内科病例分析题

内科病例分析题

病例1：

女性，67岁，反复咳嗽，咳痰伴喘20年，再发加重一周，意识障碍一天。20年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显，稍动即气促。一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体：T36℃， R30次/分，BP120/70mmHg。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下2厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血WBC5.1×10/L,N75%。

动脉血气：

PH7.36 PaO2 70mmHg Pa CO2 65mmHg HCO3 30mmol/L

1.诊断及诊断依据

（1）诊断：慢性支气管炎急性发作期;慢性阻塞性肺病;慢性肺源性心脏病;II型呼吸衰竭肺性脑病;心功能不全

（2）诊断依据：1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。

2、有肺气肿症状及体征

3、有大循环淤血表现，且不能用其他病解释。

4、动脉血气提示：II型呼吸衰竭

5、有精神症状

2.鉴别诊断

脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。

电解质紊乱：低钠、低氯血症

3.进一步检查

（1）、胸片

（2）、痰培养及药敏试验

（3）、血电解质

（4）、心电图

4.治疗原则

（1）、控制感染

（2）、保证呼吸道通畅：去痰、扩张支气管。必要时气管插管。

（3）、氧疗

（4）、纠正水盐电解质失衡

5、必要时行CT检查

病例5：

男性，56岁。右侧肢体麻木1个月，不能活动伴嗜睡2小时。患者呈嗜睡状态，叫醒后能正确回答问题。无头痛，无恶心、呕吐，不发热，二便正常。既往无药物过敏史，有高血压史10余年。无心脏病史。查体：T 36.8℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 200/100mmHg。嗜睡，双眼向左凝视，双瞳孔等大2mm，光反应正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，心率80次/分，律齐，无异常杂音。右侧上下肢肌力0级，右侧腱反射低，右侧巴氏征(+ )。化验：血象正常，空腹血糖8.6mmol/L，脑CT：左颞、顶叶大片低密度病灶。

问题：

1 诊断及诊断依据；鉴别诊断；

2 进一步检查与治疗原则

病例5答案:

诊断

1 脑血栓形成

2 高血压病3级

3 糖尿病2型

诊断依据

1 老年患者，逐渐出现右侧偏瘫，既往有高血压病史

2 查体见BP 200/100mmHg，右侧偏瘫体征

3 CT左大脑半球低密度病灶

鉴别诊断

1.脑出血

2.脑栓塞

3.颅内占位病变

进一步检查

1.MRI

2 颅脑及颈部血管超声

治疗原则

1.溶栓治疗

2.抗血小板聚集治疗

3.对症处理(控制高血压、高血糖等)及早期康复治疗。病例3：

患者，男性，38岁，上腹痛6小时，患者中餐饮少量白酒后出现

上腹隐痛，呈持续性，阵发性加剧，弯腰时腹痛稍减轻,不向其他部位放射.

腹胀，呕吐胆汁样液体2次，无发热、胸痛、胸闷、呼吸困难、腹泻和便

血。起病后，大小便无异常，精神欠佳。有十二指肠球部溃疡病史10年。

体检：T 37.8℃ R 24次/分，P100次/分 BP 100/60mmHg，神志清

楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心率100次/分，律齐，

各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，反跳痛（±），肝脾肋下未

触及，Murphy征(-),移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。

外周血象 WBC 12×109 N 81% L 17% Hb 11g/L PLT 157×109 血

生

化 ALT 26U/L AST 17U/L T-BIL 15μmol/L D-BIL 12.3μmol/L B

UN 5.1mmol/L GLU 4.3mmol/L 血淀粉酶 1654U/L 尿淀粉

酶 105U/L 心电图正常范围。

问题：

1 该患者的诊断和诊断依据是什么?

2 进一步做哪些检查？

3 应与哪些疾病鉴别?

