事故案例及分析
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• 案例五 • 2007年5月20日10：40时许，某公司210组 担任9泊位外轮“黑鸭子”5舱外档“凇台 80#”驳船钢管，用船吊起驳直装外轮，用 钩头直接挂钢管两顶头（每支2.5吨、长度7 米），四支一吊。当钢丝搭紧时，有一只钩 头脱落，承包工沈某（男，44岁，95年进港， 江苏建湖人），在吊钩钢丝未松下的情况下， 人上去重新挂钩。此时，船体摇晃，脱钩钢 管单边受力向前窜出，砸向沈某小腹部。沈 某经抢救无效死亡。
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一、事故原因分析
1. 直接原因：司机违反《装卸机械司机安全操作规程》第X条“作业时，
应提防人员进入机械尾部周围8m内”的规定，未注意了望，盲目倒车，
压人致死。 2. 间接原因：大型装载机的尾部存在司机倒车视线盲区。在该装载机上
码头做六清作业时，其倒车区域覆盖了船员和其他非作业人员上下船路
径；当天下雨，冯某撑雨伞影响视线。 3. 主要原因：作业现场的管理人员在工作环节和环境发生变化时，未指
• 案例七 • 2007年9月20日15：40时许， 某公司码头632A场地5#桩头， 司机施某（男，49岁，上海市 人，1985年进公司），操纵 337#吊车（起重量25吨，内燃 机轮胎吊），帮助另一条作业 线吊两个冷轧卷钢（单件重量 5.69吨），由于未按规定支撑 好吊车的支腿，在起吊一只冷 扎卷钢向平车方向分波时，吊 车侧翻。施某从驾驶室跳到地 面时，腹部被挤压在侧倒的吊 车与冷轧卷钢之中，经抢救无 效死亡。
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一、事故原因分析 1. 直接原因：轮胎吊司机违反公司“关于修订空箱绑扎规定的通知”第三方面 “空箱拆、装绑扎人员操作流程”第X款“轮胎吊司机在得到绑扎工明确关于 紧固器已经松开的通知后¨¨¨”的规定，在未得到绑扎工紧固器已经松开的 明确指令情况下，擅自起吊，导致事故发生。 2. 间接原因：绑扎带边缘（靠近紧固器处）化纤丝外露，造成拆紧固器困难； 箱子之间空挡小，人站位、用力等不便拆除；空挡内光线较暗，影响拆除速度； 随着用工形式的多元化，不同用工背景的职工在同一作业组合中，单位自有职 工与农民承包工在文化背景和思想观念上的差别，往往成为双方生产作业配合 中的隔阂，自有职工司机不能听从承包工指挥手指挥的现象成为影响安全生产 的一个顽症。 3. 主要原因：现场组合作业，指挥岗位确定制度不完善，现场安全管理存在盲 区；在集装箱拆装防风帮扎等非常规作业情况下，现场管理人员布臵、检查、 落实安全措施的环节较为薄弱。
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案例二
• 2007年4月25日19：10时许，某 码头旧油库道路旁，343#集装箱 正面吊司机邵某（男，48岁，78 年进港，01年驾驶正面吊）给车 添加传动油后，在倒车离开时， 正面吊左后轮压到沿路行走的承 包工杨某（男，35岁，06年进劳 务公司，湖南省人），造成杨某 死亡。
