安全防护验收表

合集下载

各类安全防护设施安全检查验收表

载重量（kg）
施工单位
层次
平台编号
序号
项目
验收要求
验收结果
1
方案
有专项施工方案,方案能正确指导施工.
2
承重与
支撑
搁置点与上部拉结点,必须位于建筑物上, 符合设计要求,不得设置在脚手架等施工设施或设备上.
斜拉杆或钢丝绳,构造上两边各设前后两道,两道中的每道均应作单道受力计算.
设置4个经过验算的吊环,用甲类3号沸腾钢制作,连接部位应使用卡环,非制作件需有质保书.
6
作业环境
基坑、桩基内作业人员应有安全立足点,坑内作业有防中毒、防火等措施,垂直作业有上下隔离防护措施,有足够的照明.
7
其他
验
收
意
见
监理单位
验收人员：
年月日
施工总承包单位
验收人员：
年月日
分包单位
验收人员：
年月日
注：1．基坑支护深度超过5m由项目负责人、项目技术负责人、分包单位技术负责人和监理单位相关人员进行验收.
安装平台采用钢丝绳绳卡固定时绳卡数不得少于4个,间距10～12 cm,并设安全弯.
建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物,平台外口应略高于内口,左右不得晃动.
平台梁与建筑物可靠连接.预埋件位置准确有验收记录.
3
防护
操作平台面铺设材料符合规定,不留孔隙.
平台操作位置设置上中下三道横杆和栏杆柱,上杆离地m,下杆离地m,栏杆柱间距m,栏杆设置警示色,内侧多层板封闭.
电梯井内水平防护采用井内搭设防护平台,上面满铺竹跳板或悬挂水平安全网进行防护.采用竹跳板等硬质防护时,应每层设置；采用水平安全网防护时每隔两层或不大于10m设一道安全平网.

安全防护验收记录表

施工临时用电验收记录表编号：验收意见：项目技术负责人专职安全员日期注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

施工机具验收记录表编号：名称安一2单位名称号验收项目验收内容验收结果a电器电控装置安全可靠、无缺损、开关不得远距离控制：漏电保护器符合要求并有效：负载线符合要求，接线规范，铜芯不得外露。

一机、一闸、一漏、一箱、接地保护到位。

外部检査机械装配完善：固立可靠、有机必有棚，有轴必有罩。

机械淸洁、润滑。

紧固，调整。

汕嘴、汕泵、游标满足要求。

机械无漏油、漏水、漏气现象。

张挂安全操作规程。

世人、定机、持证上岗。

工机具空运转起动性能、机械性能超动平稳，无异响。

动力性能，传动件润滑性能良好。

制动性能，制动器调整合理，间隙正常。

安全性能、保险装置性能，钢丝绳磨损，断线不超标，连接牢固。

负荷运转起动性能、机械性能超动平稳，无异响。

动力性能，传动件润滑性能良好。

操作性能，各部位灵活可靠。

制动性能，制动器调整合理，间隙正常。

安全性能、保险装置性能，钢丝绳磨损，断线不超标，连接牢固。

手持电动工具漏电保护器动作电流4诚，动作时间V 止优先选用D 、Ill类手持电动工具，I 类电动工具必须接零保护。

负荷线采用耐气候型橡皮护套铜芯软电缆，不得更换插头，不得有接头。

外壳，手柄，刀开关完好无损。

气瓶^$气瓶有明显标志，气瓶间距不小于氧气瓶离明火不小于1恤乙焕瓶装回火防止器，不得平放，防震圈，防护帽齐全，做好防晒描施。

进场日期名称项目技术负贵人专职安全员基坑支护安全防护验收记录表编号：单位名称工程名称验收项目验收内容验收结果作业环境上方开挖与警戒基坑支护监测施工方案专家论证排水描施临边防护坑壁支护与荷载开挖深度超过酬含刘或地下室三层以上（含三层人或深度虽未超过测（合M ）.但地质条件和周羽环境及地下管线极貝复杂的工程。

