胸痛中心规范化溶栓流程
胸痛中心流程图
非心源性胸痛患者
明确诊断
不明确诊断
转入专科治疗
多科会诊
转入相应科室
院内其他科室或其他地域发生 ACS 的救治流程图
院内发生ACS
诊断STEMI
生命体征是否稳定
是 患者所在科室医生10分钟内 进行12/18导联心电图检查、
请心内科医生会诊
心内科医生诊断
否 CPR
诊断NSTEMI/UA
进入STEMI流程
生命支持
心电图提示是否缺血 否
30min内主动脉CTA检查
确诊AD 是 AD分型诊断
是 否 否
按ACS评估流程
确诊ACS 是 进入ACS危险分层及处理流程
查找胸痛其他原因
A型AD 收入心外科 紧急外科手术
B型AD 收入心内科CCU
临床情况
是否稳定
是
否
尽早介入治疗
紧急介入治疗
具有一下任一项即 为临床不稳定：
·持续或间断疼痛 ·难以控制的高血压 ·进行性肾功能不全 ·胃肠缺血表现 ·肢体缺血表现 ·偏瘫或截瘫 ·中量或逐渐增加的 胸腔积液
急性肺动脉栓塞筛查流程图
可疑肺栓塞
心电图、血气、D-二聚体检测、CTA
确诊后转诊
未确诊 胸痛中心诊治
流程改进流程图
分析现状 确定原因 制定改进措施和计划 执行并反馈 监督与检查 保持与跟进
急性胸痛
拨打120救护车转运
10分钟内进行12/18导联 心电图检查
120转运途中知情同意
救护车直接转运至 导管室
服用阿司匹林300mg+替格瑞洛 180mg（优选）/氯吡咯雷600mg
胸痛中心远程会诊 确诊STEMI
获取病案号 启动导管室
医院胸痛中心溶栓相关制度方案标准
溶栓治疗方案溶栓前准备：1、建立静脉通路2、吸氧、心电监护3、签署溶栓知情同意书4、年龄《75岁，应给予氯毗格雷300mg负荷量，年龄＞75岁，则用氯毗格雷75mg或替格瑞洛180mg负荷量溶栓剂选择：1、阿替普酶（首选）2、尿激酶阿替普酶:全量90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0.75mg∕kg在30min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg）,继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg）。
半量给药法：5Omg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg,其余42mg于90min 内滴完。
尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴完。
溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5do疗效评估：溶栓开始后60-180min内监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。
血管再通的间接判定指标包括：1、60-90min内心电图抬高的ST段至少回落50%2、cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB前峰提前到Mh内3、2h内胸痛症状明显缓解4、2-3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。
上述4项中心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓TIMI2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMl0-1级)。
出血并发症及其处理：1应立即停止溶栓和抗栓治疗2进行急诊CT或磁共振检查3测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血4推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素)5出血时间异常可酌情输入6-8U血小板溶栓的抗凝：静脉溶栓患者:应至少接受2d-8d抗凝治疗或至血运重建1、静脉推注普通肝素4000U,继以IOoOU/h滴注，维持APTT1.5~2.0倍（约50〜70s）2、根据年龄、体质量、肌酎醉清除率给予依诺肝素。
溶栓实施程序
溶栓实施程序一、目的本程序旨在为溶栓治疗提供一个标准化的操作流程，以确保患者在出现急性血栓栓塞事件时能够得到迅速而有效的治疗。
