住院病历检查评分标准-精选.pdf
住院病历评分标准
住院病历评分标准入院诊断未 1填写入院诊断填 0.5写有缺陷★出院诊断乙级未填写出院诊断填 0.5写有缺陷出院情况未 0.5/填写或有缺项陷医院感染未 1填写手术、操作 1名称未填写手术、操作 0.5名称填写有缺陷有病理诊断 1/项报告，病理诊断未填写病理诊断填 0.5/性体征体格检查记 1录描述不规范★缺必要的乙级专科或重点检查必要的辅助 2检查空缺辅助检查抄 0.5/录有缺陷处诊断不确切 2依据不充分诊断主次颠 2倒★主要疾病丙级遗漏遗漏诊断1/个应有而无最 2后诊断或修正诊断48 小时内 2容有明显缺陷手术记录未 5在术后 24小时内完成手术记录由 3第一助手书写而无手术者签名.缺术后首次 2病程记录术后病程记 1录有缺陷术后三天内 4无手术者或上级医师查看病人的记录出院 10 1.患者出院后24小时★缺出院乙级记录分内完成，内容全面，包括 (死亡)记录主诉、入院情况、入院诊出院(死亡) 5 断、诊疗经过、出院医嘱、记录 24 小楚，每项医嘱应当只包含入院记录、一个内容，并注明下达时病程记录等)间，应具体到分钟。
有明显涂改 1/处4.医嘱不得涂改。
需要取字迹潦草不 2 消时，应当使用红色墨水能辨认标注“取消”字样并签名。
病历楣栏填 0.5/写不完整项(娃名、页、住院号等)用蓝黑、碳 5素之外的墨水书写缺开医嘱时 2/处间或医师签名知情 10 手术同意书内容包括术★缺手术同乙级同意分前诊断、手术名称、术中意书或有效书或术后出现的并发症、手签名术风险、患者(近亲属)和★缺麻醉同 2/项医师签名等。
特殊检查意书或有效(治疗)同意书包括特殊签名检查(治疗)项目名称、目★缺输血同乙级-89. 9 分为乙级病案;(3)<75 分为丙级病案。
(4)单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。
医院住院病历质量检查评分标准
以及为证实诊断、鉴别诊断还应
进行检查的项目及理由。
首次病程记录缺其
中任何一项
3/项
3.诊疗计划：提出具体检查及治疗
措施及安排。
诊疗计划无具体内
容或无针对性
2/项
上级医师
首次查房
记录
1.患者入院48小时内完成
无上级医师首次查
房记录或未在48
小时内完成
单项否决
2.记录上级医师姓名、专业技术职
0.5/项
女性患者记录月经史，包括初潮年
龄、经期天数，间隔天数，末次月
经时间、月经量、痛经及生育情况
缺月经史
1/项
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无
缺家族史
1
3
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
首次病程
记录
1.由经治医师或值班医师在患者入
院8小时内完成。
无首次病程记录或
未在患者入院8小
时内完成
单项否决
2.内容包括：病历特点、初步诊断、
务、补充的病史和体征、分析其
原因
未记录上级医师姓
名、职务，无补充
相关病史和体征
1/项
日常上级
医师查房
记录
病危患者随时或每天一次，病重
患者至少2天一次，病情稳定者
至少3天。对疑难病历应进行具
体分析讨论。
无日常上级医师查
房记录，或记录天
数不符，无疑难病
历讨论
1-3/次
日常病程
记录
1.病危患者根据病情变化随时书写，
状之间的相互关系。
一项内容记录不符
合要求
0.5/项
5.发病后诊疗经过及结果：记录患者
住院病历质量检查评分标准-医疗质量管理
辅 助
检 查
1
未记录辅助检查与结果，扣0.5～1分/项。
诊 断
2
a.初步诊断缺1项、或不准确、不规范，或排序有缺陷，1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。
b.修正诊断、补充诊断未在病程录中记录，扣1分/项。
签名
完成
时限
b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。
家族史
1
不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。
体格
检查
5
a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/项；缺项：0.5分/项（生命体征缺项：1分/处）。
b.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。
d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。缺扣0.5分/项。
e.现病史与主诉不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。
既
往
史
2
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。
b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。
c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
个
人
史
2
a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。
住院病历质量检查评分标准
项目
分值
扣分标准
病历
首页
2
有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。
入院记录
一般
项目
1
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。
主
住院病历质量检查评分标准
1. 完整 、正确 、规 范填写 病历首 页。
2. 经 治医师于患者出院或者死 亡后 24 小时内 完成。