安全防护设施验收记录表(样)

2#楼二层西部楼梯处，三层阳台处
周边已设有1.2m高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱
4
通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手架连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚（5cm的木板），双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm的木板与竹笆，双层棚之间>600mm
5#楼北侧
有经审批的搭设方案，自成独立系统，宽4m，高4m，双层棚顶
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用
验收人员
技术负责人
日期
日期
中建港务建设有限公司
安全防护设施搭设验收记录表
安3-6-13
工程名称：南通通州湾科教城A01地块工程单位名称：中建港务建设有限公司
序号
验收项目
验收要求
部位
结果
日期
1
楼梯口、电梯井道口
应设双道防护栏杆，高度1.2m，底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网络间距≤15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层≮10m设一道安全平网，网与井壁间隙≯10cm
1#楼内部
大洞口四周均设有防护栏杆；小洞口上已用木板盖牢。
3
阳台临边
双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1：2.2层面栏杆高度1.5m并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱
1#Байду номын сангаас二层东部楼梯处，三层阳台处
周边已设有1.2m高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱

临边洞口安全防护措施验收表

8、桩孔上口，杯形、条形基础上口，未填土的坑槽，以及
人孔、天窗，地板门等处，均应按洞口防护设置稳固的盖件。
防
9、施工现场通道附近的各类洞口与坑槽等处，夜间设红灯
示警。
10、位于车辆行驶道旁的洞口、深沟与管道坑、槽，所加盖
板的承载力应能承受不小于当地额定卡车后轮有效承载力2倍的
荷载。护验Fra bibliotek意见：签名施工单位
5、墙面等处的竖向洞口，凡落地的洞口应有开关式，工具
式或固定式的防护门，门栅网格的间距不应大于15cm，也可采用
防护栏杆，下设挡脚板。
6、下边沿至楼板或底面低于80cm的窗台等竖向洞口，侧边
落差大于2m，应设1.2m高的临时护栏。
7、对邻近的人与物有坠落危险性的其它竖向的孔洞口，均
予以盖没或加以防护，固定牢固。
1、电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门；电梯井内应每隔
两层并最多隔10m设一道安全网。采用防护栏杆时，下设挡脚板
。
洞
2、地面通道口（安全通道，楼梯口通道）上部设安全防护
栅，两侧挂安全网。防护棚应严密，牢固，材质符合要求。
3、楼板面等处边长为25～50cm的洞口，用木板盖住洞口，
盖板四周均衡，位置固定。
施工员
参加验收人员
安全员搭设班长监理单位
注：本表一式三份，搭设班组、监理单位个一份，归档一份。
边长为50～150cm的洞口，必须设置以扣件相接钢管而成的
网格，并在其上满铺竹笆或脚手板。也可采用贯穿于砼板内的钢
筋构成防护网，钢筋网格间距不得大于20cm。
边长在150 cm以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下张设安
全平网。
4、垃圾井道和烟道和管道井的洞口，应按洞口的要求作防

