人工流产手术随访记录表
人流手术记录表
人工流产（负压吸宫、钳刮）手术记录表姓名___________年龄____职业_________就诊日期_________年______月______日住址______________电话______________邮编__________身份证______________ 主诉_________________________________________________________________ 月经史：初潮年龄_____岁经期______天周期______天经量(多中少) 痛经（无轻重）末次月经________年______月______日婚育史：未婚已婚孕___次产___次现有子女___男___女哺乳：否是(___个月) 末次妊娠终止日期_____年____月____日末次妊娠结局_________ ________ 避孕史：末次避孕方法____________________避孕失败原因__________________ 既往病史：___________________________药敏史:___________________________ 体格检查：体温____________℃脉搏___________次/分血压__/__ mmHg 心________肺__________肝___________脾____________其他___________ _ 妇科检查：外阴_________________阴道_______________宫颈_________________ 子宫_______________位大小_______软硬度_________活动度_________ _ 附件______________腹部压痛____（如有，部位____）其他____________ _ 辅助检查：血常规__________________________________ __ 出血时间________________凝血时间_______________________________ __ 白带常规：滴虫念珠菌清洁度尿妊娠试验________________________ B超显示胚囊平均直经_______________________mm其他_____________ _____ 诊断：________________________________________________________________医生签名：________________ ______年_____月_____日手术日期：______年_____月_____日手术名称：负压吸宫术钳刮术手术情况：子宫____位子宫大小孕___周宫腔深度：术前____cm术后____cm宫颈：未扩扩张____号至____号吸管号：________负压：_________mmHg吸出物：绒毛（有无）胚囊（有无）约____________大小(新鲜坏死)出血量：____________ml 刮宫：未是术中用药：____________________________________________________________ 术中特殊情况及采取措施：_______________________________________________ ____________________________________________________________________ 术后处理：药物：________________________________________________________ 人工流产后放置IUD：种类_______型号________生产企业____________ ___ 告知术后注意事项（是否），预约随访日期：______年____月____日手术者签名：_______________ ________年______月______日宫内节育器放置手术记录表姓名_____________年龄_____岁职业_____________初诊日期______年____月____日家庭住址______________________________电话_______________邮编______________月经史：经期/周期/ 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：__年__月__日婚育史：未婚已婚孕/产次/ 次阴道分娩____剖宫产___ 现有子女___男___女末次妊娠终止日期：____年__月__日末次妊娠结局：_______哺乳: 否是(__个月)避孕史：末次避孕方法：_____________________避孕失败原因：___________________既往病史：_____________________________药敏史：____________________________体格检查：体温___℃脉搏____次/分血压/ mmHg 心________肺__________肝_____________脾_____________其他_______________________________妇科检查：外阴_________________阴道______________宫颈_______________________子宫位置_________大小_____软硬度_____活动度____附件______其他_____辅助检查：血常规___________________________________________________________ 白带常规：清洁度______________滴虫_____________念珠菌____________ 妊娠试验___________________其他__________________________________B超：__________________________________________________________________ _____诊断：__________________________________________________________________ ____处理：__________________________________________________________________ ____医生签名：________________ ______年_____月_____日放置日期：______年____月____日放置日期：月经净后_____天、本次经期第_____天、阴道分娩时，剖宫产时、产后__天(恶露净未净)、人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时哺乳闭经：否、是（____个月）其他：________________________ 术时情况：子宫__________位宫腔深度_______cm宫颈扩张：未扩从________号扩张至________号手术：顺利、困难（详述）______________________________出血：无有：少量、大于100ml 腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类：_________大小____号尾丝：无有（留丝_______cm）襻状尾丝术中用药及特殊情况：_____________________________________________________ 宫内节育器生产企业：______________________预计可放置年限：__________________术后处理：1、给药：2、告知术后注意事项（是否），预约随访日期：______年____月____日手术医生签名：________________ ______年_____月_____日输精管结扎手术记录姓名____________ 年龄____ 职业_____________ 就诊日期_____年_____月____日住址____________________ 邮编_____________电话____________身份证___________主诉：__________________________________________________________________ 药敏史：__________________________________________________________________ 婚育史：未婚已婚现有子女______男______女既往病史：__________________________________________________________________ 体格检查：体温________℃脉搏__________次/分________血压/ mmHg心_________肺_________肝_________脾__________其他________________专科检查：阴囊：左___________________________右___________________________精索：左___________________________右___________________________睾丸：左___________________________右___________________________附睾：左___________________________右___________________________输精管：左___________________________右___________________________其他：左___________________________右___________________________辅助检查：血常规____________________________________________________________ 出血时间_____________分凝血时间___________分尿常规____________________________________________________________ 其他______________________________________________________________ 诊断：__________________________________________________________________医生签名：_____________________ _______年____月____日手术日期：_______年____月____日手术野消毒：_______________________________________________________________麻醉药物及方式：____________________________________________________________ 手术方法：直视钳穿法__________________传统方法______________其他____________输精管切除：左：__________________cm 右：________________cm 附睾端包埋：左：__________________ 右：_________________精囊灌注：药物___________________剂量：____________________术中情况及处理：____________________________________________________________ ______________________________________________________________ _____________手术者签名：____________助手签名：___________巡回护士签名：___________术后处理：留观__________小时，观察情况：____________________________________告知术后注意事项（是否），预约随访日期：________________年____月____日观察者签名：__________________ ______年____月____日。
