肝脏及肝病基础知识

意义：1，直接反应HBV复制水平，用于乙肝早期诊断、传 染判断、抗病毒治疗的选择标准和疗效考核。
2，能提示有HBV的基因变异，尤其是隐匿性慢性乙 型肝炎有重要意义
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的实验室诊断
血清转氨酶
胆红素
凝血酶原活动度
肝功能检查
总蛋白
甲胎蛋白
血清胆碱脂酶
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的实验室诊断
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脂肪性肝病医学知识
脂肪肝的疾病过程
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脂肪性肝病医学知识
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）
概念
非酒精性脂肪肝病（nonalcoholic fatty liver disease， NAFLD），又称非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liv-er， NAFL），是一种无过量饮酒史，以肝实质细胞脂肪变性和脂 肪贮积为特征的临床病理综合征。NAFLD已成为常见肝病之一， 疾病谱随病程的进展表现不一，主要包括单纯性脂肪肝、脂肪 性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH ）、脂肪性肝纤 维化和肝硬化。NAFLD的有效防治可阻止慢性肝病进展并改善 患者预后。
轻度
中度
重度
B超检查肝脾无明 显异常
B超检查可见肝内 回声增粗，肝脏和 （或）脾脏轻度肿 大，肝内管道（主 要指肝静脉）走行 多清晰，门静脉和 脾静脉内竟无增宽
B超检查可见肝内 回升明显增粗，分 部不均匀；肝表面 欠光滑，边缘变钝 ；肝内管道走行欠 清晰或轻度狭窄、 扭曲；门静脉和脾 静脉内径增宽；脾 脏肿大；胆囊有时 可见“双层征
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的病理学检查
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的治疗目标
抑制病毒
核心：延长存活时间改善生活质量
延缓疾病进展
减少并发症
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病毒性肝炎的医学知识
慢性乙型肝炎的治疗措施
抗病毒治疗是病因治疗
是关键！
抗病毒治疗
保肝治疗
抗纤维化 治疗
免疫调节
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的治疗目标分级
肝纤维化血清检测
肝纤维化血清学检查对肝纤维化诊断具有一定的参考价值。 检测项目：透明质酸（HA） （早期诊断敏感性强） HA<110微克/升
Ⅲ型前胶原氨基端肽（PⅢP）
Ⅳ型胶原（C-Ⅳ） 层粘蛋白（LN）
PⅢP<120微克/升
C-Ⅳ<80微克/升 LN<150微克/升
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的影像学诊断
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脂肪性肝病医学知识
工业毒物、药物、酒精
化学因素
内分泌代谢因素
糖尿病、高血脂症
营养因素
肥胖、饥饿
病因学
HCV/HDV感染、HIV、胰腺疾病
其他
Wilson病、半乳糖症
遗传因素
其中，肥胖、2型糖尿病、酗酒是当前脂肪肝的主要病因。
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脂肪性肝病医学知识
脂肪肝的临床表现
脂肪肝的临床表现多样，轻度脂肪肝有的仅有疲乏感， 而多数脂肪肝患者较胖，故更难发现轻微的自觉症状。中 重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现，可有食欲不振、疲倦 乏力、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹隐痛等。 脂肪肝的病人多无自觉症状，或仅有轻度的疲乏、食 欲不振、腹胀、嗳气、肝区胀满等感觉。由于患者转氨酶 常有持续或反复升高，又有肝脏肿大，易误诊为肝炎，应 特别注意鉴别。B超CT均有较高的诊断符合率，但确诊仍 有赖于肝穿活检。 临床检查，75%的患者肝脏轻度肿大，少数病人可出 现脾肿大、蜘蛛痣和肝掌。
慢性乙 型肝炎
肝硬化
携带者
急性乙型肝炎 指近期出现食欲减退、恶心、厌油等消化道症状，并伴有全身乏力、肝区不 适、肝肿大等体征、检测血清ALT升高，乙肝表面抗原阳性，抗HBc IgM高滴 度。
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的临床诊断
急性乙 型肝炎
慢性乙 型肝炎
肝硬化
携带者
慢性乙型肝炎 1，HBeAg阳性：血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清 ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 2， HBeAg阴性：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe 阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝脏组织学有炎症病变。 以上两种慢乙肝还可根据检查结果分为轻度、中度、重度。