安全防护设施三级验收表

安全防护设施三级验收表1 安全防护设施验收计划2 《安全围栏验收表》3 《孔洞盖板验收表》4 《手扶水平安全绳验收表》5 《安全平网验收表》6 《密目网验收表》7 《爬梯验收表》8 《安全通道验收表》9 《防护门验收表》10 《基坑边坡防护验收表》11 《安全防护设施验收表》附录移动安全防护设施申请单1安全防护设施验收计划安全防护设施验收计划序号设置部位设置单位设施名称使用验收表名称计划验收时间一级验收单位二级验收单位三级验收单位备注安全围栏验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围标准化安全防护栏杆检验序号检查验收内容是否合格1 采用标准化栏杆搭设2 刷黄黑油漆，油漆无脱落，锈蚀不严重3 立杆间距不超过2m4 双道栏杆，上杆离地1.05m-1.2m，下杆离地0.5m-0.6m5 栏杆搭设严密，堵头有封堵6 安全警示牌内容符合要求，布置位置醒目7 安全围栏各杆件端头伸出扣件盖板边缘长同一区域标准统一8 临边安全围栏距离临边边缘不低于0.5m作业班组安全员工程科技术员安全科安全员验收人验收人验收人验收时间验收时间验收时间验收意见验收意见验收意见孔洞盖板验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围短边小于 500mm和直径小于 1m的各类孔、洞孔洞盖板检验短边大于500mm或直径大于1m的各类洞口孔洞盖板检验序号检查验收内容是否合格1 短边小于500mm和直径小于1m的各类孔、洞，孔洞使用坚实的盖板盖严2 短边大于500mm或直径大于1m的各类洞口，孔洞应搭设防护栏杆，设置挡脚板，洞口下挂设安全网或选择木跳板充当盖板盖严洞口3 网格板孔眼不应大于50mm*50mm，网格铁条焊缝无断裂，耐压250kg/m24 盖板（木跳板）边缘应大于孔洞边缘100mm5 限位板在盖板（木跳板）下布置不少于四点6 限位板与孔洞边缘不得大于25-30mm7 盖板应刷黄黑相间标志漆，盖板标志清晰8 盖板边缘应光滑无毛刺9 盖板（木跳板）无变形、损伤10 楼板、平台与墙之间的孔洞，在长边大于500mm时和墙角处，应设置牢固的防护栏杆、挡脚板和安全网11 下边沿至楼板或底面低于1m的窗台等竖向洞口，应搭设防护栏杆12盖板强度满足法规要求，采用厚度4mm～5mm的花纹钢板或厚度一般不低于5cm的木跳板作业班组安全员工程科技术员安全科安全员验收人验收人验收人验收时间验收时间验收时间验收意见验收意见验收意见4 《手扶水平安全绳验收表》手扶水平安全绳验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围手扶水平安全绳检验序号检查验收内容是否合格1 所用钢丝绳必须符合规定，并有产品合格证2 钢丝绳应固定在牢固可靠的构件上3 钢丝绳在构件上缠绕不得小于2圈，与构件棱角接触处应加衬垫4 钢丝绳固定端连接绳夹数量应不少于3个，绳夹应同向排列，并符合下列规定：⑴钢丝绳φ7-16，绳卡数量为3个⑵钢丝绳φ19-27，绳卡数量为4个⑶钢丝绳φ28-37，绳卡数量为5个⑷钢丝绳夹座应在受力绳头的一边，每两个绳夹间距不得小于6倍钢丝绳直径⑸末端绳夹与中间绳夹之间应设置安全观察弯，末端绳夹与绳头末端应留有不小于200mm的安全距离5 钢丝绳固定高度为1.1-1.4m，且每隔5m设牢固支撑点，中间不应有接头6 手扶水平安全绳应作为高处作业人员行走时使用，严禁作安全绳悬挂点使用7 钢丝绳无损伤、腐蚀和断股，弯折绳头不得反复使用8 水平安全绳能覆盖到作业人员需要到达的全部作业区域作业班组安全员工程科技术员安全科安全员验收人验收人验收人验收时间验收时间验收时间验收意见验收意见验收意见5 《安全平网验收表》安全平网验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围安全平网检验序号检查验收内容是否合格1 平网与里、外侧的横杆连接均用网绳捆绑牢固，系结点沿网边均匀分布，其距离不得大于75cm2 安全平网弧垂不大于100mm3 安全网应完好，网孔不得大于100mm4 筋绳系绳边绳网绳无破损，绑扎牢固5 多张网连接使用，相邻部分应靠紧或重叠，特别在转角处不得留有空挡，连接的材料与网绳相同6 平网与下方物体表面的最小距离应不小于3m，两层平网间距离不得超过10m7 安全网内沿与墙距离不得大于10cm8 设置安全挑网时，挑出宽度不低于3m；高于30m的建筑物不少于三层9 电梯井内每隔两层且不超过 10m 设置一道安全平网作业班组安全员工程科技术员安全科安全员验收人验收人验收人验收时间验收时间验收时间验收意见验收意见验收意见密目网验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围密目式安全立网检验序号检查验收内容是否合格1 应选用有国家认可的质量监督检验部门的检验合格报告、有生产单位质量检验合格证和安鉴证的密目网2 缝线不得有跳针、漏缝，缝边应均匀3 每张密目网允许有一个缝接，缝接部位应端正牢固4 不得有断纱、破洞、变形及有碍使用的编织缺陷5 网目密度不应低于800目／100 cm26 密目网各边缘部位的开眼环扣必须牢固可靠，环扣孔径不低于8mm7 安装时密目网上的每个环扣都必须穿入符合规定的纤维绳，允许使用强力及其他性能不低于标准规定的其他绳索(如钢丝绳或金属线)代替8 系绳绑在支撑物(或架)上，应符合打结方便，连接牢固，易于拆卸的原则9 多张网连接使用，相邻部分应靠紧或重叠，特别在转角处不得留有空挡10密目网应布设严密，立网网面应与水平面垂直并与作业面边缘最大间隙不超过10cm作业班组安全员工程科技术员安全科安全员验收人验收人验收人验收时间验收时间验收时间验收意见验收意见验收意见爬梯验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围钢筋爬梯、软梯检验序号检查验收内容是否合格1 钢筋采用Q235-B圆钢，钢筋直径应根据最大承重量计算确定，但不得小于12mm2 钢筋爬梯挂钩应无伤痕、无裂口，横挡应焊接牢固。

