个人信息表
个人基本信息表
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病
13其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□
职 业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □
个人基本信息表(总1页)
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族□
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□
□
饮水
1自来水 2经净化过滤的水 3井水4河湖水 5塘水 6其他
□
厕所
1卫生厕所 2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设 2室内3室外
□
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
个人基本信息表
个人基本信息表
姓名：编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
健康体检表
姓名：编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
接诊记录表
姓名：编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
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个人信息登记表
2024年电梯安全管理规章制度细则第一章总则第一条为规范电梯安全管理，保障人民生命财产安全，特制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于所有在我国境内使用的电梯，包括公共电梯、住宅电梯、商用电梯等。
第三条电梯安全管理应遵循以人为本，预防为主的原则，强调安全第一。
第四条电梯安全管理应当坚持科学、合理、规范的原则，强调安全管理的全过程性和全方位性。
第五条电梯管理单位应当建立健全电梯安全管理制度，明确各方责任，确保安全管理工作的有效实施。
第二章电梯安全管理的组织体系第六条电梯管理单位应当设立专门的电梯安全管理部门，负责电梯的维护、保养和安全管理工作。
第七条电梯安全管理部门应当配备专业技术人员，具有相关资质和培训经历，能够独立完成电梯安全管理工作。
第八条电梯管理单位应当建立电梯安全管理委员会，由相关部门领导和专家组成，负责电梯安全管理的决策和监督工作。
第九条电梯管理单位应当建立电梯安全管理档案，详细记录电梯的运行状况、维护保养情况等重要信息。
第十条电梯管理单位应当定期开展电梯安全培训，提升员工的安全意识和技能水平。
第三章电梯的维护保养第十一条电梯管理单位应当定期对电梯进行维护保养，确保设备的正常运行。
第十二条电梯管理单位应当加强对维护保养人员的培训和监督，提高其技能水平和责任意识。
第十三条电梯管理单位应当建立完善的维护保养记录和检查制度，详细记录每次检查和维护的情况。
第十四条电梯管理单位应当定期对电梯进行全面检测，发现问题及时处理，确保设备的安全运行。
第四章电梯的安全管理第十五条电梯管理单位应当建立健全的安全管理制度，确保电梯的安全运行。
第十六条电梯管理单位应当定期对电梯进行安全演练，提高应急处理能力和救援效率。
第十七条电梯管理单位应当定期开展电梯安全检查，发现问题及时整改，确保设备的安全使用。
第十八条电梯管理单位应当配备必要的安全设施和设备，确保电梯的安全运行。
第五章罚则第十九条对于违反本规章制度的电梯管理单位，将依法给予处罚，直至停用电梯。
（完整word版）个人基本信息表.doc
（完整word版）个人基本信息表.doc个人基本信息表姓名：编号□□□ - □□□□□性别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别□出生□□□□ □□ □□日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型 1 户籍 2 非户籍□民族 1 汉族 2 少数民族□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是3 不详□ / □文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详□1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2 专业技术人员3 办事人员和有关人员职业 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚5 未说明的婚姻状况□医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗□ / □ / □支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□ / □ / □ / □暴露史 1 无有： 2 化学品 3 毒物 4 射线□ / □ / □1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病既疾病13 其他□ 确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □ 确诊时间年月往□ 确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □ 确诊时间年月史1 无2 有：名称 1 / 名称 2手术时间时间□外伤 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血 1 无 2 有：原因 1 时间/ 原因 2 时间□父亲□ / □/ □ / □ / □/ □母亲□ /□ /□ /□/□/□家族史兄弟姐妹□ / □/ □ / □ / □/ □子女□ / □ / □ / □ / □/ □1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 先天畸形12 其他遗传病史 1 无 2 有：疾病名称□1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾残疾情况6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□/ □ / □ / □ / □ / □厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□生活环境* 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他□厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外□健康体检表姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1 无症状2 头痛3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难 10 多饮症11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□ / □ / □/ □ / □/ □ / □ / □/ □ / □体温℃脉率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟血左侧/ mmHg 压/ mmHg 右侧身高cm 体重kg腰围cm 体质指数Kg/m2 （ BMI）一老年人健康状态般 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□自我评估*状老年人生活自况1 可自理（～分） 2 轻度依赖（ 4～8 分）理能力自我评估0 3 □3 中度依赖（～4 不能自理（≥19 分）*9 18 分)老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□ / □ / □吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□ / □ / □ / □1 无2 有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2 有□接触史物理因素防护措施 1 无 2 有□化学物质防护措施 1 无 2 有其他防护措施 1 无 2 有□脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科 *宫颈宫体附件其他 *血常规 *尿常规 *空腹血糖 * 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹□齿列 1 正常2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 ( 假牙) □咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1 听见 2 听不清或无法听见□1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□1 正常2 异常□1 正常 2 潮红3 苍白4 发绀5 黄染6 色素沉着7 其□他1 正常2 黄染3 充血4 其他□1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异常□罗音： 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他□心率次/ 分钟心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2 有□压痛： 1 无 2 有□包块： 1 无 2 有□肝大： 1 无 2 有□脾大： 1 无 2 有□移动性浊音：1 无 2 有□1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称□1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失□1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常5 其他□1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他□ / □ / □ / □1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L 其他 ____________________________________尿蛋白_________ 尿糖_________尿酮体__________ 尿潜血___________ 其他 _____________________________________________________ mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 * 1 正常 2 异常□辅尿微量白蛋白 * _______________________________________ mg/dL 大便潜血 * 1 阴性 2助阳性□检糖化血红蛋白 * %查乙型肝炎1 阴性2 阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 肝功能 * 白蛋白g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L肾功能* 血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血脂 * 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 * 1 正常 2 异常□B 超 * 1 正常 2 异常□宫颈涂片 * 1 正常 2 异常□其他 *平和质 1 是 2 基本是□气虚质 1 是 2 倾向是□阳虚质 1 是 2 倾向是□中医体质阴虚质 1 是 2 倾向是□辨识 * 痰湿质 1 是 2 倾向是□湿热质 1 是 2 倾向是□血瘀质 1 是 2 倾向是□气郁质 1 是 2 倾向是□特秉质 1 是 2 倾向是□脑血管疾病1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血6 其他□ /□ /□ /□ /□肾脏疾病1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎6 其他□ /□ /□ /□ /□现存主要1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力健康问题心脏疾病6 心前区疼痛7 其他□ /□ /□ /□ /□血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□ / □ / □眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障□ / □ / □5 其他神经系统疾病 1 未发现 2 有□其他系统疾病 1 未发现 2 有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗/情况家庭建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律2 间断3 不服药1主要用药2情况 3456名称接种日期接种机构非免疫 1规划预防接种史 231 体检无异常□2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4危险因素控制：□ / □ / □/ □ / □ / □健 1 纳入慢性病患者健康管理1 戒烟2 健康饮酒3 饮食4 锻炼康2 建议复查 5 减体重（目标）指导 3 建议转诊 6 建议接种疫苗□ / □ / □/ □其他7。
(完整word版)个人基本信息表
饮水
1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他
□
厕所
1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设 2室内 3室外
□
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内 容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制： □/□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱
□
燃料类型
1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他
□
心 脏
心率次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
个人基本情况信息表(附表一)
个人基本情况信息表（附表一）姓名：与本人居民身份证或户口簿姓名一致。
民族： 01、蒙古族； 05、汉族；06、其他。
政治面貌： 1、共产党员；2、民主党派；3、团员；4、群众。
参加工作时间：以企事业单位办理进人审批手续时间为准。
填写格式如2005-01-01。
工作单位：依据单位组织机构证书填写单位全称。
单位性质： 2、全额拨款事业单位；主管部门：依据组织机构证书填写主管部门全称。
归口行业： 05、教育；岗位情况： 1、在职；突出贡献事迹：填写自参加工作以来在专业领域内所做出的贡献和取得的业绩，或参加科研项目和专业课题所取得的优秀成果。
要求高度概括，字数不超过500字。
是否为管理人员： 2、否。
指是否为企事业单位领导正职。
个人学历简历表（附表二）学历：指通过国家统招或参加各类国民教育取得的并有教育部门验印的学历,填写代码——03、本科；04、专科；05、中专；06、技校；07、高中；08、初中以下。
学位： 01、博士；02、硕士；03、学士；04、无。
所学专业：依据学历毕业证书填写所学专业。
毕业院校名称：依据毕业证书填写毕业院校全称。
入学时间、毕业时间：依据学历毕业证书填写。
填写格式如 2005-01-01。
是否为最高学历：填写代码——1、是；2、否。
非最高学历，则另起行，再次填写各内容项，直至为最高学历。
学历要求从最低学历（中专以上）填至现有最高学历。
证书编号：依据学历毕业证书填写证书编号。
个人工作简历表（附表三）起始时间：填写本人从事专业工作开始时间。
填写格式2005-01-01。
终止时间：填写本人从事专业工作终止时间。
填写格式同上。
是否为现工作单位：填写代码——1、是；2、否。
若非现工作单位，则另起行，再次填写各内容项，直至为现工作单位。
专业技术职务系列：填写代码——1、教育；专业技术职务专业名称：填写代码——183、中学(汉语)；184、中学(蒙语)；185、中学(数学)；186、中学(英语)；187、中学(物理)；188、中学(化学)；189、中学(生物)；190、中学(政治)；191、中学(历史)；192 中学(地理)；193、中学(音乐)；194、中学(体育)；195、中学(计算机)；196、中学(美术)；197、中学(其他)；120、小学(汉语)；121、小学(蒙语)；122、小学(数学)；123、小学(英语)；124、小学(德育)；125、小学(自然)；126、小学(音乐)；127、小学(体育)；149、小学(美术)；150、小学(劳动技能)；151、小学(其他)；专业技术职务资格名称：填写代码——高校系列：小学教育系列：001、中学高级教师；002、小学高级教师；003、小学一级教师。
个人基本情况信息表
民权县XX局个人基本情况信息表
姓名 身份 证号 婚姻 状况 职务 性 别 民 族 出生年月 文化程度 参加工作 时间 家庭 住址 政治面貌 联系电话 政治面貌 工作单位 工作状况
家庭成员及主要社会关系（配偶、子女、父母、岳父母情况） 称谓 姓名 身份证号 工作单位及职务
房产信息（本人、配偶、子女房产情况） 产权人 具体地址 面积（㎡） 交易时间（年月）
交易价格 （万元）
房屋用途
车辆信息（本人、配偶、子女车辆购置情况） 车牌号码 品牌 车型 购买时间（年月） 购买价格（万元）
经商办企业信息（本人、配偶、子女注册个体工商户、独资企业或合伙企业的情况） 称谓 姓名 企业名称
经营范围 (业务范围) Байду номын сангаас业单位 类型 注册资本 (万元) 投资金额 (万元) 出资比例 (%)
学生个人信息档案表
是否单亲（在后面选线√）
□否
□母亲离世，由父亲抚养
□父亲离世，பைடு நூலகம்母亲抚养
□父母一方离世，不是父母抚养的，具体扶养人填在下面括号
由（）抚养
是否是孤儿
□否
□是，父母均去世，扶养人填在下面括号，由（）抚养。
家庭是否是精准扶贫户
□否
□是
家庭是否是低保户
□否
□是（有低保证明）
家长或自己是否残疾
□否
□是（有供残疾证明）
学生个人信息档案表
姓名
性别
照片
身份证号
民族
爱好特长
有无宗教信养（在后面选线√）
□无
□有
哪个宗教（）
家庭户籍地
现居住地址
家庭主要成员
姓名
与本人关系
年龄
职业
联系电话
监护人和自己关系（在后面选线√，可多选）
□父亲
□母亲
□爷爷奶奶
□外公外婆
其他( )
父母是否离异
□否
□离异，由父亲抚养
□离异，由母亲抚养
□离异，父母均不抚养，
是否有其他贫困情况
□否
□是（贫困原因）：
自己是否有基础疾病如确诊过心里疾病、心脏病、哮喘、癫痫或者做过大型手术等
□否
□是，请说明病况：