关于使用国家免疫规划疫苗接种知情同意书的通知(1)1

合集下载

疫苗接种知情同意书

疫苗接种知情同意书疫苗接种是预防疾病的重要手段，而知情同意书则是其中非常关键的一环。

知情同意书是指接种疫苗前，医生或护士会向接种者及其法定监护人详细介绍疫苗的相关信息，并要求其签署同意接种的书面文件。

那么，这个文件的内容和意义是什么呢？首先，知情同意书是一份法律文件，是体现个人自主权和知情权的重要载体。

在接种疫苗前，医生或护士会向接种者及其法定监护人详细介绍疫苗的名称、成分、剂量、适用人群、接种后可能的不良反应及后续观察等内容，以确保接种者或其法定监护人充分了解疫苗的相关信息，并能够作出知情决策。

接种疫苗是个人自主权的体现，知情同意书的签署则是这种权利保护的必要途径。

其次，在接种过程中，知情同意书也是相关医疗机构和接种者或其法定监护人之间沟通的有效记录。

尽管医生或护士已经向接种者或其法定监护人详细介绍了疫苗的相关信息，但仍有可能存在误解或遗漏。

这时，知情同意书作为书面记录可以与接种者或其法定监护人共同确认、核实，以避免不必要的误解和纠纷。

同时，知情同意书还可以记录疫苗接种的时间、地点、剂量和接种者或其法定监护人的基本信息，为后续的追踪管理提供依据。

最后，知情同意书还可以提高接种者或其法定监护人对接种疫苗的信心和依从性。

接种疫苗是对个人健康和公共卫生的一种贡献，对明确知晓目的和风险的接种者来说，一定程度上可以增加其对防疫工作和医疗机构的信任和依赖。

在接受疫苗接种的个人或群体中，越多的人了解疫苗的相关信息，越有可能产生正向的接种行为和符合医学实践原则的健康行为。

总之，知情同意书的签署对疫苗接种具有非常重要的意义，是保障个人自主权、促进医患沟通和交流、提高公众健康意识的重要措施。

在接受疫苗接种前，每位接种者及其法定监护人都应认真仔细地阅读疫苗知情同意书，并根据自己的实际情况作出知情决策。

同时，各级医疗卫生机构和相关部门也应严格落实疫苗接种的知情同意制度，保障接种者的权益和健康。

国家扩大免疫规划疫苗重组乙型肝炎疫苗预防接种知情同意书

重组乙型肝炎疫苗
预防接种知情同意书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称"乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病, 主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。

【接种禁忌】
1.已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料、甲醛和酵母过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3 .妊娠期妇女。

4.对未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【不良反应】
1.常见不良反应：疼痛、触痛。

2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。

3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓.过敏性皮疹，阿瑟反应，过敏性休克。

【注意事项】
1.下情况慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2.注射射第一针后出现髙热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2针，对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵医嘱。

【郑重提示】请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

接种后请在现场留观30分钟.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

接种该疫苗免费。

受种者姓名：性别：出生日期：年月日Array
省卫生健康委员会监制。

疫苗知情同意书(公共模板)

疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。

2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。

3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。

我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。

4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。

5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。

6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。

7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。

8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。

9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。

10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。

特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。

______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。

预防接种知情同意书

预防接种前知情同意书受种者（监护人）：根据中华人民共和国国务院令第434号《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十五条规定：医疗卫生人员在实施接种前，应当告知受种者或者监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况，受种者或者其监护人应当了解预防接种的相关知识，并如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。