施工现场安全防护设施验收记录表

施工现场安全防护设施验收记录表-1说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ-59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)等相关内容。

施工现场安全防护设施验收记录表-2说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ-59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)等相关内容。

施工现场安全防护设施验收记录表-3说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)、《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》（GB50169-2006）等相关内容。

施工现场安全防护设施验收记录表-4说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)、《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》（GB50169-2006）、《一般用喷油螺杆空气压缩机》GB6430等相关内容。

附件：4-1固定式喷油螺杆压缩机维修保养项目与周期表(摘自说明书)注：①自动排污不正常则清洗。

②用手拉安全阀杠杆来检查。

③如果压缩机机组工作环境较脏，保养周期应缩短；如果环境很好保养周期可适当延长。

④若油气分离器前压力表读数和控制面板上压力表读数之差超过0.1MPa时，应更换油气分离器滤芯。

安全防护设施验收表

洞口盖板应能承受不小于1kN的集中荷载和不小于2KN/㎡的均匀荷载。
5
通道口
防护棚、防护栏杆、防护网
防护棚5cm厚木板，设双层，防护网外侧用2000目立网封闭；
标准化防护棚是否按图集要求制作，焊接是否牢固，方管壁厚是否满足要求。
6
各处临边
阳台、楼板、楼梯、基坑、屋面
阳台边、楼板边、基坑边、楼梯边屋面等临边0.6m-1.2m各设一道防护栏杆，设置18cm高挡脚板用安全立网封闭，防护栏杆立杆间距不应大于2m；
项目管理表格
安全防护设施验收表
表格编号
工程名称
及编码
验收时间
序号
检查项目
验收
位置
检查内容
验收结果
1
楼梯口
防护栏杆、挡脚板
防护栏杆0.6m-1.2m各做一道定型化、工具化挡脚板18cm高3cm厚连续设置；
标准化防护栏杆是否按图集要求制作，焊接是否牢固，方管壁厚是否满足要求。
2
电梯井口
井内防护、井口防护
标准化防护栏杆是否按图集要求制作，焊接是否牢固，方管壁厚是否满足要求。
7
验收结论：
验
收
人
签
名
项目总工
项目专业工程师
搭设单位负责人
项目安全负责人
其他验收人员
注：此表可根据方案及现场实际进行修改,验收结果数据应量化。
井内防护设置安全平网防护，每隔两层且不大于10m设一道安全平网，电梯井内的施工层上部，应设置隔离防护设施；
井口防护采用定型化、工具化防护门。应防护严密，高度不应小于1.5m，防护门底端距地面不应大于50mm，并设置挡脚板。
3
预留洞口
竖向洞口防护
短边边长小于500mm时，应采用封堵措施；

