《动火安全作业证》样式
动火安全作业证填写范本
做业控造人
属天工段少大概班少（注意：仄安步伐及补充步伐均为接底范畴，应由做业控造
人取属天控造人共共签名确认.）
死产单位控造人
属天控造人
监火人
监火人A、监火人B
动火初审人
车间仄安员（大概车间主任）
真施仄安培养人
车间仄安员（车间仄安员取动火做业控造人对于现场监护人战做业人举止需要的仄安培养，真质应包罗所进止做业的仄安规定造度、做业场合战做业历程中大概存留的伤害、有害果素及应采取的简曲仄安步伐、做业历程所使用的个体防备器具的使用要领及注意事项、事变应慢处置步伐及有闭事变案例、体味战教
共意做业签名：仄安环保部（特级由总工审批）年10月8日17时10分
动火前，岗位当班班少验票仄安步伐到位不妨动火签名：当班班少自年10月8日9时10分
完工查支签名：做业控造人、属天控造人年10月8日17时10分
注：特级动火做业战一级动火做业的《做业证》灵验期没有克没有及超出 8 小时，两级动火做业的《做业证》灵验期没有克没有及超出 72 小时.
动火仄安做业证挖写典型之阳早格格创做
申请单位
XX车间/部分
申请人
车间仄安员大概主管
做业证编号
动火做业级别
一级动火（动火等第分为特
级、一级、两级，管廊上做业属一级动火，节假日动火做业降级管造）
动火办法
使用气焊切割，电焊焊接
动火天面、部位
所有做业许可证中，做业天面大概部位等的形貌，必须准确、唯一，央供根据形貌能决定简曲做业面.如：脱苯塔顶部仄台
训等；正在“真施仄安培养人”栏内签名）
申请单位意睹共意做业签名：做业控造人年10月8日17时10分
仄安管造部分意睹∕签名：∕（所有特殊做业仄安许可证中均没有得有空项，如没有波及大概者没有需挖写，应用斜线“/”划来.）
GB30871-2014安全作业证填写模板和八大作业证样式
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
生产单位安全部门负责人（签字）：
生产单位负责人（签字）：
作业单ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ安全部门负责人（签字）：
作业单位负责人（签字）：
审批部门意见
签字：年月日时分
分析点名称
分析数据
分析人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
9
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
10
其他安全措施：
编制人：
生产单位负责人
监火人
动火初审人
实施安全教育人
签字：年月日
审批单位意见
签字：年月日
动火安全作业证填写范本
训等;在“实施安全教育人”栏内签字)
动火安全作业证填写规范
申请单位
XX车间/部门
申请人
车间安全员或主管
作业证编号
N0。000XX
动火作业级别
一级动火(动火等级分为特
级、一级、二级，管廊上作业属一级动火,节假日动火作业升级管理）
动火方式
使用气焊切割，电焊焊接
动火地点、部位
所有作业许可证中,作业地点或部位等的描述，必须准确、唯一，要求根据描述能确定具体作业点.如：脱苯塔顶部平台
动火时间
自2016年10月8日9时10分始至2016年10月8日17时10分止
动火作业负责人
李某某
动火人
作业人员A、作业人员B
动火分析时间
2016年10月8日9：00时
2016年10月8日11：00时
2016年10月8日14：00时
分析点名称
平台周边环境（动火分析点应明确具体，并标明是环境分析还是设备内分析。)
分析数据
可燃气：0.0%氧含量：21。0％
分析人
动火分析人如（鲁凯)
涉及的其他特殊作业
临时用电作业N0。000XX
高处作业N0.000XX
受限空间作业N0.000XX
危害辨识
(催化反应原料泄露等引起）火灾、（电焊等临时用电）触电危害辨识填写内容参照《企业职工
伤亡事故分类》(GB6441）事故类别20类，如可能，应标明何种原因引起
GB30871-2014安全系统作业证填写实用模板及八大作业证样式
分析数据
分析人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
作业负责人
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（2）块
作业负责人
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
作业负责人
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
作业负责人
