食管癌靶区勾画
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放疗靶区勾画课件食管癌靶区勾画建议与原则
PTV
IGRT
X-造影 /体检 CT扫描/ FOE EUS PET—CT
呼吸门控等
T -上下界？
靶位误差 器官运动
淋巴引流区? 不确定因素
C T V 三种靶区的勾画方式
C T V G T V 外扩-0 .6 -0 .8 c m 上下3 － 5cm
G T V + G T V n d -0 .6 -0 .8 c m 上下3 － 5cm
1例 0.9% 1例 0.9% 6例 85.7%
pT3N3-6
1例 14.3%
各期别
临床 VS 病理
临床分期 cT1N+ (n=8例)
cT2N+ (n=9例)
病理N分期
N+ (n=5例, 62.5%)
N0 (n=3例, 37.5%)
N+ (n=8例, 88.9%)
N0 (n=1例, 11.1%)
cT3N+ (n=38例) N+ (n=30例, 78.9%)
4310(病变≤3cm） 43.9%
52 （普查发现） 73.1%
27 (普查发现) 59.3%
193（病变≤3cm） 30.1%
40
52.5%
手术 5年 OS-43-92.6%； 放疗5y OS 30-73%
可手术食管癌手术切除与 放疗疗效比较
资料来源
手术时间(年) 例数
5年生存率
例数
％
*江苏省肿瘤防治研究
临床分期 过低估计 11.4%-32.1% 过高估计 11.1%-37.5%
影像学判断LN是否转移 定性相对容易，具体到淋巴结区域
“错区”现象
放疗靶区的设计——考虑淋巴结引流区域及淋 巴结高转区域的临近区域
食管癌放射治疗靶区勾画cui课件
from Tanabe et al. 1987 食管癌放射治疗靶区勾画cui
4
常规放疗失败
1. 局部失败 2. 转移 3. 尸检转移
70～80% 20% 50%
食管癌放射治疗靶区勾画cui
5
常规放疗设野时以食管腔为中心，经典的照射野大小 (前宽6.0 cm，后 斜野5.0 cm) 80%～90%的等剂量曲线不能包全肿瘤
3个生理狭窄：食管入口处、 主动脉弓及隔肌入口处
食管癌放射治疗靶区勾画cui
2
食道的分段方法
颈段： 食管从入口（下 咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
食管癌放射治疗靶区勾画cui
3
食管的淋巴引流
based on lymphoscintigraphy
确定GTV的手段-食道镜检查
• 范围 • 多中心病灶 • 细胞/病理学
食管癌放射治疗靶区勾画cui
11
确定GTV的手段-腔内超声检查
• 肿瘤浸润深度（T分期）：准确性75%-90% （CT49%-59%） • 淋巴结评估：准确性70%-90% （CT46%-58%） • 局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困难，对靶区勾画帮
食管癌放射治疗 靶区勾画
食管癌放射的通道。 上端起自环状软骨下缘，相当第 六颈椎水平。下端第11胸椎水平 止于贲门
成人男性25-30cm，女性为 23-28cm，由上门齿到食管末端 为40cm，到隆突为24cm，到胸廓 入口18cm，到食管起始部为 15cm。
T3/T4 V.S T1/T2
N0/N1
M1a(CLN)
test EUS CT MRI EUS CT PET EUS CT
食管癌靶区勾画 桂东
二、中晚期食管癌
（原发肿瘤较大（＞T3）和/或CT扫描片显示肿大淋巴结-Ⅱb-Ⅳ）
勾画靶区的标准： GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/ 腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显 示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片显示肿大 淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和触诊可确定的转 移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为 GTVnd。 CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各 段食管靶区勾画的标准与CTV2相同） PTV：在CTV基础上各外放0.5cm。
CTV的定义：ICRU 62报告
CTV包含GTV和（或）必须要消灭的亚临床病灶。 为根治目的，此体积必须给予足够的治疗剂量。
CTV的特点
如果不放疗，复发的风险很高 放疗后，复发风险会明显降低 放疗的毒副反应可耐受
CTV勾画的原则：ICRU 83报告
CTV的勾画标准
CTV-T
三、姑息手术：所见肉眼不净或病理不净（注： 切缘为原位癌者除外）者都应进行放射治疗。
适形放射治疗计划的实施及工作流程：
胸部CT扫描—勾画肿瘤靶体积（必须参照食管造 影和/食管镜检的结果勾画靶区）---上级医生确定 并认可治疗靶区—由物理师设计三维适形野—物理 主任核对并认可治疗计划—副主任以上的医师认可 治疗计划—CT模拟校位—由医师/物理师加速器技 术员共同在加速器校对—胸组查房同意治疗计划— 三维治疗计划实施。 完成三维计划到治疗的时间：在一周以内完成。