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一、事故原因分析 1. 直接原因：司机违反《装卸机械司机安全操作规程》第X条“动车前必须察看并确认车 身、吊架及叉运货物四周无人”的规定，在急于吊路边的集装箱时，未察看周围环境 ，盲目动车，压人致死。 2. 间接原因：该区域位于码头主要交通道路旁边，沿路堆货，人车混行，大型机械行走 作业安全空间十分狭小；正面吊尾部存在较大范围的司机倒车视线盲区；事故现场路 灯损坏，光线较暗；肇事正面吊语音报警器未与倒档连锁，须待车辆向后行走开始后 发出语音警示。 3. 主要原因：该码头作业空间狭长，在引入大型机械和大型货物作业后，码头管理者未 针对自身情况，采取专项措施对人、车混行区域的大型机械作业进行安全监控，是造 成事故的主要原因。 二、预防事故重复发生的整改措施 1. 临时占道作业时，现场管理人员要预先落实有针对性的安全隔离措施，指定安全监护 人员进行监护。 2. 加强对设备的日常管理，在车辆翻至倒车档位时，语音报警即应同时发挥作用。 3. 夜间作业场所的照明照度要符合有关规定，及时修复损坏的灯具，确保足够的照度。 4. 加强对司机的安全教育，严格遵守规章制度，做到规范化操作。
事故案例及分析
案例一 2007年1月3日13时10分许，某公司司机张某（男，30岁，本工种工龄5 年），操作装载机，在六号泊位“长宁”轮5舱码头前沿煤炭归堆（做六清）由 西向东倒车时，将途径船舷边准备上船的该轮政委冯某（男，1949年4月14日 出生）撞倒，冯某被装载机左侧轮胎碾压致死。
第一节 车辆造成的伤害
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一、事故原因分析 1. 直接原因：司机违反《装卸机械司机安全操作规程》第X条“操作时，应集中 思想，谨慎平稳，密切注意机械周围情况，不准有妨碍安全操作的行为”和《上 海港流动装卸机械港内交通管理规定》第X条第X款“在患有妨碍安全行驶的疾 病或过度疲劳时，不准驾驶流动装卸机械”的规定，新司机连续3天加班，过度 疲劳驾驶（打瞌睡），正面撞人致伤。 2. 间接原因：新司机安全技能差；后勤保障不到位，为了等食堂固定时间的开饭， 无法抓紧入睡。 3. 主要原因：现场安全管理缺失，安排司机恶性加班后又不关心司机的休息状况。 二、预防事故重复发生的整改措施 1. 派工应严格遵守法规要求和人体作息基本规律，杜绝连续工作8小时，休息8 小时循环作息安排的恶性加连班行为。 2. 在合理、合法安排生产急需的加、连班的同时，后勤保障工作要做细。要采取 调整开饭时间等措施，以保证加班工人在较短的休息时段内有足够睡眠时间。 3. 新司机单独驾驶作业前，要制订规定，落实实习带教时间，确保技能的真正掌 握。
3. 定期开展指挥手和司机的双向沟通活动，培养相互尊重、体谅的工 作氛围，提高配合默契的能力。
4. 绑扎带、紧固器在使用前要仔细检查，绑扎带边缘（靠近紧固器处） 有化纤丝外露、损坏的，不得使用。 5. 对非常规作业（拆绑扎），现场管理人员必须先到场，检查安全措 施的落实情况。
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一、事故原因分析 1. 直接原因：司机违反《装卸机械司机安全操作规程》第X条“作业前，必须 撑好支腿，拉好警戒绳，方可作业”的规定，未撑支腿吊卷钢，造成吊车侧翻 。 2. 间接原因：作业环境差，司机盲目朝驾驶室外跳；操作人员和现场管理人员 对新的作业环境和程序尚未适应，装船货物出现了繁复的货物翻垛和回手作业， 管理人员疲于应对，出现了司机和装卸工依照就近位臵自我组合、临时凑合的 现象。 3. 主要原因：现场管理脱节，司机与装卸人员随意组合，缺乏相应的调动程序； 指挥人员、操作人员的规范操作和现场管理人员的监督检查都不到位，违章行 为未得到及时制止。 二、预防事故重复发生的整改措施 1. 加强对司机贯标的动态检查，严肃查处违章违纪行为。 2. 理顺装卸管理程序，提高业务管理水平，减少货物桩脚的无谓翻垛作业。 3. 规范司机调动的流程，现场作业组合调整后做到有人检查，落实指挥岗位人 员和安全措施 4. 加强对司机进行危险源辨识和应急预案的教育，有针对性地分析吊车紧急情 况下的危险应对措施，做到临危不慌，正确处臵。
