小肠部分切除术后护理计划(优选材料)

护理计划

患者基本信息床号09 住院号1314879 姓名XXX

年龄52岁性别男籍贯江苏盐城入院日期2019-08-13 入院诊断小肠部分切除术后、失血性休克、感染性

休克

一、现病史：

患者4天前无明显诱因突然出现腹胀，无寒战发热，无恶心呕吐，无反酸嗳气，后感腹痛，已脐周为甚，疼痛呈持续性，并有肛门停止排气排便。至我院急诊就诊，诊断为肠梗阻，至广慈分院后给予对症治疗后无明显好转，于昨日出现暗红色血便4次，每次量约100ml，返我院急诊科就诊，查腹部CT(2019-8-12,苏州大学附属第一医院)提示腹腔大量积液，肠腔扩张明显。我科会诊后，行腹腔穿刺，穿出暗红色不凝血拟以急性腹膜炎、上消化道出血、腹腔出血收入院。病程中患者未进食水，留置导尿中，尿色深，量少，解暗红色血便约400毫升，睡眠质量差。

二、既往史：既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，对海鲜及花粉过敏。

三、体格检查：

2019-08-16 ：

患者神志清，鼻导管吸氧，3L/min。今晨体温37.8℃。心电监护示：HR 109次/分，BP 140/68mmHg，SPO2 99%。查体：神志清，能言语，对答切题。皮肤轻度黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。巩膜黄染明显。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹稍胀，伤口敷料干燥，未见明显渗血渗液。总入量3884ml，总出量4375ml，其中尿量13430ml，盆腔双套管通畅在位，引流浆血性液体115ml，结肠旁沟双套管在位，引流525ml浆血性液体，胃管引流305ml。

四、评分： Braden ：10分 Mors: 50分 NRS2002 ：6分 PAT : 6分

Tiss-28 : 32分 ADL ：40分 DVT ：8分

五、实验室检查：

8/13 8/14 8/15 8/16

血红蛋白（g/L）89 67 68 73

白细胞

15.94 13.88 19.09 16.11

（10*9/L）

凝血酶原（sec）20.1 17.3 15.2 16.1

56.2 250.3 166.5 299.5

总胆红素

（umol/L）

白蛋白（g/L）17.4 22.4 27 34.7

六、主要护理问题及措施：

1、2019-08-13

护理诊断：生命体征改变：与病情危重有关

护理目标：病人住院期间生命体征维持稳定

护理措施：

1）严密监测生命体征，尤其ART,，尿量监测，专人护理。

2）深静脉置管，保证多路有效静脉通路。

3）准确输注各类血制品、胶体液，晶体液，遵医嘱正确使用血管活性药，床边备好抢救药物及器材。

4）准确称量伤口渗血渗液量，严密监测引流液的颜色、性状、量，每班统计进出液量。

5）观察治疗效果：生命体征、尿色、尿量、口干、末梢循环及皮肤温湿度改善情况。

2、2019-08-13

护理诊断：出血：与血小板减少、凝血因子缺乏有关

护理目标：病人住院期间不发生出血或出血时能被及时发现并得到处理。

护理措施：

1）发现出血时，应定时检查出血部位，瘀斑消长情况。

2）同时加强营养的摄入,遵循饮食治疗原则,嘱患者进食清淡、易消化、低脂肪、高热量饮食,保证营养需求［1］。禁止过硬，粗糙的食物。保持大便通畅，不可用力过大，避免腹内压增高引起出血。

3）遵医嘱输入新鲜全血、血小板、新鲜血浆、凝血酶原复合物等。

4）注意观察病人的皮肤粘膜有无损伤，有无内脏或颅内出血的症状和体征，注意出血的部位、出血量和时间；了解化验结果，如血红蛋白、血小板、出凝血时间、凝血因子情况，监测心率、血压、意识状态等。

5）保持床单位平整被褥衣服轻软，避免皮肤摩擦及肢体受压。勤剪指甲，以免抓伤皮肤。保持皮肤清洁干燥。

6）尽量避免人为的创伤，如肌内注射，各种穿刺等，严格执行无菌操作，局部加压时间延长，腹股沟采血处以沙袋压迫半小时，四肢以弹力绷带加压包扎半小时，并观察有无渗血情况。注射部位或穿刺部位应交替更换，以防局部血肿形成。

3、2019-08-13

护理诊断：有引流管效能降低的可能：与引流管扭曲、受压或血块堵塞致引流不畅有关

护理目标：病人住院期间保持引流管通畅。

护理措施：

1）妥善固定，Q1h挤压引流管。

2）妥善固定引流管，防止脱出。

3）及时观察引流管置管的刻度，量及性状，如有异常情况及时汇报医生。

4）严格遵循无菌操作原则,伤口采用最大无菌化屏障, 定期更换引流袋。减少病房人员的走动［2］。

5）在置管过程中及置管后的换药、治疗等各项操作时应严格无菌操作,以减少导管相关性感染的发生。

4、2019-08-13

护理诊断：潜在并发症：有感染的危险，与置各侵入性导管有关［3］

护理目标：病人住院期间没有潜在并发症的发生

护理措施：

1）予患者各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。各项操作及接触病人前后加强洗手[4]。观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物、深静脉穿刺点发红等），Q4H监测体温变化、异常及时汇报处理并行血培养检查。监测病人化验结果。

2）加强各种管道护理，按常规执行动静脉导管、尿管，腹腔引流管护理，严格无菌操作，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。

3）加强患者会阴护理，及时清除会阴部渗血渗液及大小便，保持会阴部的清洁干燥。协助定时变换体位，缓慢翻身，翻身时注意导管不要脱落，注意生命体征和脉氧。

5、2019-08-14

护理诊断：营养失调低于机体需要量：与肝功能减退、疾病消耗、营养摄入不足有关

护理目标：住院期间，患者营养摄入符合机体需要量，未发生明显消瘦。

护理措施：

1）鼓励病人充分卧床休息，增加肝脏血流，促进肝细胞生长。减少机体消耗和肝脏损害。2）定期观察患者生化指标，必要时遵医嘱输入血浆、蛋白，定期复评NRS-2002。

3）静脉补充白蛋白、高营养，病情允许，尽早肠内营养[5]