CI’=B2/(A*C) A B A=Lx B=Intersection C=Lsurg
C
结论
综合考虑长轴范围和总体积，GTV20法 (SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)为阈值)可能是最准确反 映肿瘤原发病灶信息的方法。 但因无法获得食管癌横断面黄金标准，故建议在勾画食管 癌原发病灶GTV时应综合参照GTV20和CT的横断面信息。
食管癌靶区勾画专家指导
生物适形调强放射治疗是指利用先进的调强放射治疗技 术，给予不同的生物靶区不同剂量的照射并最大限度的 保护正常组织。这必将成为今后肿瘤放射治疗技术的主 流。
专业资料
47
生物靶区
生物影像在食管癌放疗计划制定过程中 有非常重要的作用 PET/CT图像融合可在一定程度上更精确 地确定食管病变长度，从而更有效地确 定GTV大小，并修正解剖影像制定的放 疗计划。
预测正常组织放射性损伤的指标 ：
全肺平均剂量(Dmean )、正常组织并发症概率 (normal tissue complication probability , NTCP )、肺接受20 Gy , 25 Gy和30 Gy照射的肺 体积比例(V20 、V25 V30 )等
专业资料
54
治疗计划的评估
由此可见,无论在轴向还是纵向靶区勾画都存在 很大的差异。
专业资料
32
GTV、CTV、ITV和PTV的勾画和界定
GTV是指临床可见或可以通过诊断检查手段证实的肿 瘤部位和肿瘤范围。包括食管原发肿瘤和肿大的淋 巴结。
通常CT确定GTV的标准为 ①食管肿块与邻近组织间脂肪层消失 ②肿瘤侵犯周围组织 ③肿大的淋巴结
29
专业资料
30
CT模拟定位已逐步成为食管癌放射治疗 定位的常规手段
食管肿瘤病变长度在钡餐和术后病理上存在明显
差异,食管癌传统放疗易出现肿瘤病灶漏照、少
照的现象,文献报告食管癌常规模拟定位放疗局
部复发率高达60%-80%，而CT模拟定位食管癌的
复发率降到38.1%。显而易见，由于CT定位的明
显优势， CT模拟定位已逐步成为食管癌放射治
专业资料
33
GTV、CTV、ITV和PTV的勾画和界定
专业资料
47
生物靶区
生物影像在食管癌放疗计划制定过程中 有非常重要的作用 PET/CT图像融合可在一定程度上更精确 地确定食管病变长度，从而更有效地确 定GTV大小，并修正解剖影像制定的放 疗计划。
预测正常组织放射性损伤的指标 ：
全肺平均剂量(Dmean )、正常组织并发症概率 (normal tissue complication probability , NTCP )、肺接受20 Gy , 25 Gy和30 Gy照射的肺 体积比例(V20 、V25 V30 )等
专业资料
54
治疗计划的评估
由此可见,无论在轴向还是纵向靶区勾画都存在 很大的差异。
专业资料
32
GTV、CTV、ITV和PTV的勾画和界定
GTV是指临床可见或可以通过诊断检查手段证实的肿 瘤部位和肿瘤范围。包括食管原发肿瘤和肿大的淋 巴结。
通常CT确定GTV的标准为 ①食管肿块与邻近组织间脂肪层消失 ②肿瘤侵犯周围组织 ③肿大的淋巴结
29
专业资料
30
CT模拟定位已逐步成为食管癌放射治疗 定位的常规手段
食管肿瘤病变长度在钡餐和术后病理上存在明显
差异,食管癌传统放疗易出现肿瘤病灶漏照、少
照的现象,文献报告食管癌常规模拟定位放疗局
部复发率高达60%-80%，而CT模拟定位食管癌的
复发率降到38.1%。显而易见，由于CT定位的明
显优势， CT模拟定位已逐步成为食管癌放射治
专业资料
33
GTV、CTV、ITV和PTV的勾画和界定
食管癌精确放疗靶区勾画探讨
我院相关研究
基于食管癌病理标本长度推算的实际 长度与CT长度的比较研究
王军 韩春 祝淑钗 张辛 迟子锋 李英 中华放射肿瘤学杂志，2008,17：93－96
材料与方法
2003年12月-2004年5月，52例食管癌进行肿瘤组织标本固定后 收缩比研究（9010%） 2005年1月-2005年12月，137例食管癌行根治性手术切除，术 前CT扫描图像经局域网传输至Pinnacle 7.6c治疗计划系统 靶区勾画由副主任医师以上的两名医生共同阅片确定，CT扫 描与手术日中位间隔时间为8天 以CT与实体肿瘤长度的差值来评价符合率。其中差值绝对值 ≤10mm评价为符合
EUS判断食管旁淋巴结
EUS显示食管旁淋巴结多呈椭圆形或圆形较均匀的低回声区，可弥补 上述检查方法的某些不足。 Lightdale等研究发现EUS可显示2～3mm的食管旁淋巴结。 Shinkai等报道EUS评价食管旁淋巴结转移的准确性为67.6% 。 Murata等评价EUS判断食管旁淋巴结转移的准确性为88%。
食管造影的长度
7.5㎝ 5.5㎝
CT扫描长度
10.0cm 6.5cm
2、食管癌 GTV-N的靶区勾画
食管癌淋巴结转移诊断方法
敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性) 反映该方法诊断出淋巴结转移的能力；
特异性=真阴性/(真阴性+假阳性) 反映该方法排除淋巴结转移的能力；
准确性=(真阳性+真阴性)/总数 反映该方法正确诊断淋巴结转移和排除淋巴结转移的能力。
有条件者 建议PET/CT、EUS检查以减少漏诊及误差。
我院相关研究
20例患者行PET-CT模拟定位 食管病变长度
➢食管镜： 5.33cm
➢钡餐造影：5.38cm
食管癌放射治疗靶区勾画
