食管癌靶区勾画

CTV的勾画
食管癌放射治疗 CTV 在 GTV 范围向上外扩 2.0cm ，向下外扩 3.5cm 可能是较为合适的范围
食管鳞状细胞癌包括 95%的亚临床病灶在 GTV的基础上 主瘤上端需外扩 4.5--5cm,主瘤下端需外扩 7--7.5cm， 要包括 90%的亚临床病灶主瘤上端需外扩 4.0--4.5cm, 主瘤下端需外扩 4.5--5.0cm。
GTV勾画
比较CT计划和CT-MR融合计划中的GTV 体积分别为46.54士29.60cm，和34.90士 24.30cm3,CT-MR融合计划中的GTV体积 减少25.01 % 。
单纯依据CT勾画食管癌靶区存在因肿瘤 外侵边界不清而盲目扩大靶区的缺点， 利用CT-MR影像融合技术可以更准确定 位食管癌靶区，进一步减少正常组织的 受照射剂量。
CTV的勾画
CTV需要包括淋巴引流区吗？
预防照射的淋巴引流区: 上段食管癌：包括锁骨上淋巴引流区、食管旁、2 区、4区、5区及7区纵隔淋巴结。 中段食管癌：包括食管旁、2区、4区、5区及7区纵 隔淋巴结。 下段食管癌：包括食管旁、4区、5区、7区纵隔淋 巴结和胃左淋巴引流区
ITV和PTV的勾画：
生物靶区
生物影像在食管癌放疗计划制定过程中 有非常重要的作用 PET/CT图像融合可在一定程度上更精确 地确定食管病变长度，从而更有效地确 定GTV大小，并修正解剖影像制定的放 疗计划。
CTV的勾画
CTV 是指亚临床病灶可能侵犯的范围
多数学者推荐GTV到CTV的轴向外放为0.5cm～ 1.5cm，纵向外放为2cm～3cm。
作者认为应结合X光食管造影检查、胃镜
GTV勾画----食管肿瘤长度
实体长度和CT勾画长度比较
GTV勾画----食管肿瘤长度
实体长度和X线造影长度比较
7 6.5
6 5.5
5 4.5
4 3.5
3
内镜
PET
CT
GTV勾画----食管肿瘤长度
实体长度和内镜检查长度比较
GTV勾画----食管肿瘤长度
实体长度和不同检查手段长度比较
No Image
GTV勾画----食管肿瘤长度
GTV勾画时,食管癌病变长度要结合食管 钡造影、内镜、CT和PET-CT 等检查综合 确定，当 CT 与食管钡餐造影、食管镜 存在较大误差时，更应重视食管钡餐造 影和食管内镜对肿瘤病变长度的检查结 果， 特别是PET-CT与实际病变长度最接 近。
GTV勾画----食管肿瘤长度
照射野的设置
三野（一前两后斜野） 四野技术（前后对穿野加两后斜野） 旋转设野 两阶段适形放疗 三阶段适形放疗
综合各家报道，作者认为食管癌适形放疗应根据具体 情况进行剂量优化，三野技术以及分阶段适形照射技 术均有各自的优势。
食管癌3D-CRT与IMRT计划比较
多数作者认为食管癌IMRT优于3DCRT。 但结果也不一致,有争议。 认为4野的IMRT计划方案较4野3D-CRT为优。
食管癌靶区的确定和勾画
48位放射肿瘤医生对食管癌靶区勾画的结果
PTV长度 PTV半径 PTV 体积
A 患者:为9. 6 ～18 . 0cm B 患者:为5. 0 ～15. 0cm C 患者:为6 . 0 ～16. 0cm A 患者为5 . 0 ～9. 4cm C 患者为3. 9 ～7. 3 cm A 患者167 ～840cm C 患者为60 ～362cm
GTV勾画----食管壁厚度
食管在正常不进食状态下处在闭合(收缩)和含气(扩张) 动态状态中，收缩和扩张状态下最大壁厚T均值分别为 6.63mm , 6.27mm ;收缩和扩张状态下最小壁厚t均值 分别为4.69mm , 2.20mm 食管总的最大壁厚(T)均值为6.43mm ;最小壁厚t均值 为3.30mm 男性的食管壁最大壁厚略大于女性 结论“食管壁厚度>5mm为异常”诊断不能应用于常态 下食管癌定位后靶区的勾画。对CT图象上正常食管的 状态和壁厚的认识，有助于在常态下行食管癌定位CT 得到的图像上食管癌靶区的界定
二种定位方法等中心点位置在X、Y、Z轴上分别相差 (4.2-2.6)，(3.4-2.7)，(15.4-10.6)mm。