二、适用范围适用于所有在医院内发生急性血栓栓塞事件的病人，包括但不限于急性心肌梗死、急性缺血性脑卒中、急性深静脉血栓等。
三、程序步骤3.1 初步评估- 立即评估患者生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。
- 询问病史，了解发病时间、症状、既往病史等。
- 进行必要的体格检查，特别是心脏和神经系统检查。
3.2 影像学评估- 对于心脏相关疾病，如急性心肌梗死，应迅速进行心电图检查。
- 对于脑卒中，应在4.5小时内进行头颅CT或MRI检查，以确定是否符合溶栓指征。
3.3 实验室检查- 立即抽取血液样本，进行血常规、凝血功能、血糖、血脂等检查。
- 对于心肌梗死患者，还需进行心肌酶谱检查。
3.4 诊断- 根据病史、体检和影像学检查结果，由专业医生做出诊断。
3.5 溶栓治疗- 确定溶栓指征后，立即通知药师准备溶栓药物。
- 在准备好所有必需的监测设备和急救药品后，开始溶栓治疗。
3.6 监测和评估- 在溶栓过程中，密切观察患者的生命体征和症状变化。
- 定时记录心电图、血压、心率、呼吸等数据。
3.7 并发症处理- 溶栓治疗可能会出现并发症，如出血、过敏反应等。
-一旦出现并发症，立即按照应急预案进行处理。
四、培训与教育- 对所有医护人员进行溶栓治疗相关知识和技能的培训。
- 定期进行模拟演练，提高应急处理能力。
五、记录与反馈- 详细记录溶栓治疗的整个过程，包括评估、治疗、监测和并发症处理等。
- 对治疗结果进行评估，并将相关信息反馈至相关部门，以持续改进溶栓治疗流程。
六、附录- 溶栓药物列表- 溶栓治疗指征和禁忌症- 应急预案请注意，本程序仅为参考，具体实施应根据医院实际情况和医生判断进行。
胸痛中心规范化溶栓流程
鱼精蛋白中和 100 U 普通肝素）；出血时间异常可酌情输入 6～8 U血小板 应首先评价其是否具有出血的高危因素，可以应用 CRUSADE 评分
CRUSADE 评分
中华心血管病杂志，2016，44（5）：382-400
溶栓适应症
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南. 中华急诊医学杂志 2016,25（4）:397
溶栓禁忌症
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南. 中华急诊医学杂志 2016,25（4）:397
溶栓筛查表
溶栓SOP
STEMI 诊断一旦确立，应在 FMC 30 分钟内完成下列处置 同时：筛查、谈话及签署知情同意 同时：建立通畅的静脉通路，并同时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注射）； 给予双联抗血小板药物 即刻：溶栓药物
胸痛中心规范化溶栓流程
STEMI救治体系技术规范 （一个中心，两类医院，三种转运）
症状发作 拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院①
可行PCI医院
急诊科②
救护车转运 直达导管室④
急诊PCI延迟 ≥120min
溶栓禁忌症⑥
导管室
确认未行早期再灌注/转运患者的原因⑩
溶栓适应症⑥
静脉溶栓⑦
溶栓后PCI ⑧
12导联心电图 ✓ 疑诊STEMI 的患者必须在首次医疗接触（First medical contact，FMC）时尽快获得并判
读12 导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理 ✓ 对于确诊STEMI 的患者，需尽快启动再灌注治疗。心电图表现不确定或没有证据能与既往心电图记录进行对比
溶栓治疗-溶栓后处理（指南推荐）
胸痛中心急性心梗STEMI溶栓流程图
胸痛中心急性心梗STMI溶栓流程图急性胸痛患者确诊STMI双抗治疗：阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg嚼服抗凝治疗：肝素4000U，IV，继以12U/kg.h维持预计FMC2B＞90min或患者及家属拒绝急诊PCI溶栓筛查患者及家属知情同意并签署溶栓知情同意书，抽血：血常规、凝血功能、生化、血型等首选特异性纤溶酶原激活物（阿替普酶、瑞替普酶）阿替普酶方案：静脉注射阿替普酶15mg，随后以0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之以0.5mg/kg于60min持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg。
