出院记录持续改进记录
院感质量持续改进
整改措施
1.医疗废物登记本按时由中午班交出登记,办公班负责检查. 2.患者出院后责任护士对床位进行终末消毒处理,并对病房进行紫外线消毒. 3.对未进行消毒体温计找出责任人给予相关知识培训. 4.中午班上交垃圾时及时检查,与收取废物的工作人员进行交接.
跟踪评价
1.检查医疗废物登记本能按时登记,无遗漏. 2.出院后床单位已按时行终末消毒处理,并罩床罩.
第四周:中午班配药未填写配药时间及配药人. 1.护士巡视不到位不仔细. 2.药品乱放,未按规定进行放置. 3.消毒处理概念不清. 4.中午班的工作不认真.
整改措施
1.加强对患者的巡视,与家属做好沟通配合.有静脉留置针的患者给予适当的保护性措施如穿松紧适宜的丝袜保护. 2.专人(张媛媛)负责服药车的管理,对备用药及时分类并有包装盒. 3.用完监护仪后用含氯消毒液擦拭,按规定放置备用. 4.中午班配药后及时填写配药人姓名和配药时间.如发现两次以上纳入指控.
项目 存在问题
原因分析
神经内科（2）院感质量持续改进记录
第一周:医疗废物登记本签名不及时,有漏签现象. 第二周:患者出院后,终末处理不彻底,未行含氯消毒液擦拭,未罩床罩. 第三周:有部分护士在测完体温后将体温计直接放入消毒备用盒内未消毒. 第四周:医疗废物无标识贴 1.对登记签名不及时. 2.对终末消毒处理知识不全. 3.消毒概念不清 4.对贴标识贴的重要性认识不够.
整改措施
1.消毒凝胶用完后及时更换,每个责任组各自检查. 2.组织全科人员学习标准预防的相关知识. 3.及时分类封存垃圾贴标签,上交.由中午班负责落实. 4.拔针后交代患者正确的按压穿刺点方法(竖着血管走形压,压三分钟,勿揉)
跟踪评价
1.四个责任组的治疗车都备有消毒凝胶. 2.提问杨少宁,廖开心标准预防的相关知识,回答较全面. 3.垃圾管理规范,按时上交垃圾无过满现象. 4.检查5名患者按压穿刺点的方法均正确,无出血,床单清洁无污染.
提高出院病案7天回收率PDCA持续改进方案
提高出院病案7天回收率PDCA持续改进方案PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种持续改进的管理方法，旨在提高效率和质量。
要提高出院病案7天回收率，可以按照以下PDCA的步骤进行持续改进：1. 计划（Plan）：-设定目标：确定出院病案7天回收率的目标，例如提高到90%。
-定义指标：明确衡量回收率的指标，例如准时回收的病案数量/总出院病案数量。
-制定计划：制定提高回收率的具体计划和行动步骤，包括改进流程、培训医护人员、提供更好的通信工具等。
2.执行（Do）：-实施计划：按照制定的计划进行实施，确保所有行动步骤得到正确执行。
-建立跟踪系统：建立一个跟踪系统来记录回收率的数据，包括准时回收的病案数量、回收的原因、改进措施的效果等。
-培训医护人员：提供相关培训，使医护人员了解重要性，改善回收率的方式和技巧。
3. 检查（Check）：-收集数据：收集回收率数据，分析并比较不同时期的数据，了解回收率的情况和变化。
-分析问题：分析数据，找出造成回收率下降或不达标的问题，例如迟缓的流程、通信问题、人员培训等。
-找出根本原因：通过分析问题，找出造成回收率下降的根本原因，例如缺乏有效的沟通和协调机制。
4. 行动（Act）：-制定改进措施：根据对根本原因的理解，制定相应的改进措施，例如优化流程、改善通信、加强培训等。
-实施改进措施：将改进措施纳入正常流程，确保全员执行。
-跟踪和监控：持续跟踪回收率的数据，监控改进措施的效果，及时调整和改进。
此外，还可以考虑以下改进措施来提高出院病案7天回收率：-流程优化：分析整个回收流程，找出潜在的瓶颈和改进空间，并进行优化。
例如缩短审核流程、提高通信效率等。
-强化内部协作：加强医院内部各个部门的协作，建立良好的沟通机制和信息共享平台，确保信息的准确和及时传递。
-提供必要的培训：为医护人员提供相关培训，使他们了解重要性并掌握回收病历的技能，同时提供必要的技术支持，如电子病历系统。
出院病历持续改进措施
出院病历持续改进措施1. 引言出院病历是医院医务人员对患者在住院期间的疾病情况、诊断治疗情况以及出院医嘱等进行记录的重要文书。