二者的照射野大小有显著差异[宽:(6.0±1.1)cm对(5.3 ± 0.5)cm;长:(12.8 ± 3.0)cm对(16.4 ± 4.1)cm
GTV完全被90%等剂量线所包括的计划中CT定位有10例常 规定位只有1例;脊髓最大受照剂量低于计划75%的,CT定 位只有2例而常规定位有7例。
食管癌靶区勾画
探讨几个问题：
食管癌的CT模拟定位 靶区的确定和勾画 治疗计划的评估 剂量模式
食管癌放射治疗常规模拟定位的弊端
食管癌常规模拟定位时须采用食管造影，X线透 视下可以直观地显示病变部位、病变长度和X线 分型。
缺点是不能很好地显示食管管腔以外的肿瘤情况,
包括肿瘤最大横径,最大浸润深度,浸润方向(即食管 管腔与肿瘤间的关系)以及淋巴结转移情况，因此食 管癌常规模拟定位有可能遗漏病变或设野过大。
治疗计划的评估
评价食管癌周围正常组织的常用指标有3个: ①肺的指标:全肺V20≤25%,V30≤18% ~20%,以 及全肺平均剂量(mean lung dose, MLD)≤15~18 Gy。在IMRT中还要关注大面积低剂量照射如全肺 V5等内容。 ②脊髓的指标:文献报道,脊髓的TD5/5为47~50 Gy,因而一般将脊髓最大剂量限制在≤45 Gy。 ③心脏的指标:在放疗计划中,一般可规定心脏的 平均剂量(Dmean)≤30 Gy,最高剂量≤55 Gy,同时 左心室局部剂量宜低于33 Gy。
肖泽芬研究结果
对称性肿瘤为中心的等剂量分布
肖泽芬研究结果
以管腔为中心
肖泽芬研究结果
以管腔为中心（扩大野）
肖泽芬研究结果
以肿瘤为中心
常 规 射 野 的 等 剂 量 分 布
GTV
常规射野的等剂量分布
常规射野的截面等剂量分布
常规射野的截面等剂量分布
适形野的等剂量分布
适形野的等剂量分布
GTV勾画
不同医师在食管癌GTV勾画中存在差异 性，PET/CT可以减小食管癌GTV勾画差 异，提高勾画的准确性。PET/CT 融合能 提高食管鳞癌的区域淋巴结诊断的敏感 性、准确性、阴性预测值。
生物靶区及生物适形调强放射治疗
生物靶区是指由一系列肿瘤生物学因素决定的治疗靶区 内放射敏感性不同的区域。 比如采用图像融合技术，可以显示并确定肿瘤病灶(肿块) 内肿瘤活性细胞的分布形状，进而就可“雕刻”出生物 靶区.，完成生物靶区的勾画，使放射治疗方案更加优化， 从而实施更加完关的“精确放疗”。 生物适形调强放射治疗是指利用先进的调强放射治疗技 术，给予不同的生物靶区不同剂量的照射并最大限度的 保护正常组织。这必将成为今后肿瘤放射治疗技术的主 流。
IT来自百度文库和PTV的勾画：
PTV应包括CTV、ITV，和由于日常摆位、疗中靶位 置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范 围，以确保CTV得到规定的治疗剂量。
目前国内使用较多是CTV外扩0.5cm～1cm作为PTV。
治疗计划的评估
靶区的适形度 正常组织受量
危及器官(OAR)：肺、脊髓和心脏。
预测正常组织放射性损伤的指标 ： 全肺平均剂量(Dmean )、正常组织并发症概率 (normal tissue complication probability , NTCP )、肺接受20 Gy , 25 Gy和30 Gy照射的肺 体积比例(V20 、V25 V30 )等
GTV勾画----淋巴结确定
淋巴结肿大标准: 气管分叉上淋巴结短径>5mm或气管分叉以下 淋巴结短径>10mm,局部多个淋巴结或淋巴结 融合;气管食管沟淋巴结出现结节影,都认为是 食管癌淋巴结转移。 淋巴结内有坏死,均考虑为转移性。
在隆突水平以上,淋巴结靶区可以根据CT勾画, 中段及下段食管旁的阳性淋巴结根据CT勾画可 能会漏画。
GTV
CTV
6×14cm
6×14cm
DRR重建影像显示GTV和常规射野的关系
DRR重建影像显示CTV和常规射野的关系
以 肿 瘤 为 中 心 DRR重建影像显示GTV和适形射野的关系