*缺入院记录(实习或者试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如)未在患者入院 24 小时内完成入院记录 未按规定书写再次或者多次入院记录 未写明或者写错第 X 次入院记录书写格式不符合要求 普通项目填写不全或者不符合要求*缺主诉 主诉描述有缺陷或者以诊断代主诉 *缺现病史 主诉与现病史不符合 现病史有下列某一方面 记录不清：发病诱因\主要 症状特点及其发展变化 情况\与鉴别诊断有关的 阳性或者阴性资料 \发病后 诊治情况 \睡眠和饮食等 普通情况两次或者多次入院记录缺历次住院诊疗小结 缺既往史 既往史有缺项或者某项记录不详既往史中与主要诊断和 鉴别诊断相关的内容有 重要缺陷 缺个人史 个人史中与主要诊断和 鉴别诊断相关的内容有 重要缺陷 缺月经婚育史 月经婚育史中与主要诊*首页医疗信息未填写缺科主任或者副主任医师以 上人员签名缺主治医师或者住院医师签 名 未填写：入院诊断 \出院诊 断\药物过敏 \院内感染 \病 理诊断\手术操作\血型 其他应填写项目未填写或者 上述项目填写不规范血型书写错误 未在患者出院或者死亡后 24 小时内完成首页填写 1. 在患者入院 24 小时内由 具有执业医 师资格的住 院医师完 成。
书写格 式符合要 求。
2.普通项目 书写齐全， 符合要求。
3.主诉简明 扼要、 准确， 用主要症状 +体征+时 间，能判断 出第一诊 断。
4.现病史应 与主诉一 致；内容全 面、真实、 完整、 系统， 能反应本次 疾病的发 生、演变、 诊疗等方面 的详细情 况。
5.两次或者多 次入院的记 录，现病史 中要求对本 次入院前两 次住院有关 诊疗经过进 行小结。
6..既往史、 个人史、月 经史、婚育丙级病历 扣240分 5112 1/项 80 280 2 32 25 1/项 1 5 1 5 12/项1/项 5 32/项史、家族史齐全，书写符合要求。
(护理)住院病历检查评分标准
（护理）住院病历检查评分标准住院病历(护理)检查评分标准科别: 住院号: 科室评分: 医院评分:项目基本要求序号缺陷内容扣分科室医级标准评分复核体温单 1、体温单记录血压、大便次数、出入量、体1 不符合要求一项 1 (5分) 重、过敏试验等项目无错漏。
2、体位单入院时间用蓝黑钢笔填写。
健康教育1、护理健康教育按规定时间完成。
2 未在规定时间内完成 3 (5分) 2、健康教育内容全面、准确，有针对性。
3 缺一项或无针对性一处 14 未及时评价 1 护理计划1、护理计划入院24小时内完成，内容完整，5 未在规定时间内完成 5 (10分) 有针对性。
6 护理计划未及时修订 32、根据病人病情、治疗变化及时修订护理计7 无签名及执行时间 1划且计划内容有针对性。
8 无针对性 2/处9 未在规定时间内完成 51、护理初始评估入院24小时内完成。
10 缺大项目未评估 5 初始评估2、评估内容完整、准确。
11 缺一小项 1 (15分)3、住院病人有跌倒高风险因子评估及预防措缺签名或时间不合格一施记录单。
12 1 处未按要求建立疼痛处理 13 8 记录单 1、初始评估有疼痛的病人建立疼痛记录单。
14 未按要求记录一次 2 疼痛评估 2、按疼痛评估管理规程进行评估及记录，疼缺签名或时间不符合一(8分) 15 1 痛部位有标识。
处16 疼痛部位未标识 11、护理记录每天记录一次，如病情有变化随17 没按时记录一次 3时记 18 未按要求记录一次 2 录。
(康复治疗病人、处于稳定期的其他慢性病人、且住院一月以上的病人护理记录按病人评估管理规程执行) 护理记录 2、特殊护理操作、特殊检查(需要护理特别(20分) 观察的 19 签名及格式不和要求 1 各类检查)及有创性医疗操作有记录。
3、术前准备、术后护理后记录。
4、输血过程有记录。
5、临时特殊用药有记录。
医嘱单签名用蓝黑墨水钢笔、无涂改、符合要20 不符合要求一项 2 医嘱单求。
住院病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准科室：主管医师：病人姓名：住院号：出院日期：备注：1.本表依据卫生部、本省的规范制订。
2.本总分为100分评分，85分以上为甲级、84.9-70分为乙级、69.9分以下为丙级。
3.入院记录、病程记录、知情同意及诊治的合理性四个主要项目总分不到60分，不得评为甲级，达不到55分即评为丙级。
4.单否：单项否决项目，重要时效性错误两项以上也属于单项否决；在病历评比时单线否决扣分值每项10分。
5.乙级：存在单项否则所列情况1项即属于乙级病历。
6.丙级：存在单项否则所列情况2项或以上即属于丙级病历。
缺入院记录、首次病程记录、手术记录及麻醉记录中任一项评为丙级。
7. 对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
8.再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。
9.本方法自2014.12.1起执行。
检查者日期住院病历评审说明：1、总分为一百分：85分以上为甲级、84.9-70分为乙级、69.9分以下为丙级。
2、入院记录、病程记录、知情同意及诊治的合理性四个主要项目总分不到60分，不得评为甲级，达不到55分即评为丙级；3、病历的终末质量评定时，采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。
（1）首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)和诊疗计划；（2）疑难或危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；缺科室讨论记录，（3）缺抢救记录、抢救记录中缺参加者的姓名（应有主治医师以上人员主持抢救）；（4）病危者无病危通知书，病危、重患者无病危、重知情告知记录。
（5）对危重症者未按规定记录病程（入院24小时内由副主任医师以上人员查房及查房分析意见等）；（6）死亡病例缺死亡前的抢救记录；缺死亡讨论记录。
（7）未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字；（8）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）及医师签字；（9）缺特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体）；（10）无手术同意书，麻醉同意书；无患者/家属，医师签字；（11）缺有创操作记录。