优质的出院病历对于患者的治疗效果评估、住院费用结算、医疗质量管理等方面具有重要意义。
然而，目前在出院病历的编写过程中，仍存在一些问题，如信息不完整、书写不规范等。
为了提高出院病历的质量，本文将探讨一些出院病历持续改进措施。
2. 出院病历的改进措施2.1 确保信息完整出院病历作为一份重要的医疗文书，必须包含患者的基本信息、疾病的主要诊疗过程、治疗效果评估以及出院医嘱等内容。
因此，为了确保信息的完整性，医务人员需要严格按照规定的格式和要求来填写出院病历，并对其进行核对。
2.2 规范书写格式出院病历的书写格式应符合一定的规范，以提高其可读性和可理解性。
医务人员在填写出院病历时，应注意以下几点： - 使用清晰明了的字体和字号； - 段落分明，使用适当的标题和标点符号； - 避免使用缩写词和专业术语，尽量使用通俗易懂的语言； - 逐句书写，避免错误的拼写和语法错误。
2.3 引入电子病历系统传统的纸质病历存在信息丢失、难以存储和传输等问题，为了解决这些问题，可以引入电子病历系统，将出院病历以电子形式进行管理。
电子病历系统可以提供强大的数据存储和查询功能，同时减少了纸张的使用，有助于提高工作效率和节约资源。
2.4 增加规范培训为了提高医务人员的出院病历编写能力，医院可以增加规范培训的内容。
培训可以包括出院病历的格式要求、规范书写的技巧以及常见错误的避免等方面。
通过培训，可以加强医务人员的意识和能力，提高出院病历的质量和规范性。
2.5 定期质量评估为了持续改进出院病历的质量，医院可以制定定期的质量评估计划。
通过对出院病历的抽查和评估，可以发现问题，了解医务人员的表现，并提供针对性的反馈和指导。
定期质量评估还可以为医院的医疗质量管理提供参考和依据。
3. 总结出院病历的质量对于医疗工作的有效开展具有重要影响。
出院病历质控目标及持续改进措施
出院病历质控目标及持续改进措施引言病历是医疗机构对患者进行医疗服务时，记录、评估和沟通的重要工具。
病历质量的好坏关系到医疗行为的安全性和质量，对医院和医生来说都具有重要意义。
出院病历是患者治疗过程的重要总结，对于患者的后续治疗和康复具有重要的参考价值。
为了保证出院病历质量，需要制定质控目标，并采取持续改进的措施。
质控目标出院病历的质控目标主要包括以下几个方面：1. 完整性出院病历应当包含患者的基本信息、疾病诊断、治疗方案、手术记录、用药情况、病程记录等相关内容。
质控目标是确保病历能够全面、准确地记录患者的病情和治疗过程，以便后续医疗团队能够对患者进行综合评估和治疗。
2. 准确性出院病历中的诊断、手术记录、用药情况等应当准确反映患者的真实病情和治疗过程。
质控目标是确保医生在记录病历时要做到客观、详细、准确，避免错误、模糊或不当的表述。
3. 规范性出院病历应当符合医疗行业的规范和相关法律法规要求。
质控目标是确保医生在记录病历时能够按照规定的格式、用词和术语，遵循标准化的操作流程。
4. 可阅读性出院病历应当清晰、易读。
质控目标是确保病历的文字清晰可辨，排版合理，方便医生的阅读和理解。
5. 保密性出院病历是患者个人信息的重要组成部分，质控目标是确保患者的个人隐私信息不泄漏，病历的访问和使用需要符合相关法律法规的要求。
持续改进措施为了保障出院病历的质量，医院应采取以下持续改进措施：1. 编写规范和模板医院应制定统一的出院病历编写规范，明确病历中需要包含的内容和格式要求。
同时，还可以开发病历模板，让医生在填写病历时有更明确的指导。
2. 进行培训和教育医院应定期开展出院病历质控培训和教育活动，提高医生对出院病历质量重要性的认识，加强医生的专业知识和技能培训，提高病历编写的准确性和规范性。
3. 引入电子病历系统引入电子病历系统可以提高病历的完整性、准确性和规范性。
电子病历系统可以强制要求医生填写必填项，提醒医生填写遗漏的内容，并提供标准化的术语和模板，方便医生编写病历。
临床医疗质量管理与持续改进记录(医疗质量与安全管理具体措施)
20XX年度医疗质量与安全—⅞王里及持续改进记录临床科室（医疗质量与安全管理具体措施）市人民医院科室:医疗质量与安全管理及持续改进要求一、各科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控成员。