食管癌放射治疗靶区勾画Rice T 2000; Saunders HS 1997
确定GTV的手段-PET检查
92%-100%食管癌高代谢 淋巴结检查的特异性：98%；敏感性：
43% 基于CT靶区勾画的有益补充
食管癌放射治疗靶区勾画
不同方法分期的效率(%)
－－Kelsen,et al.Gastro-int Oncol.2002; P252-257
食管癌放射治疗 靶区勾画
食管癌道。 上端起自环状软骨下缘，相当第 六颈椎水平。下端第11胸椎水平 止于贲门
成人男性25-30cm，女性为 23-28cm，由上门齿到食管末端为 40cm，到隆突为24cm，到胸廓入 口18cm，到食管起始部为 15cm。
3个生理狭窄：食管入口处、 主动脉弓及隔肌入口处
结构间的脂肪层消失，常为T4 在CT断层上，肿瘤近头端的病变借助于扩张食道的空
气或积液较易区分；但近足端则相对困难，与钡餐透 视相比，有时低估3cm长的肿瘤 淋巴结评价：纵隔/腹部-短径大于1cm, 锁骨上-短径 大于0.5cm 颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性：准确性：6190%；敏感性：8-75%；特异性：60-98%
食管癌放射治疗靶区勾画
单一放疗剂量： 95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）
食管癌放射治疗靶区勾画
推荐中晚期食管癌进行同步放化疗 建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天
5-Fu 450-500mg/m2*5天 28天为一周期*2个周期 1-3月后巩固化疗3-4周期 同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/次 ）
食管癌放射治疗靶区勾画
食道的分段方法
颈段： 食管从入口（下 咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
确定GTV的手段-PET检查
92%-100%食管癌高代谢 淋巴结检查的特异性：98%；敏感性：
43% 基于CT靶区勾画的有益补充
食管癌放射治疗靶区勾画
不同方法分期的效率(%)
－－Kelsen,et al.Gastro-int Oncol.2002; P252-257
食管癌放射治疗 靶区勾画
食管癌道。 上端起自环状软骨下缘，相当第 六颈椎水平。下端第11胸椎水平 止于贲门
成人男性25-30cm，女性为 23-28cm，由上门齿到食管末端为 40cm，到隆突为24cm，到胸廓入 口18cm，到食管起始部为 15cm。
3个生理狭窄：食管入口处、 主动脉弓及隔肌入口处
结构间的脂肪层消失，常为T4 在CT断层上，肿瘤近头端的病变借助于扩张食道的空
气或积液较易区分；但近足端则相对困难，与钡餐透 视相比，有时低估3cm长的肿瘤 淋巴结评价：纵隔/腹部-短径大于1cm, 锁骨上-短径 大于0.5cm 颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性：准确性：6190%；敏感性：8-75%；特异性：60-98%
食管癌放射治疗靶区勾画
单一放疗剂量： 95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）
食管癌放射治疗靶区勾画
推荐中晚期食管癌进行同步放化疗 建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天
5-Fu 450-500mg/m2*5天 28天为一周期*2个周期 1-3月后巩固化疗3-4周期 同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/次 ）
食管癌放射治疗靶区勾画
食道的分段方法
颈段： 食管从入口（下 咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
医学食管癌的靶区勾画课件
CTV左右扩 0.5 0.5 0.5 0 0 2 0.5
PTV 0.8-1.2 0.5 -0.7cm
1 1
0.5 -0.8cm
我科的研究
22例食管癌患者平静呼吸状态下吸气末-呼气末位移的情况（单位：cm）
编移位 号方向
前移位
后移位
左移位
右移位
1
0.467
0.217
-0.029
0.036
2
0.179
食管癌的 靶区勾画
目录
治疗原则
GTV的勾画 CTV的勾画 PTV的勾画
正常组织器官
治疗原则
• 食管癌胸中段鳞癌纵隔,右锁骨上淋巴结转 移
• AJCC分期有M1,Ⅳ期-------晚期 • 中国非手术分期为Ⅲ期-----不要轻言姑息
治疗。
TNM分期非手术分期
二、N 分期 N0：无淋巴结受累 N1： 颈段锁骨上淋巴结受累 胸段胸内淋巴结（纵隔、食管旁淋 巴结）受累 下段胃左淋巴结受累 N2： 胸中、下段锁骨上转移 任何段食管癌腹主动脉旁淋巴结受累
-0.011
0.173
0.051
3
0.021
0.147
0.106
0.192
4
-0.062
-0.092
-0.052
-0.065
5
-0.042
-0.033
-0.003
0.05
6
-0.140
0.204
-0.010
-0.007
7
0.149
0.101
-0.131
0.176
8
0.049
.010
-0.119
-0.040
动静脉鞘