住院病历质量考核评分标准(2018版)
住院病历质量考核评分标准(2018版) 住院病历质量考核评分标准（2018年版）科别：住院医师检查医师：住院号：患者姓名：出院日期：总得分：项目缺陷内容扣分标准扣分值理由1.病案首页1.1 缺首页或首页空白 5 1/项1.2 填写缺项或不规范、错误 1/项1.3 诊断填写不完整、规范 1/处丙1.4 签名不清 1/处丙2.出院/死亡记录2.1.1 缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成22.1.2 缺项或记录有缺陷 52.1.3 缺医师签名 12.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处丙2.2.1 缺记录 1/项2.2.2 记录不规范 1/项3.入院记录/再次入院记录3.1.1 缺记录或未在患者入院后24小时内完成 23.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签 33.2.1 缺项或错误或不规范 0.5/项3.3.1 超过20个字、未导出第一诊断 23.3.2 不规范或用诊断名称代替 33.4.1 与主诉不相关、不相符 33.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 43.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 13.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 23.4.5 一般情况未描述或描述不全 13.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷 23.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 13.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 23.5.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致 33.6.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史 13.6.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 23.7.1 缺遗传史 33.7.2 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 73.8.1 缺陈述者签名或不一致 23.8.2 未注明签名时间 13.9.1 不齐全，填写不完整、不规范 33.9.2 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 33.10.1 结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号 13.11.1 缺病史小结 13.12.1 缺初步诊断 44.1.1 缺记录或未在患者入院后8小时内完成 2注：丙为一般缺陷，扣分视情节轻重而定。
医院住院病历质量检查评分标准
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1。
本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
２．首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
３.表中所列单项否决项共计７项，总分值10０分．
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内）。
5。
终末病历评价总分1００分,甲级病历﹥90分,乙级病历76~９0分,丙级病历≦75分。
６。
对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
二、病历内容所占分值共１00分，见下表。
托克托县医院住院病历质量评分标准。
四川省住院病历完整性评分标准(2023)
四川省住院病历完整性评分标准(2023)
简介
本文档旨在制定四川省住院病历完整性评分标准，以保障病历质量、提高医疗服务水平。
目标
设定评分标准，用于评估住院病历的完整性，确保记录的准确性和完整性。
评分指标
以下是本标准所包含的评分指标：
1. 病历基本信息：病历基本信息：
- 患者基本信息（姓名、性别、年龄等）是否完整
- 入院日期、时间是否记录
2. 病史信息：病史信息：
- 主诉是否明确描述
- 病史陈述是否详尽
3. 检查结果：检查结果：
- 实验室检查、影像学检查结果是否记录完整
- 阳性及阳性指标是否标明
4. 诊疗过程：诊疗过程：
- 诊断是否明确
- 诊疗过程记录是否详细、完整
- 手术过程记录是否完整（如有）
5. 用药情况：用药情况：
- 药物名称、剂量、使用途径是否明确
- 药物使用时间、频次是否记录完整
- 药物副作用及过敏反应是否记录（如有）
6. 抢救及处理情况：抢救及处理情况：
- 手术操作记录是否完整（如有）
- 麻醉措施及效果是否记录（如有）
- 抢救过程及处理情况是否详尽记录（如有）
评分规则
根据以上评分指标，对每个指标进行评分，满分为10分，根据记录的完整性与准确性进行评分。
评分的结果将用于对住院病历质量进行评估。
结论
四川省住院病历完整性评分标准旨在确保住院病历的质量和准确性，促进医疗服务的提高。
希望医院严格遵守该标准，提供高质量的住院病历记录。
住院病历质量评分标准
