深圳市特种作业证复审申请表
广东省特种作业操作证复审申请表(复审)
身份证号 文化程度 单位全称
通讯地址 个人手机 （必填）
广东省特种作业操作证复审申请表
填表时间： 年
性别
出生年月
身体状况
良好
单位电话
PX-08
月日
照片 冲洗版 （彩色白底免 冠2寸照片）
申请作业类别
邮编
523000
复 认定种类 审 首次领证日期 操作资格 换 证件有效期
训机构意见：
业，以上信息是否真实以及是否同意申请人
机构印章：
的申请。无从业单位的无须填写）
年月
日
单位印章及主要负责人签字：
年月
日
请选择证书送达方式（请在○上打“√”）：
○邮寄(到付）
○自取
邮寄地址： 收件人：
联系方式（必填）：
邮政编码：
备注：本表格一式2份、培训机构一份、考核单位1份。培训机构盖章(核对复印件与原件相符) 第1页
证 证书编号
原发证机关
低压电工作业
上次复审日期
至
是否 换证
是
国家安全生产监督管理总局
从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监 察部门监督检查的情形。（无）
本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字：
日 期：
年 月日
具备安全培训条件的生产经营单位或培 单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企
体检表粘贴处 学历证粘贴处
身份证复印件（正面）粘贴处
身份证复印件（反面）粘贴处
照片 冲洗版 （彩色白底免 冠2寸照片）
第2页
深圳市特种设备作业人员复审申请表
从事电
安全 教育 和 培训 情况
2011 年 5 月参加了 种设备（电梯）安全管理人员安全教育及培训。
举办的特
复审 资料
《特种设备作业人员证》（原件） 持证期间安全教育和培训证明 持证期间从事该持证项目的证明 □体检证明 没有违章作业等不良记录的证明 □其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
特此证明！
单位（公章） 年月日
申请人（签字）：
年月日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证 明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
工作证明
＿＿于 2011 年 10 月至今在本单位从事特种设备“电 梯安全管理人员”工作，且证书在有效期内符合有关安全技ห้องสมุดไป่ตู้规 范规定的不间断作业要求，未有违章操作等不良记录，身体健康， 没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷，满足其申请复审项目的 作业需要。
深圳市特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
男
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
申请复审 作业种类
联系 电话
特种设备安全管理
申请复审作业 项目（代号）
电梯（A4）
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续： 是 □ 否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
照片
工作
2011 年 月至今一直在
简历 梯安全管理人员工作。
深圳市特种作业证复审申请表
深圳市特种设备作业人员复审申请表是否委托考试机构申请办理复审手续：是否
《特种设备作业人员证》（原件）
持证期间安全教育和培训证明
持证期间从事该持证项目的证明
体检证明
没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
附件：
用人单位证明
兹有我单位的员
工，性别，
身份证号：
，从事特种设备项目：
，持有特种设备作业人员证代号为，在我单位工作期间符合以下的条件：（1）中断所从事持证项目的作业时间未超过1年；
（2）没有违章作业等不良记录；
（3）身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷。
特此证明。
用人单位（公章）：
年月日。
Q4复审申请表(起重司机)
深圳市特种设备作业人员复审申请表 注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
姓名
性别 交2张 2寸白底彩照 通信地址
学历
邮政编码 身份证号
联系电话 申请复审
作业种类
起重机械作业 申请复审作业项目（代号） Q4-起重机司机 证件编号
首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续： □ 是 □ 否 用人单位
单位地址
市 区 街道 单位联系人 联系电话 工作 简历 20 年 月至今一直在 从事起重机司机工作。
安全
教育 和
培训 情况
20 年 月 日参加 主办的起重机械作业安全教育培训和特种设备相关安全知识培训。
复审 资料 □《特种设备作业人员证》（原件）
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目的证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录的证明 □其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）： 年 月 日。
特种设备作业人员证复审申请表
特种设备作业人员复审申请表
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
填写说明
1、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训。
当持证人没有参加用人单位的安全教育时，也可到专业培训机构参加教育。
2、人员基本条件：年满18周岁且男60周岁以下、女55周岁以下；具有初中以上文化程度。
3、请用钢笔填写，复印、涂改表格不予受理；
4、报名时准备近期二寸免冠彩照2张；
我局窗口可以受理宁波市质量技术监督局和原宁波市北仑区质量技术监督局颁发的特种设备作业人员证的换证和复审。
对于宁波市以外的其他质监部门颁发的老版证件，请先到原发证部门换证(或者换证并复审)。
新版证件主要特点是证件编号与身份证号码一样，证件照片是两寸免冠照。
新版证件既可在发证地所在质监部门复审，也可在工作所在地复审。
办理换证或复审时请携带以下资料：
(1)《特种设备作业人员复审申请表》需加盖用人单位公章，或者考试机构章；
(2)原特种设备作业人员证书原件和复印件；
(3)二寸免冠照片2张(一张用于新办证件，一张贴于复审申请表)；
(4)申请人身份证复印件；
(5)代办人身份证复印件(适用于本人委托其他人员代办时)
(6)用人单位或专业培训机构出具的安全教育纪录证明。
注意：换证和复审时，作业人员证的聘用记录必须填写完整，加盖用人单位印章。
深圳市特种作业证复审申请表格
深圳市特种作业证复审
申请表格
文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
深圳市特种设备作业人员复审申请表
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
附件：
用人单位证明
兹有我单位的员工，性别，身份证号：
，从事特种设备项目：
，持有特种设备作业人员证代号为，在我单位工作期间符合以下的条件：（1）中断所从事持证项目的作业时间未超过1年；