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
作业负责人
6
动火点周围易燃物已清除
确认人
1
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）
2
指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
3
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
动火前，岗位当班班长验票安全措施到位可以动火签字：当班班长2017年11月10日9时25分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人2017年11月10日16时40分
受限空间安全作业证
GB30871-2014
申请单位
ＸＸ车间
申请人
车间安全员或（副）主任任
作业证编号
鲁安监函字〔2015〕79号文-动火、受限空间
鲁安监函字〔2015〕79号文-动火、受限空间山东省安全生产监督管理局文件鲁安监函字〔 2015 〕 79 号关于印发《危险化学品企业动火作业安全管理规定》和《危险化学品企业受限空间作业安全管理规定》示范文本的通知各市、县（市、区）安监局，危险化学品企业：为贯彻落实《化学品生产单位特殊作业安全规范》（ GB 30871-2014 ），指导全省危险化学品企业动火及受限空间特殊作业环节的安全管理，省安监局组织专家编写了《危险化学品企业动火作业安全管理规定》和《危险化学品企业受限空间作业安全管理规定》两个示范文本，现印发给你们，请各危险化学品企业参照示范文本，修订完善相关安全管理制度，进一步提高特殊作业安全管理水平。
附件： 1. 《危险化学品企业动火作业安全管理规定》2. 《危险化学品企业受限空间作业安全管理规定》场盲板加、拆的检查确认工作；督促、协调动火及作业环境气体采样分析工作。
2.3 企业设备（工程）管理部门，负责制定和审核安全作业方案，督促和检查施工单位制定施工方案，落实专业安全措施；负责组织、协调盲板加、拆工作，参与现场盲板的检查确认；负责组织、协调对作业人员的安全教育及现场安全、技术交底工作。
2.4 动火作业部位所在单位，负责制定动火作业方案及工艺吹扫处理方案、落实各项安全措施；负责作业现场安全教育、安全交底、安全监护等工作。
2.5 动火作业人职责2.5.1 动火作业人应持有有效的本工种作业证。
2.5.2 动火作业人应严格执行“三不动火”原则，即没有经批准的《动火安全作业证》（见附件 1 ）不动火，动火监护人不在现场不动火，防火措施不落实不动火；对不符合要求的，有权拒绝动火。
2.6 动火监护人职责2.6.1 动火监护人应有岗位操作合格证；了解动火区域或岗位的生产过程，熟悉工艺操作和设备状况；有较强的责任心，出现问题能正确处理；有处理应对突发事故的能力。
2.6.2 应参加由安全管理部门组织的监护人培训班，考核合格并取得安全管理部门发放的《监护人资格证书》，做到持证上岗。
鲁安监函字〔2015〕79号文-动火、受限空间
鲁安监函字〔2015〕79号文-动火、受限空间山东省安全生产监督管理局文件鲁安监函字〔 2015 〕 79 号关于印发《危险化学品企业动火作业安全管理规定》和《危险化学品企业受限空间作业安全管理规定》示范文本的通知各市、县（市、区）安监局，危险化学品企业：为贯彻落实《化学品生产单位特殊作业安全规范》（ GB 30871-2014 ），指导全省危险化学品企业动火及受限空间特殊作业环节的安全管理，省安监局组织专家编写了《危险化学品企业动火作业安全管理规定》和《危险化学品企业受限空间作业安全管理规定》两个示范文本，现印发给你们，请各危险化学品企业参照示范文本，修订完善相关安全管理制度，进一步提高特殊作业安全管理水平。
附件： 1. 《危险化学品企业动火作业安全管理规定》2. 《危险化学品企业受限空间作业安全管理规定》场盲板加、拆的检查确认工作；督促、协调动火及作业环境气体采样分析工作。
2.3 企业设备（工程）管理部门，负责制定和审核安全作业方案，督促和检查施工单位制定施工方案，落实专业安全措施；负责组织、协调盲板加、拆工作，参与现场盲板的检查确认；负责组织、协调对作业人员的安全教育及现场安全、技术交底工作。
2.4 动火作业部位所在单位，负责制定动火作业方案及工艺吹扫处理方案、落实各项安全措施；负责作业现场安全教育、安全交底、安全监护等工作。
2.5 动火作业人职责2.5.1 动火作业人应持有有效的本工种作业证。
2.5.2 动火作业人应严格执行“三不动火”原则，即没有经批准的《动火安全作业证》（见附件 1 ）不动火，动火监护人不在现场不动火，防火措施不落实不动火；对不符合要求的，有权拒绝动火。