二、每年度各科室要根据质控科质量管理要求，结合本科室质量薄弱环节制订本科医疗质量与安全持续改进计划及医疗质量控制指标e三、科室根据医院的质控科每季重点内容，制订每月医疗质量与安全控制重点内容。
四、各科室每月对本科室医疗质量与安全控制自查一次，并填写在"医疗质量与安全管理与持续改进记录表"上（见附表1）,根据存在问题制订整改措施、效果评价，由科室主任审阅后签字负责。
五、每月质控科对各科室进行医疗质量检查，并将“医疗质量与安全控制内容及存在问题"结果在消息网上进行公示，要求各科质控成员下载打印“医疗质量与安全控制内容及存在问题"汇总表，针对本科室存在问题在二周内督促相关人员，对存在问题进行改进,改进后记录在"医疗质量与安全管理持续改进记录表"上（见附表2）。
六、每季行政查房后，各科室针对"医疗质量与安全控制存在问题",二周内要进行持续改进并记录在“医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。
同时把"医疗质量与安全管理持续改进记录表”通过OA发回质控科-一麦瑞芳收七、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结（见附表3）。
八、科室建立资料盒：1、质控资料①-书籍①常规②诊疗规范③操作指南④病历书写规范等专业书籍。
2、质控资料②—各项制度医院、科室各项相关规章制度3、质控资料③—培训资料①各项培训资料②医务科、质控科每年下发文件③质控纪要等4、质控资料④-环节质量①职能科室监管一职能科室检查反馈资料（包括季度质控重点、行政查房反馈资料、日常检查反馈资料）、持续改进记录表；②科室监管-质控小组工作计划、每月质控自查资料。
手术室护理质量持续改进记录
手术室护理质量持续改进记录手术室护理质量持续改进工作是医院质量管理的重要内容之一。
在此过程中，内护理文书书写是一个重要的环节。
在最近的一次检查中，发现了一些问题。
例如，有些手术护理记录单的字迹潦草，难以辨认；有空项未填写；有的项目填写与麻醉医生不一致等。
这些问题的存在，可能会影响手术室护理的质量，也会对患者的安全造成潜在的威胁。
原因分析表明，这些问题的存在主要是由于管理环节不连贯、质量监控不力，风险意识、法律意识和自我保护意识淡漠，专业知识相对缺乏，忙于手术不能及时记录，医护双方在资料收集过程中信息误差，沟通不及时等原因造成的。
为了解决这些问题，我们采取了以下措施：首先，我们进行自我检查，并且在同台洗手护士、麻醉医生、主班护士之间相互查。
其次，我们设立了护理文书检查记录单，列出缺陷发生时间、发生人、缺陷内容等。
质控护士及护士长按护理文书检查记录单对正在填写的护理文书进行检查。
同时，我们对术后出科病例及出院病历进行检查。
护士长组织质量分析会，在会上进行评讲，及时修改。
我们还组织研究护理文书书写标准，研究法律法规知识，提高自我保护意识。
在利器管理方面，我们也发现了一些问题。
例如，麻醉医生使用后的穿刺针未放入利器回收盒，巡回护士将注射器针头回套，洗手护士在手术中传递利器方法不正确等。
这些问题的存在，同样会对手术室护理的质量产生影响，因此我们采取了以下措施：首先，我们对相关控感知识进行培训，配备利器盒盖，制定利器处理流程和正确使用规范。
此外，感控小组定期不定期检查利器的使用情况，确保利器的正确处理。
通过这些措施的实施，我们成功地解决了手术室护理质量方面的问题，提高了手术室护理的质量和安全水平。
科主任签字手术室护理质量持续改进检查日期：XXXX年XX月XX日。
检查人员：XXX主要检查：内护理质量与安全指标完成情况科室自查发现以下问题：1.手术患者出手术室前，护理人员未能按照麻醉记录单上记录，亲自测量患者的生命体征。
医疗质量管理与持续改进记录表(内科)
医疗质量管理与持续改进记录表(内科)1. 前言医疗行业的质量管理和持续改进对于保障患者的健康和安全至关重要。
内科作为医疗领域中的一个重要学科，更需要对质量管理和持续改进进行规范和记录。
本文档旨在提供一种记录内科医疗质量管理和持续改进的表格，以方便内科医生进行记录和分析。