随访记录表
随访记录表
随访记录表通常用于跟踪患者的健康状况，以便医生或医疗保健提供者可以评估治疗效果，确定患者是否需要进一步的治疗或调整治疗方案。
以下是一个简单的随访记录表的示例：
随访记录表模板
日期：__________
一、治疗详情：
1.初始诊断：__________
2.治疗开始日期：__________
3.治疗结束日期：__________
4.当前治疗状况：__________（如继续治疗、已完成治疗、已停止治疗等）
二、随访详情：
1.症状改善/恶化情况：__________（请描述症状的任何变化）
2.是否有副作用或不良反应：__________（如有，请描述）
3.患者的总体状况和感受：__________（如良好、一般、差等）
4.患者的生活习惯和健康状况：__________（如饮食、运动、吸烟、饮酒等）
5.后续建议或计划：__________（如继续当前治疗、更改治疗方案、进一步检
查等）
医生/医疗保健提供者签名：__________。
医生术后随访记录范文示例
医生术后随访记录范文示例患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX手术日期：XXXX年XX月XX日手术名称：XXX手术术后随访日期：XXXX年XX月XX日尊敬的患者，您好！感谢您选择本医院进行手术治疗。
为了确保您的康复进程以及术后效果的良好展现，我们非常重视术后随访工作。
特此为您整理了手术后随访记录，请您阅读。
1. 术后第一天：您目前状况良好，手术伤口处无明显红肿、渗液等异常情况。
术后饮食以流质为主，避免辛辣食物刺激消化系统。
肢体活动应适度，不宜过度疲劳。
2. 术后第五天：术后伤口已基本愈合，仅有轻微刺痛感。
建议您开始逐渐适应正常饮食，以低脂、低盐、易消化为原则。
不宜剧烈运动，但可进行适量的散步等活动。
3. 术后第十天：术后伤口已基本愈合，无疼痛感。
请您继续保持良好的饮食习惯，适量增加活动，促进肌肉的恢复。
如出现异常情况，请联系本医院的专科医生。
4. 术后一个月：术后追踪随访，伤口已完全愈合。
手术效果良好，您的身体已逐渐恢复健康。
为了巩固术后效果，请您继续保持良好的生活习惯，均衡饮食，适量运动。
5. 其他注意事项：（1）术后伤口需保持清洁，防止感染。
每天早晚用温盐水轻轻清洗切口，同时避免受凉和潮湿环境。
（2）避免剧烈运动或过度劳累，以免影响手术效果。
如有需要，可适量进行简单的伸展运动，有助于恢复身体功能。
（3）术后在出现恶心、呕吐、腹胀等消化不良症状时，应及时就医或联系医生。
（4）请您定期接受术后随访和检查，以确保术后效果的长期稳定。
请您在日常生活中注意饮食和运动卫生，遵循上述建议，保持良好的心态。
如有其他需要或疑问，请随时与我们的医生联系。
衷心祝愿您早日康复！医生签名：日期：XXXX年XX月XX日。
手术病人随访登记表
5
电访
王明刚
随访病人数
随访方式
随访检查人
序 号
入住日期
住院号
科室
床位号
病人 姓名
性别 年龄
联系电话
疾病 名称
手术日期
主治 医生
术后切口情况
抗菌药物
术后 术后 术后 术后4天 出院时 手术 术 术 2天 3天 4天 以上 切口情况 期 中 后
上报 情况
术后随访
随访日期
随访人 备注
1 2021/7/10 3892901 科室1 2-1001 张三 男 48 180xxxx8221
2021/7/15 陈光明
情况正常 2021/10/10 周明
2 2021/7/11 3892902 科室2 2-1002 李四 男 23 180xxxx8222
2021/7/16 闫多
情况正常 2021/10/11 杨志忠
3 2021/7/12 3892903 科室3 2-1003 张马 女 45 180xxxx8223
2021/7/17 周口路
情况正常 2021/10/12 郝家豪
4 2021/7/13 3892904 科室4 2-1004 五号 男 34 180xxxx8224
2021/7/18 王大明
情况正常 2021/10/13 杨镀锡
5 2021/7/14 3892905 科室5 2-1005 周武 男 43 180xxxx8225
2021/7/19 周建华
情况正常 2021/10/14 葛慧琳
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
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18
19
20
21
产后术后随访
• 2、当年生育后的育妇，至少随访4次。具 体时间及内容如下： 第一次（产后2----14天内），询问产妇 是否发烧、恶露多少，查看新生儿健康情况， 指导做好母乳喂养； 第二次（产后15----28天内）指导做好 产褥期卫生保健和新生儿预防接种疫苗；
第二十四页，编辑于星期日：二十三点 十九分。
减少或闭经等； • ⑤是否及时落实长效为主的避孕节育措施。
第十四页，编辑于星期日：二十三点 十九分。
3、输卵管结扎
• 术后主要表现为手术刀口短期内（1～2天） 轻微疼痛，随访时主要询问下列情况：
• ①手术刀口有无渗血、肿胀、疼痛有无明显 加剧，有无腹痛、腹胀、头晕、血尿、发热 等（首次随访）；
• ②月经周期是否规律、有无闭经或经量减少。
第五页，编辑于星期日：二十三点 十九分。
2）、相对禁忌症
• ：（1）产后42天后，如恶露未净或会阴伤 口未愈者，应暂缓放置。（2）葡萄胎史未 满2年慎用。（3）有严重痛经者慎用。（4） 生殖器官肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等慎 用。（5）中度贫血小于90g/L者慎用。（6） 有异位妊娠史者慎用
第六页，编辑于星期日：二十三点 十九分。
第十五页，编辑于星期日：二十三点 十九分。
4、输精管结扎术
• 手术刀口短期内（1－2天）轻微胀痛不适， 随访时主要询问下列情况：
• ①手术刀口有无渗血、阴囊肿大、疼痛加剧、 发热等；