后继续维持肝素静脉滴注48h左右（肝素用法用量见上文）。
瑞替普酶方案：18mg瑞替普酶溶于5～10ml无菌注射用水，静脉注射时间＞2min，30min后重复上述剂量。
后继续维持肝素静脉滴注48h左右（肝素用法用量见上文）次选特异性纤溶酶原激活物（尿激酶）：将尿激酶150万U溶于100ml生理盐水或以2.2万U/kg于30min内静脉滴注。
溶栓结束后6～12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d。
急诊科抢救室或CCU病房监测、评估一、症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
二、心电图记录1、溶栓前应做18导联心电图2、溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图，正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图3、以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。
三、心梗指标监测：发病后6h、8h、10h、12h、16h、20h、查TnT、CK、CK-MB。
溶栓效果评估溶栓成功（①溶栓后60～90min内抬高的ST段至少回落50%；②溶栓后2h内胸痛症状明显缓解）溶栓不成功（①溶栓后60～90min 内抬高的ST段回落小于50%；②溶栓后2h内胸痛症状无明显缓解）2-24h之内CAG,根据病性行PCI立即补救PCI并发症处理。
胸痛中心的各救治流程图培训
胸痛中心CCU
急诊观察室
导管室激活流程图
流程图举例
院前急救的ACS患者 急
诊
科
或
院
前
急
急诊室的ACS患者
救
急救医师评估
联系胸痛中心 评估
心内科 总住院
医师
值班介入手术 小组负责人
导管室 值班人员
否
溶栓或其他救 治措施
否
1个导管室是否 是 有可用导管室
导管室准备 是否顺畅
是
介 入 医
师
介入手术 小组全体人员
诊
外院来诊
自行来院
治
总
流
程
生命体征稳定
图
是
是
否
120送入 本市120派车或外市120派车 电话了解既往病史及心电 图，对患者做出初步判断
生命体征稳定
否
急诊或ICU抢救
否
STEMI或LBBB 服用阿司匹林300mg +替格瑞洛180mg（优选）/ 氯吡咯雷600mg
NSTEMI或UA 服用阿司匹林300mg +替格瑞洛180mg（优选）/ 氯吡咯雷600mg
·启动导管室
直接转运至导管室
服用阿司匹林300mg+替格瑞洛 180mg（优选）/氯吡咯雷600mg
急诊PCI
流程图举例
心
电
胸痛患者就诊于急诊科
图
检
查
流 程 图
快速评估生命体征： A意识状态 B呼吸情况
C循环情况
5min完成
胸痛患者就诊于急诊科
快速评估生命体征： A意识状态 B呼吸情况 C循环情况
STEMI
服用阿司匹林300mg +替格瑞洛180mg（优选）/ 氯吡咯雷600mg
胸痛中心溶栓流程.doc
STEMI患者溶栓流程
胸痛患者120 或自行来院急救
重点问诊及身体评估. ，现场 3 分钟完成。
10 分钟内完成18 导连心电图（判读结果）
心电图传输至胸痛中心会诊判定为STEMI
心电监护、氧气吸入静脉通路患者选
择溶栓年龄 <75 岁，发病12 小时内
患者无禁忌启
动溶栓筛查表
氯吡格雷300mg 嚼服阿斯匹林300mg 碎服；
肝素 5000 单位静注。
与患者家属谈话确定选择溶栓
溶栓前应做 18 导联心电图
溶栓前检查血常规、血型、电解质及凝血
功能送检， 20 分钟完成 POCT检测心肌标
志物
尿激酶原 20mg+NS10ml 静注 3 分钟尿瑞替普酶 18mg+NS10ml 静注 3 分钟
激酶原 30mg 静点 30 分钟30 分钟后 18mg+NS10m静注 3 分钟
溶栓后 3 小时内每半小时复查一次心电图,( 正后壁、右室梗塞做
18导联心电图 ) 。
?监测凝血时间 ; 发病后 6、 8、 10、12、 16、 20
小时查 CK、 CK-MB。
???