金牌 银牌 铜牌
终极目标 彻底治愈—— HBsAg血清转换， 但对于大多数患者 来说，即使予以目 前最有效地药物治 疗，其转阴率也不 到5%。
e抗原血清转换 HBeAg消失、抗HBe出现
基本目标 HBeAg、HBV DNA转阴，ALT复 常
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的治疗发展史
IFN-α
阿德福韦 拉米夫定
免疫活动期
非活动性HBV携带期
这时HBeAg阴性，抗 人体免疫系统觉醒， -HBe阳性，HBV DNA阴性，血清转氨 机体开始识别并清 酶水平正常，肝脏组 除HBV。此期HBV DNA滴度仍然较高， 织学无明显炎症。 （部分患者残余HBV 血清转氨酶持续或 基因变异，编译后 间歇升高，肝组织 HBV再度活跃，表现 学有坏死炎症。 为HBeAg阴性乙型肝 炎）
位置：肝脏位于人体右侧下 肋骨的后方，分左、右两叶。 重量：约1200~1500g 大小：左右径约25cm（长） 前后径约15cm（宽） 上下径约6cm （厚）
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肝脏基础知识回顾
肝脏的解剖结构 临床医生眼中的肝脏——充
满血液的海绵！
肝的下面有一肝门，是肝动 脉、肝静脉、肝胆管以及淋 巴管、神经出入口。 肝脏的血液循环十分丰富， 流入肝脏的血液1/4来自肝动 脉，另外3/4来自肝静脉。
正常肝脏B超检查声像图见： 1）肝脏大小：肝右叶斜径<1.3cm 2）形态：包膜光整、无特殊形变
3）实质：回声大小相似、辉度相近。光点细小暗淡、分布均匀
4）管道：门静脉、肝动脉、胆道等走向正常，血管清晰 5）门静脉内径＜1.2~1.3cm。脾静脉内径<0.8cm
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的影像学诊断
Peg IFN-α 2a 替比夫定
恩替卡韦
FDA SFDA
1991 1992
1998.12 1998.12
2002.09 2005.03
2005.05 2005.05
2005.03 2005.11
2006 2006
1996 发现耐药
1998 RFLP InnoLipa
1998 体外耐药试验 2001 基因耐药 表型耐药
细胞因子
活化
（自然杀伤细胞）
NK/NKT
HBV
产生大量γ干扰素
肝细胞 凋亡
清除HBV
细胞因子 炎症因子
炎性坏死 肝纤维化
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的自然病程
免疫耐受期
对入侵的HBV不识别、 不攻击，“忍耐”、 “接受”了HBV。 这一时期HBV复制活 跃，血清HBsAg和 HBeAg阳性，HBV DNA滴度较高，但血 清转氨酶水平正常， 肝组织无明显异常
目标1
病毒性肝炎概述
目标2
慢性乙型肝炎
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病毒性肝炎的医学知识
病毒性肝炎概述
定义：病毒性肝炎 是由各种嗜肝病毒 引起，以肝脏炎症 和坏死为主要病变 的一组传染性疾病 。
流行病学：我国是 病毒性肝炎的高发 区。每年发生病毒 性肝炎病人约120 万，50%是甲型、 25%为乙型、5% 为丙型，10为戊 型。
肝脏及肝病基础知识
内容提要
1 2 3 4 5 肝脏基础知识回顾 病毒性肝炎的医学知识 脂肪性肝病医学知识 药物性肝损伤医学知识
围手术期肝损伤医学知识
其他引起肝损伤的疾病
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肝脏基础知识回顾
目标1
肝脏的组成
目标2
肝脏的解剖结构
目标3
肝脏的功能
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肝脏基础知识回顾
肝脏的组成
肝脏是人体最大的实质性脏 器，由数百万个肝细胞组成。
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的实验室诊断
乙肝病毒血清 标志物检测
肝纤维化血清 检测
乙型肝炎的实 验室诊断
HBV DNA检测
肝功能检查
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的实验室诊断
乙肝病毒血清标志物检测（HBV-M），俗称“两对半”
乙肝病毒表面抗原 HBsAg 乙肝病毒表面抗体 抗HBs
乙肝病毒e抗原 HBeAg 乙肝病毒e抗体 抗HBe
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的临床诊断
急性乙 型肝炎
慢性乙 型肝炎
肝硬化
携带者
携带者 1，慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性， 但1年内连续随访三次以上，血清ALT、AST均在正常范围，肝组织学检查一 般无明显异常。对血清HBV DNA阳性者应动员其做肝穿刺检查，进一步确 诊和进行相应治疗。 2，非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、 HBeAg阴性、抗-HBe阳性 或阴性，HBV DNA检测不到或低于最低检测限，1年内3次随访以上，ALT 均在正常范围。肝组织检查显示：Knodell肝炎活动指数（HAI）＜4.