2.6 动火监护人职责2.6.1 动火监护人应有岗位操作合格证；了解动火区域或岗位的生产过程，熟悉工艺操作和设备状况；有较强的责任心，出现问题能正确处理；有处理应对突发事故的能力。
2.6.2 应参加由安全管理部门组织的监护人培训班，考核合格并取得安全管理部门发放的《监护人资格证书》，做到持证上岗。
动火安全作业证样本范本
动火安全作业证样本范本动火安全作业证作业分级：□特殊动火作业□一级动火作业□二级动火作业动火地点：动火方式：动火时间：从年月日时分开始，至年月日时分结束动火人：动火作业负责人危害识别：动火作业应有专人监火，动火作业前应清除动火现场及周围的易燃物品；距动火点20米内不得排放各类可燃气体。
严禁在动火点10米范围内及用火点下方同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业。
高处动火时应采取防止火花四处飞溅措施。
电焊回路应接到焊件上，不得穿过下水井或其他设备、管道上。
使用气焊、气割动火作业时，乙炔瓶应直立放置；氧气瓶与乙炔气瓶间距不应小于5米，二者与动火作业地点不应小于10米，气瓶不得在烈日下曝晒。
安全措施：动火过程中如果发生跑油、串油和易燃、助燃气体泄漏，应立即停止动火。
氧气设备或管道上进行动火作业前应通知技术人员处理后才可动火。
作业现场配备足够适用的消防器材（如灭火器、沙子等）。
现场人员必须穿戴好防护用品（安全帽、防护眼镜、手套、工作服、安全带、劳保鞋等）。
动火作业完毕，动火人和监火人以及参与动火作业的人员应清理现场，监火人确认无残留火种后方可离开。
其他：动火安全措施编制人：监火人（签字）：动火审批人（签字）：特殊动火会签：动火部位负责人：动火前，动火区域负责人验票签字：年月日时完工验收：年月日时分签名：说明：本作业证一式三份，安全主管、动火人、动火所在部门负责人各一份。
动火分析时间：年月日时、年月日时、年月日时采样地点：分析数据：分析人：A职责要求：1.动火作业负责人负责办理《作业证》并对动火作业负全面责任。
应在动火作业前详细了解作业内容和动火部位及周围情况，参与动火安全措施的制定、落实，向作业人员交代作业任务和防火安全注意事项。
作业完成后，组织检查现场，确认无遗留火种后方可离开现场。
2.动火人应参与风险危害因素辨识和安全措施的制定。
应逐项确认相关安全措施的落实情况。
应确认动火地点和时间。
若发现不具备安全条件时不得进行动火作业。
动火安全作业证(动火作业审批表)
动火安全作业证
动火申请人
（作业安全负责人）
（公司项目经理）
申请动火部位
动火方式
申请动火级别
动火人员
（证书编号： ）
现场安全监护人
（全程在场）
（可由作业安全负责人担任）
动火作业时间
动火部位环境简述
动火部位周围5米范围内/下方是否有易燃物质和重要设备设施
□否
有
距离动火点米，易燃物质名称及数量：
重点设备设施名称：
用盲板彻底隔绝
2
系统内存在易燃易爆物质
进行置换、冲洗至分析合格
3
周围15m内或下方有易燃物
清除易燃物
4
现场通风不好
打开门窗、必要时强制通风
5
风力6级以上
不可避免时升级管理
6
高处作业
系安全带、办高处作业证
7
高处作业火花飞溅
采取围接措施
8
塔、油罐、容器等设备内动火
爆炸分析和含氧量测定合格后方可动火。动火人必须先在设备外进行设备内打火试验后方可进入设备
动火部位周围是否有灭火器材
□否
□有
距离火点米有：
□Kg灭火器瓶
□消火栓
动火部位防火措施：
□清空周围/下方可燃物
□准备灭火器：Kg
灭火器：个
□作业完毕后，对现场进行清理；
监火时间不少于分钟
□设施保护措施：
作业部门审批
安全员（签字）：
部门负责人（签字）：
安全部门负责人签字（一级及以上动火）：
公司分管安全负责人签字（特殊危险动火）：
9
动火人和监火人不清楚现场危险情况
作业前必须进行安全教育
10
动火现场无消防灭火措施
动火安全作业证模板
4பைடு நூலகம்
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
班长填写
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
班长填写
6
动火点周围易燃物已清除
班长填写
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接
班长填写
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距距大于10米
班长填写
9
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
危害辨识
安全员及副主任以上人员填写辨识人：签字