2. 医疗质量管理记录内科医生应每日对入院患者进行评估，记录以下信息：日期患者姓名年龄诊断信息入院病史记录是否完整过敏史记录是否完整是否对患者进行风险评估入院医嘱是否完整MM/DD/YYYY 患者1姓名76 诊断1是否是是MM/DD/YYYY 患者2姓名62 诊断2是否是是MM/DD/YYYY 患者3姓名51 诊断3否是是否备注：风险评估包括但不限于深静脉血栓、跌倒、低血糖、低血压、大出血等。
3. 医疗质量持续改进记录内科医生应每周对患者出院情况进行统计和分析，记录以下信息：日期出院患者数出院数中合并症发生率出院患者出现并发症的主要原因是否对出院患者进行病历质量评估MM/DD/YYYY 10 30% 恶性肿瘤晚期，围手术期感染是MM/DD/YYYY 15 15% 肺炎，机械性肠梗阻是MM/DD/YYYY 12 20% 肝炎，心脏衰竭否备注：病历质量评估包括但不限于病历规范性、诊断准确性、治疗方案合理性等。
4. 医疗质量持续改进措施根据以上医疗质量管理的记录，内科医生应及时采取改进措施。
以下是一些常见的医疗质量持续改进措施：•完善入院病史记录和过敏史记录，确保入院病历规范性；•提高医生规范开药水平，减少患者出现不良反应；•确认风险患者并采取针对性措施，降低风险率；•完善出院病历质量评估制度，及时发现问题。
5.医疗质量管理和持续改进是内科医生日常工作中必须要关注的重要方面，这对于提高医疗水平和保障患者健康至关重要。
在日常操作中，内科医生应遵循标准程序，记录医疗质量管理与持续改进相关信息，并及时采取相应的改进措施。
(出院随访质量持续改进)出院病人随访质控员工作记录本
出院病人随访质控员工作记录本科室病区二〇一九年四月—二〇一九年十二月一、制度为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院患者随访制度。
二、职责各病区负责对本病区出院后的患者进行出院随访。
随访责任人：实行主管医生和住院医生开展随访工作，以“谁主治、谁负责”的原则。
三、随访范围凡在我院出院患者均需进行出院后随访，重点为急、危、重、疑难患者，慢性病患者，需定期复诊的患者及病情康复较慢的患者。
四、随访时间及频次原则上出院两周后开始第一次随访，以后随访根据患者的病情变化、康复情况及患者需要安排随访时间。
五、随访形式随访方式包括电话随访、接受咨询等。
六、随访内容了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊、患者在住院期间，对就医环境、医护人员服务态度、医疗效果满意度等服务信息，随访后应做好登记。
七、要求1.临床医生应认真完整书写出院记录，并保证信息准确。
复诊时间应根据病人病情和治疗需要而定。
2.随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。
3.随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码或帮忙预约医师。
4.随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉等，要及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。
5.科室要建立出院患者随访登记档案，内容应包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医生、入出院日期、入院诊断、出院诊断、联系电话、家庭详细地址等内容，由患者本次住院期间的经管医师负责填写，及时记录随访情况。
一季度出院病人随访管理分析年度出院病人随访管理分析出院病人随访质控员工作记录本科室病区二〇二〇年一月至二〇二〇年十二月一、制度为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院患者随访制度。
科室医疗质量持续改进记录
科室医疗质量持续改进记录1. 引言：医务工作者的心声说到医疗，大家脑海里是不是浮现出白大褂、听诊器，还有那一股淡淡的消毒水味道？哈哈，不管你是在医院看病，还是在家担心朋友的健康，医疗质量这个话题总是绕不开的。
想想啊，医疗质量就像是我们生活中的一根无形的线，牵着每一个人的心，关系着每一位患者的健康和幸福。
今天，我就来跟大家聊聊我们科室在医疗质量持续改进方面的那些事儿。