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一、事故原因分析 1. 直接原因：船吊司机违反《船舶起货机司机安全操作规程》第X条第八款“ 非指挥员指挥不吊”的规定，进行起吊作业。 学习指挥员违反《船舶起货机司机安全操作规程》第X条“船舶起货机实习司 机必须有持证船舶起货机司机在旁指导，方能操作”的规定，未及时将受力钢 丝松下，又未制止沈某上前重新挂钩，导致事故发生。 2. 间接原因：公司一线作业人员培训不足，造成沈某自我保护意识差，在吊钩 钢丝未松下的情况下，不知避险上前挂钩。 3. 主要原因：合格指挥手岗位人员，缺口明显；现场安全管理不到位，在组合 作业指挥岗位的确定和现场安全检查方面出现严重漏洞和空白，违章操作现象 无法有效制止，最终酿成死亡事故。 二、预防事故重复发生的整改措施 1. 学习指挥手不能单独指挥，开关手必须严格按制度操纵；进一步完善指挥岗 位的安全职责，明确管理人员按要求指派指挥岗位人员的职责。 2. 公司要尽快加强对关手等指挥岗位人员的培训，确保生产一线安全生产的需 要。 3. 加强对作业人员站位和操作工艺的教育，增强自我保护、相互保护的意识， 防止违章冒险作业。要强调遇脱钩等“回手”作业时，人员不准盲目上前，必 须等钩头松下后再上去重挂的要求。 4. 单船指导员要加强动态的安全生产检查，及时制止违章违纪行为。
派大型机械操作安全监护人员源自文库车辆尾部区域进行监护，致使非作业人
员盲目进入装载机司机的倒车视线盲区，造成了事故。
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二、预防事故重复发生的整改措施
1. 装载机上码头必须经当班的主要管理负责人同意，落实专门的现场管理 人员进行现场安全措施落实情况的监控。 2. 严格遵守《关于混合交叉作业和大型搬运机械作业尾部警戒安全管理的 暂行规定》，指定专门的监护人员进行现场监护。在有外来人员混行的 地方，根据机械作业的情况分段设立警戒区域，劝止外来人员的进入。 3. 加强对装载机安全装臵和安全警示标志的检查，确保完好无损和有效使 用。 4. 开展科技攻关，积极试验采用倒车监视器、倒车雷达等现有技术手段克 服大型装卸机械司机倒车盲区的弱点，提高事先防范效果。
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第二节
起重造成的伤害
• 案例四 • 2007年12月28日21：40时许 ， 某公司集装箱轮胎吊司机李甲 （男，山东劳务工）在41箱区 （危险品箱区）31位由南向北 行车去34箱区作业时，将擅自 进入集装箱轮胎吊南侧专用通 道黄线内的危险品管理员李某 （女，1958年10月出生，1977 年4月参加工作，1993年8月进 SCT至今）压死。
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二、预防事故重复发生的整改措施 1. 参照某公司等单位出台的《集装箱装卸作业回手操作安全管理规定》 管理思路，针对机械司机与农民工绑扎人员作业组合在配合中的薄弱 环节，制定有效措施，确立指挥人员的绝对权威，机械动作前确保绑 扎工做到“ 人机、人箱分离”。 2. 加强对轮胎吊司机贯标的检查，机械司机管理部门要强化现场监督 管理，对司机不服从指挥的现象要及时严肃处臵。
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• 案例六 • 2007年8月7日22：30时许， 某公司集装箱轮胎吊司机 金某（男，32岁，本工种 工龄2年），在8C箱区15 倍位提空箱作业时，在未 得到该位臵拆除防风绑扎 人员张某（男，19岁，06 年12月进港，山东临驹承 包工）起吊指令的情况下， 擅自起吊，导致尚未拆除 的绑扎紧固器弹出，击中 张某的右下颌。张某经抢 救无效死亡。