食管癌靶区勾画ppt课件
上消化道内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PET-CT
GTV-T的勾画：综合考虑
长度
内镜 钡餐 PET-CT
宽度
CT MRI 超声内镜 PET-CT
GTV-T的勾画：ICRU 83报告
GTV-N：判断标准
大小：--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/
PET-CT等）。 分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）
GTV如何确定？（食管癌）
体格检查
临床检查
பைடு நூலகம்
上消化道内镜
GTV如何确定？（食管癌）
胸部增强CT
影像学手段
上消化道造影
PET-CT
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
上消化道钡餐
GTV-T的勾画：以谁为标准？
胸部增强CT
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PTV1：CTV1+0.3cm CTV2：包括预防照射的淋巴结引流区 上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。 中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴结引流区。 下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴结引流区
病变上下（在GTV基础上下方向）各外放3-5cm。
放疗剂量：
CTV-N-4R区（下气管旁）
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 下界：奇静脉 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
CTV-N-4L区
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
GTV-T的勾画：以谁为标准？
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PET-CT
GTV-T的勾画：综合考虑
长度
内镜 钡餐 PET-CT
宽度
CT MRI 超声内镜 PET-CT
GTV-T的勾画：ICRU 83报告
GTV-N：判断标准
大小：--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/
PET-CT等）。 分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）
GTV如何确定？（食管癌）
体格检查
临床检查
பைடு நூலகம்
上消化道内镜
GTV如何确定？（食管癌）
胸部增强CT
影像学手段
上消化道造影
PET-CT
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
上消化道钡餐
GTV-T的勾画：以谁为标准？
胸部增强CT
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PTV1：CTV1+0.3cm CTV2：包括预防照射的淋巴结引流区 上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。 中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴结引流区。 下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴结引流区
病变上下（在GTV基础上下方向）各外放3-5cm。
放疗剂量：
CTV-N-4R区（下气管旁）
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 下界：奇静脉 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
CTV-N-4L区
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
食管癌靶区勾画规范
食管癌靶区勾画规范：一、根治性放疗的靶区1、GTV：食管壁局限或环形增厚≥5mm/食管闭锁时最大直径≥10mm为异常。
（钡餐、胃镜及CT检查相互补充）.外侵标准:肿瘤水平的食管与周围结构正常脂肪界消失；肿块效应：由于肿瘤的存在导致邻近器官受压移位、变形；由脂肪组织填充的食管－降主动脉－脊椎三角消失。
2、淋巴结GTV:胸腔内或腹腔内区域的淋巴结的短径大于1cm。
锁骨上淋巴结短径大于0。
5cm。
膈脚后的大于0。
6cm。
3、CTV：GTV上下端外扩3。
0cm,包括其相应的纵隔淋巴引流区。
4、PTV:一般CTV外扩0。
5cm形成，根据实际情况.二、术后靶区CTV:1、胸上段、颈段CTV：环状软骨水平至瘤床下3。
0cm或隆突下3。
0cm（周围包括吻合口、瘤床、双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应的淋巴引流区域）。