没错，就是那些事儿，咱们也可以轻松聊聊，不用太严肃。
2. 医疗质量的“金钥匙”2.1 追求卓越：从小事做起首先，大家可能会问，医疗质量到底是什么呢？简单来说，就是我们要把每一个患者都当成自己最亲近的人，做到最好。
别小看这“最好”两个字，它可是涵盖了很多细节。
比如说，医生在给患者看病的时候，得细心、耐心，还要多和患者沟通。
我们常说“良药苦口”，但其实，有时候患者更需要的是一颗倾听的心。
哎呀，沟通真的是关键，咱们可不能只靠医学知识就能打天下，心与心的交流才能拉近距离。
2.2 反馈机制：如影随形说到这里，反馈机制就不得不提了。
你看，咱们医院里的每一位医务工作者，都在努力听取患者的声音。
无论是病床边的闲聊，还是出院后的电话回访，都是我们获取反馈的重要方式。
其实，听到患者的意见，不仅能让我们改进工作，更能让患者感受到关心。
有时候，患者的一个小建议，能帮我们解决大问题。
就像“磨刀不误砍柴工”，多听多改才能做到更好啊。
3. 团队合作：齐心协力的力量3.1 共同成长：相互支持当然，医疗质量的提升可不是一个人能做到的事。
我们科室就像一个大家庭，大家齐心协力，才是取得好成果的秘诀。
护士、医生、技术员，各司其职，互相支持。
有时候，护士的一句“您觉得这个方案怎么样？”可能就让医生重新思考，激发出新的灵感。
正所谓“众人拾柴火焰高”，一个团队的力量是无穷的。
3.2 持续学习：跟上时代步伐此外，持续学习也是我们科室一直以来的追求。
医学技术日新月异，作为医务工作者，我们得不断充电，才能跟上时代的步伐。
急诊科服务质量与持续改进记录
急诊科服务质量与持续改进记录在急诊科，一天到晚都是热火朝天的状态。
想象一下，白天护士像风一样跑来跑去，医生们神情专注，忙着救治一个又一个病人。
说到服务质量，这可不是一朝一夕就能搞定的事情。
我们可得认真琢磨，如何让每一个进门的病人都能感受到我们的用心。
得从迎接病人开始说起。
你想啊，病人刚进门，心里多少有点忐忑。
我们得像那阳光一样，把温暖洒在他们身上。
微笑，热情的问候，这些小细节可不能马虎。
病人一看到我们那亲切的笑容，心里的紧张感就减轻了不少。
咱们也得提提沟通的重要性。
沟通就像是架起一座桥，能够让我们和病人之间的距离拉近。
有时候病人并不太了解自己的病情，听医生说得云里雾里。
我们得耐心一点，把复杂的医疗术语换成简单易懂的话。
就好比讲故事，得让他们听得明白，心里也踏实。
比如，有些病人来时可能只是一阵头疼，我们得问清楚病史，弄明白是不是喝水少了、熬夜太多，还是压力太大。
听起来简单，但这可是关系到后续治疗的关键呀。
再说说我们的医疗环境，急诊科常常是个大熔炉。
设备齐全、环境整洁，才能给病人一种安全感。
想象一下，病人在病床上躺着，周围却是一片狼藉，心里能踏实吗？当然不能。
我们得定期检查设备，保持一切都在最佳状态。
医生护士齐心协力，把急诊室打理得井井有条，让病人感受到我们的专业与用心。
这样一来，病人就能更放心地接受治疗，心里的恐惧也会慢慢消散。
服务质量的提升，还得依赖团队的默契合作。
急诊科的医生、护士、后勤人员，大家都是一个大家庭。
想想看，病人在急诊室里，总是希望能得到及时的帮助。
这个时候，团队的配合就显得尤为重要。
每个人都在各司其职，像个齿轮一样，转得欢快又默契。
医生开完处方，护士立刻就能准备药物，后勤人员也会迅速补充物资。
这种高效的运转，才能让病人真正感受到，我们是在为他们的健康而战斗。
病人反馈也是咱们服务改进的重要一环。
谁说病人只是个“看病的工具”？他们的意见可真金不换。
每当病人出院后，我们都会主动询问他们的感受。
病历书写持续改进措施（通用6篇）
病历书写持续改进措施在当下这个社会中，我们都跟措施有着直接或间接的联系，措施是一个汉语词语，意思是针对某种情况而采取的处理办法。
什么样的措施才是有效的呢？下面是小编整理的病历书写持续改进措施（通用6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。
病历书写持续改进措施1一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
护理质量持续改进记录
