毕节市城镇职工基本医疗保险暂行办法

毕节市城镇职工基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条根据《中华人民共和国社会保险法》和贵州省人力资源和社会保障厅、贵州省财政厅《关于推进城镇职工基本医疗保险、生育保险市（州、地）级统筹工作的意见》（黔人社厅发〔2010〕42号）精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业法人单位（以下称用人单位）。

用人单位的职工、“三资”企业中的中方职工及退休人员，均应当参加城镇职工基本医疗保险。

用人单位因破产、改制等原因而解除劳动关系的职工，达到法定退休年龄但缴费年限不足15年的人员，可以个人身份参加城镇职工基本医疗保险。

第三条老红军、离休人员、一至六级革命伤残军人不纳入城镇职工基本医疗保险，其医疗费按原渠道解决。

第四条毕节市城镇职工基本医疗保险实行市统筹，市、县（区）分级经办。

第五条建立覆盖全市的医疗保险管理信息系统，从系统建设规划、网络结构、业务流程、应用软件、数据库标准等各个方面建立一体化的社会保险管理信息系统。

根据“统一领导、统一规划、统一标准、分级管理、网络互联、信息共享”的指导方针，以医疗保险业务为基础，按照社会保险一体化管理信息系统的要求和系统工程的理论、方法进行系统建设。

建设医疗保险管理信息网络系统所需资金由各级财政分级负担。

第二章医疗保险费的征缴第六条用人单位或职工应按照《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险登记管理暂行办法》的有关规定，及时到社会保险经办机构申请办理医疗保险参保登记、变更、缴费、转移、注销等手续，社会保险经办机构应在规定时限内及时办理。

参保人员缴费基数变更时间为每年12月1日至12月20日；参保人员增减情况变更时间为每月1日至20日；其他参保信息可即时变更。

第七条用人单位参保缴费原则上实行属地管理。

市直单位、中央和省驻毕节单位及其参保人员，在市社会保险经办机构申请办理参保缴费手续；中央、省、市驻市内县（区）单位及其参保人员在当地社会保险经办机构申请办理参保缴费手续。

参保单位在各县（区）设立分支机构的，分支机构一般作为独立的参保单位，向其所在地的县级社会保险经办机构申请单独办理参保缴费手续，参保单位也可向市社会保险经办机构申请集中办理参保缴费手续。

跨县（区）的参保单位，在其注册或登记地申请办理参保缴费手续。

第八条城镇职工基本医疗保险费由参保单位和参保人员共同负担。

参保人员个人应缴部分由用人单位代扣代缴。

参保单位负担的部分，属于市、县（区）财政拨款的，每年由同级财政列入预算，不属于财政拨款的由用人单位自行筹集。

第九条职工基本医疗保险费按月缴纳，参保单位或参保人员应按《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》的规定按时向社会保险经办机构申报应缴纳的基本医疗保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在每月20日前足额缴纳次月的基本医疗保险费。

第十条基本医疗保险缴费基数及缴费率。

参保职工缴费基数按本人工资计算，退休人员缴费基数按本人退休费或养老金计算；参保单位缴费基数按本单位参保人员缴费基数总和计算。

参保人员个人缴费率为2%；参保单位缴费率为6%。

参保人员本人工资（退休费或养老金）低于上年度贵州省在岗职工平均工资60%的，其缴费基数为上年度贵州省在岗职工平均工资的60%；参保人员本人工资（退休费或养老金）超过上年度贵州省在岗职工平均工资300%的，其缴费基数为上年度贵州省在岗职工平均工资的300%。

上年度贵州省在岗职工平均工资未公布前，按之前公布的贵州省在岗职工平均工资计算。

第十一条累计参加职工基本医疗保险满15年以上的参保人员，达到法定退休年龄并办理退休手续后，继续享受本暂行办法规定的基本医疗保险待遇，从办理退休手续次月起不再缴纳基本医疗保险费，参保单位缴费基数不再计算退休人员的缴费基数，其个人帐户部分由统筹基金按规定划入个人帐户。

城镇职工达到法定退休年龄人员累计参加城镇职工基本医疗保险不满15年的，可以按本办法规定的缴费标准继续缴费，待累计参加城镇职工基本医疗保险满15年后，按前款规定执行。

第十二条以个人身份参加城镇职工基本医疗保险的人员，医疗保险费（含单位应缴部分）由个人向社会保险经办机构申报缴纳，其缴费基数按上年度贵州省在岗职工平均工资的60%计算。

第十三条凡单位或个人欠缴基本医疗保险费的即为脱保，并从欠缴费之日起，停止享受医疗保险待遇。

脱保后又重新缴纳基本医疗保险费的单位或个人，应将脱保期间基本医疗保险费一次性补缴，并按规定加收滞纳金后，于次月重新开始享受基本医疗保险待遇，脱保期间视同缴费年限，不享受医疗保险待遇。

以个人身份参加职工基本医疗保险，脱保后又重新缴纳基本医疗保险费的，不补缴脱保期间医疗保险费，设立等待期。

等待期从重新缴费开始计算，等待期为6个月。

等待期内不享受医疗保险待遇。

第十四条参保单位合并、分立、转让、出售时，由合并、分立、接收、购买的单位负责清偿原单位欠缴的医疗保险费。

足额补缴医疗保险费后，欠费期间视同缴费年限，欠费期间其职工发生医疗费用由合并、分立、接收、购买的单位负责参照本办法规定执行。

第三章医疗保险基金的管理第十五条城镇职工医疗保险基金按《社会保险基金财务制度》执行。

基金缴存市财政局在国有商业银行开设的财政专户（以下简称财政专户），严格实行收支两条线管理，单独记账、单独核算。

任何机构、单位和个人不能侵占、挤占、挪用和变更用途。

经同级财政部门同意，市和各县（区）社会保险经办机构分别开设收入户和支出户。

第十六条城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。

（一）基本医疗保险统筹基金的构成：1. 单位缴纳部分扣除划入个人账户后的余额及利息收入；2. 按规定收取的滞纳金；3. 财政补贴；4. 其他应纳入医疗保险基金的收入。