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急性肝炎
病毒性肝炎的医学知识
慢性肝炎
（消化道传播）
（血液、体液传播）
甲型肝炎 HAV
乙型肝炎 HBV
丙型肝炎 HCV
丁型肝炎 HDV
戊型肝炎 HEV
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病毒性肝炎的医学知识
慢性乙型肝炎
定义
现状 全世界无症状乙 肝病毒携带者超 过2.8亿,我国约占 1.3亿。多数无症 状，其中1/3出现 肝损害的临床表 现。目前我国有 乙肝患者3000万。
2006 耐药通路 耐药预测 线路图
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脂肪性肝病医学知识
目标1
脂肪肝概述
目标2
酒精性脂肪肝
目标3
非酒精性脂肪肝
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脂肪性肝病医学知识
概念与分类
病理学概念（脂肪肝 ） 指肝内脂肪肝量超过 肝湿重的5%，或肝活 检30%以上肝细胞有 脂肪变且弥漫分布于 全肝。 根据脂滴大小，分为 大泡型和小泡型。
临床概念（脂肪性肝病） 指病变主体在肝小叶，以 弥漫性肝细胞大泡性脂肪 变为病理特征的临床综合 征。 病历上包括：单纯性脂肪 肝、脂肪型肝炎、脂肪性 肝硬化 酒精肝、非酒精肝
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的临床诊断
急性乙 型肝炎
慢性乙 型肝炎
肝硬化
携带者
乙肝肝炎肝硬化 1，代偿期：一般属于Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症 状，ALT和AST可异常，但无明显肝功能失代偿表现。 2，失代偿期：一般属于Child-PughB、C级，患者常发生食管胃底静脉曲 张破裂出血、感性脑病、腹水等严重多发症。多有明显肝功能失代偿，如血 清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μ mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶 原活动度＜60%。
自然病程长达30~50年！其中每个阶段约为10~20年！
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的疾病转归
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的症状
黄疸 肝区疼痛 肝脾肿大
心血管病变（心肌炎）
主要症状
皮肤病变（皮疹）
消化道病变（胃炎、 胰腺炎、胆囊炎）
全身症状
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的临床诊断
急性乙 型肝炎
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脂肪性肝病医学知识
NAFLD的流行病学特点
危险因素 肥胖（4~6倍） 、2型糖尿病和 高脂血症被认为 是非酒精性脂肪 性肝病的重要危 险因素。
患病率
在40-49岁之间发病 率最高。新近资料显 示男女发病率相差无 几。在不同国家中 NAFLD的发病率约 占10%~24%，肥胖 人群的发病率更高达 57.4%~74.0%。
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病毒性肝炎的医学知识
HBV感染发病机制：HBV在肝细胞内复制和表达病毒抗原，其本身不会直接造成肝细 胞损伤，而是机体对病毒抗原产生识别、激活攻击带有病毒的肝细胞造成免疫性肝损 伤。 T细胞识 别 辅助性T 淋巴细胞 树突状细 胞（识别） 特异T淋 巴细胞
非特异性免疫 （巨噬细胞、 中性粒细胞）
（γ干扰素、肿瘤 坏死因子α）
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肝脏的功能
肝脏基础知识回顾
对糖、蛋白质 脂肪、维生素 激素等物质代谢
分泌胆汁，帮 助消化食物和 吸收营养成分
清除血液中的 废物和毒物
“物质代谢中枢” 人体内最大的化工厂
帮助血液凝结
帮助机体 对抗感染
当肝脏发生严重疾患时，肝内的物质代谢就会出现障碍，身体多种功 能也会受到影响，甚至危及生命。
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病毒性肝炎的医学知识
乙肝核心抗体 抗HBc
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的实验室诊断
HBV DNA检测
血清HBV DNA是病毒复制、传染的直接标志。对于血清 HBV DNA检测，目前实验室多采用实时定量PCR技术，其 敏感范围为103~109拷贝/毫升，≤103拷贝/毫升为阴性， 大于103拷贝/毫升为阳性，≥107拷贝为病毒高载量。
传播 本病主要 通过血液、 母婴和性 接触进行 传播。
慢性乙型肝 炎是由HBV 引起的一种 肝脏疾病。
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病毒性肝炎的医学知识
HBV的结构
乙型肝炎病毒（HBV）属于DNA病毒科，完整的HBV是一个 只有鸡蛋百万分之一大小的颗粒，由外科和核心两部分组成。
蛋黄 蛋白 蛋皮 蛋壳
HBV DNA
e抗原（HBeAg） 乙肝病毒核心抗原（HBcAg） 乙肝表面抗原（HBsAg） 复制传染 的标志