• ②3个月后结扎部位有无结节、疼痛，6个月 后有无阴囊坠痛；
• ③是否有身心障碍，如：四肢麻木、痉挛、 性欲减退或阳萎等。
• ②月经是否正常，有无持续性阴道多量出血；
• ③闭经者应排除妊娠的可能； • ④有无严重头痛、黄疸、乳房肿块、高血压或视觉障
人工流产后计划生育服务(首次(1个月)随访登记表)【2020版】
人工流产后计划生育服务（参考样式）
——首次（1个月）随访登记表
姓名门诊号/病历号随访日期
随访方式□ 1门诊 2电话 3 QQ或微信 4其他，详述
流产后出血时间天，出血量与平时月经相比□ 1少于 2相似 3多于 4说不清月经是否恢复□ 1是，末次月经日期年月日 2否
是否恢复性生活□ 1是，流产后天 2否
目前采用的避孕方法□ 1宫内节育器 2皮下埋植剂 3长效避孕针
4复方短效口服避孕药 5男用避孕套 6女用避孕套
7外用避孕药（栓剂、膜剂、凝胶） 8安全期
9体外排精 10女性绝育术 11男性绝育术
12其他，请详述 13未决定
主要感受
是否继续使用□ 1是 2否，打算更换□（参见以上编码）
3否，先停用，暂未考虑好换用什么方法
咨询指导意见
随访者签名日期
- 1 -。
人工流产手术记录表
人工流产手术记录表姓名：______年龄：____住址：_____________________________联系__________月经史：经期/周期/经量：______多______中______少痛经：____无____轻____重末次月经：______年______月______日婚育史：______避孕史：______________________________________________________ _____________既往史：_________药物过敏史：_________体格检查：血压____/____mmHg脉搏_____次/分体温：_____℃心肺：________妇科检查：外阴________________宫颈________子宫大小______周附件____________辅助检查：血常规______尿妊娠试验______性滴虫______念珠菌______性清洁度______度B超胚囊平均直径____________mm诊断：______________________________________________________ ____________________检查者：_________手术日期：______年______月______日手术情况：子宫______位子宫大小________宫腔深度：术前______cm术后______cm扩张宫颈______号至______号吸管号：______负压：______mmHg吸出物__________绒毛：见/未见胚囊未见/见吸出胚囊大小________出血量____________ml刮宫：________无________有术中用药____________术中特殊情况______________________________________________________ ____处理：____________药物：____________休假______________天人流后放置宫内节育器_______型号______规格______其他______手术者：__________随访记录：根据医生的建议，进行了人工流产手术。
计划节育技术服务机构节育手术随访登记表
县（市、区）
乡（镇）计划生育技术服务机构节访人 月 日 受访人 签名
序号 村民小组 1 2 3 4 5 6 7 8 9
姓名
年 放 取 男 女 人 药 引放取 手术时间 龄 环 环 扎 扎 流 流 产皮埋
手术地点
说明：节育手术名称用“√”表示。随访时间及次数：放置宫内节育器术后15天、术后复经干净7天或3个月内各一次，取出宫内节育器 术后15天内一次；绝育术后3-7天、30-40天内各一次，人流术、药物流产术后7-14天一次；6周后一次；引产术后7天、30天各一次；放 置皮埋术后5-7天、1-2个月各一次。随访情况记录，填写受访者临床症状、体征、处理。
人工流产(负压吸宫、钳刮)手术后观察记录表
郫县安靖镇卫生院
人工流产（负压吸宫、钳刮）手术后观察记录
门诊号：
姓名：______年龄：____住址：联系电话：
手术日期：年月日手术名称：
手术结束时间：手术医生：
观察记录
医生签字：患者（家属）签字：
日期：年月日日期：年月日
注意事项：
1、术后在观察室休息1~2小时，注意出血等情况，无异常方可离去；
2、术后保持外阴清洁，二周内残血未净前禁止盆浴以防生殖器官感染；
3、术后一月内禁止性生活。
4、术后10天内有少量阴道流血，为正常现象，若10天后仍出血请及时复诊；
5、术后休息两周，妊娠12~14周，术后休息1月，1个月应随防一次。
若有流血多、发热、腹痛等随时就诊处理；
6、人流同时放置节育器者，必须在下次月经干净3天后复查节育器情况；
7、术后请采
取有效的避孕措施； 8、无痛人流术后，请立即进食，以防低血糖的发生。
人工流产(负压吸宫、钳刮 )手术记录表
人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录表
姓名 年龄 职业 单位
住址
主诉 月经史：初潮年龄 岁 经期 天 周期 天 经量
（多 中 少）
痛经（无、轻、中、重） 末次月经 年
月 日
婚育史：未婚 已婚 孕 次 产 次 现有子女 男 女 哺乳：否
是（ 个月）
末次妊娠终止日期 年 月 日 末次妊娠结局
避孕史：末次避孕方法 避孕失败原因
既往病史： 药敏史： 体格检查：体温： ℃ 脉搏： 次/分 血压
∕ mmHg
心 肺 肝 脾
妇科检查：外阴 阴道 宫颈 子宫 位 大小 质地
活动度
附件 其他 辅助检查：血常规 出、凝血时间 血型
Rh
白带常规 尿妊娠试验
B超显示胚囊大小 mm 其它 诊断：
医生签名： 年 月
日
手术日期： 年 月 日 手术名称：（无痛 非无痛） 负
压吸宫术 钳刮术
手术情况：子宫 位 子宫大小孕 周 宫腔深
度：术前 cm
术后 cm
