救护车出诊记录表
最新120出诊院前急救病历及告知书
***人民医院120出诊院前急救病历病案号：（填写和/或钩***人民医院院前急救病员（或代理人）签字单（钩出并签字）□1患者咅搬动、转运途中有病情加重，棋至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况;救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重, 严重者其至死亡。
途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。
如果您能够确信理解以上情况并同意转送请签名。
病员（代理人）签名：（请写明同意或不同意）_____________________________签字时间：年月日时分□ 2拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。
病员（代理人）签名______________________________签字时间：年月日时分□3患者病情危重，受我院医疗条件限制，经过慎重考虑及现场医患沟通，为使患者得到更加有效和及时的治疗，决定送往______________ 〉病员（代理人）签名______________签字时间：年月日时分□4经过慎重考虑，拒绝医生建议，决定不送医院。
病员（代理人）签名____________________签字时间：年月日时分□5病情危重，放弃治疗，在搬运、护送途中，病员随时可能病情恶化或心跳、呼吸停止，表示理解，要求送回家。
病员（代理人）签名____________________签字时间：年月日时分□6救护车到达时，病员已离开现场。
代理人或目击证人签名_____________________签字时间：年月日时分□7救护车到达时，病员心跳、呼吸已停止。
病员代理人或证人签名_____________________签字时间：年月日时分□8确认等候时间从时分开始至时分结束。
病员（代理人）目击证人签名_________________签字时间：年月日时分□9按照相关规定，为了保障及时给其他患者提供紧急的救援服务，救护车不承担运送已经确认死亡的患者，请家属或代理人给予理解并配合我院工作。
120出诊单
瞳孔：正常 扩大 缩小 不等（左侧 mm 右侧 mm） 心脏：
胸部：
体格检查 腹部：
头颈：
脊柱、四肢：
神经反射：
其他：
辅助检查
初步诊断 药物：
急救处理 （所做的 处理，在 所列项目 建立静脉通道 上打圈） 催吐 心电监护
吸氧 吸痰 胸外心脏按压
物理降温 包扎 止血 骨折固定 上颈托 辅助呼吸（气囊 呼吸机） 心脏除颤 次
气管插管 护送 其他：
病人转归 现场处理 回院 转院（转往地点
接电话人
接电话 时间
出车时间
出诊人员 医师
护士Biblioteka ）死亡（死亡时间到达 时间
回院时间
司机
）拒诊
事 因 疾病 填写时间：
车祸
年 月
外伤 中毒 意外伤害 日时 分
自杀 接诊医师：
呼救途径 呼救者 姓名 患者姓名
患者地址
主诉
XXXX医院120出诊记录单
120
110 119
与病人 关系
性别
直接到医院呼救 电话 年龄
急诊电话 地址 职业
电话
出诊地址
病史提供人
现病史及 现场情况
既往史
T℃ 神志：正常
过敏史
P
次/分 R
次/分 BP
/
mmHg
查体 （合
嗜睡 模糊 昏睡 谵妄 昏迷 瞳孔对光反射：正常 迟钝 消失
救护车派车记录单
填表说明：（以列为单位）1栏：显示月、日及当天时间；2栏：显示出车原因及初步诊断；3栏：显示事发地点或转诊医院城市名称；4栏：显示出车里程数；5栏：显示耗油金额；6栏：显示接诊人数；7栏：显示转诊人数；8栏：显示当次出救护车司机；9栏：显示接诊或送诊陪护医护人员；10栏：显示病人名字，如虚假报案请注明。
所有10栏由药剂科负责仔细填写，当次出车司机结束出车任务后告知药剂科工作人员里程及油耗