病例3答案：

该患者诊断是急性胰腺炎。

依据如下：

①有明显诱因-饮酒;

②临床表现：

症状：腹痛特点为持续性上腹隐痛, 阵发性加剧,弯腰时腹痛稍减轻（典型

胰腺炎腹痛特点）,无胸痛、胸闷和便血。

体征T 37.8℃（低热）心肺无异常，腹软，剑突下压痛，反跳痛（±），

Murphy征(-)，肝脾肋下未触及，,移动性浊音（-）。

③实验室检查：血象及中性比例增高（WBC 12×109 N 81%）血淀粉酶增

高（1654U/L），血尿素氮（BUN）和血糖（GLU）均正常，心电图正常。

进一步检查：腹部B超、CT等

急性胰腺炎应该与以下疾病鉴别：

①十二指肠球部溃疡急性穿孔虽然该患者有十二指肠球部溃疡病史10

年，但溃疡急性穿孔急性穿孔腹痛常表现为腹痛突然加剧，腹肌紧张和反

跳痛，肝浊音界消失。与该病人表现不符。

②急性心肌梗死常有冠心病史。少数可表现为上腹痛、恶心、呕吐等，

血、尿淀粉酶正常，心电图有心肌梗死表现，该患者心电图正常，可排除。

③急性胆囊炎和胆石症常有胆绞痛病史，表现为右上腹疼痛，Murphy

征(+)。B超可予以进一步排除。

④肠梗阻表现为阵发性腹痛，腹胀、呕吐，无排气，腹部X线平片可见

液气平。

病例4：

患者女，20岁，学生

因“怕热、多汗、心悸、消瘦两月余”而收入院

患者两月前无明显诱因开始出现怕热，多汗，多食，消瘦，两月来体重

减轻约20余斤，易怒，失眠，思想不集中，记忆力减退，伴心悸、胸闷、

气短，活动后明显，为进一步诊治，来我院门诊，门诊以“心悸、消瘦原因

待查”收入院。患者自发病以来，精神、体力差，多食，消瘦，睡眠差，大

便次数增多，一天三次，为不成形糊状便，小便正常，近两月未来月经。

既往史：否认有肝炎、结核病史

体检：T 38.3℃ P 110次/分，R 20次/分，BP 140/60mmHg,神清，

精神差，皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，双侧眼球轻

度突出，双眼有神，双侧甲状腺II度肿大，质软，可闻及血管杂音，双肺

呼吸音清，未闻及明显罗音，HR 110次/分，律齐，心音有力，未闻及明

显杂音，心界不大，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

入院后检查：

Blood-Rt: WBC 3.5ⅹ

109/L N 56% L 44% Hb 8.0g/L PLT 120ⅹ109/L

Urine-Rt: 正常

Stool-Rt: 大便稀、软，OB阴性

肝功能：正常

ECG: 窦性心动过速

胸片：心肺正常

问题：

1、请给出诊断及鉴别诊断

2、请给出进一步检查内容

3、请给出治疗原则

病例4答案：

1、诊断：甲状腺功能亢进症

白细胞减少症

鉴别诊断：1、心脏疾病如：心肌病，心脏瓣膜病，风心病，先心病等鉴

别2、感染、消耗性疾病如：结核、肿瘤、糖尿病等鉴别

3、血液性疾病如：再障，白血病等鉴别

4、腹泻应与慢性结肠炎等鉴别

5、神经症鉴别

2 进一步检查包括：血T3、T4、TSH；甲状腺B超，ECT扫描

3 治疗原则包括：

（1）一般治疗：休息，补充热量和营养

（2）升白细胞治疗

（3）抗甲状腺药物治疗：肝功能正常，白细胞升高可在严密观察下使用。

（4）β受体阻滞剂使用。

病例2：

患者男性，53岁，公务员。因劳累后心前区闷痛1周，持续性上腹

疼痛伴呕吐6小时入院。

患者近一周来无明显诱因在劳累时出现心前区闷痛，每天发作1~3次，

每次持续3~5分钟不等，休息后可缓解，未就医。6小时前，无明显诱因

出现上腹部持续性剧烈疼痛，胸部紧束感，持续不缓解，且向背部放射，

伴大汗、胸闷、心悸、恶心，呕吐胃内容物2次。在当地医院就诊，查心

电图“正常”，尿淀粉酶“偏高”，按急性胰腺炎治疗无明显缓解而转入我院。

既往史：吸烟史20多年，每日20支。发现高血压两年，无规律治疗，血

压波动很大，糖尿病史8年。

体格检查：T 36.8 oC P 98次/分 R 22次/分Bp 100/70mmHg 体型