2、胸中段CTV:环状软骨水平至瘤床下3.0cm(周围包括吻合口、瘤床、双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应的淋巴引流区域)。
3、胸下段CTV：胸廓入口至瘤床下3。
0cm（周围包括吻合口、瘤床、双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区、8区等相应的淋巴引流区域）。
三、胸部放疗危及器官受量：1、肺:单肺V20 ＜30％,单肺V30 ＜20%。
全肺V20 ＜20%2、脊髓剂量：0体积＜45Gy/6周。
3、心脏：V30 ＜40-50%，V40<30％注：年龄>70或有心脏疾病的要酌情减少。
4、术后胸胃：V40 ＜50％（不能有高剂量点)5、气管隆突：＜60Gy。
食管癌的靶区勾画及综合治疗 ppt课件
53～55
25～46
下段
4～38
38～52
42～74.1
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
食管淋巴结分布
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
3.胸内淋巴结分区及引流
纵隔淋巴结解剖特点：纵隔淋巴结平均数目为64个，
大多数位于气管，支气管附近和大血管及食道周围。
Ⅰ ⅡⅣ
主要是位于气管旁的淋巴结
ⅢAⅤ Ⅵ
95 ％ PTV 60Gy/30 次（ 2Gy ／ 次） + 选择性腔内放疗。
或 95%PTV2 50Gy/25 次 /5 周 + 95%PTV1 10-16Gy ／ 5-8 次。
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
未手术的中晚期食管癌（Ⅱb-Ⅳ）
GTV：以影像学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和 /或腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺 窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片 显示的肿大淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和 触诊可确定的转移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，器 官旁淋巴结为GTVnd。
四川省第二人民医院
完全切除术后中上段Ⅱa
胸上段CTV：上界：环甲膜水平；下界：隆突下3厘米包括 吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2 区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。
胸中段CTV：上界:胸1椎体的上缘包括锁骨头水平气管周
围的淋巴结，包括相应纵隔淋巴引流区（如食
管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5
四川省第二人民医院
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
不同部位食管癌淋巴结转移情况
淋巴结分布 上段（67%）* 中段（51%）* 下段（71%）*
食管癌根治性放疗及靶区勾画
食管癌根治性放疗及靶区勾画
食管癌根治性放疗
食管癌是一种非常有挑战性的肿瘤，其在全球肿瘤相关死亡中排名第7，在国内排名第4。
过去30多年间，食管癌患者的5年生存率提高了12%。
随着综合治疗得到越来越多的应用，放疗在食管癌治疗中的地位越来越突出。
食管癌的放疗有术前、术后、根治性及姑息放疗等。
本次主要介绍根治性放疗。
下图为中科院肿瘤医院靶区勾画示范：红色区域为GTV，粉色区域为GTVnd，蓝色区域为CTV，绿色区域为PTV。
图1为靶区最上界，胸1椎体水平，包括双锁骨上淋巴引流区。
图2为包括了转移淋巴结的上纵隔淋巴引流区。
图3为包括了食管上段原发灶和纵隔转移淋巴结的靶区。
图4为包括了食管中段原发灶和纵隔转移淋巴结的靶区。
图5为包括了食管下段原发灶和纵隔转移淋巴结的靶区。
图6为包括了转移淋巴结胃左区的靶区。
图7为靶区最下界，腹腔干动脉位置。
图8为矢状位靶区图。
图9为冠状位靶区图。
下图为纽约纪念医院靶区勾画示范：
上图为上段食管鳞细胞癌，肿瘤位于门齿15~19cm，侵犯了食管全周的40%，用IMRT给于54Gy/30f。
红色GTV，黄色CTV，青绿色PTV。
上图为下段食管癌，肿瘤距门齿29~35cm，靶区包括时光旁淋巴结，靠近GEJ的部分胃，腹腔干淋巴结。
红色GTV，黄色CTV，青绿色PTV。
本文参考书籍：肿瘤放射治疗靶区勾画与射野设置、恶性肿瘤放疗规范和靶区定义。
规培课件—食管癌的靶区勾画(含术后靶区)
6. Para-aortic nodes
located anteriorly and laterally to the ascending aorta and the aortic arch from the upper margin to the lower margin of the aortic arch.
Upper border: upper border of manubrium. Lower border: superior border of aortic
arch.