急诊科转入CCU 室监护。
胸痛救治单元规范化溶栓流程培训推文
胸痛救治单元规范化溶栓流程培训推文下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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胸痛院前溶栓应急演练方案
一、演练目的为了提高我院胸痛中心对急性心肌梗死患者的快速反应能力，确保患者在最短时间内得到有效救治，降低死亡率，提高患者生存质量，特制定本演练方案。
二、演练背景模拟急性心肌梗死患者发病，通过院前溶栓、绿色通道、多学科协作等环节，检验我院胸痛中心的应急处理能力。
三、演练组织1. 演练领导小组：由医院领导、医务科、护理部、急诊科、心血管内科、药剂科等相关科室负责人组成。
2. 演练执行小组：由急诊科、心血管内科、药剂科、护理部等相关科室医护人员组成。
3. 演练观摩组：由医院其他科室医护人员、医疗质量管理办公室、护理质量管理办公室等相关部门人员组成。
四、演练流程1. 模拟发病：急诊科接到患者家属电话，描述患者症状为胸部剧烈疼痛，持续时间较长，怀疑为急性心肌梗死。
2. 启动应急预案：急诊科立即启动胸痛中心应急预案，通知相关科室。
3. 院前溶栓：- 急救人员到达现场后，对患者进行初步评估，确认患者病情。
- 确诊为急性心肌梗死后，立即给予患者阿司匹林嚼服、硝酸甘油舌下含服等预处理。
- 急救人员将患者送往医院，途中与医院胸痛中心保持联系，报告患者病情。
4. 绿色通道：- 胸痛中心接到急救人员报告后，立即启动绿色通道，通知导管室、心血管内科等相关科室做好准备。
- 患者到达医院后，急诊科迅速完成心电图、心肌酶等检查，并将结果传输至胸痛中心。
5. 多学科协作：- 胸痛中心会诊专家根据检查结果，迅速判断患者病情，决定是否进行溶栓治疗。
- 导管室、心血管内科等相关科室做好溶栓治疗准备。
- 护理人员对患者进行密切监护，确保溶栓治疗顺利进行。
6. 总结评估：演练结束后，领导小组组织相关科室进行总结评估，找出存在的问题，提出改进措施。
五、演练时间根据实际情况，每年至少组织一次胸痛院前溶栓应急演练。
六、演练要求1. 各相关科室要高度重视演练，确保演练顺利进行。
2. 参与演练的医护人员要熟悉演练流程，提高应急处置能力。
3. 演练过程中，要严格按照操作规程进行，确保患者安全。
胸痛中心救治流程图(最终版)
拯救生命的快速反应团队胸痛中心诊治流程心电图ST段抬高或压低为.10mV （胸导抬高N）.20mV ）Tnl /T 升高首次医疗接触急性胸痛患者10min内完成首份心电图胸痛持续20min以上者且距发病时间3hr以上者查Tnl /T明确的缺血证据?r \症状体征是否提示AD?L J --是否f进入AD筛查流程进入ACS诊治流程再次评估症状及心电图＞持续胸痛者15-30min复查无症状者4-6小时复查症状复发者随时复查4-6h后复查Tnl /T否r----------------------------------------------------------、否f非ACS胸痛鉴别诊断流程J否是STEMI 症状直接PCI 手术行延迟PCIFMC 后的3-24hCAG 根据需要补救性PCI 手术90min 内可完成PCI ？2小时内可行转运PCI?院际绿色通道EMS 系统自行到达成功失败网络医院立即溶栓溶栓成功?厂r胸痛中心快速诊断、评估— _」1. 2. 3. 4. 5.图CCU病人（自行到急诊科，院前救护车接入，其他途径送入）怀疑NSTEMI/UA生命体征稳定危险因素:Tnl （+）动态性ST或T波改变抢救治疗DM肾功能不全（eGFR<60心功能不全（EF<40%）早期梗死后心绞痛心肌梗死病史6个月内PCI史CABG史危险分层1F ! 1中危组极高危组具备下列特征之一：血流动力学紊乱或心源性休克；复发或持续性胸痛且药物治疗无效；致死性心脏骤停或心律失常；心梗机械性并发症；急性心衰，伴难治性心绞痛或ST 段偏移；复发动力性ST段或T波改变，特别是短暂性ST段抬高。
2h内紧急PCI1.2.3.高危组具备以下条件之一：与心梗相关的肌钙蛋白改变；复发动力性ST段或T波改变；GRAC拜分>140。
1.2.3.4.具备以下条件之一:糖尿病；肾功能不全；左室射血分数<40%或心衰;早期梗死后心绞痛；近期PCI治疗史;1.2.3.4.低危组具备以下条件之一：无症状、无ECG改变、Tnl （-）、无血流动力学紊乱及心律失常1F24h 内PCI'.已往心脏搭桥史；72h内负荷试验(+) (-)72h 内PCI出院一级预防STEMI溶栓流程图急性胸痛患者冠脉溶栓适应症1. 持续性胸痛二半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。
胸痛中心救治流程图(最终版)