住院病历质量评分标准（一）病案首页（总计10分）1、首页空白单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院主要诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项7、出院诊断名称填写不全2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分12、药物过敏空白或填写有错误2分13、血型填写错误单项否决（乙级病历）14、血型漏填2分15、住院期间未查血型（ABO及RH血型）5分16、输血品种或输血量填写错误或漏填2分17、输血反应填写错误或漏填2分18、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分/项19、麻醉方式错填或漏填2分20、切口愈合错填或漏填1分/项21、手术及重要操作名称错填5分/项22、手术及重要操作名称漏填2分/项23、手术时间错填或漏填1分/项24、手术相关内容漏填或错填1分/项25、基本项目空白或填写不全1分/项26、医院感染错填或未填5分27、损伤或中毒的外部原因错填、漏填或填写不具体2分28、首页无主治医师签名2分29、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项（二）入院记录（20分）1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历）4、无主诉5分5、主诉描述错误或与现病史不符2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3分/项10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项13、女性病人无月经史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项14、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项15、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史2分/项16、无体格检查单项否决（乙级病历）17、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征4分/项18、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项2分/项19、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项20、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确2分/项21、无入院初步诊断5分22、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误4分/项23、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期2分/项24、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏2分/项25、入院记录无书写医师签名5分26、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的入院记录无上级医师的审签及日期5分（三）病程记录（总计25分）1、未在规定时间（8小时）内完成首次病程记录单项否决（乙级病历）2、未在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）3、首次病程记录无病例特点、查体、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）4、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“XXX主治医师查房记录”）单项否决（乙级病历）5、诊疗计划不全面、不具体3分6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录（至少3天记录一次）5分/项7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项8、病程记录中对病情变化无分析判断或提出具体处理意见3分/项9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析3分/项11、无辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善3分/项13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/项14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分/项15、入院3天确诊困难或疗效不佳病例无疑难病历讨论5分16、修改诊断时，未记录修改理由2分/项17、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录单项否决（乙级病历）18、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）19、未执行病重患者（一级护理病人）至少每2天记录一次2分/项20、抢救记录无标题2分/项21、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）22、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间、抢救措施、）参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务）5分/项23、死亡病人无死亡病历讨论记录5分24、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期3分/项25、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）26、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间（