以 肿 瘤 为 中 心 DRR重建影像显示CTV和适形射野的关系
关于CT模拟的相关研究（陈志坚）
关于CT模拟的相关研究（陈志坚）
CT模拟定位的优势
⑴CT对食管癌肿瘤外侵的符合率高达 100%。
⑵ CT扫描可以显示食管与邻近的纵隔器 官、组织的关系，确定肿瘤在食管腔外的 浸润范围、程度及周围和远处淋巴结情况。
⑶计划设计时可以确保射野在肿瘤的中心 和90%的等剂量线包全肿瘤。
CT定位
常规定位
常规模拟定位和CT定位射野中心的比较
以食管管腔为中心的常规 X线模拟定位（食管造影）
CT模拟定位
CT模拟定位(CT-sim)是以CT图像为基础, 利用计算机三维数字重建,进行虚拟透视 和虚拟模拟的过程,是实现三维适形放疗 等精确放疗的基础，有助于靶区的精确定 位及剂量分布的优化。CT模拟技术是三维 适形放疗质量保证的重要环节,CT模拟技 术包含CT模拟机和虚拟模拟两个部分,贯 穿于适形放疗定位过程。
食管癌放射治疗常规模拟定位的弊端
1.透视下看不到管腔外的情况 2.千篇一律的矩形野技术 ，造成“漏照”或“多 照” 3.即使病人疗前有了CT扫描，但据此在X线透视下 来推断管外肿瘤的大小也有很大的盲目性，而且常 规定位时利用CT影像的信息进行适当的纠正也是非 常困难的。 4.不能进行剂量优化和评估
CT模拟定位已逐步成为食管癌放射治疗 定位的常规手段
食管肿瘤病变长度在钡餐和术后病理上存在明显 差异,食管癌传统放疗易出现肿瘤病灶漏照、少 照的现象,文献报告食管癌常规模拟定位放疗局 部复发率高达60%-80%，而CT模拟定位食管癌的 复发率降到38.1%。显而易见，由于CT定位的明 显优势， CT模拟定位已逐步成为食管癌放射治 疗定位的常规手段。但由于ＣＴ图像不能反应食 管壁的扩张功能状况及显示粘膜皱襞形态,因此 ＣＴ定位在确定病灶长度时明显不如常规模拟定 位。常规食管造影作为ＣＴ定位确定病灶长度参 考也有重要价值。
由此可见,无论在轴向还是纵向靶区勾画都存在 很大的差异。
GTV、CTV、ITV和PTV的勾画和界定
GTV是指临床可见或可以通过诊断检查手段证实的肿 瘤部位和肿瘤范围。包括食管原发肿瘤和肿大的淋 巴结。
通常CT确定GTV的标准为 ①食管肿块与邻近组织间脂肪层消失 ②肿瘤侵犯周围组织 ③肿大的淋巴结
GTV、CTV、ITV和PTV的勾画和界定
ITV（内靶区）是指由于呼吸运动或器官运动或照射中CTV 体积和形状的变化所引起的CTV外边界运动的范围，称之为 内边界。内边界的范围，定义为内靶区ITV。
一般认为食管癌适形放疗中内靶区ITV边界应 为1cm。国内学者在食管癌适形放疗中较少使 用ITV的概念，而是在CTV的基础上直接外扩 0.5cm--1cm作为PTV。随呼吸食管肿瘤纵向运 动可能对下段食管癌和贲门癌显得尤为重要。
诊断检查手段:
CT 食管钡餐X线透视 食管超声 食管内镜 MRI PET-CT SPECT-CT
CT模拟后,GTV勾画需要结合多种诊断检查 手段共同决定。
GTV勾画----食管壁厚度
正常时食管壁因扩张程度不同而厚薄不 一，正常食管壁厚度不超过3mm ,否则 视为异常，但也有作者认为当食管壁厚 度> 5mm 时则被认为是异常,因此通常 认为食管壁厚度超过5mm 时应将其包括 在GTV 范围内。
Konski 等采用不同诊断方法比较食管病变平均长度
GTV勾画----淋巴结确定
通常以短径大于10mm为异常肿大淋巴结判断标准。
李彩英等在CT与手术的病理对照研究中发现以3mm、 5mm、10mm、15mm短径为标准,纵隔淋巴结转移度分别 为29.8%,44.4%,62.5%,75%；以纵隔淋巴结短径大于 5mm为标准,CT对纵隔淋巴结肿大的敏感性、特异性、 准确性分别为82.35%,85.5%,84.9%；认为CT扫描有利 于发现纵隔异常肿大的淋巴结,对单个淋巴结短径大 于5mm、或一区域多个小结节均应作为临床治疗标准。
上段食管癌的治疗中，使用同时整合加量调强 治疗优于适形放疗，原发灶靶区可得到更高的 剂量，缩短了全程治疗时间。