狂犬病预防控制技术指南2016版解读知识讲解
狂犬病预防控制技术指南（2016版）
狂⽝病预防控制技术指南（2016版）近期，由中国疾病预防控制中⼼办公室指定的《狂⽝病预防控制技术指南（2016）》⼀⽂，发布在中国疾病预防控制中⼼官⽹，现整理如下，供⼴⼤医⽣参考学习。
摘要狂⽝病是由狂⽝病病毒感染引起的⼀种动物源性传染临床⼤多表现为特异性恐风、恐⽔、咽肌痉挛、进⾏性瘫痪等。
近年来，狂⽝病报告死亡数⼀直位居我国法定报告传染病前列，给⼈民群众⽣命健康带来严重威胁。
为指导基层疾控机构做好狂⽝病的预防控制⼯作，尤其是暴露后的预防处置，降低狂⽝病所致死亡，中国疾病预防控制中⼼组织专家，参考世界卫⽣组织和美国疾控中⼼的技术指南，以及国内外最新研究进展，制定了《狂⽝病预防控制技术指南（201 6 版）》。
本指南系统回顾了狂⽝病的病原学、临床学、实验室诊断、流⾏病学、疫苗和被动免疫制剂的种类、机理、效果、安全性和不良反应监测与处置，以及暴露预防处置⽅法等内容的科学证据，在此基础上对狂⽝病暴露前和暴露后预防处置的伤⼝处置、疫苗接种和被动免疫制剂使⽤等技术给出了推荐建议。
本指南适⽤于从事狂⽝病防控⼯作的各级各类疾病预防控制机构、狂⽝病暴露预防处置门诊、医疗机构感染科和急诊科等专业⼈员。
根据狂⽝病的国内外研究进展，本指南今后将不断更新、完善。
病原学和实验室诊断1. 病原学狂⽝病病毒（Rabies virus，RABV）属于单负病毒⽬（Mononegavirales）弹状病毒科（Rhabdoviridae）狂⽝病毒属（Lyssavirus）。
狂⽝病病毒颗粒呈⼦弹状，长 100～300nm，直径约 75nm。
病毒基因组长约 12kb，为不分节段的单股负链 RNA，从 3' 到 5' 端依次编码 5种结构蛋⽩，分别为核蛋⽩（Nucleoprotein，N）、磷蛋⽩（Phosphoprotein，P）、基质蛋⽩（Matrixprotein，M）、糖蛋⽩（Glycoprotein，G）和依赖 RNA 的 RNA 多聚酶（RNA dependent RNA polymerase or Large protein，L）。
《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》暴露分级与处置.docx
《狂犬病预防控制技术指南（2016 版）》暴露分级与处置1.暴露分级 I 级暴露：符合以下情况之一者：（ 1）接触或喂养动物；（ 2）完好的皮肤被舔；（ 3）完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。
II 级暴露：符合以下情况之一者：（ 1）裸露的皮肤被轻咬；（ 2）无出血的轻微抓伤或擦伤。
首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试使用）。
III 级暴露：符合以下情况之一者：（1）单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤（“贯穿”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下组织）；（ 2）破损皮肤被舔舐（应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损）；（ 3）粘膜被动物唾液污染（如被舔舐）；（ 4）暴露于蝙蝠（当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑进行暴露后预防，除非暴露者排除咬伤、抓伤或粘膜的暴露）。
注：a.暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。
b.禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇不会感染和传播狂犬病。
（美国CDC明确指出：所有的哺乳动物都可患狂犬病。
禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇不属于哺乳动物，不会感染和传播狂犬病。
）c.发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属于 III 级暴露。
（ WHO推荐：由于头、面、颈、手和外生殖器部位神经丰富，建议这些部位的暴露属于III 级暴露） d.暴露于蝙蝠属于III 级暴露。
e. 暴露后预防处置应立即开始。
如果伤人动物在10 日观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免疫接种。
2．暴露后处置 2.1 暴露后预防处置的内容包括：①尽早进行伤口局部处理；②尽早进行狂犬病疫苗接种；③需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）。
2.2判定暴露级别后，应根据需要尽早进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施（详见表3）。