序号
安全措施（措施落实情况落实人必须签字，确认人检查合格的打“√”不涉及项打“\”）
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
班长填写
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
班长填写
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
唐山迪牧化工有限公司
动火安全作业证
申请单位
动火作业单位
申请人
动火作业单位
负责人
作业证编号
字母＋年＋月＋日﹣序号
如：储运车间动火证编号为
C20161028-01
动火作业级别
特级或一级或二级
动火地点
如加氢车间1#罗茨风机出口煤气管道
动火方式
如：电焊或气割或电钻或砂轮
动火时间
自2016年10月28日9时0分始至2016年10月28日17时0分止注：动火证有效期8小时
班长填写
10
其他安全措施：
此处为1-9项以外补充安全措施内容编制人：动火所在单位安全员及副主任以上
动火安全作业证样本范本 → 燃气安全作业证样本范本
动火安全作业证样本范本→ 燃气安全作业证样本范本1. 证件编号证件编号：[填写证件编号]2. 证件持有人信息证件持有人姓名：[填写证件持有人姓名]证件持有人工号：[填写证件持有人工号]证件持有人所在单位：[填写证件持有人所在单位]证件持有人职位：[填写证件持有人职位]证件持有人联系[填写证件持有人联系电话]3. 证件有效期限证件有效期开始日期：[填写证件有效期开始日期]证件有效期结束日期：[填写证件有效期结束日期]4. 安全作业内容安全作业项目：燃气安全作业作业地点：[填写作业地点]作业日期：[填写作业日期]作业时间：[填写作业时间]5. 安全要求(1) 作业前需详细了解作业地点有关设施的情况，确保燃气设备和管道系统安全可靠。
(2) 在作业过程中应注意防火、防爆措施，禁止使用明火作业。
(3) 作业人员必须经过专业培训，熟悉燃气设备和管道系统的操作规程。
(4) 作业人员应配备适当的个人防护装备，包括但不限于防护眼镜、防护手套、防护鞋等。
6. 风险评估(1) 对燃气设备和管道系统进行检查，确保设备没有泄漏、损坏等安全隐患。
(2) 根据作业环境和作业内容，评估燃气安全作业可能存在的风险，制定应对措施。
7. 安全措施(1) 确保作业现场通风良好，及时清除可燃物。
(2) 严禁吸烟、使用明火或者产生火花的工具。
(3) 作业人员必须佩戴防护眼镜、防护手套等个人防护装备。
(4) 准备应急救援设备和灭火器材，遇到紧急情况立即处理并报告上级。
8. 证件管理(1) 证件持有人必须妥善保管证件，严禁私自转让或者借用。
(2) 证件有效期届满前一个月内，应及时申请证件延期或更新。
9. 违规处理(1) 如有违反燃气安全操作规程的行为，将依法追究责任。
(2) 证件持有人应积极参与安全检查，配合安全管理工作。
以上为燃气安全作业证样本范本，请按照实际情况填写相关信息。
动火安全作业证填写范本
自2016年10月8日9时10分始至2016年10月8日17时10分止
动火作业负责人
李某某
动火人
作业人员 A、作业人员 B
动火分析时间
2016年10月8日9：00时
2016年10月8日11：00时
2016年10月8日14：00时
分析点名称
平台周边环境（动火分析点应明确具体，并标明是环境分析还是设备内分析。）
/
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
作业负责人
6
动火点周围易燃物已清除
作业负责人
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
作业负责人
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，乙炔气瓶、间距大于5m
作业负责人
9
现场配备消防蒸汽带（1）根，灭火器（2）台，铁锹（/）把，石棉布（1）块
作业负责人
10
其他安全措施：高处应使用接火盆或者篷布，防止焊渣、火花飞溅
编制人：车间安全员（或技术人员）
作业负责人
属地工段长或班长（注意：安全措施及补充措施均为交底范畴，应由作业负责
人与属地负责人共同签字确认。）
生产单位负责人
属地负责人
监火人
监火人 A、监火人 B
动火初审人
车间安全员（或车间主任）
实施安全教育人
车间安全员（车间安全员与动火作业负责人对现场监护人和作业人进行必要的安全教育，内容应包括所从事作业的安全规章制度、作业场所和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体安全措施、作业过程所使用的个体防护器具的使用方法及注意事项、事故应急处置措施及有关事故案例、经验和教