胸痛中心救治流程图(最终版) XXX胸痛中心拯救生命的快速反应团队胸痛中心诊治流程首次医疗接触急性胸痛患者10min内完成首份心电图胸痛持续20min以上者且距发病时间3hr以上者查XXX心电图ST段抬高或压低0.10mV（胸导抬高≥0.20mV）再次评估症状及心电图持续胸痛者15-30min复查无症状者4-6小时复查否明确的缺血证据？4-6h后复查XXX症状复发者随时复查XXX升高是是否否症状体征是否提示AD?是明确的缺血依据？进入AD筛查流程进入ACS诊治流程非ACS胸痛辨别诊断流程胸痛中心STEMI救治流程图EMS系统STEMI症状自行抵达网络病院胸痛中心快速诊断、评估2小时内可行转运PCI？PCI？90min内可完成是否立即溶栓否直接PCI手术院际绿色通道是补救性PCI手术失败溶栓胜利？成功FMC后的3-24hCAG根据需求行延迟PCI医药交流2胸痛中心NSTEMI/UA救治流程图病人（自行到急诊科，院前救护车接入，其他途径送入）极高危组怀疑NSTEMI/UA危险因素：Tnl（+）动态性ST或T波改变XXX肾功能不全（eGFR<60）心功能不全（EF<40％）早期梗死后心绞痛心肌梗死病史6个月内PCI史CABG史生命体征稳定是否CCUXXX抢救治疗危险分层变;高危组具备以下条件之一：1.与心梗相干的肌钙蛋白改2.复发动力性ST段或T波改变;3.GRACE评分>140.中危组具备以下前提之一：1.糖尿病;肾功能不全;2.左室射血分数<40%或心衰;3.早期梗死后心绞痛;4.近期PCI治疗史;5.已往心脏搭桥史;低危组具备以下条件之一：1.无症状、2.无ECG改变、3.Tnl（-）、4.无血活动力学混乱及心律失常具备以下特性之一：1.血活动力学混乱或心源性休克；2.复发或持续性胸痛且药物治疗无效;3.致死性心脏骤停或心律失常;4.心梗机器性并发症;急性心衰。
伴难治性心绞痛或ST段偏移;5.复发动力性ST段或T波改变。
胸痛中心溶栓方案制定
*****医院胸痛中心溶栓治疗方案溶栓前准备：入住CCU病房。
绝对卧床休息，给予氧气吸入，监测生命体征，床旁全导联心电图检查，抽血查血常规，肾功、心肌酶谱、心肌钙蛋白、凝血三项、建立两条静脉补液通道。
准备好除颤器、吸痰器、临时起搏器、心电图机及多巴胺、阿托品、肾上腺素等急救药品。
向患者和家属解释溶栓治疗的必要性、疗效及可能出现的并发症。
溶栓剂选择:非特异性纤溶酶原激活剂:常用的有链激酶和尿激酶。
链激酶为异种蛋白，可引起过敏反应，在2年内应避免再次应用。
尿激酶无抗原性和过敏反应。
特异性纤溶酶原激活剂:最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶，无抗原性。
已用于临床的有:瑞替普酶、兰替普酶和替奈普酶等。
3种纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素(48h)，以防止再闭塞。
溶栓药物剂量及用法明确STEMI诊断后应当尽早用药(就诊至溶栓开始时间<30rnin)，同时规范用药方法和剂量，以获得最佳疗效。
阿替普酶:有2种给药方案:全量90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min 持续静脉滴注〔最大剂量不超过35mg)。
半量给药法:50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90min内滴完。
近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法(特别注意肝素的使用不要过量，见抗凝药部分)。
链激酶150万U，60min内静脉滴注。
尿激酶150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。
溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3一sd。
瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上静脉推注，30min后重复上述剂量。
替奈普酶:一般为30~50mg溶于10ml生理盐水静脉推注。
根据体重调整剂量:如体重<60kg，剂量为30mg;体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg(尚缺乏国人的研究资料)。
胸痛中心救治步骤图(最终版)
拯救生命的快速反应团队无症状者症状复发者随时复查胸痛中心STEMI救治流程图胸痛中心NSTEMI/UA 救治流程图STEMI溶栓流程图急性肺动脉栓塞诊治流程否是胸痛患者PE 的高危人群1. DVT 高危人群2. 症状：呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血3. 体征：呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀；肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液；肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；颈静脉怒张、体循环淤血；低血压和休克。
否高度怀疑PE 实验室检查：1. 血气分析：可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒2. 血浆D 二聚体: 血浆D 二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE ，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE 无益。
