《出生医学证明》首次签发登记表
出生医学证明首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表
注：1．填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2．表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
3．办理《出生医学证明》需携带证件：（1）确定新生儿姓名（2）提供新生儿父母双方身份证原件和户口薄原件（3）生殖保健服务证（生育证）（4）孕产妇保健手册。
4．若领证人不是新生儿母亲，必须由新生儿母亲签字委托。
医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表
附件12：
医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表
编号：
附件11：
亲子关系声明
（新生儿姓名），（性别）
是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。
母亲姓名：出生年月：
国籍：民族：
现居住地：联系电话：
父亲姓名：出生年月：
国籍：民族：
现居住地：联系电话：
出生时间：年月日时
出生地：重庆市巴南区乡（镇）村
由 (接生人员姓名)接生,与新生儿关系
因原因,未在医院出生。
出生时新生儿状况：1、好 2、一般 3、差
以上情况若不属实，愿意承担法律责任。
母亲签章（指印）：身份证号：
日期：年月日
父亲签章（指印）：身份证号：
日期：年月日
（或监护人签章）：日期：年月日）
证明人签章（非亲属两人以上，按指印）：
证明人与新生儿关系：日期：年月日
所属街道（社区/村委会）签章：
日期：。
出生医学证明表
亲 信
住址
息 有效身份证件类别
有效身份证件号码
姓名 领 证 有效身份证件类别 人
有效身份证件号码
填表日期： 年 月 日 新生儿姓名及其父母相关信息
年龄 民族
年龄 民族
与新生儿关系
以上内容由领证人填写，信息必须真实，核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生 医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：
填表日期：
年
月日
注：1.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由签发人员和领证人填写。 2.填写本表时，需提供新生儿父母有效身份证原件，并复印留存。 3.《出生医学证明》存根，新生儿父母有效身份证件复印件等相关材料留存。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病例号
新生儿性别
出生时间
年月日时分
出生孕周
周 出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省（市、区）
市
县（区） 医确无误后签字确认。
接生人员签字：
新生儿姓名
姓名
母
国籍
亲 信
住址
息 有效身份证件类别
有效身份证件号码
姓名
父
国籍
出生医学证明首次签发登记表
50 公分(cm)
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 父 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址（父亲） 家庭住址（母亲） 姓名 领 证 人 联系电话： 有效身份证件号码 王月飞 中国 身份证 152634198706123019 赵美荣 中国 身份证 152634199107153026 年龄 民族 王皓阳 年龄 民族 2015-4-24
152634198706123019
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上 的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 发证人签字： 填表日期： 新生儿出生情况已核实请给予办理出生证。 2015-4-24 2015-4-24
《出生医学证明》首次签发登记表
分 产妇姓名 新生儿性别 出生地 健康状况 赵美荣 男 住院病历号 出生日期 娩 信 4886 息 接生单位 2015 年 02 月 19 日 20 乡 出生孕周 身 长 妇幼保健所 时 00 40 分 周
内蒙古省乌兰察布市市四子王旗（区） 良好 体重
3பைடு நூலகம்00 克(g)
23周岁零9 月9天 汉族
27周岁零10 月12天 汉族
注：1、填写《出生医学证明》首次 签发登记表时，需提供新生儿父母 有效身份证件原件。 2、表中的分娩信息由接生人员填 写，新生儿姓名及其父母相关信息 领证人在医院填写，所有项目要字 迹清楚。若出现涂改，相应内容须 由接生人员或领证人签字确认。
内蒙古乌兰察布市四子王旗供给堂乡后德义自然村七户 内蒙古乌兰察布市四子王旗供济堂乡后房子自然才十二户 王月飞 与新生儿关系 13190657627 父亲 18604843568
出生证明首次签发填写表格
附件5：2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
附件6：《出生医学证明》首次签发要求1.《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。
2.《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印，外籍人士的部分信息可使用英文。
3.签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。
《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。
（1）若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件；（2）对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“∕”；（3）对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。
4.分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。
5.在妇幼保健机构出生的,在妇幼保健院后□内划“√”；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的, 在医院后□内划“√”；由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√”，并在“______”上注明出生地点。
6.接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。
7.副页和存根相关内容的填写：（1）出生地点：与正页“出生地”一致；（2）家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写；（3）婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字；（4）接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。
助产机构内《出生医学证明》首次签发登记表
附件12.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
3.请将《出生医学证明》存根粘贴在此表相应位置永久保存。