CTV-N-2区
CTV-N-4R区
4R. Right Lower Paratracheal
Upper border: intersection of caudal margin
食管癌靶区勾画
序
❖GTV ❖CTV
GTV-T的勾画
GTV-T的勾画
GTV-T的勾画
如何精确地勾画肿 瘤GTV --长度的准确判断 (早期) --宽度的准确判断
通用标准
肿瘤 GTV：基于CT影像学
所见到的食管肿瘤（长度要参照食 管钡餐造影等多种影像技术）。
标准：食管壁局限 或环形增厚≥ 5mm
食管闭锁时 最大直径≥ 10mm
通用标准
淋巴结转移GTV-N 淋巴结病理性肿大或多个淋巴结成簇均
为GTV
淋巴结病理性肿大定义
--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚、腹腔LN 若长径≥0.5cm,
--其他区域LN长径≥lcm；多个（≥5个）小LN成 团或成簇；PET-CT高代谢，SUV≥2.5，认为LN （+）。
CTV-N-5/6区
CTV-N-7区
7. Subcarinal nodes
located anteriorly and laterally to the ascending aorta and the aortic arch from the upper margin to the lower margin of the aortic arch.
Upper border: upper border of manubrium. Lower border: superior border of aortic
arch.
CTV-N-2区
CTV-N-4R区
4R. Right Lower Paratracheal
Upper border: intersection of caudal margin
食管癌靶区勾画
序
❖GTV ❖CTV
GTV-T的勾画
GTV-T的勾画
GTV-T的勾画
如何精确地勾画肿 瘤GTV --长度的准确判断 (早期) --宽度的准确判断
通用标准
肿瘤 GTV：基于CT影像学
所见到的食管肿瘤（长度要参照食 管钡餐造影等多种影像技术）。
标准：食管壁局限 或环形增厚≥ 5mm
食管闭锁时 最大直径≥ 10mm
通用标准
淋巴结转移GTV-N 淋巴结病理性肿大或多个淋巴结成簇均
为GTV
淋巴结病理性肿大定义
--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚、腹腔LN 若长径≥0.5cm,
--其他区域LN长径≥lcm；多个（≥5个）小LN成 团或成簇；PET-CT高代谢，SUV≥2.5，认为LN （+）。
CTV-N-5/6区
CTV-N-7区
7. Subcarinal nodes
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GTV勾画
不同医师在食管癌GTV勾画中存在差异 性，PET/CT可以减小食管癌GTV勾画差 异，提高勾画的准确性。PET/CT 融合能 提高食管鳞癌的区域淋巴结诊断的敏感 性、准确性、阴性预测值。
生物靶区及生物适形调强放射治疗
生物靶区是指由一系列肿瘤生物学因素决定的治疗靶区 内放射敏感性不同的区域。 比如采用图像融合技术，可以显示并确定肿瘤病灶(肿块) 内肿瘤活性细胞的分布形状，进而就可“雕刻”出生物 靶区.，完成生物靶区的勾画，使放射治疗方案更加优化， 从而实施更加完关的“精确放疗”。 生物适形调强放射治疗是指利用先进的调强放射治疗技 术，给予不同的生物靶区不同剂量的照射并最大限度的 保护正常组织。这必将成为今后肿瘤放射治疗技术的主 流。
GTV勾画----食管壁厚度
食管在正常不进食状态下处在闭合(收缩)和含气(扩张) 动态状态中，收缩和扩张状态下最大壁厚T均值分别为 6.63mm , 6.27mm ;收缩和扩张状态下最小壁厚t均值 分别为4.69mm , 2.20mm 食管总的最大壁厚(T)均值为6.43mm ;最小壁厚t均值 为3.30mm 男性的食管壁最大壁厚略大于女性 结论“食管壁厚度>5mm为异常”诊断不能应用于常态 下食管癌定位后靶区的勾画。对CT图象上正常食管的 状态和壁厚的认识，有助于在常态下行食管癌定位CT 得到的图像上食管癌靶区的界定