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一、事故原因分析 1. 直接原因：李某违反《港口码头危险货物集装箱堆场安全规范》第 X条“人员、车辆不应进入集装箱下面、起重机或集装箱叉式装卸车 安全警示区”的规定，进入轮胎吊南端专用通道黄线内。 轮胎吊司机李甲违反《集装箱码头国际集装箱装卸作业安全操作规程》 第X条“移动大车前，应检查作业区域环境及专用通道两侧距离0.5米 范畴内是否有集装箱和障碍物。”的规定，轮胎吊小车未推到南侧检 查，盲目移动大车，压人致死。 2. 间接原因： 夜间作业光线相对较暗；轮胎吊轮胎的防护罩可靠性存 有缺陷。 3. 主要原因：危险品管理员单体作业，缺乏必要的监控措施。 二、预防事故重复发生的整改措施 1. 加强对通道的动态监控，严禁人员进入轮胎吊两侧专用通道。在特 殊情况下轮胎吊司机与现场人员协同作业，作业完毕司机必须与协作 人员进行安全确认，方可行驶大车。 2. 加强对轮胎吊司机的安全培训教育，严格遵守安全操作规程，移动 大车前，必须先检查专用通道两侧的情况。 3. 对轮胎的防护罩进行改进（防护罩落地或装探测器），提高防护罩 防伤害功效。 9 4. 增加特种箱区内的安全警示标牌。
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案例三
2007年9月7日05：10时许，某 公司机械队——大班司机邓某（男， 27岁，07年5月中旬进港培训，07 年7月12日取得驾照，9月1日独立操 作，重庆黔江人）驾驶150#拖头， 从13/14#洞口化肥灌包后拖运至 853库门外时，因打瞌睡未及时刹车， 正面撞击前方大平车尾部准备挂钩 的承包工董某（男，40岁，79年进 港，重庆黔江人）的腿部，经医院 诊断为盆骨粉碎性骨折、右脚股骨 骨折的工伤事故。
• 案例五 • 2007年5月20日10：40时许，某公司210组 担任9泊位外轮“黑鸭子”5舱外档“凇台 80#”驳船钢管，用船吊起驳直装外轮，用 钩头直接挂钢管两顶头（每支2.5吨、长度7 米），四支一吊。当钢丝搭紧时，有一只钩 头脱落，承包工沈某（男，44岁，95年进港， 江苏建湖人），在吊钩钢丝未松下的情况下， 人上去重新挂钩。此时，船体摇晃，脱钩钢 管单边受力向前窜出，砸向沈某小腹部。沈 某经抢救无效死亡。
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一、事故原因分析
1. 直接原因：司机违反《装卸机械司机安全操作规程》第X条“作业时，
应提防人员进入机械尾部周围8m内”的规定，未注意了望，盲目倒车，
压人致死。 2. 间接原因：大型装载机的尾部存在司机倒车视线盲区。在该装载机上
码头做六清作业时，其倒车区域覆盖了船员和其他非作业人员上下船路
径；当天下雨，冯某撑雨伞影响视线。 3. 主要原因：作业现场的管理人员在工作环节和环境发生变化时，未指
• 案例七 • 2007年9月20日15：40时许， 某公司码头632A场地5#桩头， 司机施某（男，49岁，上海市 人，1985年进公司），操纵 337#吊车（起重量25吨，内燃 机轮胎吊），帮助另一条作业 线吊两个冷轧卷钢（单件重量 5.69吨），由于未按规定支撑 好吊车的支腿，在起吊一只冷 扎卷钢向平车方向分波时，吊 车侧翻。施某从驾驶室跳到地 面时，腹部被挤压在侧倒的吊 车与冷轧卷钢之中，经抢救无 效死亡。