24小时）内完成单项否决（乙级病历）27、交（接）班记录未按规定书写2分/项28、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）29、无阶段小结5分/项30、阶段小节未按规定书写2分/项31、会诊病人无会诊记录（会诊单）5分/项32、会诊记录（会诊单）未按规定书写2分/项33、未记录会诊意见及会诊意见执行情况或记录不全2分/项34、输血病人无输血同意书或无签名单项否决（乙级病历）35、输血病人无输血记录3分/项36、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决（乙级病历）37、无特殊检查、特殊治疗记录3分/项38、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字5分/项39、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字2分40、计划出院病人无出院前一天记录2分41、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的病程记录无上级医师审签2分/项42、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）（四）手术相关记录（总计10分）1、手术无术前小结5分/次2、病情较重的患者或难度较大的手术（二级及以上手术）无术前讨论单项否决（乙级病历）3、无手术同意书或无签名单项否决（乙级病历）4、无麻醉同意书或无签名单项否决（乙级病历）5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分6、无术前第一手术者查看病人的记录5分7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷5分8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷5分9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项11、无手术记录单项否决（丙级病历）12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项13、24小时内未按规定书写手术记录单项否决（乙级病历）14、手术记录无第一手术者签名5分15、无术后首次病程记录5分16、术后三天无连续病程记录3分/项17、无术后三天内上级医师查看病人记录3分18、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）（五）上级医师查房记录（总计10分）1、上级医师首次查房缺需补充的病史、体征、辅助检查、诊断、诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划1分/项2、入院72小时内无副主任（主任）医师以上的医师查房记录3分3、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见3分4、上级医师查房意见记录不全2分/项5、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分6、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分7、副主任（主任）医师查房内容未体现国内外新进展2分（六）出院记录（总计10分）1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决（丙级病历）5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误单项否决（乙级病历）6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项8、无入院主诉3分9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分10、无入院诊断2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项12、无主要诊治经过4分13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）2分/项14、无治疗效果及病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分17、出院诊断填写错误3分18、无出院医嘱3分19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成单项否决（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2分（七）辅助检查记录（总计5分）1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查单项否决（乙级病历）2、凡做病检者无病理报告5分3、病历中已记录的检验、检查结果无报告单1分/项4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/项5、无输血前相关检查结果1分/项6、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/项7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果或未说明未检查的原因（如病人拒绝等）2分（八）医嘱及病历书写（总计10分）1、在病历中模仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）2、篡改、伪造病历单项否决（丙级病历）3、违规涂改病历单项否决（乙级病历）4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/项5、病历中有错别字1分/项6