精神病人的麻醉

术前评估
长时间使用抗癫痫药的病人，其器官功能具有一定的 特殊性，术前应该有所了解。 （1）抗癫痫药物多数是肝代谢酶促进剂，长时间使 用后肝药酶的活性增加，药物在肝内的代谢增多。
（2）抗癫痫药物多为中枢抑制药，与麻醉性镇痛药 和镇静药有协同作用。 （3）可能存在肝功能不全，应了解其程度。严重功 能不全时，要慎用氟烷等吸入麻醉药，以免发生肝小 叶中心性坏死。
麻醉前准备
1。对已用TCA的病人，择期手术前无需停用TCA，但 在围术期选用其它药物时，需作相应的考虑
2。由于MAOI对单胺氧化酶的抑制作用属不可逆性质， 因此，对已用MAOI治疗者，择期手术前应停用MAOI 至少14 - 21天，以让新的单胺氧化酶有足够的时间再 生，同时应避免吃酪胺丰富的食物。此外，肼类药物 对肝脏有毒，也可使肾功能减退，故术前应常规测定 肝、肾功能。
抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起， 以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低 落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为。 多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓 解，部分可有残留症状或转为慢性。
抑郁症的许多症状可能与中枢神经系统中两种递质去 甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）的功能异常有 关。在治疗上往往也从增加此两种递质的有效量着手 来选用药物，目的使中枢神经系统神经元内的递质浓 度增高，从而促进情绪的正常恢复。
精神病人麻醉
近年来精神病患者有逐年增加的趋势，人群发 病率占0.1%。精神病人发病期经常会发生各种 意外伤害和各种急症，需手术治疗。
癫痫患者的麻醉
癫痫（Epilepsy）其俗称为 “羊癫疯”，“羊角风”， 早在两千二百年前的《黄帝内经》中就有所记载。 癫痫是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的 大脑功能障碍的一种慢性疾病。而其发作是指脑 神经元异常和过度超同步化放电所造成的临床现 象，其特征是突然和一过性的症状，由于异常放 电的神经元在大脑的部位不同，而有多种多样的 表现。
1)TCA可阻止去甲肾上腺素回吸收，致使血浆中可利 用的去甲肾上腺素增高。在此基础上，如果同时再给 以外源性肾上腺素、麻黄碱或去甲肾上腺素，可使血 压剧升，甚至出现高血压危象，故应禁用。
2)TCA还有较强的镇静作用，与镇静药、麻醉药可产 生协同增强。

二 单胺氧化酶抑制剂(MAOI ) 1)MAOI是最早使用的抗抑郁药，其作用在阻止外源 性和内源性单胺的氧化脱氢，结果使多巴胺、去甲肾 上腺素、肾上腺素和5 - 羟色胺等胺类神经递质在神 经元内浓度增高，从而促使情绪提高。但因其副作用 较多，近20年来已逐渐被TCA所替代，但仍适用于对 TCA治疗无效的病人；轻型抑郁症病人。
2）术后止痛，可以应用吗啡，但剂量必须减小至最 小有效剂量，而仍可能出现副作用，故宜采用替代措 施，如局部神经阻滞止痛或经皮电刺激镇痛等。
精神分裂患者的麻醉
精神分裂病人的主要特点有：
1，思维情感障碍，手术治疗时不能配合术前准备和
麻
醉
。
2，意志活动减退或缺乏，狂躁冲动，自伤，伤人，
毁
物
。
3，妄想，幻觉症状，感知综合障碍及紧张综合症等。
抗抑郁症药物
一 三环类抗抑郁症药（TCA）为治疗抑郁症的首选 药（抑制NE,5-HT再摄取的药物），包括
1）咪嗪类：丙咪嗪，氯丙咪嗪等 2）替林类：阿米替林，氯普替林等 3）二苯卓类：多虑平，异戊塞平等 4）四环类：麦普替林，甲庚吡嗪 5）其他：辛胺吲哚，三唑酮等
注意事项：
麻醉方法的选择对抑郁型的精神病患者只要耐心说
服，做好心理护理及向其宣讲配合麻醉的注重事项， 减轻其心理负担，一般尚可配合麻醉
麻醉管理
1对服用TCA治疗的病人 1）当需用血管加压药时，可选用直接作用于血管的
药物，而不宜用麻黄碱，肾上腺素等 2）对应用TCA者，麻醉期间除应用常规严密监测
术中管理： 1, 若行全麻避免使用氯胺酮、安氟醚等可引起脑电棘 波的药物，避免过度通气; 2，术中注意避免缺氧、高热、低血糖、低血钙等；
