经史：经期/周期_______ /_______ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：________ 年______ 月_____日避孕史：宫内节育器放置年限：年宫内节育器定位检查：尾丝cm B超X线既往史：______________________ 药物过敏史：______________ 体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C心_________肺妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________子宫大小周附件____________ 辅助检查：血常规______ 滴虫____ 念珠菌____清洁度____ 度诊断：____________检查者：________ 取器日期：年月日，取器原因：术时情况：子宫位宫腔深度cm 扩宫口：未从号扩至号手术：顺利困难（详述）取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其它）特殊情况记录手术者：输卵管结扎手术记录表姓名年龄住院号床号绝育指征末次月经年月日手术日期年月日手术前用药术前血压/ mmHg 脉搏次/分体温℃麻醉方法麻醉药物麻醉剂量效果腹部切口部位：术时检查：输卵管：左右卵巢：左右子宫：取管法：指板法吊钩法卵圆钳夹取法其他手术方式：近端包埋法银夹法改良普氏法其他结扎输卵管部位：左右切除长度：左cm 右cm输卵管结扎线：左：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度cm右：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度cm手术出血量：手术时处理：手术时间：手术者助手附加手术：特殊情况记录：手术者：输精管结扎手术记录姓名年龄职业门诊号单位家庭住址邮政编码电话简要病史术前体检：血压：/ mmHg,脉搏：次/ 分,体温: 0C 心肺局部检查：左：阴囊精索输精管睾丸附睾其他右：阴囊精索输精管睾丸附睾其他辅助检查：血常规出凝血时间尿常规手术日期：年月日手术野消毒液：麻醉药名及方式：手术方法；直视钳穿法传统方法其他输精管切除：左：cm；右：cm附睾端包埋：左：右：术中情况：顺利困难精囊灌注：药物剂量手术者：助手：签名：术后随访负压吸宫、钳刮术手术记录姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位______________ 家庭地址______________________邮编_________电话__________孕/产次：___/___ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：_______ 哺乳：是否月经史：经期/周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：____年月日避孕史：既往史：____________ 药物过敏史：____________体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C心_________肺妇科检查：外阴阴道________ 宫颈_______子宫大小____ 周附件________辅助检查：血常规_____ 尿妊娠试验______性滴虫____念珠菌____性清洁度____ 度B超胚囊平均直径mm 诊断：____________检查者：________手术日期：年月日手术情况：子宫____位子宫大小宫腔深度：术前cm 术后cm扩张宫颈____号至____号吸管号：负压：mmHg吸出物绒毛：见未见胚囊：未见见吸出胚囊大小出血量ml 刮宫：无有术中用药____________术中特殊情况____________处理：药物：_______________________休假_________天人流后放置宫内节育器型号规格其他手术者：_______________________人工流产随访记录药物流产记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位______________ 家庭地址______________________邮编___________ 电话__________孕/产次___/___ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：_________ 哺乳：是否月经史：经期/周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日停经天数：天既往史：______________ 药物过敏史：______________ 体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C心________肺妇科检查：外阴______ 阴道_________宫颈_________子宫大小____ 周附件________辅助检查：血常规______ 尿妊娠试验______性滴虫____念珠菌____性清洁度____ 度B超胚囊大小平均直径mm诊断：________医师签名：________ 给药方法：1．米非司酮药物：服药日期__年__月__日总剂量mg用法：顿服分服2．前列腺素类药物：药物剂量用法：口服阴道穹隆给药时间：年月日时分留院观察小时观察时间内特殊情况：开始出血时间：年月日时分总出血天数天出血量(与平时月经量相比) ：很多多相似少胚囊排出时间：年月时分胚囊大小mm副反应：呕吐次腹泻次腹痛：轻中重其他清宫：未是原因日期：年月日刮出物病理：未是医师签名：药物流产后随防记录表中期妊娠引产记录姓名年龄门诊号住院号床号手术日期年月日时分术前阴道准备次引产方法：药物水囊穿刺引产手术步骤：药物名称：剂量mg 用药批号稀释液及量ml给药途径：腹部羊膜腔穿刺腹部穿刺：号套针穿刺次抽出羊水毫升色泽：其他：放置水囊手术步骤：经阴道宫颈：号导管插入cm 注入生理盐水（+美兰）ml阴道置纱布块手术经过：顺利较困难困难出血ml取水囊时间：年月日时分取出情况备注：手术者中期妊娠引产后观察记录中期妊娠引产分娩记录宫缩开始时间: 年月日时分破水时间: 年月日时分胎儿娩出时间: 年月日时分胎儿娩出方式：自然人工娩出时间：年月日时分胎儿: 新鲜浸软坏死其他身长cm 脚底长：cm 胎盘：完整不完整清宫：未是原因产时产后出血量（估计）ml 宫缩剂剂量产后软产道检查：正常异常：（详述）处理处理者签名。