护理质量持续改进记录护理质量是医疗服务的重要组成部分，直接关系到患者的治疗效果和康复速度，也影响着患者的就医体验和满意度。
为了不断提高护理质量，为患者提供更优质、更安全、更满意的护理服务，我们进行了持续的改进工作，并对这一过程进行了详细的记录。
一、改进背景随着医疗技术的不断发展和人们对健康需求的日益增长，患者对护理质量的要求也越来越高。
在过去的一段时间里，我们通过患者满意度调查、护理质量评估等方式，发现了护理工作中存在的一些问题和不足之处，如护理人员的沟通技巧有待提高、护理操作不够规范、护理文书书写不够准确等。
这些问题不仅影响了护理质量，也可能给患者的治疗和康复带来一定的风险。
因此，我们决定采取一系列措施，对护理质量进行持续改进。
二、改进目标1、提高患者满意度，使其达到 90%以上。
2、规范护理操作，降低护理差错发生率至 1%以下。
3、提高护理文书书写的准确性和完整性，达到 95%以上。
4、增强护理人员的沟通能力，使患者对护理人员的沟通满意度达到 85%以上。
三、改进措施1、培训与教育（1）定期组织护理人员参加沟通技巧培训课程，邀请专业的沟通专家进行授课，通过案例分析、角色扮演等方式，提高护理人员的沟通能力。
（2）开展护理操作规范培训，由经验丰富的护士长或高年资护士进行示范和指导，确保每一位护理人员都能熟练掌握正确的护理操作方法。
（3）加强护理文书书写培训，邀请护理部主任或资深护理人员讲解护理文书书写的要求和规范，通过实例分析和现场指导，提高护理人员的文书书写水平。
2、建立质量监控机制（1）成立护理质量监控小组，定期对护理工作进行检查和评估，包括护理操作、护理文书书写、患者满意度等方面。
（2）制定详细的质量检查标准和评分细则，对检查中发现的问题及时进行反馈和整改，并对整改情况进行跟踪和复查。
3、优化工作流程（1）对护理工作流程进行梳理和优化，减少不必要的环节和重复劳动，提高工作效率。
（2）建立护理工作的标准化流程，明确每一个环节的操作规范和质量要求，确保护理工作的一致性和规范性。
出院患者随访的PDCA持续改进
出院患者随访的PDCA持绝矫正之阳早格格创做为了主动真止医院提议的院前、院中、院后的一体化调理服务模式，将调理服务蔓延至院后战家庭，使住院病人的院中病愈战继承治疗能得到科教、博业、便利的技能服务战指挥，医院特真施出院病人随访造度.P 通过一段时间的真施，创造存留存留问题如下：（一）随访没有即时（两）随访病人没有真足（三）随访疑息漏挖（四）随访办法简朴（五）随访真量简朴（六）随访率没有达标存留以上问题的本果归纳如下：根据以上所分解本果造定整理的目标及步伐D 真施步伐1操持进院脚绝时有闭处事人员应央供病人仔细挖写处事单位、家庭住址、工做、通联电话等名目.2.随访医师应严肃挖写随访患者备案表，仔细询问病人出院后的身体情景并干佳记录，共时指挥患者出院后的健壮培养.3.随访办法除了时常使用的电话随访中，还不妨通过交受接洽、上门随诊、书籍疑通联等办法去随访.随访真量包罗：相识病人出院后的治疗效验、病情变更战回复情况，指挥病人怎么样用药、怎么样病愈、何时回院复诊、病情变更后的处置意睹等博业技能性指挥.5.“出院患者随访服务”没有但是询问患者出院病愈情景，还对于医护人员举止医德医风概括谦意度评介，征供患者对于医院战室调理服务及医德医风的意睹提议.6.回访赢得的患者对于医务人员提出有简直真量的褒扬大概者批评，按医德考评细则分别赋予加分大概减分，动做年度医德总评的要害依据.7.随访时间应根据病人病情战治疗需要而定，治疗用药副效率较大、病情搀纯战危沉的病人出院后应随时随访，普遍需少久治疗的缓性病人大概徐病回复缓的病人出院2-4周内应随访一次，今后起码三个月随访一次.8.科主任加强本科室随访处事的禁锢取敦促.医务科应付于各临床科室的出院病人疑息备案战随访情况定期查看，保证随访率没有矮于80%. C阶段（出院患者随访处事查看）1.将出院患者随访备案本造订成册，科室留档.2.定期启展科室品量管造聚会，抽检随访病历，并找出其中的缺累，共时建改，并记录.按季度干统计，列出常犯、易范过失，沉面注意，建改.3.品量小组每月记录出院患者随访管造归纳报告.A（出院患者随访处事效验自评）通过以上的整理，尔科出院患者的随访造度得到了进一步的革新，随访真量歉富，而且使得随访率普及到90%以上.根据上阶段情况将已办理的问题加进下一个PDCA循环.。