填表说明：（以列为单位）1栏：显示月、日及当天时间；2栏：显示出车原因及初步诊断；3栏：显示事发地点或转诊医院城市名称；4栏：显示出车里程数；5栏：显示耗油金额；6栏：显示接诊人数；7栏：显示转诊人数；8栏：显示当次出救护车司机；9栏：显示接诊或送诊陪护医护人员；10栏：显示病人名字，如虚假报案请注明。
所有10栏由药剂科负责仔细填写，当次出车司机结束出车任务后告知药剂科工作人员里程及油耗。
120出诊登记表
XXXX120出诊登记表
跟车护士
驾驶员
出车时间
返回时间
接诊地点 患者基本情况 患者病情及处理 患者去向
跟车医师
跟车护士
驾驶员
求助电话
出车时间
返回时间
接诊地点 患者基本情况 患者病情及处理 患者去向
跟车医师
跟车护士
驾驶员
求助电话
出车时间
返回时间
接诊地点 患者基本情况 患者病情及处理 患者去向
跟车医师
跟车护士
驾驶员
求助电话
出车时间
返回时间
接诊地点 患者基本情况 患者病情及处理 患者去向
跟车医师
跟车护士
驾驶员
求助电话
出车时间
返回时间
接诊地点 患者基本情况 患者病情及处理 患者去向
救护费
120出诊院前急救病历
主诉：病史提供：（□患者□亲友□他人）
主要病史：
主要体征：T℃，P次/分，R次/分，BP/mmHg (kPa)
意识：□正常□模糊□瞻妄□昏迷□丧失瞳孔：□正常□扩大□缩小□不等
对光反射：□正常□迟钝□消失皮肤：□正常□苍白□发红□黄染□青紫□湿冷
与诊断相关的必要体检记录（头、颈、胸、心、肺、腹、腰、脊柱、四肢等）：
辅助检查：□血糖□SaO2□心电图□其他
初步诊断：
抢救记录（包括急救措施和药物）：
院前病情转归：□好转□无变化□加重□死亡：□到达时已死亡□经现场急救无效□途中死亡
出诊结果：□拒绝治疗□现场治疗□送往医院□拒绝送院□转送上级医院
出诊医生：
出诊护士：
出诊司机：
正常苍白发红青紫湿冷与诊断相关的必要体检记录头颈胸心肺腹腰脊柱四肢等
******120出诊院前急救病历
病案号：（填写和/或钩出）
患者姓名：
性别：
年龄：
科别：科
住址\单位\联系电话：
发病现场：
报警电话：□经120
□ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
来电时间：年月日时分
出诊时间：时分
到达现场时间：日时分
离开现场时间：日时分
送达地点：□本院□
120院前急救病案记录
院 前 急 救 病 案 记 录 单
出诊医院：20年月日
患者姓名
性别
年龄
联系电话
居住地
出
诊
情
况
记
录
出诊地点
派车时间： 时 分； 出车时间： 时 分； 到达现场时间： 时 分；
送到医院： 时间： 时 分
医生（签名）： 护士（签名）： 司机（签名）：
目的
1.救治□ 2.转院□
病因
1.疾病□ 2.交通事故□ 3.工农伤□ 4.生活伤□ 5.自杀自伤□ 6.他杀他伤□ 7.中毒□ 8.医疗损伤□ 9.火灾□ 10.自然灾害□ 11.战伤□ 12.溺水□ 13.其他：
抢
救
用
药
给药方式：1.静注□2.静滴□3.肌注□4.滴鼻□5.口服□6.气管内
□肾上腺素、□阿托品、□多巴胺、□间羟胺、□地塞米松、□氨茶碱、□可拉明、□洛贝林、□纳洛酮、□甘露醇、□速尿、□西地兰、□利多卡因、□胺碘酮、□硝酸甘油、□消心痛、□安定、□鲁米那、□曲马多、安乃近□、□止血敏、□止血芳酸、□胃复安、□葡萄糖、□葡萄糖盐水、□平衡液、□生理盐水、□羟乙基淀粉、□其他药物：
病情转归
□症状缓解、□好转、□疗效不明显、□无变化、□病情恶化、□已死亡、□途中死亡
出诊结果
回本院（□急诊治疗、□急诊留观、□住院：科）、□送往其他医院、□拒绝治疗、□现场治疗、□留原地、□交警察处理（警号： ）□其他：
院际交接
接诊医生： 接诊护士： 接诊时间： 年 月 日 时 分
神志：清楚□、嗜睡□、意识模糊□、浅昏迷□、中昏迷□、深昏迷□、谵妄□、躁狂□、意识丧失□。
皮肤情况
暖□、干□、湿□、冷□、紫绀□、花斑样□、苍白□、红□。