最新狂犬病预防控制技术指南2016版解读
十日观察法
• WHO建议：在犬和/或野生动物狂犬病存在地方性流行的 地区，当疑似暴露后应立即进行暴露后预防！
• 我们国家目的是；用于确定终_______ _______________
十日观察法具体操作
• 在不能找到伤人动物进行实验室检测或观察的情况下，应完成整个暴 露后治疗程序
___________________________________ _______________
暴露的定义与分级 暴露后处置 再次暴露后的处置 不良反应的临床处置 狂犬病暴露预防处置服务实施
暴露后预防
___________________________________ _______________
___________________________________ _______________
有可能提供病毒的动物
• 高风险：
✓ 犬和猫 ✓ 野生哺乳动物 ✓ 蝙蝠（属于III级暴露）
• 低风险：家畜：牛、羊、马、猪 • 无风险：哺乳动物以外的动物
• 特例：人
新版增加：
暴露于啮齿类动物、家兔或野 兔时通常无需接受狂犬病暴露 后免疫预防。（只适用美国） 个人建议划归低风险
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十日观察法
• 目的：用于确定启动还是终止？ • 新版指南只是给大家一个了解，并没有要求必须执行，况且我国目前
没有执行的条件（谁观察？哪里观察？哪里检测？失败后的法律风险 谁承担？况且我国情况复杂，动物淘汰率高，免疫覆盖率非常低） • 积极意义，消除部分恐狂症患者的疑虑
• 下列情况下，在保证正确伤口处理的前提下，可终止或推迟暴露后治 疗
狂犬病预防控制技术指南（2016版）
狂⽝病预防控制技术指南（2016版）近期，由中国疾病预防控制中⼼办公室指定的《狂⽝病预防控制技术指南（2016）》⼀⽂，发布在中国疾病预防控制中⼼官⽹，现整理如下，供⼴⼤医⽣参考学习。
摘要狂⽝病是由狂⽝病病毒感染引起的⼀种动物源性传染临床⼤多表现为特异性恐风、恐⽔、咽肌痉挛、进⾏性瘫痪等。
近年来，狂⽝病报告死亡数⼀直位居我国法定报告传染病前列，给⼈民群众⽣命健康带来严重威胁。
为指导基层疾控机构做好狂⽝病的预防控制⼯作，尤其是暴露后的预防处置，降低狂⽝病所致死亡，中国疾病预防控制中⼼组织专家，参考世界卫⽣组织和美国疾控中⼼的技术指南，以及国内外最新研究进展，制定了《狂⽝病预防控制技术指南（201 6 版）》。
本指南系统回顾了狂⽝病的病原学、临床学、实验室诊断、流⾏病学、疫苗和被动免疫制剂的种类、机理、效果、安全性和不良反应监测与处置，以及暴露预防处置⽅法等内容的科学证据，在此基础上对狂⽝病暴露前和暴露后预防处置的伤⼝处置、疫苗接种和被动免疫制剂使⽤等技术给出了推荐建议。
本指南适⽤于从事狂⽝病防控⼯作的各级各类疾病预防控制机构、狂⽝病暴露预防处置门诊、医疗机构感染科和急诊科等专业⼈员。
根据狂⽝病的国内外研究进展，本指南今后将不断更新、完善。
病原学和实验室诊断1. 病原学狂⽝病病毒（Rabies virus，RABV）属于单负病毒⽬（Mononegavirales）弹状病毒科（Rhabdoviridae）狂⽝病毒属（Lyssavirus）。
狂⽝病病毒颗粒呈⼦弹状，长 100～300nm，直径约 75nm。
病毒基因组长约 12kb，为不分节段的单股负链 RNA，从 3' 到 5' 端依次编码 5种结构蛋⽩，分别为核蛋⽩（Nucleoprotein，N）、磷蛋⽩（Phosphoprotein，P）、基质蛋⽩（Matrixprotein，M）、糖蛋⽩（Glycoprotein，G）和依赖 RNA 的 RNA 多聚酶（RNA dependent RNA polymerase or Large protein，L）。
狂犬病预防控制技术指南解读 2016版
暴露前预防: 使用禁忌
狂犬病是致死性疾病，暴露后无任何禁忌 但暴露前使用需要风险评估，有一定禁忌，禁忌如下：
对疫苗过敏者
患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期 妊娠 免疫缺陷者和使用免疫抑制剂者完成暴露前接种后建议进行抗体检测。 对一种品牌疫苗过敏，可更换另一种品牌疫苗继续接种。
通过肌肉周围神经末梢进入神经系统
病毒在伤口周围肌肉细胞中复制 被动物咬伤而感染病毒 病毒的侵入；病毒停留在 伤口附近横纹肌细胞内缓 慢繁殖1－2周或更长
Part.02
犬伤处置介绍
暴露后处置
暴露的分级
暴露类型 2016版指南 暴露程度 暴露后免疫预防处置
I 有接触未受伤 完整皮肤接触 接触或喂养动物； 完好的皮肤被舔； 完好的皮肤接触狂犬病动物 或人狂犬病病例的分泌物或 排泄物。 裸露的皮肤被轻咬； 无出血的轻微抓伤或擦伤。 无 确认接触方式可靠则不需 处置
大腿前外侧接种姿势
小月龄婴儿采用平卧位
接种禁忌情况
暴露后接种