（二）参保人员个人账户的构成：1. 参保人员个人缴费部分；2. 单位缴费按参保人员本人缴费基数的一定比例划入个人账户。

划入个人账户的比例为：30周岁以下的为1%，31周岁至40周岁的为1.5%，41周岁至50周岁的为2%，51周岁以上的为2.5%，退休人员为3.5%；3. 其他划入资金。

第十七条城镇职工医疗保险基金支付范围（一）统筹基金的支付范围：1. 按有关规定支付的住院费用；2. 按有关规定支付的特殊门诊费用；3. 其它应由统筹基金支付的费用。

（二）个人账户的支付范围：1. 在定点医疗机构门诊的就医费用；2. 在定点零售药店的购药费用；3. 在定点医疗机构住院治疗，应由个人支付的费用；4. 其它应由个人账户支付的费用。

第十八条个人账户中的本金和利息为参保人员个人所有，可以结转使用和继承。

第十九条参保人员流动时，由社会保险经办机构按规定办理医疗保险关系的转移和接续手续，其结余的个人账户资金随同转移，无法转移的，可一次性结算给本人。

第二十条参保人员有按规定查询和监督本人基本医疗保险有关情况权利，用人单位、定点医疗机构、定点零售药店和社会保险经办机构在各自的职责范围内应给予答复。

第二十一条人力资源和社会保障行政主管部门、财政部门要加强对医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对医疗保险基金收支情况、管理情况进行审计。

第四章医疗保险服务管理第二十二条全市范围内的医疗机构和零售药店，可向所属县（区）人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格或定点零售药店资格，经所属县（区）人力资源和社会保障行政部门审查同意并报市人力资源和社会保障行政部门备案后，颁发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格证书和定点零售药店资格证书，取得资格证书后方可向社会保险经办机构申请从事城镇职工医疗保险服务业务。

医疗保险定点资格实行年审制度。

定点医疗机构和定点零售药店的资格认定按照原劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）和《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕16号）规定执行。

原已获得定点医疗机构资格和定点零售药店资格的，本暂行办法实施后继续有效。

第二十三条市社会保险经办机构制定、签订全市的定点医疗机构和定点零售药店服务协议，并授权或委托各县（区）社会保险经办机构与具有定点资格的医疗机构、零售药店签订医疗保险服务协议。

签订医疗保险服务协议的医疗机构或药店即为毕节市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构或定点零售药店（统称“定点机构”）。

定点机构要悬挂统一标识，方便参保人员就医购药。

市社会保险经办机构统一定点机构标识规范模式，由定点机构自行制作。

本暂行办法实施后，原各统筹县（区）签订定点协议终止执行，另行签订新的协议。

第二十四条社会保险经办机构要积极探索对定点机构医疗保险服务管理，建立激励竞争机制。

具体管理办法由市社会保险经办机构制定。

第二十五条定点机构应当成立医疗保险工作机构、配备专职管理人员，健全内部管理制度，定期向社会保险经办机构报送基本医疗保险的有关信息和报表，协助处理医疗保险相关工作。

第二十六条定点机构应加强职工的医德医风和行风教育，提供优质服务，保证医疗和药品质量，坚持合理检查、合理用药、因病施治，并及时规范填写各项记录，及时、准确、完整向社会保险经办机构传送相关信息，接受社会保险经办机构和有关部门的监督检查。

第二十七条定点机构应当严格执行《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《贵州省医疗保险诊疗项目目录》、《贵州省医疗保险住院服务设施目录》、《国家基本药物目录》和《贵州省医疗服务价格》等有关规定。

第五章医疗保险待遇第二十八条社会保险经办机构应及时为参保人员发行符合人社部规范的社会保障卡。

社会保障卡的首次制作费用由参保单位负担，补办费用由参保人员自行负担，具体收费标准由物价部门核定。

第二十九条参保人员凭社会保障卡到市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就诊、购药或到定点零售药店购药，享受医疗保险待遇。

因病情紧急未携带社会保障卡就医的，应向定点机构说明参保身份，并在3个工作日内提供社会保障卡或向社会保险经办机构申请确认参保身份，经社会保险经办机构核准后方可享受医疗保险待遇。

未携带社会保障卡就医且未经社会保险经办机构核准的，不享受医疗保险待遇。

第三十条参保人员住院治疗，设置统筹基金起付标准，起付标准以下的医疗费用由参保人员个人全额负担。

年度起付标准为：在职职工200元；退休人员100元。

第三十一条一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金个人年度累计最高支付限额为3.5万元。

参保人员住院费用扣除按规定应由本人全额自负的部分，个人负担比例为：在县级以上（含县级）医院就医的，个人负担比例为20%；在县级以下医院就医的，个人负担比例为15%。

第三十二条参保人员在定点机构就医或购药，发生的费用应由参保人员个人负担的部分，由本人与定点机构直接结算，从基本医疗保险基金个人账户中支付或个人现金支付；应由基本医疗保险统筹基金负担的部分，由定点机构向社会保险经办机构申请结算。