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一、事故原因分析 1. 直接原因：轮胎吊司机违反公司“关于修订空箱绑扎规定的通知”第三方面 “空箱拆、装绑扎人员操作流程”第X款“轮胎吊司机在得到绑扎工明确关于 紧固器已经松开的通知后¨¨¨”的规定，在未得到绑扎工紧固器已经松开的 明确指令情况下，擅自起吊，导致事故发生。 2. 间接原因：绑扎带边缘（靠近紧固器处）化纤丝外露，造成拆紧固器困难； 箱子之间空挡小，人站位、用力等不便拆除；空挡内光线较暗，影响拆除速度； 随着用工形式的多元化，不同用工背景的职工在同一作业组合中，单位自有职 工与农民承包工在文化背景和思想观念上的差别，往往成为双方生产作业配合 中的隔阂，自有职工司机不能听从承包工指挥手指挥的现象成为影响安全生产 的一个顽症。 3. 主要原因：现场组合作业，指挥岗位确定制度不完善，现场安全管理存在盲 区；在集装箱拆装防风帮扎等非常规作业情况下，现场管理人员布臵、检查、 落实安全措施的环节较为薄弱。
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案例二
• 2007年4月25日19：10时许，某 码头旧油库道路旁，343#集装箱 正面吊司机邵某（男，48岁，78 年进港，01年驾驶正面吊）给车 添加传动油后，在倒车离开时， 正面吊左后轮压到沿路行走的承 包工杨某（男，35岁，06年进劳 务公司，湖南省人），造成杨某 死亡。
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一、事故原因分析 1. 直接原因：司机违反《装卸机械司机安全操作规程》第X条“动车前必须察看并确认车 身、吊架及叉运货物四周无人”的规定，在急于吊路边的集装箱时，未察看周围环境 ，盲目动车，压人致死。 2. 间接原因：该区域位于码头主要交通道路旁边，沿路堆货，人车混行，大型机械行走 作业安全空间十分狭小；正面吊尾部存在较大范围的司机倒车视线盲区；事故现场路 灯损坏，光线较暗；肇事正面吊语音报警器未与倒档连锁，须待车辆向后行走开始后 发出语音警示。 3. 主要原因：该码头作业空间狭长，在引入大型机械和大型货物作业后，码头管理者未 针对自身情况，采取专项措施对人、车混行区域的大型机械作业进行安全监控，是造 成事故的主要原因。 二、预防事故重复发生的整改措施 1. 临时占道作业时，现场管理人员要预先落实有针对性的安全隔离措施，指定安全监护 人员进行监护。 2. 加强对设备的日常管理，在车辆翻至倒车档位时，语音报警即应同时发挥作用。 3. 夜间作业场所的照明照度要符合有关规定，及时修复损坏的灯具，确保足够的照度。 4. 加强对司机的安全教育，严格遵守规章制度，做到规范化操作。
事故案例及分析
案例一 2007年1月3日13时10分许，某公司司机张某（男，30岁，本工种工龄5 年），操作装载机，在六号泊位“长宁”轮5舱码头前沿煤炭归堆（做六清）由 西向东倒车时，将途径船舷边准备上船的该轮政委冯某（男，1949年4月14日 出生）撞倒，冯某被装载机左侧轮胎碾压致死。
第一节 车辆造成的伤害
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一、事故原因分析 1. 直接原因：司机违反《装卸机械司机安全操作规程》第X条“操作时，应集中 思想，谨慎平稳，密切注意机械周围情况，不准有妨碍安全操作的行为”和《上 海港流动装卸机械港内交通管理规定》第X条第X款“在患有妨碍安全行驶的疾 病或过度疲劳时，不准驾驶流动装卸机械”的规定，新司机连续3天加班，过度 疲劳驾驶（打瞌睡），正面撞人致伤。 2. 间接原因：新司机安全技能差；后勤保障不到位，为了等食堂固定时间的开饭， 无法抓紧入睡。 3. 主要原因：现场安全管理缺失，安排司机恶性加班后又不关心司机的休息状况。 二、预防事故重复发生的整改措施 1. 派工应严格遵守法规要求和人体作息基本规律，杜绝连续工作8小时，休息8 小时循环作息安排的恶性加连班行为。 2. 在合理、合法安排生产急需的加、连班的同时，后勤保障工作要做细。要采取 调整开饭时间等措施，以保证加班工人在较短的休息时段内有足够睡眠时间。 3. 新司机单独驾驶作业前，要制订规定，落实实习带教时间，确保技能的真正掌 握。