《出生医学证明》首次签发要求1.《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。
2.《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔一次填写。
外籍人士的部分信息可使用英文。
3.签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。
《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。
(1)若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书（见附件10）以及领证人本人有效身份证件原件；(2)对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“／”；(3)对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。
4.分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。
5.在妇幼保健机构出生的，在妇幼保健院后□内划“√”；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的，在医院后□内．划“√”; 由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√”，并在“”上注明出生地点。
6.接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。
7.副页和存根相关内容的填写：(1)出生地点：与正页“出生地”一致；(2)家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写；(3)婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字；(4)接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。
参考样表7—《出生医学证明》首次签发登记表
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要
字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表（填写说明）
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
新生儿性别
出生时间
年月日时分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省市县（区）
医疗机构名称
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
张小二（出生证打出后，孩子姓名不能更改）
领
证
人
姓名
领取人姓名
与新生儿关系
父子、父女、母子、母女
有效身份证件类别
身份证
有效身份证件号码
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：姓名、联系电话填表日期：XXX年XX月XX日
母
亲
信
息
姓名
张小二母亲姓名
年龄
周岁
国籍
中国
民族
按身份证填写
住址
填写身份证上地址
有效身份证件类别
身份证
有效身份证件号码
XXXXXXXXXX
父
亲
信
息
姓名
张小二父亲姓名
年龄
周岁
国籍
中国
民族
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表分娩信息
产妇姓名: 丈夫姓名: 住院号: 接生单位:开平市妇幼保健院新生儿性别: 男女出生时间: 年月日时分APGARI’ 分APGAR5’ 分健康状况:良好、一般、差体重 g 身高 cm 孕周: 孕次: 产次: 本次胎数: 产后2小时出血量: ml 胎方式: 会阴情况:切开无裂伤 ?度 ?度 ?度并发症:无、有缝线: 分娩方式:自然、剖宫产、其他: 出生缺陷: 其他:
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生者: 填写日期: 年月日
《出生医学证明》
新生儿姓名及其父母相关信息(由亲属填写) 存根粘贴处
新生儿姓名: 性别: 男女
姓名: 年龄: 国籍: 民族: 母亲有效身份证年类 1、身份证2、护照3、军人证4、其它信息有效身份证号码
姓名: 年龄: 国籍: 民族: 父亲有效身份证年类 1、身份证2、护照3、军人证4、其它信息有效身份证号码
入户地址
以上情况属实。
签名: 电话:
出生医学证明编号: 审核人:
姓名: 与新生儿关系: 领有效身份证类别 1、身份证2、护照3、军人证4、其它证人有效身份证号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。
《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
发证人签名: 领证人签字: 填表日期: 年月日
填表说明，详见背面。
《出生医学证明》首次签发登记表【模板】
《出⽣医学证明》⾸次签发登记表【模板】附件3 表1《出⽣医学证明》⾸次签发登记表料。
2．表中的分娩信息和新⽣⼉姓名及其⽗母相关信息分别由接⽣⼈员和领证⼈填写，所有项⽬要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接⽣⼈员或领证⼈签字确认．《出⽣医学证明》⾸次签发要求⼀、《出⽣医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项⽬要填写齐全，内容准确，字迹清楚，签名正规，严禁涂改。
⼆、《出⽣医学证明》应当使⽤规范汉字和符合国家标准的数字符号统⼀采⽤计算机打印；或⽤钢笔（蓝⿊墨⽔）、碳素笔⼀次填写。
三、签发机构审验新⽣⼉⽗母有效⾝份证件原件并留存复印件后，按照《出⽣医学证明⾸次签发登记表》内容签发，如领证⼈不是新⽣⼉母亲，还需提供新⽣⼉母亲签字的委托书以及领证⼈本⼈⾝份证原件。
四、新⽣⼉信息1.新⽣⼉⽗母⼀⽅或双⽅为外籍的，“新⽣⼉姓名”栏可填写中⽂或英⽂。
2.在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出⽣的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称，其他情形填写“⁄”。
五、新⽣⼉⽗母信息1.⼀⽅或双⽅为外籍⼈⼠的，其姓名可填写中⽂或英⽂，其他信息填写中⽂。
2.《出⽣医学证明》上的新⽣⼉⽗母“年龄”栏⽬按照新⽣⼉出⽣时其⽗母的年龄填写。
3.新⽣⼉⽗亲或母亲为⾹港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（⾹港）”、“中国（澳门）”、“中国（台湾）”。
4.未提供民族信息的，“民族”栏⽬可填写“/”。
5.“有效⾝份证件号码”栏按照其提供的居民⾝份证、护照、港澳居民来往内地通⾏证、台湾居民来往内地通⾏证或居民户⼝薄的号码填写；申领⼈提供的有效⾝份证件为港、澳、台护照或外籍护照或来往内地通⾏证，应当在“有效⾝份证件号码”栏填写包括中、英⽂的所有⽂字和号码，此栏若有空格以“●”填满；6.“住址”栏填写其有效⾝份证件地址或现住址。
六、新⽣⼉母亲或新⽣⼉母亲委托⼈均可以成为《出⽣医学明》申领⼈。
申领⼈应当在新⽣⼉出⽣后⼀个⽉内申请领取《出⽣医学证明》，超过⼀个⽉申领的应提交新⽣⼉母亲亲笔签字的延迟申领说明。
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表第一篇：《出生医学证明》首次签发登记表《出生医学证明》首次签发登记表注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