暴露后接种狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种 前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏 史、其他严重疾病等）。 即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监 护下接种疫苗。 如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史， 应更换无该成分的疫苗品种。
暴露后处置是暴露后预防狂犬病的唯一有效手段
狂犬病简介
带狂犬病毒的动物是本病的传染源 主要通过咬伤传播，人群普遍易感 几乎100％死亡 只要严格遵守咬伤后处理原则狂犬病是可预防 每年仍然有大量患者死于暴露后的不恰当的治疗
狂犬病简介-感染动物
狂犬病易感动物主要包括犬科、猫科及翼手目（蝙 蝠）动物。 狂犬病在自然界的储存宿主动物包括食肉目动物和 翼手目动物，均可感染狂犬病病毒成为传染源，进而 感染猪、牛、羊和马等家畜。 禽类、鱼类、昆虫、蜥、龟和蛇等不感染和传播 狂犬病病毒。 啮齿类（尤其小型啮齿类，如：花栗鼠、松鼠、 小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、仓鼠）和兔形目（包括家 兔和野兔）极少感染狂犬病，也未发现此类动物导致 人间狂犬病的证据
2016版狂犬病预防控制技术指南
福州市疾病预防控制中心
FUZHOU MUNICIPAL CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION
主要传染源为犬，兽用疫苗接种率低
伤人动物来源及构成
家养伤人动物兽用疫苗接种状况 复旦大学
福州市疾病预防控制中心
FUZHOU MUNICIPAL CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION
流脑
丙肝
出血热
梅毒
出血热
9
流脑
丙肝
流脑
新生儿破 伤风
乙脑
甲型
H1N1流 感
乙脑
梅毒
10
痢疾
出血热
新生儿破 伤风
乙脑
新生儿破伤风
流行性 感冒复旦大麻学 疹
福州市疾病预防控制中心
FUZHOU MUNICIPAL CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION
2015年全国狂犬病疫情
27省报告801例，较14年下降13% 广西（110）、河南（78）、湖南（75）、贵州（62） 和云南（57）位居前五，占全国总数的48%。
复旦大学
福州市疾病预防控制中心
FUZHOU MUNICIPAL CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION
近年我国狂犬病发病趋势
2012
2013
复旦大学 2014 2015
福州市疾病预防控制中心
FUZHOU MUNICIPAL CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION
低发省份疫情仍有波动或一过性升高
报 告 病 例 数 （例 ）
狂犬病预防控制技术指南2016版
狂犬病预防控制技术指南2016版1. 引言狂犬病是一种由病毒引起的严重疾病，可感染多种动物，包括人类。
狂犬病预防控制是保护人类和动物健康的重要措施。
本文档旨在提供狂犬病预防控制的技术指南，以帮助各级卫生和畜牧部门有效应对狂犬病威胁。
2. 狂犬病的传播途径狂犬病主要通过狗的咬伤传播给人类，也可以通过其它哺乳动物和人类之间的直接接触传播。
病毒存在于感染动物的唾液中，当被感染动物咬伤时，病毒可通过伤口进入人体。
3. 狂犬病的症状和预防控制方法3.1 狂犬病的症状狂犬病的潜伏期通常为2-3个月，但也可能长达一年。
潜伏期过后，感染者会出现头痛、发烧、恶心和呕吐等非特异性症状。
随着病情的发展，病人会出现焦虑、不安、抽搐和痉挛等神经系统症状，最终导致瘫痪和死亡。
3.2 狂犬病的预防控制方法3.2.1 管理家养犬只•定期疫苗接种：所有狗都应按规定接种狂犬病疫苗，并保持定期复检和补充接种。
•限制流浪犬数量：采取措施控制流浪犬数量，如积极推动绝育计划、加强执法打击流浪犬贩卖等不法行为。
•监管犬只离境：对犬只的离境进行监管，确保离境犬只已接种狂犬病疫苗。
3.2.2 加强疫苗接种覆盖率•针对人口密集地区和狂犬病疫情高发区域，采取集中接种疫苗的措施，以提高疫苗接种覆盖率。
•提供免费或低价疫苗：为经济困难家庭和贫困地区提供免费或低价狂犬病疫苗接种服务，以确保所有人都能接种疫苗。
3.2.3 提供紧急处理和治疗•建立救治网络：建立狂犬病救治网络，确保患者能够及时得到紧急处理和治疗。
•提供有效抗病毒药物：确保紧急处理和治疗中能提供有效的抗病毒药物。
4. 狂犬病的监测与报告4.1 监测狂犬病病例•建立狂犬病病例监测系统：建立统一的病例监测系统，及时、准确地收集和报告狂犬病病例。
•定期分析监测结果：定期分析狂犬病病例监测结果，及时发现和应对疫情。
4.2 狂犬病的报告与通报•确立病例报告和通报机制：建立狂犬病病例的报告和通报机制，确保病例信息的及时传递和共享。
狂犬病预防控制技术指南
• 高度嗜神经性 • 向心性移动 • 离心性播散