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项8、医学术语不规范2分/项9、药物名称、剂量书写错误5分/项10、医嘱书写漏项或涂改3分/项11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名单项否决（丙级病历）12、辅助检验、检查结果抄写错误2分/项13、无送检单、送检单填写错误或缺项3分/项14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/项15、无整页病历记录造成病历不完整单项否决（乙级病历）16、因病历书写错误有医疗纠纷隐患单项否决（乙级病历）17、因病历书写错误有医疗事故隐患单项否决（丙级病历）住院病历质量评分标准的说明一、制定《西昌市人民医院住院病历评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。
医院住院病历质量检查评分标准
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1。
本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分. 3。
表中所列单项否决项共计7项,总分值100分。
4。
每一书写项目内扣分采取累加的计分办法,扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
5.终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分,乙级病历76～90分，丙级病历≦75分。
6。
对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分.
二、病历内容所占分值共100分，见下表。
托克托县医院住院病历质量评分标准。
住院病历评分标准(现用)
3、主诉体现症状（或体征）+持续时间。
4、现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化，重点突出、概念明确，运用术语准确，运用术语准确，有鉴别诊断资料。
5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全，传染病有流行病史，小儿有喂养史
5、体格检查项目齐全，记录全面系统，有专科重点检查。
2
项目
标准
分直
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
评分
诊断主次颠倒
1
主要疾病漏诊
丙级
应有而无确定诊断或修正诊断
5
无医师签字
2
48小时内无主治医师审核签字
2
病程记录
40分
1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划先等。
2、日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更变医嘱的时间，辅助检查结果、异常的结果分析及处理措施。有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。
12、术前记录要有手术者，麻醉师查看病人的记录，有手术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或手术难度较大的要有术前讨论。
13、手术记录由手术者书写，并于手术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写，必须有手术者签字。
14、术后首次病程记录要及时完成，术后连续三天要有病程记录，三天内要有手术者或主治医师的查房记录。
0.5
入院诊断未填写
1
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
0.5
出院情况未填写或有缺陷
0.5/项
医院感染未填写
2
住院病历质量检查评分表
住院病历质量检查评分表住院病历质量检查评分表项目内容标准分扣分标准住院病人无门诊病历扣l分应有而无各项记录每缺一项扣5分．10除急诊手术外无术前讨论扣10分实得分应有的会诊记录、、转出、转入记录、术前其它小结与术后记录、手术记录、出院记录、死记录亡记录齐全。
阶段小结12月一次，慢性病可2-3月一次体温表项目填写完整，点线整齐，按要求及时整理医嘱，转科、术后医嘱应有标题，过敏试验的标记清楚；应有护理常规、护理等体温表填写缺一项扣1分，点线不整扣1分，无整理医嘱，转科记录、术后医嘱各扣l分，无过敏试验记录扣l分，无护15理常规、护理等级、治疗饮食各扣l分，护理质重症护理记录不全、不及时各扣1分，楣检员签名：栏填写不全、缺一项、无护士签名各扣1分护理级，治疗饮食，重危护理记录完整及时，护文件理文件楣栏填写完全，有护士签名病历文字简明、准确，整洁无涂改，字迹端正不记录潦草，无不正规简化语5酌情扣分科主任意见及签名：得分：检查日期：年月日说明：一、病历质量评分标准l00分为满分，其中医疗部份占85分，护理部份占15分。
总分在90分以上为甲级病历，7589分为乙级病历，74分以下为丙级病历。
二、手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。
三、血常规、、尿常规24小时内未完成，大便常规消化道疾病患者24小时内未完成，消化道疾病患者3天内未完成即为丙级病历；因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历。
四、各栏扣分不以该栏分配分为限，应累计计算。
未完全达到扣分标准者可酌情扣分。
五、质控要求甲级病历才能归案，乙、丙级病历必须重新修改，复审达甲级病历的才允许归案。
六、此表附于出院病历尾页，所有病历必须于病人出院后一周内完成质控达标归案工作。
住院病历质量检查评分表科别:患者姓名：住院号：经治医师:科／院级医疗质检者签名:实得总分：病历质量等级：甲()、乙()、丙()项目内容标准分扣分标准漏填、缺一项扣1分超过24小时完成扣5分实得分首页有项必填病历楣栏项目齐全及病历在入院后24小时内完成(要求记至时、5楣栏分)简明扼要不超过20字体现出：症状(无症状时可用体征)十主诉(部位)+时间能导致第一诊断症状不用诊断名词与主诉相关、相符、有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展变化过程，重点突出。