第二篇：深圳市出生医学证明首次签发登记表附件2深圳市《出生医学证明》首次签发登记表注：1、表中的新生儿姓名及其父母亲相关信息由申请人填写，分娩信息由接生人员填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，应由填写人在相应内容处签字确认。
2、申请人应是新生儿母亲，新生儿母亲死亡或属于无民事行为能力或限制民事行为能力的，申请人应是新生儿母亲的近亲属或法定监护人。
3、领证人是指申请人或其委托代为领取《出生医学证明》的人。
4、申请人填写本表前须注意阅读背页的《深圳市领发〈出生医学证明〉告知书》。
第三篇：《出生医学证明》首次签发要求附件2《出生医学证明》首次签发要求1．《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。
2．《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔(蓝黑墨水)、碳素笔一次填写，外籍人士的部分信息可使用英文。
3．签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。
《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。
(1)若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件；(2)对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”。
医疗保健机构外出生新生儿《出生医学证明》首次签发登记表
新生儿 姓名 出生地
性
出生
年月
别
时间
省
市
县（区） 出生孕周
乡（街） 村（居委会）
日时分 周
健康状况 良好 ；一般 ； 体
克 身长
公分
差Leabharlann 重母亲姓名年龄
国
民
身份证号
籍
族
父亲姓名
年龄
国
民
身份证号
籍
族
家庭住址
联系
《出生医学证明》存根
电话
粘贴处
申请人
（一）由新生儿父母 亲笔签字的“ 亲子关系声明 ”、
关系鉴定书。
以上提供的信息及证明材料是真实的，本人愿意承担
一切法律责任。 申请人
确认
母亲/父亲/监护人签字：
时间: 年 月 日
提 供 的 证 有效身份证件或监护人证明；
明材料
（二）新生儿与其父母亲子关系的相关证明：
1、家庭接生员出 具的接生情 况证明（同时 附家
庭接生员技术合格证书复印件）和新生儿出生时的见
证人出具的出生情况证明；
2、新生儿出生所 在地居民（ 村民）委员会 出具
的出生事实的证明；或法定鉴定机构出具的 DNA 亲子
《出生医学证明》首次签发登记表(示范文本)
《出生医学证明》首次签发登记表(示范文本)
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》换发登记表(样本)
《出生医学证明》换发登记表
注:1.在换发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原证的正页或正、副页、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.尚未办理落户登记的，户口登记机关、联系人及电话栏填写“∕”。
3.已办理落户登记的广西户籍人员，《出生医学证明》有信息变更，管理机构应在10个工作日内将相关变更信息告知落户地户口登记机关
注:在补发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原签发记录复印件、新生儿父母有效身份证件复印件等材料
注:在补发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原签发记录复印件、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
出生医学证明首次签发登记表 最新版
息 有效身份证件类别
民族
ห้องสมุดไป่ตู้有效身份证件号码
姓名
年龄
父
国籍
亲 信
住址
息 有效身份证件类别
民族
有效身份证件号码
姓名 领
证 有效身份证件类别
人 有效身份证件号码
与新生儿关系
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发， 证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：
填表日期：
年月日
注：1.在首次签登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要
字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
新生儿性别
出生日期
年月日
时
分
出生孕周
周 出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省（区、市）
市
县（区） 医疗机构名称
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：
填表日期：
年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
姓名
年龄
母
国籍
亲 信
住址
医疗保健机构外出生新生儿《出生医学证明》首次签发登记表
新生儿
姓名
性别
出生
时间
年月日时分
出生地
省市县（区）乡（街）村（居委会）
出生孕周
周健康状况Βιβλιοθήκη 良好；一般；差体重
克
身长
公分
母亲姓名
年龄
国籍
民族
身份证号
父亲姓名
年龄
国籍
民族
身份证号
家庭住址
联系电话
《出生医学证明》存根
粘贴处
申请人
提供的证明材料
（一）由新生儿父母亲笔签字的“亲子关系声明”、有效身份证件或监护人证明；
母亲/父亲/监护人签字：
时间:年月日
（二）新生儿与其父母亲子关系的相关证明：
1、家庭接生员出具的接生情况证明（同时附家庭接生员技术合格证书复印件）和新生儿出生时的见证人出具的出生情况证明；
2、新生儿出生所在地居民（村民）委员会出具的出生事实的证明；或法定鉴定机构出具的DNA亲子关系鉴定书。
申请人确认
以上提供的信息及证明材料是真实的，本人愿意承担一切法律责任。
河南省出生医学证明首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
省市县（区）乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克（g）
身长
公分（cm）
分娩方式
自然产头吸产钳臀助产剖宫产
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
母亲签字：
领证人签字：填表日期：年月日
注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》存根
粘贴处
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父亲信息
姓名身份证件号码
家庭住址
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
出生医学证明首次签发登记表
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任，《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注：1、在本表背面粘贴《出生医学证明》存根，新生儿父母有效身份证、结婚证、亲子鉴定证明等复印件。