（五）、狂犬病的发病机理
（一）局部组织内繁殖期 病毒自咬伤部位侵入后，于伤口的横纹肌肌 梭感受器神经纤维处聚集繁殖，以后再侵入附近的末梢神经。从局部伤 口至侵入周围神经的间隔时间一般为3日以内，也有认为病毒在入侵处可 停留2周之久，甚或更长（占潜伏期的大部分时间）。
• 病原学特点：
• 抵抗力弱：一般消毒药、加热、日光的紫外线都可将其 灭活
• 对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等） 、乙醇、过氧化 氢、高锰酸钾、碘制剂以及季铵类化合物（如苯扎溴铵） 等敏感。1:500 稀释的季胺类消毒剂、45%-70%乙醇、 1%肥皂水以及 5%-7%碘溶液均可在 1 分钟内灭活病毒， 但不易被来苏水溶液灭活
（二）侵入中枢神经期 病毒沿周围神经的轴突以逆轴浆运动的方向向 中枢神经系统“向心性”移行，其速度约5－100mm/天。到达背根神经 节后，病毒即在其内大量繁殖，然后侵入脊髓和整个中枢神经系统，主 要侵犯脑干和小脑等处的神经元。
（三）向各器官扩散期 病毒自中枢神经系统运动轴突的顺向轴浆向周 围神经离心性扩散，侵入各组织与器官，其中尤以唾液神经核、舌咽神 经核和舌下神经核受损，临床上可出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症 状。唾液分泌和出汗增多乃交感神经受刺激所致，迷走神经节、交感神 经节和心脏神经节受损时可引起病人心血管功能紊乱或突然死亡。
图1 1996～2015年重庆市狂犬病报告病例数
(二)、概念
• 人狂犬病：人狂犬病是由狂犬病毒引发的 一种人兽共患急性致死性传染病。
• 三个关键词：
狂犬病毒引发 人兽共患 致死性传染病
(三)、狂犬病的危害
• 动物源广泛存在，难以控制 • 无药可治 • 病死率几乎100%
狂犬病预防控制技术指南版解读 ppt课件
III 出血的损伤或 者粘膜接触
单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓 伤； 破损皮肤被舔舐； 粘膜被动物唾液污染； 暴露于蝙蝠。 发生在头、面、颈部、手部和外 生殖器的咬伤
单处或者多处贯穿性皮肤咬 伤或者抓伤， 破损皮肤被舔， 开放性伤口、粘膜被污染。
14
暴露后处置
• 处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量 尽早进行伤口局部处理； 需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗 狂犬病血清） • 处理二：尽快提高机体免疫能力 尽早进行狂犬病疫苗接种；
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伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）
6、使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口 7、用肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口冲洗时，用注 射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底 交替至少15分钟 8、用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽， 避免在伤口处残留肥皂水
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暴露后处理的目标—100%不得病
• 处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量(通过伤口处理 及及时应用被动免疫制剂）
• 处理二：尽快提高机体免疫能力（应用高质量疫苗及及时应用被 动免疫制剂）
2019/3/31
16
16
目标：
伤口的外科处置
• 预防狂犬病的发生 • 预防伤口发生继发细菌感染
处置（降病毒）
2016版狂犬病预防控制技术指南 解读
北京大学人民医院 王传林
1
暴露前预防 暴露后预防
人间狂犬病的预防建议
2
基础免疫 加强免疫 使用禁忌
暴露前预防
3
暴露前预防: 基础免疫
• 适用人群:高概率接触到病毒的人
• 所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露 前预防性狂犬病疫苗接种 • 新版增加：建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿 童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。
狂犬病预防控制技术指南解读
被动免疫制剂 —— 注射注意事项 4
被动免疫制剂不足怎么办？
伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗 先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口 高度怀疑是疯狗时建议使用2-1-1或按说明书首剂加倍的5针法
被动免疫制剂 —— 注射注意事项 5
注 —— 我国属于高风险地区，只能用于终止，但十日后只剩1或2针疫苗，终止得不偿失
PART 02
暴露的分级
暴露的分级
暴露类型
2016版指南
2009版规范
I 有接触未受伤 完整皮肤接触
接触或喂养动物； 完好的皮肤被舔； 完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物
接触或者喂养动物， 完好的皮肤被舔
疫苗品牌更换
尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的 合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种 原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射 。
PART 04
再次暴露后的处置
伤口处理
任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理
避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织 进针深度应超过伤口的深度 浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内 手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体 而使血液循环受损，引起缺血
被动免疫制剂 —— 注射注意事项 2
对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其 注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉 远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响 深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可
新版指南只是给大家一个了解，并没有要求必须执行 况且我国目前没有执行的条件——
狂犬病
• 麻痹型患者无典型的兴奋期及恐水现象，而以高 热、头 痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢 体软弱、腹胀、共15 济失调、肌肉瘫痪、大小便 失禁等，呈现横断性脊髓炎或上 升性脊髓麻痹等 类 GBS 表现。
• （4）麻痹期：指的是患者在急性神经症状期过后， 逐 渐进入安静状态的时期，此时痉挛停止，患者 渐趋安静，出 现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫最为 多见。
• 按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级： • I 级暴露：符合以下情况之一者： （1）接触或喂养 动物； （2）完好的皮肤被舔； （3）完好的皮肤接 触狂犬病动物或人狂犬病病例的分 泌物或排泄物。 • II 级暴露：符合以下情况之一者： （1）裸露的皮肤 被轻咬； （2）无出血的轻微抓伤或擦伤。 首先用肉 眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以 判断时， 可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤存 在 破损（此法仅适于致伤当时测试使用）。
• 根据病程，狂犬病的临床表现可分为潜伏期、前驱期、 急性神经症状期（兴奋期）、麻痹期、昏迷和死亡几个阶 段。 但实际上发病是一个连续的临床过程，而不是简单 的一系列 可以独立分割的表现。 • （1）潜伏期：从暴露到发病前无任何症状的时期，一 般 为 1-3 个月，极少数短至两周以内或长至一年以上，此时 期内无任何诊断方法。 • （2）前驱期：患者出现临床症状的早期，通常以不适、 厌食、疲劳、头痛和发热等不典型症状开始，50%-80% 的患 者会在原暴露部位出现特异性神经性疼痛或感觉异 常（如痒、 麻及蚁行感等），可能是由于病毒在背根神 经节复制或神经14 节神经炎所致。此时期还可能出现无 端的恐惧、焦虑、激动、 易怒、神经过敏、失眠或抑郁 等症状。前驱期一般为 2-10 天（通常 2-4 天）。
• 3. 使用禁忌 对于暴露前预防，对疫苗中任何成分 曾有严重过敏史者 应视为接种同种疫苗的禁忌症。 妊娠、患急性发热性疾病、 急性疾病、慢性疾病 的活动期、使用类固醇和免疫抑制剂者 可酌情推 迟暴露前免疫。免疫缺陷者不建议进行暴露前免 疫，如处在狂犬病高暴露风险中，亦可进行暴露 前免疫，但完成 免疫接种程序后需进行中和抗体 检测。对一种品牌疫苗过敏 者，可更换另一种品 牌疫苗继续原有免疫程序。
狂犬病预防控制(2016版)指南解读
