常见症状的病史采集要点

常见症状的病史采集要点

一发热

发热的病因

1 感染性发热见于各种病原体的感染。

2 非感染性发热

无菌性坏死物质吸收术后的组织损伤、烧伤、脏器梗死、细胞破坏。

抗原-抗体反应风湿热、药物热、血清病

内分泌与代谢疾病甲亢

皮肤散热减少广泛性皮炎

体温调节中枢功能失常又称中枢性发热见于中暑、脑出血等。

3 自主神经功能紊乱生理热、夏季热、感染后低热。

热型

1 稽留热持续在39~40以上数天或数周，24小时内波动笑语1。（大叶肺炎、伤寒）

2弛张热39以上，24小时内波动大于2。（败血症、风湿热）

3间歇热体温骤升数小时后正常1至数天，交替出现。（疟疾、肾盂肾炎）

4 波状热

5 回归热

6 不规则热

伴随症状

寒战结膜充血单纯疱疹淋巴结肿大肝脾肿大出血关节肿痛皮疹昏迷

问诊要点

1 发热出现的具体时间病程缓急程度诱因及缓解因素。尤其注意药物的影响。

2 有无畏寒或寒战，出汗、盗汗。

3 按系统询问有无头痛、咽痛、咳嗽、咳痰、喀血、胸痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛、腰痛、关节痛、口腔及肛周情况。

4 一般情况。

5 诊疗经过。

6 传染病接触史、疫区史、手术史、过敏史、生产史、服药史及职业

二、疼痛（头痛、胸痛、腹痛）

胸痛

胸痛的常见病因

1 胸壁疾病皮肤疾病、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病

2 心血管疾病冠心病、心肌病、瓣膜病、心肌病、心包炎、胸主动脉瘤、肺栓塞、肺动脉高压、神经症

3 呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、肺癌、肺炎。

4 纵隔疾病纵隔炎症、气肿及肿瘤

5 其他过渡通气综合症、痛风、食管疾病、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死。

胸痛的发病特点与临床意义

1 发病年龄

青壮年胸膜炎、气胸、心肌炎、风湿性心脏病中年以上心绞痛、心肌梗死、肺癌

2 胸痛部位

固定部位伴压痛胸壁疾病

伴皮肤红、肿、热、痛等改变皮肤炎症性疾病

单侧沿神经分布的水泡带状疱疹

软骨部分局限性隆起、压痛肋软骨炎

胸骨后方、心前区、剑突下心绞痛、心肌梗死等

胸背部向下放射夹层动脉瘤

侧胸部胸膜疾病

胸骨后食管、纵隔疾病等

右下胸部肝胆疾病、膈下脓肿等

肩部及腋下肺癌

3 胸痛性质

刀割样或灼热样带状疱疹

烧灼样食管炎

阵发性刺痛肋间神经痛

压榨样、窒息感心绞痛

剧痛、濒死感心肌梗死

撕裂样、与呼吸有关气胸

隐痛、钝痛或刺痛与呼吸有关胸膜炎

胸背撕裂样、夹层动脉瘤

突发性剧痛或绞痛伴呼吸困难肺梗死等

4 持续时间

阵发性平滑肌痉挛或血管狭窄导致的缺血性

疼痛

持续性炎症、肿瘤、梗死

5 影响因素

劳力或紧张加剧心血管疾病

进食发作加剧食管疾病

咳嗽或呼吸加剧胸膜或心包疾病

胸痛的伴随症状与可能疾病

伴有咳嗽、咳痰和（或）发热气管、支气

可编辑

管或肺部疾病

呼吸困难肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞等

喀血肺癌、肺栓塞

血压下降、休克心肌梗死、夹层动脉瘤、大面

积肺栓塞

吞咽困难食管疾病

问诊要点

1 一般资料年龄、发病急缓、发作诱因、加重与缓解方式

2 胸痛表现部位、性质、程度、时间及放射情况

3 伴随症状主要包括呼吸、心血管、消化等各个系统的相关症状

腹痛

腹痛的病因与可能的疾病

1 急性腹痛

腹腔器官急性炎症急性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎等

空腔脏器阻塞扩张肠梗阻、肠套叠、胆石症、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等

脏器扭转或破裂肠扭转或绞榨、胃肠穿孔、卵

巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂

腹膜炎症胃肠穿孔导致腹膜炎或自发腹膜炎

腹腔内血管阻塞缺血性肠炎、夹层动脉瘤、门

静脉血栓

腹壁疾病外伤、脓肿、带状疱疹等

胸腔疾病导致的腹痛肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗塞、心包疾病、食道裂孔疝

牵扯性疼痛胸椎结核

全身疾病腹性过敏紫癜、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒

2 慢性腹痛

腹腔脏器慢性炎症、消化道运动障碍、消化性溃疡、腹腔脏器的扭转或梗阻、脏器包膜的牵张肝郁血、肝炎、肝脓肿、肝脏肿瘤

中毒与代谢障碍铅中毒、尿毒症等

胃肠神经功能紊乱胃肠神经症

腹痛部位、性质和程度与疾病关系

1中上腹痛：间断隐痛或持续剧痛胃、

十二指肠和胰腺疾病

2 右上腹：持续性剧痛或阵发性绞痛胆囊

炎、胆石症、肝脓肿。

阵发性钻顶样疼痛胆道蛔虫症

3 右下腹痛：持续剧痛或隐痛急性阑尾炎

4 脐部或脐周痛：间断性小肠疾病

5 下腹部或左下腹痛：间断性隐痛、胀痛、

突发剧烈疼痛结肠病变、膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂

6 弥漫性或部位不定

腹痛诱因与疾病关系

进油腻食物餐后痛胆囊炎或胆石症

酗酒、暴饮暴食餐后痛急性胰腺炎

腹部手术数天或十余年机械性肠梗阻

腹部受暴力作用受伤后肝脾破裂

与月经有关：月经期子宫内膜异位症

月经间期卵泡破裂

饥饿痛餐后2~4小时十二指肠溃疡

腹痛与体位的关系

左侧卧位可使疼痛减轻胃粘膜脱垂

胸膝或俯卧位减轻十二指肠淤滞症

仰卧时腹痛明显胰体癌

前倾位或俯卧位时减轻返流性食管炎

腹痛的常见伴随症状与相关疾病

发热、寒战、黄疸、休克、呕吐、返酸、嗳气、

腹泻、血尿

腹痛的问诊要点

1 腹痛的起病情况：

急性起病者注意和各种急腹症鉴别

慢性起病者涉及功能性与器质性、良性与恶性

疾病的区别

2发病诱因

3 腹痛与年龄、性别、职业的关系

幼儿常见先天性畸形、肠套叠、蛔虫病；

青壮年多见阑尾炎、胰腺炎、消化道溃疡等；

中老年人以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血

管疾病多见；育龄期妇女要考虑卵巢囊肿扭

转、宫外孕；有长期铅接触史者要考虑铅中毒

4 腹痛的部位和性质；腹痛的性质和程度

5 腹痛的时间、与进食、体位的关系

6 伴随症状

7既往相关病史

有消化道溃疡史要考虑溃疡复发或穿孔

育龄期妇女有停经史要考虑宫外孕

有酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃炎

有心血管意外史要考虑血管栓塞

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