训等；在“实施安全教育人”栏内签字）
GB 30871动火安全作业票(证)式样
高处作业已采取防火花飞溅措施
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接
8
乙炔气瓶（直立放置并有防倾倒措施）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
9
现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块
10
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业证编号
风险辨识结果
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐无同时进行的脱水作业
动火安全作业票（证）编号：
申请单位
申请人
作业申请时间
年月 日时 分
作业内容
动火地点
动火作业级别
特级□一级□二级□
动火方式
动火作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分止
动火作业负责人
动火人
动火分析时间
月 日 时分
月 日 时分
月 日 时分
分析点名称
分析数据（%LEL）
分析人
涉及的其他特殊作业涉及的其特殊作业安全动火措施初审人
监护人
作业单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
动火点所在车间（分厂）负责人
签字： 年 月 日 时 分
安全管理部门意见
签字： 年 月 日 时 分
动火审批人意见
签字： 年 月 日 时 分
动火作业安全管理制度——附动火证样本
动火作业安全管理制度第一章基本规定第一条为加强公司生产作业过程中所涉及的特殊作业（或称为：危险作业）的安全管理，预防发生生产安全事故，参照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（ GB30871-2014）、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（2013 年 5 月 20 日国家安全监管总局令第59 号公布，根据 2015 年 5 月29 日国家安全监管总局令第80 号修正）等法律法规、标准要求，结合公司实际制定本办法。
第二条本办法规定了动火作业安全作业证办理和审批程序以及现场安全措施落实、检查等具体要求和实施办法。
第三条本办法适用于公司范围内所有区域进行的动火作业的安全管理。
第四条相关术语和定义动火作业 : 直接或间接产生明火的工艺设备以外的禁火区内可能产生火焰、火花或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业。
第五条安全管理部负责在公司内进行本办法的培训和宣传，人力资源部负责组织有关人员参与学习本管理办法，并对学习效果进行评估。
安全管理部负责指导安全作业证的办理，监督动火作业现场安全措施的落实，及时纠正和制止违章作业行为。
第六条进行动火作业前，申请作业人员应按本管理制度的规定组织有关人员对作业现场及作业过程中可能存在的危险有害因素进行辨识，并制定相应的安全措施，办理动火安全作业证（简称：动火证，格式见附件）。
如作业过程中涉及多种特殊作业的，还应办理相应的安全作业证。
严禁未办理完毕安全作业证即开始作业。
第七条专、兼职安全管理人员应对安全作业证上所列安全措施的落实情况进行确认并签字。
审核、审批人员应不定期去作业现场核实安全措施的落实情况，必要时应亲自到作业现场确认后方可签字。
第八条进行动火作业前，作业人员应穿戴符合规范要求的劳动防护用品。
第九条动火作业应设置至少一名监护人，监护人员应坚守岗位，对作业全程进行监护，不得擅自离开。
监护人应由责任心强、有经验、熟悉现场且掌握一定消防、急救知识的人员担任。
动火安全作业证样本
申请单位
申请人
作业证编号
动火作业级别
动火地点
动火方式
动火作业负责人
动火时间
自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火人
特种作业工种
特ห้องสมุดไป่ตู้作业证件号
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火分析时间
年 月 日 时
年 月 日 时
年 月 日 时
分析点名称
分析数据
4
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离.