出院病人出院小结情况检查及改进重点学习的记录标准表格格.doc
出院病人出院小结情况检查及改进记录表科室：
项项目
评估要求
目总分
建
科室有患者出院小
结书写记录规范
立
20有相关的培训
规
所有医生知晓出院
范
小结书写记录规范
患者出院小结记录
主要内容完整
患者出院小结与住
院病历记录内容保
持一致
执出院小结有责任医
行师签名
60
情相关医务人员主动
况向患者告知出院记
录中的主要内容
出院小结按规定时
间及时完成
出院小结交代复查
时间
科室对病人出院小
检结记录有定期检查
查对检查中发现的问
考20
题进行分析、有改
核进措施
持续改进有成效总
100
分检查时间：
评估
分值得分缺陷改进措施总结评价方法
10
查
文5
件
5
10
10
查
病
10
历、
文件
现场10
检查
15
5
10
查记
录5
5
总结：
受查科室确认：检查人：。
出院记录和出院指导建议建议
出院记录和出院指导建议建议xx年xx月xx日CATALOGUE 目录•出院记录的内容和重要性•出院指导建议的制定•出院记录和出院指导建议的实施和管理•出院记录和出院指导建议的改进和发展方向•出院记录和出院指导建议在临床实践中的应用案例01出院记录的内容和重要性出院记录是指对患者的病情、诊断、治疗方案、治疗过程和出院时的状况进行详细记录的医疗文件。
出院记录通常包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、诊断、治疗方案、手术记录、护理记录、药物使用情况、出院小结等内容。
出院记录的定义和组成1出院记录在医疗管理中的重要性23出院记录是医疗管理中的重要组成部分，对于患者信息的准确记录和医疗质量的持续改进具有重要意义。
出院记录可以提供患者病情、诊断和治疗方案的详细信息，为医生做出准确的医疗决策提供依据。
出院记录还可以帮助医疗机构对治疗效果进行评估和反馈，及时发现和改进医疗管理中的问题。
出院记录的临床应用出院记录的临床应用包括以下几个方面提供患者病情和诊断的详细信息，有助于医生制定更加准确的个体化治疗方案。
帮助医生了解患者病情和诊断，为后续治疗提供参考。
帮助医疗机构评估治疗效果和改进医疗管理流程，提高医疗质量和安全性。
02出院指导建议的制定03增强医患沟通出院指导建议的制定过程是医生与患者及其家属充分沟通的过程，有助于增强医患之间的信任和理解。
出院指导建议的重要性01确保患者安全出院指导建议是患者安全的重要保障，有助于患者了解出院后的注意事项，防止出现并发症或其他不良后果。
02提高医疗质量出院指导建议能够提高医疗质量，通过系统性的指导，帮助患者更好地管理自己的健康状况，减少再次入院的风险。
出院指导建议应涵盖患者出院后的各个方面，包括日常生活、饮食、用药、并发症预防等。
全面性出院指导建议应具体、明确，避免使用专业术语或复杂的表述方式。
具体性出院指导建议应具有可操作性，考虑到患者的实际情况和文化背景，确保患者能够理解和执行。
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录在我们这个大家庭里，每个科室都是一个小小的天地，每个医生、护士都是这个天地里的一份子。
我们的任务就是为了让这个小天地里的每一个人都能够健康快乐地生活。
为了实现这个目标，我们必须时刻关注医疗质量，不断地进行改进。
今天，我就来给大家讲讲我们科室的日常医疗质量与持续改进记录。
我们要明确一点，医疗质量是一个非常严肃的问题，不能有丝毫的马虎。
所以，我们每天都会进行一些简单的检查，确保我们的工作是按照标准来进行的。
比如说，我们会定期检查药品的有效期，确保患者使用的药物都是安全有效的；我们还会对医疗器械进行清洁消毒，防止交叉感染的发生。
这些看似简单的事情，其实都是医疗质量保障的重要环节。
在日常工作中，我们还会不断地总结经验教训，找出存在的问题，并及时进行改进。
比如说，有一次，我们接诊了一个病人，经过检查发现他的病情并不严重，但是因为之前接受过其他医院的治疗，导致他的伤口愈合得比较慢。
我们意识到这个问题后，立刻对他进行了针对性的治疗，最终取得了良好的效果。
这次经历让我们深刻认识到，要想提高医疗质量，就必须时刻关注患者的需求，不断地改进自己的治疗方法。
