出院记录持续改进记录

2015年出院记录持续改进记录

为加强对出院患者的健康教育，督促我院医生为出院患者提供较详细的出院医嘱及康复指导意见，2015年我处继续对出院记录书写情况进行监督检查。根据《河北省三级医院评审细则》和《河北省病历书写规范（2013年版）》并结合我院的实际情况，我处将出院记录的书写内容，检查方式等逐步改进、细化，在全院推广，并进行专项检查，检查结果表明，经过此阶段的培训和专项检查，我院所有临床科室出院记录书写趋向正规，书写水平逐步提高，具体措施如下：

一、进一步细化、规范化出院记录书写内容。

2015年，我院组织人员根据《河北省三级医院评审细则》和《河北省病历书写规范（2013年版）》并结合我院的实际情况对全院出院记录书写情况提出了新的要求。具体包括以下六方面：

1、入院情况需要有主诉，体检，有价值的辅助检查和有意义的既往史。

2、对入院诊断提出了明确的要求即由主治医师或上级医师首次查房所确诊的诊断。

3、诊疗经过需要包括诊断依据，诊断疾病的名称，重要的手术操作的内容，手术名称，方式，病理诊断，最后治疗的原则和重要治疗措施及转归。

4、出院诊断应与首页的诊断相一致。

5、出院医嘱包括出院后具体用药的名称、计量、是否随诊，是否定期复查。

图1、新制定的出院记录检查表。

图2、最原始出院记录检查表。

二、在全院推广和检查：

制定好新的标准后，我处利用4个月的时间组织全院医生学习，深入科室培训到每一个医生，培训结束后考核。考核严格单人单桌，通过理论考试、提问、检查出院病历书写情况等方法进行督导。经过这一周期的培训、学习、考核后，全院医生对出院记录书写规范都有了明确的认识，能够按照标准执行。2015年12月份，经过前一段时间的培训、考核、学习后，我处再次对出院记录的书写情况进行了专项检查。检查采用抽查的形式，从全院所有科室中，随即抽取15个科室中的30份病历。按照最新的标准进行了检查，其中入院诊断、出院情况，两项书写较好，完成率达到了100%，而在入院情况中完成较差的有未写有意义的既往史和辅助检查，诊疗经过中完成较差的有诊疗过程不详细、未标明转归等。将2015年12月份部分检查结果与2014年12月份比较后可以看出，我院入院诊断书写的2015年较2014年有了很大进步。见下图4、5：

图3、我处应用最新的检查结果

图4、2015年12月份出院记录检查情况

图5、2015年与2014年入院诊断书写情况对比

三、所取得效果

1、医务处及全院临床科室对出院记录需要记录的内容及记录重点有了更加深入的了解。出院记录即为患者整个住院过程的集中概括，所记录的内容要求全面精炼。出院记录中出院医嘱是本次改进最大的地方所在，我院临床科室目前都能够将患者出院后所应注意事项和出院医嘱详细介绍给患者，做到治疗的延续性。

2、出院记录书写的质量有了长足进步，2015年我院出院记录中，已经基本消灭了漏签字，代签字等低级错误，目前我处和全院临床科室正在追求的目标是出院记录的内涵更加翔实、准确。

经过一年的培训整改，我院的出院记录书写越来越规范，检查标准也越来越科学。但是入院情况和诊疗经过的书写还有很大改进的空间，2016年我处将出院记录纳入常规的检查计划，做到持续改进。

医务处

2016年01月05日