安全防护设施检查验收记录表

安全防护设施检查验收记录表工程名称：___生活服务楼施工单位：___监理单位：___首步脚手架验收记录表序号检查验收内容检查（实测）情况验收结果1 专项技术方案是否经施工单位技术负责人、总监理工程师审批（超高、超重脚手架方案是否经专家审查论证）材料选用是否符合专项施工方案设计的要求经审批并符合设计要求2 脚手架搭设前是否进行技术交底符合设计要求3 立杆基础、底部垫板、锚环预埋、悬挑梁安装是否符合要求4 立杆纵、横向间距是否符合专项施工方案设计的要求符合设计要求5 立杆垂直度是否大于1/2006 纵、横向扫地杆设置是否齐全齐全7 大、小横杆步距是否符合专项施工方案设计的要求剪刀撑设置是否符合专项施工方案设计的要求符合设计要求8 连墙杆件设置是否符合专项施工方案设计的要求，且不大于3步3跨9 架身整体稳固、有无摇晃无摇晃10 脚手板是否满铺并固定，有无探头板无探头板11 护身栏杆搭设是否符合专项施工方案设计的要求符合设计要求12 安全网是否符合专项施工方案设计的要求且挂设完好符合设计要求13 作业层楼层临边与外架之间是否设置安全防护已设置施工单位验收（检查）意见：监理单位验收（检查）意见：项目经理：监理工程师。

年月日年月日建筑工程模板支撑体系安全验收表序号项目验收要求验收结果1 施工方案已审批的模板工程施工方案2 基础现浇楼板3 扫地杆立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立杆间距立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距。

6 水平拉杆除扫地杆外，每一层应设置至少两道以上的水平拉杆与四周建筑物顶牢。

7 螺杆螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径与立柱钢管内径的8 剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连。

安全防护设施(三宝)验收表

安全立网的材料、质量、节点等应符合技术要求。
安全平网的系绳与建筑拉结牢固。
6
验证结论：
验收人签名
项目总工
项目生产经理
施工单位负责人
项目安全负责人
其他验收人员
2
安全带
安全带应使用符合GB6095-2009标准的产品。
安全带标识齐全，出厂检验、产品型号应具备有效的许可证、合格证等。
安全带的主带、安全绳、零部件的性能测试（静态负荷测试、盐雾测试、零部件负荷测试、自锁器自锁可靠性测试）应符合安全要求。
3
安全网
安全平网
安全网应符合GB5725-2009标准要求，必须具有产品生产许可证和质量合格证及建筑安全监督管理部门发放的准用证。
安全平网的材料、质量、节点等应符合技术要求。
安全平网的系绳与建筑拉结牢固。
安全立网
安全网应符合GB5725-2009标准要求，必须具有产品生产许可证和质量合格证及建筑安全监督管理部门发放的准用证。
安全立网的材料、质量、节点等应符合技术要求。
安全平网的系绳与建筑拉结牢固。
密目式安全立网
安全网应符合GB5725-2009标准要求，必须具有产品生产许可证和质量合格证及建筑安全监督管理部门发放的准用证。
中国建筑项目管理表格
安全防护设施验收表（三宝）
表格编号
CSCEC8B-SP-XZ15
工程名称及编号
盘锦行政服务中心
验收时间
序号
检查项目
检查内容
验收结果
1
安全帽
安全帽应符合GB2811-2007标准全帽标识齐全，出厂检验、产品型号应具备有效的许可证、合格证等。
安全帽的性能测试（佩戴高度、垂直间距、耐穿刺性、电绝缘性、阻燃性等）应符合安全要求。