除了以上几点之外，我们还非常注重团队协作。
因为我们知道，一个人的力量是有限的，只有大家齐心协力，才能更好地为患者提供服务。
所以，我们经常会组织一些团队活动，增进彼此之间的了解和信任。
比如说，我们会定期举行座谈会，让大家分享自己的工作经验和心得体会；我们还会组织一些文体活动，增强团队凝聚力。
通过这些活动，我们不仅提高了自己的专业水平，还让整个科室的氛围变得更加和谐融洽。
我们在追求医疗质量的过程中，也会遇到一些困难和挑战。
但是，我们从来都不会气馁，因为我们相信：只要我们坚持不懈地努力，就一定能够克服一切困难，为患者提供更优质的服务。
正如那句古话所说：“世上无难事，只怕有心人。
”我们科室就是这样一支充满信心和决心的队伍，我们一定会为了患者的健康和幸福而努力拼搏！我想说的是，我们的工作虽然辛苦，但是却充满了成就感。
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2015年出院记录持续改进记录
为加强对出院患者的健康教育，督促我院医生为出院患者提供较详细的出院医嘱及康复指导意见，2015年我处继续对出院记录书写情况进行监督检查。
根据《河北省三级医院评审细则》和《河北省病历书写规范（2013年版）》并结合我院的实际情况，我处将出院记录的书写内容，检查方式等逐步改进、细化，在全院推广，并进行专项检查，检查结果表明，经过此阶段的培训和专项检查，我院所有临床科室出院记录书写趋向正规，书写水平逐步提高，具体措施如下：
一、进一步细化、规范化出院记录书写内容。
2015年，我院组织人员根据《河北省三级医院评审细则》和《河北省病历书写规范（2013年版）》并结合我院的实际情况对全院出院记录书写情况提出了新的要求。
具体包括以下六方面：
1、入院情况需要有主诉，体检，有价值的辅助检查和有意义的既往史。
2、对入院诊断提出了明确的要求即由主治医师或上级医师首次查房所确诊的诊断。
3、诊疗经过需要包括诊断依据，诊断疾病的名称，重要的手术操作的内容，手术名称，方式，病理诊断，最后治疗的原则和重要治疗措施及转归。
4、出院诊断应与首页的诊断相一致。
5、出院医嘱包括出院后具体用药的名称、计量、是否随诊，是否定期复查。
图1、新制定的出院记录检查表。
图2、最原始出院记录检查表。
二、在全院推广和检查：
制定好新的标准后，我处利用4个月的时间组织全院医生学习，深入科室培训到每一个医生，培训结束后考核。
考核严格单人单桌，通过理论考试、提问、检查出院病历书写情况等方法进行督导。
经过这一周期的培训、学习、考核后，全院医生对出院记录书写规范都有了明确的认识，能够按照标准执行。
2015年12月份，经过前一段时间的培训、考核、学习后，我处再次对出院记录的书写情况进行了专项检查。
检查采用抽查的形式，从全院所有科室中，随即抽取15个科室中的30份病历。
按照最新的标准进行了检查，其中入院诊断、出院情况，两项书写较好，完成率达到了100%，而在入院情况中完成较差的有未写有意义的既往史和辅助检查，诊疗经过中完成较差的有诊疗过程不详细、未标明转归等。
将2015年12月份部分检查结果与2014年12月份比较后可以看出，我院入院诊断书写的2015年较2014年有了很大进步。
见下图4、5：
图3、我处应用最新的检查结果
图4、2015年12月份出院记录检查情况
图5、2015年与2014年入院诊断书写情况对比
三、所取得效果
1、医务处及全院临床科室对出院记录需要记录的内容及记录重点有了更加深入的了解。
出院记录即为患者整个住院过程的集中概括，所记录的内容要求全面精炼。
出院记录中出院医嘱是本次改进最大的地方所在，我院临床科室目前都能够将患者出院后所应注意事项和出院医嘱详细介绍给患者，做到治疗的延续性。
2、出院记录书写的质量有了长足进步，2015年我院出院记录中，已经基本消灭了漏签字，代签字等低级错误，目前我处和全院临床科室正在追求的目标是出院记录的内涵更加翔实、准确。
经过一年的培训整改，我院的出院记录书写越来越规范，检查标准也越来越科学。
但是入院情况和诊疗经过的书写还有很大改进的空间，2016年我处将出院记录纳入常规的检查计划，做到持续改进。
医务处
2016年01月05日。