浪涌保护器(SPD)安装记录表

单位名称
甲方负责人
工程名称
甲方负责人
联系电话
项目地址
安装时间
安装单位
安装人员
施工执行标准名称及编号
示图或说明
浪涌保护器（SPD）安装记录表
建（构）筑物名称：防雷类别：类
低压电源系统电涌保护器
低压供电线路入户方式
（埋地或架空）
低压供电线路屏蔽情况
低压供电接地制式
保护级数
第一级
第二级
第三级
第四级
参数
SPD型号
保护模式
最大通流量(KA)
额定通流量In(KA)
箝位电压Up(v)
工作电压Un(v)
SPD安装位置
响应时间(ns)
SPD接地线长度(cm)
SPD接地线规格（mm2）
SPD的漏电流（μA）
冲击接地电阻值（Ω）
接地形式
接线方式
质量情况
信号浪涌保护器
线缆敷设方式（埋地、式
SPD数量
安装位置
标称放电电流（KA）
SPD接地线规格（mm2）
接地线长度
冲击接地电阻值（Ω）
接地形式
接线方式
质量情况

浪涌保护器现场安装记录1

浪涌保护器现场安装记录11浪涌保护器现场安装记录保护级数安装位置（电箱名称及电箱位置）数量现场安装情况（型号、参数、接地、连接等）21#楼2~24层电井内层间箱nAL23套LB 1-40 四级电涌保护器Uc 420V Imax40KA In20KA up ≤2.0 KV 2 1#楼 AL 箱首4、7、10、13、16、19、22层 8套LB 1-40 四级电涌保护器Uc 420V Imax40KA In20KA up ≤2.0 KV 2 1#楼屋面防空警报间Ap-FK 箱 1套LB 1-40 四级电涌保护器Uc 420V Imax40KA In20KA up ≤2.0 KV 2 1#楼屋面电梯机房Ap-DT 箱1套LB 1-40 四级电涌保护器Uc 420V Imax40KA In20KA up ≤2.0 KV 2 1#楼屋面电梯机房Ap-XFDT 箱 1套LB 1-40 四级电涌保护器Uc 420V Imax40KA In20KA up ≤2.0 KV 2 1#楼首层文化活动站AL-WH2箱 1套LB 1-40 四级电涌保护器Uc 420V Imax40KA In20KA up ≤2.0 KV 2 1#楼首层裙楼超市AL-CS 箱 1套LB 1-40 四级电涌保护器Uc 420V Imax40KA In20KA up ≤2.0 KV 2 1#楼屋面 Ap-TMFJ2箱1套LB 1-40 四级电涌保护器Uc 420V Imax40KA In20KA up ≤2.0 KV备注（列明塔楼、裙楼或者单体建筑物引下线根数）：建设单位 *** 项目名称建筑单体名称***工程负责人 ***联系方式 ***。

SPD安装记录表(最终版)

防雷产品安装记录表
附件
防雷产品安装记录表
附件
防雷产品安装记录表
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附件。