肺动脉CTA 危险分层 是否确诊PE ？进一步查找其他胸痛疾病休克或者低血压1. 心电图：V1呈QR 型， S ⅠQ ⅢT Ⅲ(即Ⅰ导联S 波加深，Ⅲ导联出现Q/q 波及T 波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。
2. U CG ：右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等3. X 线：出现肺缺血征象，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。
也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等是否肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI指标原始版本简化版本年龄以年龄为分数1分（若年龄>80岁）男性+10分-肿瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脉搏≥110bpm +20分1分收缩压<100mmHg +30分1分呼吸频率>30次/分+20分-体温<36℃+20分-精神状态改变+60分-动脉血氧饱和度<90% +20分1分注：PESI分级方法：≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV级，>125分为V级。
2022《医院胸痛中心STEMI溶栓治疗方案》
XX医院胸痛中心STEMI溶栓治疗方案根据最新指南，结合本院实际情况，现制定本院急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗方案如下：一、原那么应在急性心肌梗死发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的是使梗死相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、溶栓适应症1.严重的持续性胸痛/胸闷发作三30min,含服硝酸甘油病症不缓解。
2.相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联三0. Imv, 胸导联20. 2mv,或者新出现的完全性左束支或右束支传导阻滞。
3.发病W12小时者。
4.假设患者来院时已是发病后12〜24小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
5.不能在120min内直接行PCI开通梗死血管。
三、溶栓禁忌症绝对禁忌症：1.既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中；.近6个月发生过缺血性卒中；2.中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形；.近1月内有严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血；3.原因的出血性疾病（不包括月经来潮）；.明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层；4. 24h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）。
相对禁忌. 6个月内有短暂性脑缺血发作；1.口服抗凝药治疗中：妊娠或产后1周；2.严重未控制的高血压（收缩压〉180mmHg和/或舒张压＞110mmHg）；.晚期肝癌疾病：感染性心膜炎；3.活动性消化性溃疡；6.长时间或有创性复苏。
四、溶栓步骤；溶栓步骤溶栓前向患者及家属告知病情、治疗方案及溶栓的必要性、溶栓风险、并发症及预防，并由患者和（或）家属签署溶栓知情同意书；同时完善血常规、血小板计数、血小板计数、凝血功能、肾功能、心肌酶及血型等相关化验。
1.即刻嚼服拜阿司匹林肠溶片300哨、氯嗽格雷300mg/ 替格瑞洛180mg, 口服瑞舒伐他汀钙片10mg,（除尿激酶溶栓）普通肝素60U/Kg,最大剂量4000U弹丸式静脉注射。
4.静脉用药种类及方法（1）尿激酶原法：一次用50mg（10支）,先将20mg（4支）用10ml生理盐水溶解后，3min静脉推注完毕，其余30mg（6 支）溶于90ml生理盐水，于30min内静脉滴注完毕。
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• 早期STEMI诊断治疗不必等肌钙蛋白结果，不必等心电图呈典型 ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形成（即“三不等”）， 主要依据梗死性胸痛特点及上述心电图T波增宽增高变化、ST-T融 合抬高等动态演变可考虑作出STEMI的早期诊断，
2.及早确立STEMI诊断，并尽快采取溶栓治疗
➢ 不应等到心电图出现典型ST段抬高！ ➢ 不应等到心电图出现Q波形成 ➢ 更不能等心肌坏死标记物升高后再行溶栓治疗！
STEMI 早期诊断 三不等!!!