高处作业安全防护验收表参考模板范本

工作面边沿有临边防护
4
临边防护临边防护构造、强度符合规范要求
防护设施形成定型化、工具化
在建工程孔、洞采取防护措施
5
洞口防护
防护措施、设施符合要求并严密防护设施形成定型化、工具化
电梯井内按照每隔两层不大于10m设置安全平网搭设防护棚、并封闭严密
防护棚两侧进行封闭
6
通道口防护防护棚长度、宽度不小于通道口
建筑物高度超过24m，防护棚采用双层防护
防护棚材质符合规范要求
移动式梯子的梯脚底部未垫高使用
7
攀登作业拆梯使用可靠拉撑装置
梯他防护措施
8
悬空作业悬空作业使用的索具、吊具等经过验收
悬空作业人员按规定系挂安全带和佩戴工具袋
操作平台按规定进行设计计算
9
高处作业安全防护验收表
工程名称总包单位验收部位/高度
结构形式项目经理验收时间
表14.1
序号
检查项目
标准
验收结果
1
安全帽
施工现场人员按规定佩戴安全帽安全帽材质符合现行国家相关标准的要求
2
安全网
在建工程外脚手架架体外侧使用密目式安全网进行封闭安全网质量符合现行国家相关标准要求
3
安全带
高处作业人员按规定系挂安全带安全带质量符合现行国家相关标准的要求
移动式操作平台
移动式操作平台，轮子与平台的连接牢固操作平台的组装符合设计要求平台面铺板严密，四周按规定设置防护栏杆和登高扶梯
编操制作专平项台施材工质方符案合规范要求
悬挑式钢平台下部支撑或上部拉结点，与建筑物结构设置
10
悬挑式物料平台
斜拉钢丝绳按规定要求设置在平台两侧，每侧不少于两道钢平台按规定设置固定的防护栏杆和挡脚板

安全防护验收记录表【范本模板】

施工临时用电验收记录表
安——1 编号：
注:验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据,无数据的用文字说明的。

施工机具验收记录表
安—2 编号:
基坑支护安全防护验收记录表
安-—3 编号：
文明施工验收记录表
落地式钢管脚手架搭设验收记录表
悬挑式脚手架验收记录表
附着式脚手架资料检查、主要技术参数记录表安-7—1 编号：
附着式脚手架（升、降)验收记录表
注：验收栏目内有数据的,在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架（升、降)验收记录表
安—7-2续表编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据,无数据的用文字说明的。

模板工程安全验收记录表
安全防护验收记录表
塔式起重机验收记录表
安——10 编号:
注：验收栏目内有数据的,在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

物料提升机井架（龙门架）验收记录表
施工电梯安装验收记录表
安-—12
编号：
悬挂式钢平台验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的.
桩工机械验收记录表
安——14
编号：
注:验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的.。

临边洞口安全防护措施验收表

1、基坑周边，尚未安装栏杆或栏板的阳台、料台与挑台周边，
雨蓬与挑檐边，无处脚手架的屋面与楼层周边及水箱与水塔周边
临
等处，都必须设置防护栏杆。 2、头层墙超过3.2m的二层楼周边，以及无外脚手架的高度超过
边
3.2m的楼层周边，必须在外围架设安全平网一道。 3、分层施工的楼梯口和梯段边，必须安装临时护栏。顶层楼梯
的屋面，防护栏杆应高1.5m，并加挂安全立网。横杆长度大于2m
时，必须加设栏杆柱。
防
2、栏杆柱的固定应符合技术方案的要求和规范要求。 3、栏杆柱的固定及其与横杆的连接，其整体何方向的1000N外力。 4、防护栏杆必须自上而下用安全立网封闭，或栏杆下边设置严
栏
密固定的高度不低于18cm的挡脚板或40cm的挡脚笆。挡脚板与挡脚板上的孔眼不应大于25mm。板与笆下边距离地面的空隙不应大
临边洞口安全防护措施检(检查)验收表
施工企业
工程名称
验收部位
临边洞口安全防护措施验收表
检查项目
内容和要求
1、高处作业的安全技术措施及其所需料具，必须列入工程的施工组织设计，安全技术措施审批手续齐全。资 2、安全技术措施变更时，应有变更记录及变更审批手续。 3、高处作业人员的上岗证证件和体检证明。 4、安全防护用品的生产许可证、产品合格证及在省安监站办理料的备案手续。 5、安全技术交底纪录。
杆
于10mm。 5、脚手架作业层周边除设置防护栏及挡脚板外，敞口立面作全
封闭处理；接料平台两侧的栏杆必须自上而下加挂安全立网。
6、临边的外侧面临街道时，除防护栏杆外，必须采用密目安全
网作全封闭处理。
防
口应随工程结构进度安装正式防护栏杆。 4、井架与施工用电梯和脚手架等与建筑物通道的两侧边，必须