临时性人工心脏起搏器安置手术记录单

海南省中医院临时性人工心脏起搏器安置手术记录姓名性别年龄床号住院号诊断患者取平卧位，头偏向（左、右）侧，选取（左锁骨下静脉、右颈内静脉）为穿刺部位，常规消毒铺巾，局部予2%利多卡因麻醉生效后，选（左、右）（锁骨上、锁骨下、前路、中路、后路）进行穿刺____ 次成功，植入（单腔、双腔）静脉导管鞘，回抽血液通畅后，插入_____电极。

据心电波形判断导管位置（电极接触右心室室壁——明显ST段抬高，左束支传导阻滞），位置满意后，连接起搏器，设置起搏频率____ 次/分，测阈电压____ mv，灵敏度____ mA，设置电压____ mv，灵敏度____ mA，深吸气、咳嗽后位置不变，阈值不变。

起搏满意后，固定电极，无菌敷料覆盖，（胶布、敷贴）固定。

术后注意事项：①拍后前位和侧立位胸片；②平卧24~48小时，心房起搏者适当延长卧床时间；③观察心律、血压，局部及全身反应，记录12导联心电图；④可预防应用抗生素3天；⑤及时更换敷料，观察伤口愈合情况。

并发症及处理：1、心律失常：一般将导管电极及时撤离心肌壁的接触即可消失。

若仍频发，可静脉给予相应的抗心律失常药物，待心律失常控制后再进行。

2、导管电极移位：是术后常见的并发症，电极移位可导致间歇起搏或起搏完全失效。

行X线透视下检查，若移位不显著，可试行增大起搏电压，或在无菌条件下将导管再送入数厘米，必要时在X线下重新定位放置。

3、膈肌刺激：患者可觉腹部跳动感或引起顽固性呃逆（打嗝），导管缓缓地退出少许，症状消失即可。

4、术后近期心脏穿孔：患者觉左下胸痛、呃逆及起搏失效等。

此时通过端电极记录的心腔内心电图酷似体表V5导联心电图。

注意有无心包填塞。

5、纠正水盐电解质酸碱平衡紊乱，避免电磁干扰。

6、其他：如动-静脉瘘、误伤动脉、动脉撕裂、皮下气肿、气胸、血胸、气栓、出血及穿刺部位感染。

手术医师：年月日。

JCP-100 电子组装记录表 2

2各指示灯良好。
检验结论：合格（）不合格（）
检验员：日期：
北京思路高医疗科技有限公司
电子组装过程检验记录
QR/SLG8.2.4-02
产品型号
JCP=100型
计划编号
产品数量
号
检验项目
技术要求
实测值
操作者
实测值
检验员
单项结论
做
线
电源线
长度一致（100mm）不能出现毛刺，无污染、损坏、破皮。
滑变电阻线
长度一致（150mm）不能出现毛刺。无污染、损坏、破皮。
报警线
长度一致（170mm）不能出现毛刺。无污染、损坏、破皮。
排线
长度一致（150mm）两边接口要固定好。。
软线
焊接无毛刺，光滑、牢固，6P线要安在OP-2板中间，不能歪
主电路板焊接
1.干净无划痕，焊接位置、级性要正确，
2.无虚焊、漏焊、连焊、拉尖。
按键板焊接
干净无划痕，焊接位置、级性要正确，无虚焊、漏焊、连焊、拉尖。
上
壳
部
件
装配
可更换窗口
可更换窗口显示屏不允许有划痕。
安液晶屏
液晶屏干净整洁。。
安按键板
用3*8自攻钉将按键板和可更换窗口固定，保证按键在孔中间位置。
装上壳
固定可更换窗口，必要时用胶粘连。
粘面膜
1面膜要粘平整无桥翘角。2指示灯工作正常，明亮。
3按键工作正常，手感明显。
上壳部件装配
检查
1各机械键手感明显，开关可靠。