（2）没有违章作业等不良记录；
（3）身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷。
特此证明。
用人单位（公章）：
年月日。
特种设备作业人员证复审申请表
姓名
身份证
号码
2寸照片
工种及
操作类别
从事本工种
年限
取得时间
操作证
号码
发证单位
联系电话
本次复审期
从事本工种
工作经历
健康
状况
有□无□妨碍本工种操作的疾病或缺陷
安全操作
记录
有□无□发生安全生产事故
安全培训
记录
本人承诺对上述填报内
容真实性负责。
本人签名：
委托代理人签名：
年月日
用人单位意见：
（盖章）
年月日
复
审
部门
意
见
年月日
说
明
1.特种设备作业人员证每四年复审一次，请于复审期满三个月前，办理复审手续；
2须有用人单位在此表上证明其无安全生产事故和不良记录且参加了安全培训；
3.曾在多个不同单位作业的，在个人承诺基础上，由目前所在用人单位签署意见并盖章；
4.需选择的项目请在□内打“√”；
5.因换新证，办理复审手续时，Байду номын сангаас将填写完整的此表、二代身份证复印件（复印正反面）、两张2寸彩照和作业证原件一并提交；
6.参加大型游乐设施作业人员复审者还应提供本次复审期工作总结。
深圳市特种作业证复审申请表
深圳市特种作业证复审申请
表
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
深圳市特种设备作业人员复审申请表是否委托考试机构申请办理复审手续：是否
《特种设备作业人员证》（原件）
持证期间安全教育和培训证明
持证期间从事该持证项目的证明
体检证明
没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
附件：
用人单位证明
兹有我单位的员工，性别，身份证号：
，从事特种设备项目：
，持有特种设备作业人员证代号为，在我单位工作期间符合以下的条件：
（1）中断所从事持证项目的作业时间未超过1年；
（2）没有违章作业等不良记录；
（3）身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷。
特此证明。
用人单位（公章）：
年月日。
2022年特种作业操作证复审(换证)申请表
姓名
性别
出生年月
贴照片
你的证件号码
工作单位
初领证
日期
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
声明承诺
自取证以来一直从事相应作业，没有违章操作造成严峻后果，没有2次以上违章行为；没有其他平安生产违法行为受到行政处分的情况。
〔用人单位盖章〕
〔本人签字〕：
年 月 日
本人身体健康，并无阻碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承当。
〔本人签字〕：
年 月日
培训机构
意见
〔盖章〕
年月日
考核部门
意见
〔盖章〕
年月日
审核审批意见Fra bibliotek〔盖章〕年 月日
填报日期：年月日
特种作业人员复审换证申请表
身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）：
年月日
填表日期：年月日
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
特种作业人片
身份证号
职称或
技术等级
文化程度
本工种工龄
政治面貌
参加工作时间
单位
类型
健康
状况
通讯地址
邮政
编码
工作单位
手机号码
作业类别
操作
项目
证书编号
初领证
日期
第1次复审时间
复审换
证时间
是否有违章
操作记录
是否发生
安全事故
复训记录
培训单位（盖章）
年月日
所在单位
审核意见
（盖章）
特种作业操作证延长复审申请表
申请人签字按手印：
年月日
所在单位意见：
该同志在本单位从事特种作业以来，无违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。
（单位公章）
年月日
初审意见：
经审查，申请资料齐全、符合有关规定，拟同意延长复审，请窗口组长审核。
签名：
年月日
审核意见：
同意复审时间延长至每6年1次。
特种作业操作证延长复审申请表
姓名
性别
彩色白底免冠
小1寸照片
出生年月
身份证号
文化程度
身体状况
单位全称
单位电话
个人手机（必填）
个人固定电话
通讯地址
邮编
操作资格认定种类
复审
申请作业类别
申请作业项目
初次领证日期
证书编号
原发证机关
本人保证本次申请所填写内容和以下提交的材料真实有效。
1.身份证复印件（本人签名，提供原件审核）。
2.特未能亲自办理业务，委托其他人办理的提供）。
4∙受托人身份证复印件（本人签名，提供原件审核）。
本人诚信声明：自从申领特种作业操作证以来，本人连续从事本工种10年以上，严格遵守有关安全生产法律法规.如有欺骗行为，本人自愿承担法律责任。
窗口组长签名：
（盖章）
年月日
特种作业复审申请表
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目Biblioteka 类别、级别：证书编号发证日期
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
本人由年从事本工种工作。
培训情况
此申请人已经过安全教育和培训。
用人单位
意见（注）
此申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，有无违规、违法等不良记录。中断从事持证项目的作业时间未超过12个月。
（公章）
年 月 日
复审材料
∨《特种设备作业人员证》原件；
∨身份证（二代）复印件1份；
∨1寸正面、免冠彩色照片2张；
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字): 日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审Hale Waihona Puke 业项目（代号）档案编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持证期间工作业绩以及培训教育情况
年月在从事工作至今。
本人每年在聘用单位有定期接受安全教育和培训。
复审材料
《特种设备作业人员证》（原件）
没有违章作业、未发生责任事故等不良记录的证明
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字):日期：
注：“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
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深圳市特种设备作业人员复审申请表是否委托考试机构申请办理复审手续：þ是否
þ《特种设备作业人员证》（原件）
þ持证期间安全教育和培训证明
þ持证期间从事该持证项目的证明
体检证明
þ没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
附件：
用人单位证明
兹有我单位的员工，性别，身份证号：
，从事特种设备项目：
，持有特种设备作业人员证代号为，在我单位工作期间符合以下的条件：（1）中断所从事持证项目的作业时间未超过1年；
（2）没有违章作业等不良记录；
（3）身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷。
特此证明。
用人单位（公章）：
年月日。