T波基底段增宽 ST段斜直形升高
ST-T融合
对应导联镜像性改变
ST段呈单向曲线
急性下壁心肌梗死超急性期ST-T动态演变过6 程
现代急性心梗再灌注治疗理念
第一：没有时间就没有效果：是前提 第二：没有效果也达不到目的：是结果 两者结合，可尽早行再灌注治疗，既缩短总缺血时间， 又保证后续开通效果，双赢！
溶栓的时间优势
PCI的血管开通
＋效果优势
3-24小时
保证转运安全
120转运配备及处置方式： 仪器设备：
➢ 除颤仪 ➢ 气管插管 ➢ 心电 ➢ 血压及SaO 2监护仪
量溶栓治疗。
溶栓适应症
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南. 中华急诊医学杂志 2016,25（4）:397
溶栓禁忌证
绝对禁忌证：
1. 脑出血病史； 2. 颅内恶性肿瘤； 3. 6 个 月 内 缺 血 性 卒 中
或TIA史； 4. 可疑或确诊主动脉夹
层； 5. 呕血、便血等活动性
出血； 6. 3 个 月 内 的 严 重 头 部
肾功能、血糖、BNP、D-二聚体） • 胸痛三大主症鉴别：AMI、PE、A夹层 • 严重并发症：晕厥、心衰、休克
✓针对性基层继教，注意正确引导、加强基本功 ✓建立微信群等立体信息网会诊系统实时指导
STEMI的是一个系统性救治工程
基础治疗 镇静、止痛、防猝死（室速/室颤—β受体阻滞剂+补钾）！！！
主体治疗
抗凝抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的 抗凝/抗栓基础上进行！
溶栓治疗-溶栓后处理（指南推荐）
1、对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（2～24 h内） 进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；
2、溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究； 3、无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者 转运到有PCI条件的医院（Ⅰ，A）。
——尿激酶原（普佑克pro-UK）
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量 纤维蛋 半衰期 抗原性及 纤维蛋白 90分钟 TIMI3级血 白特异性 （min） 过敏反应 原消耗 再通率(%) 流(%)源自尿激酶150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶 100mg
是
3-8
无
轻度
75
闭合性创伤或面部创 伤。
相对禁忌证：
1. 未得到控制的严重高血压； 2. 心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟； 3. 3周内进行过大手术或4周内发生过内
脏出血； 4. 2周内不能压迫止血部位的大血管穿
刺； 5. 感染性心内膜炎； 6. 妊娠； 7. 活动性消化性溃疡； 8. 终末期肿瘤或严重肝肾疾病； 9. 痴呆或已知其他颅内病变。
药品：
➢ 阿托品 ➢ 利多卡因 ➢ 胺碘酮 ➢ β 受体阻滞剂 ➢ 多巴胺等活血性药物
溶栓医院心梗沟通
再灌注策略沟通：先溶栓，后转诊CAG 溶栓效果沟通：是否开通血管 转诊CAG沟通：何时转运、转运安全、转运地点
角色：医生—主导者； 患者及家属—决定者 第九届中国胸痛中心大 会The 9t h China Chest Pain Centers Congress, CCPCC 医生的谈话态度决定患者/家属的选择
溶栓治疗误区 只溶栓，轻抗凝；只溶栓，不抗凝
✓ STEMI患者溶栓后，如未予充分抗凝、抗血小板治疗， 会导致血小板和凝血系统的反跳性激活，形成“继发性 易损血液”，血液更粘，血栓顽固，不易疏通
✓ 若肝素应用剂量和疗程不充分，不但再通效果差，而且 反弹高凝，导致冠脉再闭塞率高
溶栓前肝素化，血管开通率高 溶栓后肝素化，冠脉闭塞率低
急诊PCI⑤ 出院前评估、二级预防及随访⑪
国卫办医函[2015]189号
不可行PCI医院
急诊科③
溶栓适应症⑥
溶栓禁忌症⑥
转运至可行PCI医院⑨
STEMI患者的早期诊断 首先依据缺血症状和心电图监测
缺血症状（持续胸痛） ✓ 有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛是心肌梗死的重要线索 ✓ 部分患者可表现为气短、恶心/ 呕吐、乏力、心悸/ 晕厥
内脏出血病史） 3.是否存在重度高血压（>180/110mmHg）、表现有
血压剧烈增高波动，血压分布异常伴撕裂样/刀 割样疼痛或脉动冲击样疼痛 4.是否有一个月内的外科手术史 5.是否为高龄/老老年（>75岁） 6.是否存在恶性肿瘤（尤其颅内肿瘤） 7.是否存在严重肝肾功能不全 8 心梗后是否进行过猝死复苏
溶栓筛查表
溶栓SOP
STEMI 诊断一旦确立，应在 FMC 30 分钟内完成下列处置 同时：筛查、谈话及签署知情同意 同时：建立通畅的静脉通路，并同时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注射）； 给予双联抗血小板药物 即刻：溶栓药物