住院病历评分标准
医疗机构病历质量检查标准
定西市安定区第二人民医院
二〇一〇年九月
价。
76-89
25分，余13项扣10分。
6．每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
7．对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。
8．考核评分最后报送财务科纳入工资核算，分值兑换金钱为每1分值=10元人民币，丙级病历每份直接扣主管医师250元人民币。
二、病历内容所占分值（共100分）。
住院病历质量评价标准（总分100分）一、书写基本要求（5分）
三、病程记录（50分）
四、知情同意书（10分）
五、医嘱、辅助检查报告单及体温单（10分）。
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缺一般情况描述
6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗 重要内容简述
缺或描述不准确
1．既往一般健康状况、 心脑血管、 肺、 缺重要脏器疾病史， 尤其与鉴别诊断
肾、内分泌系统等重要的疾病史
相关的
2．手术、外伤史，重要传染病史，输 血史
缺手术史、传染病史、输血史
3．药物过敏史
缺药物过敏史或与首页不一致
1．记录与个人有关的生活习惯、嗜好 和职业、地方病接触史及夜游史
1/次 单项否决 1/次
2/次
单项否决 1/次 1/次 单项否决 2/次 单项否决 2/次
1/次 单项否决 单项否决
1/项
2/项 5/次
扣分 理由
项目分值与检查要求
扣分标准
扣分分值
围手术 期记录 10
围手术 期记录
17．病重病危患者有病危、 重患者讨论 及护理记录
18． * 交、接班记录、转科记录、阶段 小结应在规定时间内完成
扣分分值 0.5/项 0.5/项 1 1 1 1/项 1
扣分 理由
项目分值与检查要求
扣分标准
扣分分值
既往史 3
个人史 1
家族史 1
4．疾病发展情况，入院前诊治经过及 效果 ( 其中也包括就诊前和目前正在应 用的处方药物记录完整 )
疾病发展情况或人院前诊治经过未 描述（也包括无处方药物记录）
5．一般情况 (饮食、睡眠、二便等 )
15． * 抢救记录应记录时间、病情变化 情况、 抢救时间及措施， 参加抢救医务 人员姓名及职称。 开具的抢救医嘱与抢 救记录内容相一致
16．对确诊困难或疗效不确切的病例及 时组织讨论并规范记录
未记录所采取的重要诊疗措施； 未对
更改的药物、 治疗方式进行说明并分
析原因
有明显配伍禁忌、 严重违反用药原则
1．记录患者自觉症状、体征等病情变 化情况， 分析其原因， 并记录所采取的 处理措施及效果
2．按规定书写病程记录 (病危随时记至 少每天一次， 病重至少每两一次， 病情 稳定至少每三天一次 )
3．记录重要及异常的辅助检查结果及 临床意义，有分析、处理意见及效果
无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论 不够
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
附： 住院病历质 住院病历质量评价用表 （总分 100分）
科别：
评分：
复核得分：
病历等级： 甲○ 、乙○ 、
丙○
病案号：
上级医师：主治○、 副高○、 正高○ 住院医师：
项目分值与检查要求
扣分标准
病案首 页5 一般项 目1
主诉 2
现病史 8
各项目填写完整、正确、规范
般项目填写齐全、准确
1．简明扼要， 不超过 20 个字， 能导出 第一诊断 2．主要症状 (体征 )及持续时间，原则 上不用诊断名称代替
可能导致诊疗方案的重大改变； 病情 复杂疑难或者本院、 本地区首次发现 的罕见疾病； 病情危重或者需要多科 协作抢救病例等未进行病例讨论。 缺病危、重患者讨论或护理记录 * 无交、接班记录、转科记录、阶段 小结或未在规定时间内完成 * 交班与接班记录，转出与转入记录 雷同 缺上级医师同意出院的记录 药品不良反应与药害事件于病历中 无记录 病程记录中病程记录中有关于超说 明书用药的分析和患者知情同意的 记录 病程书写有其他欠缺、缺项、漏项
称、会诊意见及执行情况
* 无有创检查 (治疗 )操作记录或未在
操作结束后 24 小时内完成
有创诊疗操作 (介入、胸穿、骨穿等 )
记录未记录操作过程、有无不良反
应、注意事项及操作者姓名、职称
* 操作者无该操作的授权操作资质
已输血病例中无输血前 9 项检查报告
单或化验结果记录
输血或使用血液制品当天病程无记 录或记录有缺陷
个人史描述有遗漏
2．婚育史：婚姻、月经、生育史 1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传 倾向的病史及类似本病病史
2．直系家族成员的健康、疾病及死亡 情况
婚姻、月经、生育史缺项或不规范 如系遗传疾病， 病史询问少于三代家 庭成员 家族中有死亡者，死因未描述；或未 记录父母情况
1.5/项 0.5/项 2
1/项 1/项 1 0.5 0.5/项 0.5
11．有创诊疗操作 (介入、胸穿、骨穿 等 ) 记录应记录操作过程，有无不良反 应、注意事项及操作者姓名
12．已输血病例中应有输血前 9 项检查 报告单或化验结果记录
13．输血或使用血液制品当天病程中应 有记录， 内容包括输血指征、 输血种类 及量、 有无输血反应， 有处理及原因分 析。
14． * 抢救记录、抢救医嘱应在抢救结 束后 6 小时内完成
19．出院前一天应有上级医师同意出院 的病程记录 20 药品不良反应与药害事件如实记录 于病历中
21．超说明书用药符合规定