3，为了防止围麻醉期癫痫大发作，麻醉前用药的镇 静药剂量宜适当加大，但要避免过量中毒。地西泮或 丙嗪类有预防癫痫发作的功效，可以选用。对于心率 较慢或呼吸道分泌物较多者，可以用阿托品或东莨菪 碱，以利手术中、术后保持气道通畅，预防反射性低 血压或心律失常，减少恶心、呕吐、呼吸道分泌物等 不良反应。
4，术中镇静药的力量要加强，一般镇静药大量使用 不会出现脑电波呈癫痫样表现；
5，术中要加强呼吸循环管理。术中癫痫突然发作， 患者耗氧增加，管理不利会出现二氧化炭大量蓄积导 致呼吸性酸中毒。癫痫发作机体循环也会出现大的波 动，有的甚至出现反流误吸，因此术前禁食一定要准比妥
麻醉前准备
癫痫病人常伴有精神和性格上的异常。术前恐慌、 焦虑、激动、失眠或劳累均为癫痫发作的诱因。麻醉 前必须稳定病人情绪，做好解释工作，术前数日应使 病人有充分的休息和睡眠，避免用烟酒等刺激物。麻 醉前应全面了解治疗癫痫所用的药物及用药效果，特 别注意在意外打击时是否能有效控制大发作，做到心 中有数。若手术当日麻醉前有癫痫发作者应延期手术， 除非为抢救性急诊手术。
癫痫发作的脑电波
抗癫痫药物
抗癫痫药物的主要作用机制与抑制离子通道，抑制兴 奋性递质谷氨酸的释放，增强抑制性递质GABA的中 枢抑制作用有关
1）强直阵挛性发作：苯妥英钠，苯巴比妥，卡马西 平
2）失神性发作：乙琥胺，丙戊酸钠，氯硝西泮 3）单纯部分性发作：卡马西平，苯妥英钠 4）复杂部分性发作：卡马西平 5）癫痫持续发作：首选静注地西泮，或静注苯妥英
目前常用的有苯乙肼，环苯丙胺等
其副作用有：①对肝细胞有损害，可致中毒性肝炎； ②与许多药物和食物产生相互作用，例如肾上腺素、 去甲肾上腺素和苯丙胺类药如与MAOI联用，因前者 的灭活受干扰，可造成严重高血压；③服MAOI的病 人，如吃含酪胺类食物（如奶酪、鸡肝、蚕豆、葡萄 酒、啤酒等），因单胺氧化酶被抑制，使酪胺不能灭 活，反而构成交感神经节后纤维末梢释放去甲肾上腺 素的刺激物，由此可致高血压危象。治疗此类高血压 危象时，可用A-肾上腺素能阻滞药酚妥拉明或氯丙嗪； ④MAOI 可与许多镇静药和麻醉性镇痛药（如降血压 药、抗胆碱药、吗啡、哌替啶、巴比妥类等）产生相 互作用，出现高血压、低血压、心率快、出汗、高热、 惊厥和昏迷等危象；⑤MAOI也与TCA产生相互作用而 导致高血压危象，故需先停用MAO2周后，再开始服 用TCA。
4，服用抗精神病化疗药物时间长，剂量大，副作用
多。
术中注意：
1，麻醉诱导平稳，防止血流动力学剧烈变化。如 咪芬合剂，丙泊酚加维库溴铵诱导插管。
2，围术期间应用氯胺酮易致精神症状以不用为佳。
3，精神分裂症病人常用抗精神病化疗药吩噻嗪类 和丁酰苯类及镇静安眠药，阻滞多巴胺受体，抗 肾上腺素能作用和抗5-羟色胺作用。他们与静脉 麻醉药和吸入麻醉药均有不同程度的协同作用。 2/3
（4）抗癫痫药物对造血功能有一定的抑制，术前应 查全血象、凝血功能。
麻醉选择
术前数天开始按需加用镇静药及抗癫痫药直至术前1 日晚停用，改为巴比妥类及抗胆碱药物，紧张者可加 用安定或小剂量氯丙嗪。
神经阻滞麻醉对合作者或发作已基本控制者可依手术 部位急方式选用神经阻滞麻醉，用药量及注意事项基 本同同于非癫痫病人
Bp,ECG,SpO2外，尚需预防潜在的房室传导阻滞，一 旦出现可用阿托品治疗。 3）麻醉期可能出现呼吸抑制延长，需面罩吸氧并做 好控制呼吸，直至呼吸恢复正常。
2对MAOI治疗的病人
1）在麻醉手术期间，原则上要做到无交感神经系统 刺激，以防引起高血压危象和心律失常。但围术期往 往又不能完全避免交感神经刺激，因此要从预防着手 ，尽量避免刺激交感神经的各种因素，如低氧血症， 高碳酸血症，低血压，高血压，低血容量等，采取相 应的措施：另一方面，此类病人容易出现药物相互不 良反应和副作用，故对每一种药物的使用，必须谨慎 从事
临床表现
根据临床发作类型分为： 一 全身性发作（genaralised seizures） 1 强制—阵挛性发作（大发作） 2 失神性发作（小发作） 3 肌阵挛性发作 局部或全身发生突然的短暂，快速肌肉收缩，无意识障碍。
二 部分性发作（partial seizures） 有局灶性运动和感觉障碍 1 单纯部分性发作: 2 复杂部分性发作（精神运动性发作）：
最好不要应用腰麻，因其可影响颅内压 麻醉完成，术中给予镇静遗忘
对于发作频繁术中有可能诱发癫痫者应在全麻下手术， 选用中枢抑制较强的静脉或吸入麻醉剂，肌松药以去 极化肌松药为首选，因其不存在去抗癫痫药之间的协 同作用，如果用非去极化肌松药计量应偏小。
全麻术后应禁用新斯的明拮抗肌松，新斯的明属于易 逆性抗胆碱酯酶，主要经过抑制胆碱酯酶，乙酰胆碱 蓄积而呈现M样及N样作用，可以引起肌肉震颤，诱 发癫痫发作。