肥胖，表情痛苦，神志清楚。皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结不大。

巩膜无黄染，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（—）。双肺

呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98次/分，节律整齐，心

音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，剑突下轻压

痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（—），肝脾不大，双肾区无叩痛，移

动性浊音（—）。双下肢无水肿，神经系统检查无异常。

辅助检查：血常规：

Hb 130g/L, RBC 4.2×1012/L, WBC 9.6×109/L, N 0.82, PLT 230

×109/L。尿常规：淡黄色、清亮，比重 1.017, 尿蛋白、尿糖、红细胞、

白细胞均阴性。肾功能：

BUN 6.0 mmol/L. Cr 79umol/L,K 4.9mmol/L, Na 142mmol/L,Cl

99mmol/L,Ga 2.7mmol/L。血糖：15.1mmol/L。血淀粉酶：120U，

尿淀粉酶：420U。心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2~0.4mV，

弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V4~6导联T波低平。胸腹平片未

见异常。

1．根据患者病史特点考虑诊断为：急性冠脉综合症，急性下壁心肌梗塞。

高血压病，糖尿病。

诊断依据：

①53岁老年患者，有20年吸烟史，高血压及糖尿病病史，肥胖等多种冠

心病易患因素；

②1周来心前区疼痛病史，发生的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因

素均支持心绞痛；

③入院前6小时突然出现上腹部持续剧烈疼痛，且伴有胸闷、心悸、大汗

等表现。其疼痛的性质和持续时间符合急性心肌梗塞，但疼痛部位不典型，

在上腹部，且伴有呕吐，但无上腹部体征。

④心电图提示Ⅱ、Ⅲ、A VF导联ST段抬高0.2~0.4mV，弓背向上抬高，

与T波连成单向曲线，V4~6导联T波低平。为急性心肌梗塞的心电图表

现。

鉴别诊断：心绞痛、急腹症，包括消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，胆结石

等；急性心包炎；肺梗塞；主动脉夹层动脉瘤等。

2．下一步的检查：动态观察血清心肌酶谱、EKG，并加作右胸前导联和

后壁导联的心电图，以观察是否有合并右室梗塞。目前需卧床休息，不易

搬动。待病情稳定后再行进一步检查，如心脏彩超、胸片、长程心电图等，

对心脏情况进行评价。

治疗原则及注意事项：

①卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测，进食不宜过饱，保持大便

通畅；

②尽快解除疼痛:度冷丁肌注或吗啡皮下注射；

③心肌再灌注治疗：在起病仅6小时，患者仍感胸痛，心电图还未见Q波

形成，可采用尿激酶、rt-PA溶解血栓疗法或急诊行冠状动脉造影加支架植

入术；

④抗凝治疗：无禁忌征时使用阿斯匹林，氯吡咯雷，肝素（除使用rt-PA

需同时使用肝素外，尿激酶等宜在12小时后使用肝素）等；

⑤其他治疗：对症治疗，维持水电解质平衡等。

⑥患者血压较基础水平偏低，应警惕休克。下壁的心肌梗死时易合并右室

梗塞，应注意是否有右室梗塞的征象，如为右室梗塞应快速补充血容量；

慎用硝酸酯类、利尿剂和β受体阻滞剂。

⑦溶栓过程中密切观察是否有心律失常发生。

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