以食管管腔为中心的常规 X线模拟定位（食管造影）
CT模拟定位
CT模拟定位(CT-sim)是以CT图像为基础, 利用计算机三维数字重建,进行虚拟透视 和虚拟模拟的过程,是实现三维适形放疗 等精确放疗的基础，有助于靶区的精确定 位及剂量分布的优化。CT模拟技术是三维 适形放疗质量保证的重要环节,CT模拟技 术包含CT模拟机和虚拟模拟两个部分,贯 穿于适形放疗定位过程。
No Image
GTV勾画----食管肿瘤长度
GTV勾画时,食管癌病变长度要结合食管 钡造影、内镜、CT和PET-CT 等检查综合 确定，当 CT 与食管钡餐造影、食管镜 存在较大误差时，更应重视食管钡餐造 影和食管内镜对肿瘤病变长度的检查结 果， 特别是PET-CT与实际病变长度最接 近。
GTV勾画----食管肿瘤长度
作者认为应结合X光食管造影检查、胃镜
GTV勾画----食管肿瘤长度
实体长度和CT勾画长度比较
GTV勾画----食管肿瘤长度
实体长度和X线造影长度比较
7 6.5
6 5.5
5 4.5
4 3.5
3
内镜
PET
CT
GTV勾画----食管肿瘤长度
实体长度和内镜检查长度比较
GTV勾画----食管肿瘤长度
实体长度和不同检查手段长度比较
CTV的勾画
CTV需要包括淋巴引流区吗？
预防照射的淋巴引流区: 上段食管癌：包括锁骨上淋巴引流区、食管旁、2 区、4区、5区及7区纵隔淋巴结。 中段食管癌：包括食管旁、2区、4区、5区及7区纵 隔淋巴结。 下段食管癌：包括食管旁、4区、5区、7区纵隔淋 巴结和胃左淋巴引流区
ITV和PTV的勾画：
ITV和PTV的勾画：
PTV应包括CTV、ITV，和由于日常摆位、疗中靶位 置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范 围，以确保CTV得到规定的治疗剂量。
目前国内使用较多是CTV外扩0.5cm～1cm作为PTV。
治疗计划的评估
靶区的适形度 正常组织受量
危及器官(OAR)：肺、脊髓和心脏。
预测正常组织放射性损伤的指标 ： 全肺平均剂量(Dmean )、正常组织并发症概率 (normal tissue complication probability , NTCP )、肺接受20 Gy , 25 Gy和30 Gy照射的肺 体积比例(V20 、V25 V30 )等
Konski 等采用不同诊断方法比较食管病变平均长度
GTV勾画----淋巴结确定
通常以短径大于10mm为异常肿大淋巴结判断标准。
李彩英等在CT与手术的病理对照研究中发现以3mm、 5mm、10mm、15mm短径为标准,纵隔淋巴结转移度分别 为29.8%,44.4%,62.5%,75%；以纵隔淋巴结短径大于 5mm为标准,CT对纵隔淋巴结肿大的敏感性、特异性、 准确性分别为82.35%,85.5%,84.9%；认为CT扫描有利 于发现纵隔异常肿大的淋巴结,对单个淋巴结短径大 于5mm、或一区域多个小结节均应作为临床治疗标准。
二种定位方法等中心点位置在X、Y、Z轴上分别相差 (4.2-2.6)，(3.4-2.7)，(15.4-10.6)mm。
二者的照射野大小有显著差异[宽:(6.0±1.1)cm对(5.3 ± 0.5)cm;长:(12.8 ± 3.0)cm对(16.4 ± 4.1)cm
GTV完全被90%等剂量线所包括的计划中CT定位有10例常 规定位只有1例;脊髓最大受照剂量低于计划75%的,CT管癌放疗计划制定过程中 有非常重要的作用 PET/CT图像融合可在一定程度上更精确 地确定食管病变长度，从而更有效地确 定GTV大小，并修正解剖影像制定的放 疗计划。
CTV的勾画
CTV 是指亚临床病灶可能侵犯的范围
多数学者推荐GTV到CTV的轴向外放为0.5cm～ 1.5cm，纵向外放为2cm～3cm。
治疗计划的评估
评价食管癌周围正常组织的常用指标有3个: ①肺的指标:全肺V20≤25%,V30≤18% ~20%,以 及全肺平均剂量(mean lung dose, MLD)≤15~18 Gy。在IMRT中还要关注大面积低剂量照射如全肺 V5等内容。 ②脊髓的指标:文献报道,脊髓的TD5/5为47~50 Gy,因而一般将脊髓最大剂量限制在≤45 Gy。 ③心脏的指标:在放疗计划中,一般可规定心脏的 平均剂量(Dmean)≤30 Gy,最高剂量≤55 Gy,同时 左心室局部剂量宜低于33 Gy。