溶栓药物的分类与选择
按对纤溶酶激活的方式分类：
非特异性纤溶酶原激活剂: ——尿激酶（UK） ——链激酶(SK)
T波基底段增宽、增高
急性前壁心肌梗死超急性期/早期ST-T动态演7变过程
STEMI早期诊断鉴别和处理的重要性
• 是否心绞痛、疼痛时间、有无病史 • 首份18导心电图（FMC10分钟内），有无STEMI可疑表
现 • 急诊血液联项检查（第一管血）：一步到位，包括 （凝血参数基础对照、血常规、血钾/血气分析、心肌酶、
12导联心电图 ✓ 疑诊STEMI 的患者必须在首次医疗接触（First medical contact，FMC）时尽快获得并判
读12 导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理 ✓ 对于确诊STEMI 的患者，需尽快启动再灌注治疗。心电图表现不确定或没有证据支持心肌
梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比
溶栓药物的分类与选择
据上市的先后和药物的特点分为三代：
第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂） ——尿激酶（UK） ——链激酶（SK）
第二代溶栓药物（ 特异性纤溶酶原激活剂） —— 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA） ——阿替普酶（rt-PA）
第三代溶栓药物（阿替普酶突变体） ——替奈普酶（TNK-tPA） ——瑞替普酶（r-PA）
——Netter’s Cardiology
超急性期ST-T的动态演变
① T波基底增宽，振幅增高，伴升降支不对称
② ST段斜直形升高，并发展为ST-T融合
③ R波上升速度减慢，升支钝挫
➢ 伴或不伴心肌坏死标志物升高（早期<30-60分可不增高）
注意：
1.重视对应导联的镜像性改变（对应导联ST段压低，T波倒置）
溶栓治疗误区一——选择非特异性纤溶酶原激 活剂-尿激酶，溶栓再通率低，出血并发症高，失 去救治黄金窗口机会。
本指南指出，STEMI溶栓治疗系一次性、关键性、机会 性的时间窗治疗，故应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无 上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。
• ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 • 接诊急性胸痛患者后，应该在10 min内完成12导联（必要时18导
机会性的 时间窗治疗
廉：价格低廉
好：早期<3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似
第一地点、第一时间、第一速度、第一效果 提高再灌注成功率！！！
溶栓的流程
症状发作 呼叫120
FMC ＜10min
心电图
溶栓治疗
即刻肝素化 溶栓筛查
STEMI确诊
效果评价 继续肝素化 3~24h
CAG/PCI
溶栓适应证
特异性纤溶酶原激活剂:可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原， 对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。溶栓效果优于尿激酶和 链激酶。 ——人重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) -阿替普酶 ——瑞替普酶 (r-PA)，兰替普酶 (n-PA)，替奈普酶 (TNK-tPA)
——尿激酶原（普佑克pro-UK）：国家一类生物新药(天士力） 国家谈判品种医保报销
和纤维蛋白原、D-二聚体 检测血型及交叉配血 治疗措施包括降低颅内压；4 h 内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg
鱼精蛋白中和 100 U 普通肝素）；出血时间异常可酌情输入 6～8 U血小板 应首先评价其是否具有出血的高危因素，可以应用 CRUSADE 评分
CRUSADE 评分
重视整体治疗，避免AMI短板效应
镇静止痛
补钾
抗栓治疗 早期应用肝素
直接PCI
心电监护及除 颤
β受体阻滞剂
静脉溶栓
在AMI救治过程中，任何一种治疗缺憾都可能成为整体治疗中的短板
静脉溶栓作为早期再灌注手段的重要性
早：任何地点、任何时间 快：无时间延迟 易：所有医生
STEMI溶栓系 一次性、关键性、
沟通的短期效 应
缩短 D2B 缩短 FMC2B 挽救心肌 、拯救患者生命 减少并发症、减少纠纷
沟
沟通远期效应
通 提高患者生活
的
质量 提高医院
效
美誉度 大众普及、缩短总缺血时间
应
增强信任、改善医患关系
第九届中国胸痛中心大 会
个体化的沟通方案（战术灵活） The 9th ChinaChest Pain Centers Congress,CCPCC