3. 定期开展指挥手和司机的双向沟通活动，培养相互尊重、体谅的工 作氛围，提高配合默契的能力。
4. 绑扎带、紧固器在使用前要仔细检查，绑扎带边缘（靠近紧固器处） 有化纤丝外露、损坏的，不得使用。 5. 对非常规作业（拆绑扎），现场管理人员必须先到场，检查安全措 施的落实情况。
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一、事故原因分析 1. 直接原因：司机违反《装卸机械司机安全操作规程》第X条“作业前，必须 撑好支腿，拉好警戒绳，方可作业”的规定，未撑支腿吊卷钢，造成吊车侧翻 。 2. 间接原因：作业环境差，司机盲目朝驾驶室外跳；操作人员和现场管理人员 对新的作业环境和程序尚未适应，装船货物出现了繁复的货物翻垛和回手作业， 管理人员疲于应对，出现了司机和装卸工依照就近位臵自我组合、临时凑合的 现象。 3. 主要原因：现场管理脱节，司机与装卸人员随意组合，缺乏相应的调动程序； 指挥人员、操作人员的规范操作和现场管理人员的监督检查都不到位，违章行 为未得到及时制止。 二、预防事故重复发生的整改措施 1. 加强对司机贯标的动态检查，严肃查处违章违纪行为。 2. 理顺装卸管理程序，提高业务管理水平，减少货物桩脚的无谓翻垛作业。 3. 规范司机调动的流程，现场作业组合调整后做到有人检查，落实指挥岗位人 员和安全措施 4. 加强对司机进行危险源辨识和应急预案的教育，有针对性地分析吊车紧急情 况下的危险应对措施，做到临危不慌，正确处臵。
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一、事故原因分析 1. 直接原因：船吊司机违反《船舶起货机司机安全操作规程》第X条第八款“ 非指挥员指挥不吊”的规定，进行起吊作业。 学习指挥员违反《船舶起货机司机安全操作规程》第X条“船舶起货机实习司 机必须有持证船舶起货机司机在旁指导，方能操作”的规定，未及时将受力钢 丝松下，又未制止沈某上前重新挂钩，导致事故发生。 2. 间接原因：公司一线作业人员培训不足，造成沈某自我保护意识差，在吊钩 钢丝未松下的情况下，不知避险上前挂钩。 3. 主要原因：合格指挥手岗位人员，缺口明显；现场安全管理不到位，在组合 作业指挥岗位的确定和现场安全检查方面出现严重漏洞和空白，违章操作现象 无法有效制止，最终酿成死亡事故。 二、预防事故重复发生的整改措施 1. 学习指挥手不能单独指挥，开关手必须严格按制度操纵；进一步完善指挥岗 位的安全职责，明确管理人员按要求指派指挥岗位人员的职责。 2. 公司要尽快加强对关手等指挥岗位人员的培训，确保生产一线安全生产的需 要。 3. 加强对作业人员站位和操作工艺的教育，增强自我保护、相互保护的意识， 防止违章冒险作业。要强调遇脱钩等“回手”作业时，人员不准盲目上前，必 须等钩头松下后再上去重挂的要求。 4. 单船指导员要加强动态的安全生产检查，及时制止违章违纪行为。
派大型机械操作安全监护人员源自文库车辆尾部区域进行监护，致使非作业人
员盲目进入装载机司机的倒车视线盲区，造成了事故。
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二、预防事故重复发生的整改措施