5
动火点周围易燃物已清除。
6
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业.
7
距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。
8
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。
9
高处作业已采取防火花飞溅措施。
10
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。
11
现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ )把，石棉布（ ）块，其他个体防护设施。
12
其它安全措施： 编制人：
监护人：
工种：
生产单位负责人
相关单位
监护人：
工种：
申请单位意见
相关单位意见
分析人
涉及的其它
特殊作业
安全教育人
危害辨识
序号
安全措施
选项
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。
动火安全作业证填写范本
可燃气：0.0%氧含量：21.0%
分析人
动火分析人 如（鲁凯）
涉及的其他特殊作业
临时用电作业 N0.000XX
高处作业 N0.000XX
受限空间作业 N0.000XX
危害辨识
（催化反应原料泄露等引起）火灾、（电焊等临时用电）触电危害辨识填写内容参照《企业职工
伤亡事故分类》（GB6441）事故类别20类，如可能，应标明何种原因引起
动火安全作业证填写规范
申请单位
XX车间/部门
申请人
车间安全员或主管
作业证编号
N0.000XX
动火作业级别
一级动火（动火等级分为特
级、一级、二级，管廊上作业属一级动火，节假日动火作业升级管理）
动火方式
使用气焊切割，电焊焊接
动火地点、部位
所有作业许可证中，作业地点或部位等的描述，必须准确、唯一，要求根据描述能确定具体作业点。如：脱苯塔顶部平台
序号
安全措施
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件
属地工段长或班长
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（/）块
属地工段长或班长
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
属地工段长或班长
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
车间安全员（车间安全员与动火作业负责人对现场监护人和作业人进行必要的安全教育，内容应包括所从事作业的安全规章制度、作业场所和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体安全措施、作业过程所使用的个体防护器具的使用方法及注意事项、事故应急处置措施及有关事故案例、经验和教
动火安全作业证填写范本
安全措施
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件
属地工段长或班长
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（/)块
属地工段长或班长
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
属地工段长或班长
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
作业负责人
10
其他安全措施：高处应使用接火盆或者篷布，防止焊渣、火花飞溅
编制人:车间安全员（或技术人员)
作业负责人
属地工段长或班长(注意：安全措施及补充措施均为交底范畴,应由作业负责
人与属地负责人共同签字确认.）
生产单位负责人
属地负责人
监火人
监火人A、监火人B
动火初审人
车间安全员（或车间主任）
实施安全教育人
同意作业签字：安全环保部（特级由总工审批）2016年10月8日17时10分
动火前,岗位当班班长验票安全措施到位可以动火签字：当班班长自2016年10月8日9时10分
完工验收签字:作业负责人、属地负责人2016年10月8日17时10分
注：特级动火作业和一级动火作业的《作业证》有效期不能超过 8 小时，二级动火作业的《作业证》有效期不能超过 72 小时。
动火时间
自2016年10月8日9时10分始至2016年10月8日17时10分止
动火作业负责人
李某某
动火人
作业人员A、作业人员B
动火分析时间
2016年10月8日9:00时
2016年10月8日11:00时
2016年10月8日14：00时
分析点名称
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安全措施
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2
断开与动火设备相联接的所有管线，加盲板（）块
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃烧，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行 隔离
4
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
签字：年 月 日时分
动火审批人意见：
签字：年 月 日时分
动火前，岗位当班班长验票：Biblioteka 签字：年 月 日时分完工验收：
签字：年 月 日时分
GB30871---2014
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
9
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石绵快（）
10
其他安全措施：
生产单位负责人
监火人
动火初审人
实施安全教育人
申请单位意见：
签字：年 月 日时分
安全管理部门意见：
GB 30871---2014
附录A
（资料性附录）
安全作业证的样式
A.1《动火安全作业证》样式
动火安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
动火作业级别
动火地点
动火时间
自年 月日分始至 年 月日时 分止
动火作业负责人
动火人
动火分析时间
年 月日时
年 月日时
年 月日时
分析点名称
分析数据
分析人
涉及的其他特殊作业
危害辨识