2、所有项目要准确，字迹清楚，不能空项，若出现涂改，须由接生人或领证人签字并按红色手印确认。
出生医学证明首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病例号
新生儿性别
出生日期
出生孕周
出生体重
出生身长
出生地点
医疗机构名称
以上内容由接生人填写，请核对正确无年月日
新生儿姓名及父母相关信息
婴儿姓名
母
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领
证
人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
如果领证人不是新生儿母亲，必须提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件
原件。
委托书
本人，于年月日，在（医院）分娩男女孩，现委托其与本人关系是：身份证号是：，办理新生儿姓名为的《出生医学证明》相关事宜。
出生医学证明首次签发登记表 最新版
填表日期：
年月日
注：1.在首次签登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要
字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
新生儿性别
出生日期
年月日
时
分
出生孕周
周 出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省（区、市）
市
县（区） 医疗机构名称
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：
填表日期：
年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
姓名
年龄ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
母
国籍
亲 信
住址
息 有效身份证件类别
民族
有效身份证件号码
姓名
年龄
父
国籍
亲 信
住址
息 有效身份证件类别
民族
有效身份证件号码
姓名 领
证 有效身份证件类别
人 有效身份证件号码
与新生儿关系
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发， 证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：
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附件14 《出生医学证明》首次签发登记表
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发要求
1．《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。
2．《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔(蓝黑墨水)、碳素笔一次填写，外籍人士的部分信息可使用英文。
3．签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。
《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。
(1)若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件；
(2)对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”。
(3)对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致
的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定签定机构有关亲子鉴定的证明。
4．分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。
5．在妇幼保健机构出生的，在妇幼保健院后□内划“√"；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的，在医院后□内划“√”；由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√"，并在“”上注明出生地点。
6．接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。
7．副页和存根相关内容的填写：
(1)出生地点：与正页“出生地"一致；
(2)家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写；
(3)婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字；
(4)接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。
8．《出生医学证明》正页、副页和存根加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。
签发机构加盖印章前须认真核实《出生医学证明》上的信息，严禁在空白《出生医学证明》上盖章。
《出生医学证明》管理使用情况年度统计表
报表年度：年
注：本统计表的《出生医学证明》数量为内芯数量，单位均为“枚”。
表中逻辑关系：(6) = (3) + (4) + (5)； (9) = (7) + (8)； (13) = (10) + (11) + (12)； (14) = (6) + (9) + (13)； (15) = (1) + (2) - (14)
4d
单位名称（盖章）：
负责人：填表人：填表日期：年月日
5d
《出生医学证明》管理使用情况
年度统计表填报说明
(按表中名词出现顺序)
1．“上一年底库存数(1)”指截至上一年1 2月3 1日库存的《出生医学证明》数量；
2．“当年申领数(2)"指当年申领的空白《出生医学证明》数量(本表中“当年”均指自然年度，即1月1日至1 2月3 1日)；
3．“医疗保健机构内出生的签发数”指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的新生儿签发的《出生医学证明》数目；
3．1“首次签发数(3)”指为医疗保健机构内出生的新生儿第一次出具的《出生医学证明》数量；
3．2“换发数(4)”指原签发机构换发的《出生医学证明》数量；
3．3“补发数(5)”指签发机构所在地县(区)级卫生行政部门补发的《出生医学证明》数量；
4．“医疗保健机构外出生的签发数”指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构外出生的新生儿签发的《出生医学证明》数量；
4．1“家庭接生员接生的签发数(7)”指出生地县(区)级卫生行政部门指定的管理机构为家庭接生员接生的新生儿签发的《出生医学证明》数量；
4．2“其他情况的签发数(8)”指为医疗保健机构外出生的新生儿签发的《出生医学证明》数量，不包括家庭接生员接生的签发数；
5．“废证数”指运输、发放、存储过程中毁损、遗失的空白《出生医学证明》或因打印、填写错误未签发的证件数量；
6．“当年年底库存数(1 5)”指截至当年1 2月3 1日库存的《出生医学证明》数量；
7．“当年医疗保健机构内活产数(1
6)”指当年在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的活产新生儿数量。
三门峡市卫生局
《出生医学证明》补发申请表
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