1. 装载机上码头必须经当班的主要管理负责人同意，落实专门的现场管理 人员进行现场安全措施落实情况的监控。 2. 严格遵守《关于混合交叉作业和大型搬运机械作业尾部警戒安全管理的 暂行规定》，指定专门的监护人员进行现场监护。在有外来人员混行的 地方，根据机械作业的情况分段设立警戒区域，劝止外来人员的进入。 3. 加强对装载机安全装臵和安全警示标志的检查，确保完好无损和有效使 用。 4. 开展科技攻关，积极试验采用倒车监视器、倒车雷达等现有技术手段克 服大型装卸机械司机倒车盲区的弱点，提高事先防范效果。
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起重造成的伤害
• 案例四 • 2007年12月28日21：40时许 ， 某公司集装箱轮胎吊司机李甲 （男，山东劳务工）在41箱区 （危险品箱区）31位由南向北 行车去34箱区作业时，将擅自 进入集装箱轮胎吊南侧专用通 道黄线内的危险品管理员李某 （女，1958年10月出生，1977 年4月参加工作，1993年8月进 SCT至今）压死。
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二、预防事故重复发生的整改措施 1. 参照某公司等单位出台的《集装箱装卸作业回手操作安全管理规定》 管理思路，针对机械司机与农民工绑扎人员作业组合在配合中的薄弱 环节，制定有效措施，确立指挥人员的绝对权威，机械动作前确保绑 扎工做到“ 人机、人箱分离”。 2. 加强对轮胎吊司机贯标的检查，机械司机管理部门要强化现场监督 管理，对司机不服从指挥的现象要及时严肃处臵。
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• 案例六 • 2007年8月7日22：30时许， 某公司集装箱轮胎吊司机 金某（男，32岁，本工种 工龄2年），在8C箱区15 倍位提空箱作业时，在未 得到该位臵拆除防风绑扎 人员张某（男，19岁，06 年12月进港，山东临驹承 包工）起吊指令的情况下， 擅自起吊，导致尚未拆除 的绑扎紧固器弹出，击中 张某的右下颌。张某经抢 救无效死亡。
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一、事故原因分析 1. 直接原因：李某违反《港口码头危险货物集装箱堆场安全规范》第 X条“人员、车辆不应进入集装箱下面、起重机或集装箱叉式装卸车 安全警示区”的规定，进入轮胎吊南端专用通道黄线内。 轮胎吊司机李甲违反《集装箱码头国际集装箱装卸作业安全操作规程》 第X条“移动大车前，应检查作业区域环境及专用通道两侧距离0.5米 范畴内是否有集装箱和障碍物。”的规定，轮胎吊小车未推到南侧检 查，盲目移动大车，压人致死。 2. 间接原因： 夜间作业光线相对较暗；轮胎吊轮胎的防护罩可靠性存 有缺陷。 3. 主要原因：危险品管理员单体作业，缺乏必要的监控措施。 二、预防事故重复发生的整改措施 1. 加强对通道的动态监控，严禁人员进入轮胎吊两侧专用通道。在特 殊情况下轮胎吊司机与现场人员协同作业，作业完毕司机必须与协作 人员进行安全确认，方可行驶大车。 2. 加强对轮胎吊司机的安全培训教育，严格遵守安全操作规程，移动 大车前，必须先检查专用通道两侧的情况。 3. 对轮胎的防护罩进行改进（防护罩落地或装探测器），提高防护罩 防伤害功效。 9 4. 增加特种箱区内的安全警示标牌。
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案例三
2007年9月7日05：10时许，某 公司机械队——大班司机邓某（男， 27岁，07年5月中旬进港培训，07 年7月12日取得驾照，9月1日独立操 作，重庆黔江人）驾驶150#拖头， 从13/14#洞口化肥灌包后拖运至 853库门外时，因打瞌睡未及时刹车， 正面撞击前方大平车尾部准备挂钩 的承包工董某（男，40岁，79年进 港，重庆黔江人）的腿部，经医院 诊断为盆骨粉碎性骨折、右脚股骨 骨折的工伤事故。