22．其他 1．术前小结是手术前对患者病情所作 的总结。 包括简要病情、 术前诊断、 手 术指征、 拟施手术名称和方式、 拟施麻 醉方式、 注意事项等， 并结合术前完成 病史、 体格检查、 影像与实验室资料等 的汇总综合分析， 体现病情评估， 并有 对知情同意告知情况的记录 2．* 择期三级及以上手术应有手术者参 加的术前讨论记录 （急症手术由手术组 讨论 <包括电话讨论 >后术后补记） 3．应有手术者术前查看患者的记录 4．有手术前一天病程记录 5．有麻醉师术前查看、术后访视患者 的记录
主治医师日常查房无内容、 无分析及 处理意见
* 疑难或危重病例一周无科主任或主 (副主 )任医师查房记录 一般患者一周无科主任或副主任以 上医师查房记录 副主任以上医师查房无分析及指导 诊疗的意见
未及时记录患者病情变化， 对新的阳 性发现无分析及处理措施等
对一般患者未按规定时间记录病程 记录者 对危重患者未按规定时间记录病程 记录者 未记录重要及异常的检查结果或无 分析、判断、处理的记录
4
2
单项否决
1 4 2/次 3/次 2/次 单项否决 2/次 3/次 2/次 2/次 3/次 1/次
扣分 理由
项目分值与检查要求
扣分标准
扣分分值
日常病 程记录 15
日常病 程记录 15
4．记录所采取的重要诊疗措施与重要 医嘱更改的理由及效果
5． ICU 患者所有诊疗活动，均要有主 治或以上人员主持
单项否决 单项缺 1
陷
无初步诊断； 仅以症状或体征待查代
替诊断；初步诊断书写
缺医师签名 * 无人院记录，或入院记录未在患者 入院后 24 小时内完成，或非执业医
师书写入院记录
* 首次病程记录未在患者人院后 时内完成或缺首次病程记录
8小
照搬入院病史、体检及辅助检查，未
及剂量规定
所有医嘱均要求有主治或以上人员
主持进行的记录
对病情危重患者， 病程中未记录向患
者近亲属告知的相关情况； 病情发生
变化又无相关知情同意书的无沟通 记录或不规范， 病程记录中无沟通记
录描述
* 无会诊意见；未在发出申请后 时内完成；会诊时间颠倒
24 小
会诊记录单未陈述会诊申请理由及
目的
未在病程中记录会诊医师的姓名职
6．记录住院期间向患者及其近亲属告 知的重要事项及他们的意愿， 特别是危 重患者，必要时请患方签名
7* 普通会诊意见应在申请发出后 时内完成
24 小
8．会诊记录单填写应完整并记录会诊 申请理由及目的
9．病程中应记录会诊医师的姓名职称、 会诊意见及执行情况
10* 有创检查 ( 治疗 ) 操作记录应由操作 者在操作结束后 24 小时内完成
无术前小结或有缺项、漏项等
* 择期三级及以上手术无术前讨论记 录 无手术者术前查看患者的记录 无手术前一天病程记录 无手术前、 后麻醉医师查看患者的病 程记录
单项否决 单项否决 单项否决 2 1/项 2/项 酌情扣分
2/项
单项否决 3 2 2
6．对疑难及新开展的手术、三级及以 上手术，须行术前讨论。 （重大手术、 特殊患者手术、 新开展的手术及疑难手 术术前须由科主任主持讨论制订手术 方案，讨论中还应由主持人确定主刀医 师）
1．起病时间与诱因
2．主要症状、体征的部位、时间、性 质、程度描述； 伴随病情， 症状与体征 描述
3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
某项未填写、填写不规范、填写错误
缺项或写错或不规范
主诉超过 20 个字、未导出第一诊断 主诉不规范或用体征或用诊断代替， 而在现病史中发现有症状的 起病时间描述不准确或未写有无诱 因 部位、时间、性质、程度及伴随病情 描述不清楚 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状 与体征
* 抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束 后 6 小时内完成 * 无死亡抢救记录 (放弃抢救除外 ) 抢救记录有缺陷 （例如抢救失败患者 死亡， 未记录家属及代理人对尸检的 态度和意见； 未记录在现场的患者亲 属姓名及关系及他们对抢救工作的 意愿、态度和要求。 ） 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不 一致 入院 7 天内诊断不明或者疗效较差的 病例； 住院期间相关检查有重要发现
0.5/项
患方签 字
* 病史有患方签字确认
体格 检查 5 体格 检查 5
1．项目齐全，填写完整、正确
2．与主诉现病史相关查体项目有重点 描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充 分
3．专科检查情况全面、正确
辅助检 查1
诊断 3
记录与本次疾病相关的主要检查及其 结果， 写明检查日期、 外院检查注明医 院名称 1．初步诊断疾病名称规范、主次排列 有序 2．有医师签名
住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明 （一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。 （二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量 评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 （三）终末病历评价总分 100分，甲级病历 90分以上，乙级病历 90分及以下、 75分以上， 丙级病历 75分及以下。 （四）运行病历总分 90分，评价后换算成 100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 （五）单项否决项共计 39项。病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在 三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。 （六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法， 扣分最多不超过本项目的标准分值 （单 项否决扣分不计入内） 。 （七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。