降病毒途径一 —— 伤口的外伤处置
原理 ——
1、物理性：伤口冲洗 —— 肥皂水15分钟（新版指南无浓度限制），生理盐水冲洗 2、化学性：消毒处理 —— 具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵） 3、免疫性：局部被动免疫制剂
步骤 ——
共分9步
伤口的外伤处置——步骤 1
1
检查伤口并记录
1、首先检查受伤情况；
猫咬伤特点
伤 口：伤口较深（由于猫牙锋利）多数是刺伤、也常常并发擦伤、 撕裂伤、撕脱伤。多见穿透肌腱、关节、骨骼及神经；
细菌学：出血败血性巴氏杆菌是感染重要因素、毒性极强70-90% 猫口腔有该菌、大部分抗菌素敏感； 感染率：30-50%甚至高达80%以上、感染潜伏期6小时、24小时很 明显（普通感染要3天）
制定原则—— 国家级技术文件 ◆ WHO文件、美国CDC文件、科学文献等 科学证据 ◆ 切实可行，推荐意见符合中国防控实际
适用对象—— 从事狂犬病暴露防控的各级各类专业人员 ◆ 疾控机构 ◆ 犬伤门诊 ◆ 医疗机构感染科和急诊科 开展防控工作时参考 供大家
2016版指南修改的核心内容
对伤口处理更加强调及重视，并对这一步骤提出更高要求
哺乳动物咬伤感染危险因素
危险因素 物种 伤口部位
高 危 猫、人、灵长类、猪 手、膝盖以下、口部贯穿、关节
低 危 狗、啮齿类 头面部、口腔粘膜
伤口类型
患者
穿刺伤、大面积挫伤、重污染、时间长久
老年人、糖尿病、外周血管病、应用激素 及免疫抑制剂、营养不良、放化疗等
表浅、清洁、新鲜
预防伤口感染
·
猫、狗咬伤后发生感染3% - 18%，3% - 80%，猫咬伤是深的刺伤， 而狗咬伤是开放性撕裂伤
在疫苗能够产生可检测到的抗体前（7天） 抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第 一周提供被动保护
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十日观察法
• WHO建议：在犬和/或野生动物狂犬病存在地方性流行的 地区，当疑似暴露后应立即进行暴露后预防！
• 我们国家目的是；用于确定终止
十日观察法具体操作
• 在不能找到伤人动物进行实验室检测或观察的情况下，应完成整个暴 露后治疗程序
• 下列情况下，在保证正确伤口处理的前提下，可终止或推迟暴露后治 疗
• 真正的暴露必须符合两个条件： • 一、接触到狂犬病病毒 • 二、皮肤有破损或粘膜接触
有可能提供病毒的动物
• 高风险：
✓ 犬和猫 ✓ 野生哺乳动物 ✓ 蝙蝠（属于III级暴露）
• 低风险：家畜：牛、羊、马、猪 • 无风险：哺乳动物以外的动物
• 特例：人
新版增加：
暴露于啮齿类动物、家兔或野 兔时通常无需接受狂犬病暴露 后免疫预防。（只适用美国） 个人建议划归低风险
III 出血的损伤或 者粘膜接触
单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓 伤； 破损皮肤被舔舐； 粘膜被动物唾液污染； 暴露于蝙蝠。
发生在头、面、颈部、手部和外 生殖器的咬伤
单处或者多处贯穿性皮肤咬 伤或者抓伤， 破损皮肤被舔， 开放性伤口、粘膜被污染。
暴露后处置
• 处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量 尽早进行伤口局部处理； 需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗
暴露的定义与分级 暴露后处置 再次暴露后的处置 不良反应的临床处置 狂犬病暴露预防处置服务实施
暴露后预防
Hale Waihona Puke 暴露的定义• 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿 主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘 膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。
• 新版增加：罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬 病病毒
狂犬病血清） • 处理二：尽快提高机体免疫能力
尽早进行狂犬病疫苗接种；
暴露后处理的目标—100%不得病
• 处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量(通过伤口处理 及及时应用被动免疫制剂）
• 处理二：尽快提高机体免疫能力（应用高质量疫苗及及时应用被 动免疫制剂）
2020/4/8
16
伤口的外科处置
目标：
• 预防狂犬病的发生 • 预防伤口发生继发细菌感染
处置（降病毒）
• 物理性：伤口冲洗——肥皂水15分钟（新版指南无浓度限制），生 理盐水冲洗
• 化学性：消毒处理——具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵、 删除酒精）
• 免疫性：局部被动免疫制剂
伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）
1、首先检查受伤情况并且记录： 特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等 受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据
暴露类型
暴露的分级
2016版指南
2009版规范
I 有接触未受伤 完整皮肤接触
II 受伤没有出血
接触或喂养动物； 完好的皮肤被舔； 完好的皮肤接触狂犬病动物或人 狂犬病病例的分泌物或排泄物。
裸露的皮肤被轻咬； 无出血的轻微抓伤或擦伤。
接触或者喂养动物， 完好的皮肤被舔。
裸露的皮肤被轻咬， 无出血的轻微抓伤、擦伤。
十日观察法
• 目的：用于确定启动还是终止？ • 新版指南只是给大家一个了解，并没有要求必须执行，况且我国目前
没有执行的条件（谁观察？哪里观察？哪里检测？失败后的法律风险 谁承担？况且我国情况复杂，动物淘汰率高，免疫覆盖率非常低） • 积极意义，消除部分恐狂症患者的疑虑
我国属于狂犬病高风险地区
WHO按风险将上述国家和地区分为无风险、低、中、高风险四个类别。 高风险：持续的犬与犬间传播狂犬病病毒的国家或地区和/或有吸血蝙 蝠狂犬病报告的地区。
• 1）. 在10 日观察期内能够确认伤人动物（主要是可限制其活动的家 养犬、猫和雪貂）曾连续2次接受过有效的狂犬病疫苗免疫，且仍健 康存活时。
• 2）. 在可以对伤人动物实施安乐死的情况下，如通过实验室检测， 确认该动物狂犬病阴性时。
• 在过去3个月内，接受过暴露前预防免疫或暴露后治疗时可以不启动
• 伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应 由医务人员按照上述步骤规范处理
• 患者拒绝必须签字
伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）
2、用无菌敷料保护伤口 3、用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ，最好是两遍
伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）
4、消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围 5、麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦
注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤
伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）
6、使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口
7、用肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口冲洗时，用注 射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底
交替至少15分钟
8、用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽， 避免在伤口处残留肥皂水
• 免疫程序:
• 第0、7、21天（或28天）分别接种1剂，共3剂
暴露前预防:加强免疫
• 定期加强：
• 风险极高、频繁接触： 如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和 兽医
• 免疫程序：
• 接触狂犬病病毒的实验室人员风险极高，建议每6个月监测一次血清 中和抗体水平；
• 兽医、动物疫控部门等建议每2年监测一次血清中和抗体水平。 • 当血清中和抗体水平<0.5 IU/ml时需加强接种1剂。如大于等于0.5IU
2016版狂犬病预防控制技术指南 解读
北京大学人民医院 王传林
暴露前预防 暴露后预防
人间狂犬病的预防建议
暴露前预防: 基础免疫
• 适用人群:高概率接触到病毒的人
• 所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露 前预防性狂犬病疫苗接种
• 新版增加：建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿 童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。
无需加强
暴露前预防: 使用禁忌
• 狂犬病是致死性疾病，暴露后无任何禁忌 • 但暴露前使用需要风险评估，有一定禁忌，禁忌如下： • 对疫苗过敏者 • 患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期 • 妊娠 • 免疫缺陷者和使用免疫抑制剂者完成暴露前接种后建议进行抗体检测。 • 对一种品牌疫苗过敏，可更换另一种品牌疫苗继续接种。