MRC早期矫治知情同意书

MRC 早期矫治知情同意书

家长，

感谢您带您的孩子来我们诊所咨询并接受

MRC 早期矫治。经过我们的检查, 有以下状况： 、症状及表现：

、致病因素：

、治疗方案：

四、治疗的不利因素：

MRC 早期矫治包含两个方面：佩戴矫治器和进行肌功能训练。

因为我们采用的是可以由孩子自行取出的治疗器具， 所以， 治疗结果的成功与否， 完全 决定于孩子的意愿与配合。 孩子必须破除口腔不良习惯， 完全听从医嘱， 良好的配合使用矫 正器。矫正器必须每日清醒状态下， 至少佩戴一个小时 （多多益善） ，晚间睡觉时也要佩戴。

孩子的肌功能训练与佩戴矫治器一样重要， 想要取得好的效果， 必须持之以恒， 每天进 行医生指定的肌功能训练练习。 另外， 每个孩子与生俱来的自身因素各不相同， 治疗效果的 显现也各不相同。

同时， 家长的提醒与监督必不可少。 不能按时复诊，不按时定量戴用矫治器，不能坚持 肌功能训练，都会延长治疗的时间，影响治疗的效果。

尊敬的 您的孩子

五、保持

在治疗的最后，“保持”也是必不可少的。保持阶段的练习可以将牙齿稳定在矫治后的正确位置上。和治疗阶段一样，孩子需要继续使用矫治器，进行必要的肌功能训练。

破除口腔不良习惯是整个治疗成功的关键。治疗效果能否真正稳定持久，完全取决于孩子改正不良习惯的意愿与能力。

六、注意事项：

MRC早期矫治是“肌功能矫治”，我们的关注点在于改变额骨的形状和纠正肌功能，而牙齿的排齐是颌骨生长和肌功能恢复正常的自然结果。有时，会出现牙齿没有明显改善，但

是颌骨在悄悄改建的情况，希望家长能够耐心等待。因为，这个技术不同于传统观念上的经典的“正畸治疗” ，经典的正畸治疗是在现有颌骨的基础上来排齐牙齿，所以，这样排齐的牙齿有复发的风险，可能需要终生保持。

当然，MRC 早期矫治也有自身的局限性，在必要的情况下，我们仍然需要后期的固定矫治，但是，经过MRC 早期矫治，会降低固定矫治的难度和拔牙概率，增加治疗效果的稳定性。

矫治器如果遗失或破损，我们会免费补发一个，再有遗失或破损，补发费用为元/每件，建议从孩子的零花钱里扣除。

医生签名：

日期：

我读了并了解MRC 早期矫治，我同意接受以上的治疗方案。

家长签名：

日期：

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文档可自行编辑修改内容,

参考，感谢您的支持）