宫颈：未扩 扩张 号至 号 吸管号：
负压： mmHg
吸出物：绒毛（有无）胚胎（有无）约 大小（新鲜
坏死）
出血量： ml 刮宫：未 是
术中用药： 术中特殊情况： 术后处理：药物： 手术者签名： 年 月
日。
人工流产手术记录表
人工流产手术记录表人工流产（负压吸引）手术记录表姓名：______年龄：____住址：_____________________________联系电话：__________月经史：经期/周期/经量：______多______中______少痛经：____无____轻____重末次月经：______年______月______日婚育史：______避孕史：___________________________________________________________________ 既往史：_________ 药物过敏史：_________体格检查：血压____/____mmHg 脉搏_____次/分体温：_____℃心肺：________妇科检查：外阴________阴道________宫颈________子宫大小______周附件____________辅助检查：血常规______尿妊娠试验______性滴虫______念珠菌______性清洁度______度 B超胚囊平均直径____________mm诊断：____________________________________________________________________ ______检查者：_________手术日期：______年______月______日手术情况：子宫______位子宫大小________ 宫腔深度：术前______cm 术后______cm 扩张宫颈______号至______号吸管号：______负压：______mmHg吸出物__________ 绒毛：见/ 未见胚囊未见/ 见吸出胚囊大小________出血量____________ml 刮宫：________无________有术中用药____________术中特殊情况__________________________________________________________处理：____________ 药物：____________休假______________天人流后放置宫内节育器_______型号______规格______其他______手术者：__________人工流产随访记录。
人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录表格模板
人工流产（负压吸宫、钳刮）手术记录表
姓名年龄岁职业就诊日期年月日
住址电话邮编身份证号
主诉：
月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量：多中少
痛经：无轻重末次月经年月日
婚育史:未婚已婚孕次产次现有子女男女哺乳：否是（个月）
末次妊娠终止日期年月日末次妊娠结局
避孕史：末次避孕方法避孕失败原因
既往病史：药敏史：
体格检查：体温℃呼吸次/分脉博次/分血压 / mmHg 心肺肝脾其他
妇科检查：外阴阴道宫颈
子宫位大小软硬度活动度
附件腹部压痛（如：有，部位）其他
辅助检查：血常规
出血时间凝血时间
白带常规：滴虫念珠菌性清洁度度尿妊娠试验
B超胚囊平均直径 mm其他
诊断：
医生签名：年月日
手术日期：年月日手术名称：负压吸宫术钳刮术
手术情况：子宫位子宫大小孕周宫腔深度：术前 cm，术后 cm
宫颈：扩张未扩号至号吸管号：负压： mmHg
吸出物：绒毛（有无）胚囊（有无）约大小（新鲜坏死）
出血量： ml 刮宫：未是
术中用药: 术中特殊情况及采取措施：
术后处理：药物：
人工流产后放置IUD：种类型号生产企业
告知术后注意事项（是否），预约随访日期：年月日
手术医生签名：
年月日
页眉内容。
48例人工流产的调查随访记录共4页
48例人工流产的调查随访记录1 资料与方法对2010年12月1日～2013年4月10日，来我计划生育服务站行人工流产的48例非意愿妊娠妇女的调查。
1.2 方法调查方法：采用自行设计的问卷进行调查，对意外孕妊娠妇女进行面对面访谈。
调查内容：包括研究对象的年龄、文化程度、婚姻状况、本次意外妊娠原因及人流史。
2 调查结果2.1 人口学特征分析在48例意外妊娠妇女中，年龄最小的17岁，年龄最大44岁，年龄主要集中在20～40岁；未婚16例，已婚32例；文化程度初中21人占43.76%，小学15人占31.5%，初中文化水平以上12人占25.74%。
职业为农民31人，比例为64.58%，商业服务人员5人，占10.42%，无业者10人，占20.83%，个体经营者21人，占4.17%。
首次妊娠为21例，妊娠次数2次为16例，妊娠次数为次数为3次或3次以上的为11例，妊娠次数最高的为6次。
2.2本次流产原因在48例非意愿妊娠妇女而行人工流产是由于避孕方法失败造成的占56.25%，其中设置宫内节育器（IUD）避孕失败的比例20.83%；口服避孕药避孕失败比例为12.50%；外应杀精剂避孕失败为2.08%，避孕套破裂、脱落的而致避孕失败比例为6.25%；安全期避孕和体外排精引起妊娠8.33%；哺乳闭经法为2.08%；侥幸心理为4.17%。
而相当比例（43.75%）的妊娠是因为避孕造成的。
2.3应用避孕方法失败的原因放置IUD带器妊娠中IUD移位5例，IUD脱落4例，IUD位置正常1例；避孕套脱落2例，破裂1例；口服避孕药漏服4例，副反应停用2例；安全期计算错误3例；外用杀精剂方法错误1例。
2.4人流术后对并发症了解情况分析有34例对人工流产引起的并发症完全不知道，仅有4例知道可能会影响今后妊娠，7例知道对身体不好，3例分别知道会引起子宫内膜异位症、子宫穿孔、宫腔粘连。
2.5对流产方式选择及计划生育服务的需求48例非意外妊娠妇女中有36例选择无痛人流术，10例选择药物流产，2例选择一般人流术；她们非常关注需求安全、无痛和无并发症的人工流产分别为47例、45例、42例；她们非常关注服务环境和医疗设备分别为24例、26例。