CT模拟定位的优势
⑴CT对食管癌肿瘤外侵的符合率高达 100%。
⑵ CT扫描可以显示食管与邻近的纵隔器 官、组织的关系，确定肿瘤在食管腔外的 浸润范围、程度及周围和远处淋巴结情况。
⑶计划设计时可以确保射野在肿瘤的中心 和90%的等剂量线包全肿瘤。
CT定位
常规定位
常规模拟定位和CT定位射野中心的比较
GTV
CTV
6×14cm
6×14cm
DRR重建影像显示GTV和常规射野的关系
DRR重建影像显示CTV和常规射野的关系
以 肿 瘤 为 中 心 DRR重建影像显示GTV和适形射野的关系
以 肿 瘤 为 中 心 DRR重建影像显示CTV和适形射野的关系
关于CT模拟的相关研究（陈志坚）
关于CT模拟的相关研究（陈志坚）
食管癌靶区勾画
探讨几个问题：
食管癌的CT模拟定位 靶区的确定和勾画 治疗计划的评估 剂量模式
食管癌放射治疗常规模拟定位的弊端
食管癌常规模拟定位时须采用食管造影，X线透 视下可以直观地显示病变部位、病变长度和X线 分型。
缺点是不能很好地显示食管管腔以外的肿瘤情况,
包括肿瘤最大横径,最大浸润深度,浸润方向(即食管 管腔与肿瘤间的关系)以及淋巴结转移情况，因此食 管癌常规模拟定位有可能遗漏病变或设野过大。
肖泽芬研究结果
对称性肿瘤为中心的等剂量分布
肖泽芬研究结果
以管腔为中心
肖泽芬研究结果
以管腔为中心（扩大野）
肖泽芬研究结果
以肿瘤为中心
常 规 射 野 的 等 剂 量 分 布
GTV
常规射野的等剂量分布
常规射野的截面等剂量分布
常规射野的截面等剂量分布
适形野的等剂量分布
适形野的等剂量分布
上段食管癌的治疗中，使用同时整合加量调强 治疗优于适形放疗，原发灶靶区可得到更高的 剂量，缩短了全程治疗时间。
CT模拟定位已逐步成为食管癌放射治疗 定位的常规手段
食管肿瘤病变长度在钡餐和术后病理上存在明显 差异,食管癌传统放疗易出现肿瘤病灶漏照、少 照的现象,文献报告食管癌常规模拟定位放疗局 部复发率高达60%-80%，而CT模拟定位食管癌的 复发率降到38.1%。显而易见，由于CT定位的明 显优势， CT模拟定位已逐步成为食管癌放射治 疗定位的常规手段。但由于ＣＴ图像不能反应食 管壁的扩张功能状况及显示粘膜皱襞形态,因此 ＣＴ定位在确定病灶长度时明显不如常规模拟定 位。常规食管造影作为ＣＴ定位确定病灶长度参 考也有重要价值。
食管癌放射治疗常规模拟定位的弊端
1.透视下看不到管腔外的情况 2.千篇一律的矩形野技术 ，造成“漏照”或“多 照” 3.即使病人疗前有了CT扫描，但据此在X线透视下 来推断管外肿瘤的大小也有很大的盲目性，而且常 规定位时利用CT影像的信息进行适当的纠正也是非 常困难的。 4.不能进行剂量优化和评估
诊断检查手段:
CT 食管钡餐X线透视 食管超声 食管内镜 MRI PET-CT SPECT-CT
CT模拟后,GTV勾画需要结合多种诊断检查 手段共同决定。
GTV勾画----食管壁厚度
正常时食管壁因扩张程度不同而厚薄不 一，正常食管壁厚度不超过3mm ,否则 视为异常，但也有作者认为当食管壁厚 度> 5mm 时则被认为是异常,因此通常 认为食管壁厚度超过5mm 时应将其包括 在GTV 范围内。
由此可见,无论在轴向还是纵向靶区勾画都存在 很大的差异。
GTV、CTV、ITV和PTV的勾画和界定
GTV是指临床可见或可以通过诊断检查手段证实的肿 瘤部位和肿瘤范围。包括食管原发肿瘤和肿大的淋 巴结。
通常CT确定GTV的标准为 ①食管肿块与邻近组织间脂肪层消失 ②肿瘤侵犯周围组织 ③肿大的淋巴结
GTV、CTV、ITV和PTV的勾画和界定
ITV（内靶区）是指由于呼吸运动或器官运动或照射中CTV 体积和形状的变化所引起的CTV外边界运动的范围，称之为 内边界。内边界的范围，定义为内靶区ITV。
一般认为食管癌适形放疗中内靶区ITV边界应 为1cm。国内学者在食管癌适形放疗中较少使 用ITV的概念，而是在CTV的基础上直接外扩 0.5cm--1cm作为PTV。随呼吸食管肿瘤纵向运 动可能对下段食管癌和贲门癌显得尤为重要。