安全防护用品验收表

安全防护用品验收记录表
安全防护用品名称生产批号（生产日
期）生产厂家
验收科目
验收情况
规格型号数量进场日期
验收标准
验收情况
厂家营业执照
营业执照复印件盖鲜章。
产品生产（制造）许可证
有产品生产许可证或制造许可证，且生产日期时在有效期范围内。
厂家所在地质量监督部门出产品质量检验证明具的合格质量检验报告复印
件（盖鲜章）。
产品合格证
所有安全防护用品均需有厂家内部出具的产品合格证。
安全标志Biblioteka 安全防护用品应有《安全标志》，查安全标志编号是否有效。
安全使用说明书
是否配备符合型号的使用说明书。
产品外观完整性
产品外观完整，无破损、无缺失。
备注
验收结果
安保科验收人（签字）
机材科验收人（签字）
说明：1、产品购置凭证、厂家资质、销售单位资质（合同）、产品生产（制造）许可证、产品合格证、安全标志、安全使用说明书原件或复印件等作为附件。

安全防护用品验收表

安全防护用品验收表
安全带验收记录
工程名称：XXX广场
施工单位：XXX
防护产品名称：安全带
验收日期：年月日
检查项目：
1.安全带生产厂家资格审查：查阅物质采购记录，确认生
产厂家为国家许可的防护产品生产厂家，有合格证及检验报告。

2.现场抽查：从现场使用安全带人员中抽查2人，确认安
全带均为物质采购记录中的生产厂家，且质量符合GB6095-2009国家标准，满足规定使用年限。

3.使用检查：从现场使用安全带人员中抽查2人，确认安
全带使用符合有关规定。

验收结论：经检测试验，现场使用的安全带符合59-2011
及有关规范规定。

验收合格，同意使用。

验收人签字：
安全帽验收记录
工程名称：XXX广场
施工单位：XXX
防护产品名称：安全帽
验收日期：年月日
检查项目：
1.安全帽生产厂家资格审查：查阅物质采购记录，确认生
产厂家为国家许可的防护产品生产厂家，有合格证及检验报告。

2.现场抽查：从现场工人中随机抽查10顶安全帽，确认
均为物资采购记录中的生产厂家，符合GB2811-2007国家标准，且满足规定使用年限。

3.使用检查：从现场使用安全帽人员中抽查10人，确认
安全帽使用符合有关规定，外观完好，无损伤。

验收结论：经检测试验和现场使用的安全帽抽查，符合GB2811-2007、59-2011的相关规范规定。

验收合格，同意使用。

安全防护验收记录表

施工临时用电验收记录表
安--1 编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

施工机具验收记录表
安—2 编号：
基坑支护安全防护验收记录表
安--3 编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

文明施工验收记录表
落地式钢管脚手架搭设验收记录表
悬挑式脚手架验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架资料检查、主要技术参数记录表
编号：
安-7-1
一、资料要求
二、附着式升降脚手架的主要技术参数
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架（升、降）验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架（升、降）验收记录表
安-7-2续表编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

模板工程安全验收记录表
安全防护验收记录表
塔式起重机验收记录表安--10 编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

物料提升机井架（龙门架）验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

施工电梯安装验收记录表安--12 编号：
悬挂式钢平台验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

桩工机械验收记录表
安--14 编号：。