每次接种前告之并询问和记录内容如下：一、告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种和针（剂）次：二、告知受种者或者其监护人所接种疫苗的作用：三、有无告知受种者或者其监护人所接种疫苗禁忌症：有□无□；四、有无告知受种者或者其监护人所接种疫苗可能产生的不良反应和注意事项：有□无□；五、本次预防接种前您有无仔细阅读“接种告知单”并了解和知道本次所需接种疫苗的相关内容：有□无□六、儿童出生史：足月□顺产□剖腹产□早产□难产□不详□其它七、受种者近期有无发热、咳嗽、腹泻、流涕等症状：有□无□；如有请说明主要症状及发生时间：八、既往有无过敏史：有□无□；其主要症状是：九、既往有无神经及精神病史：有□无□；如有请注明病名：十、受种者有无疫苗说明书中的禁忌症：有□无□；如有请注明：十一、受种者有无上述以外的其它疾病：有□无□；如有请注明：十二、家族病史情况：（1）、家庭成员中有无患癫痫、脑病、惊厥、过敏等病史：有□无□；如有请说明何人何病：（2）、家庭成员有无疫苗说明书注明的禁忌症：有□无□；如有请说明何人何病：（3）、家庭成员中有无上述以外的其它疾病：有□无□；如有请说明何人何病：十三、受种者营养状况：好□中□差□面色：正常□不正常（）咽部有无红肿：有□无□扁桃体有无肿大压痛：有□无□颈部或/及腋下淋巴有无肿大压痛：有□无□其它：正常□不正常□十四、实施意见：（1）、按国家有关规定，您的小孩是本次属（）疫苗接种对象，现根据您提供的儿童出生史，既往病史、家族病史和今天的询问诊等情况，未发现禁忌症，因此可以实施该疫苗的接种，但接种后可能出现局部红肿、发热等一般反应，极个别可能发生过敏反应等，你是否同意实施接种？如同意请签名认可。

(完整版)最新版疫苗接种知情同意书

(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。

该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。

一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。

2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。

3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。

4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。

5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。

6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。

二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。

2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。

3. 目前患有严重急性疾病的人。

4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。

5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。

6. 孕妇或有怀孕计划的女性。

三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。

2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。

3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。

4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。

四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。

我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。

签署日期：__________ 签名：__________。

预防接种知情同意书_

预防接种知情同意书_各位家长。

您好。

结核病的病原菌是结核杆菌，结核杆菌感染能够引发全身各部位结核病。

结核病发病缓慢，病程迁延，不易早期发现。

在我国，结核病感染率高、患病率高、死亡率高。

接种卡介苗后，可使机体产生细胞免疫应答，即产生了抗结核菌的免疫力，限制结核菌在体内播散从而减少结核病发病，达到预防结核病的目的。

目前国家免疫程序是出生3个月以内的婴儿或者用5iuppd试验阴性的儿童。

每人接种卡介苗1针次。

本次接种的卡介苗与使用的一次性注射器全部是免费的。

下列情况不能接种卡介苗：1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期与发热者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或者正在同意免疫抑制治疗者。

4、患脑病、未操纵的癫痫与其他进行性神经系统疾病者。

5、妊娠期妇女。

6、患湿疹或者其它皮肤病患者。

接种卡介苗后可能发生的不良反应：1、常见不良反应：（1）接种后2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，通常8-12周后结痂。

通常不需处理，但要注意局部清洁，防止继发感染。

脓疱或者浅表溃疡可涂1%甲紫（龙胆紫），使其干燥结痂，有继发感染者，可在创面撒布消炎药粉，不要自行排脓或者揭痂。

（2）局部脓肿与溃疡直径超过10mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。

（3）淋巴结反应：接种侧腋下淋巴结（少数在锁骨上或者对侧腋下淋巴结）可出现轻微肿大，通常不超过10mm，1-2个月后消退。

如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时诊治。

（4）接种疫苗后可出现一过性发热反应。

其中大多数为轻度发热反应，持续1-2天后可自行缓解，通常不需处理；关于中度发热反应或者发热时间超过48小时者，可给予对症处理。

2、罕见不良反应：（1）严重淋巴结反应：在临床上分为干酪性、脓肿型、窦道型等。

接种处邻近如腋下、锁骨上下或者颈部淋巴结强反应，局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时诊治。

（2）复种时偶见瘢痕疙瘩。

3、极罕见不良反应：（1）骨髓炎。

国家免疫规划疫苗预防接种知情同意书

国家免疫规划疫苗预防接种知情同意书为了保障受种者的知情同意权，受种者/监护人在预防接种前应知晓以下内容：预防接种的有关政策：国家免疫规划将疫苗分为第一类疫苗和第二类疫苗，第一类疫苗接种由政府免费提供，第二类疫苗由公民自费并且自愿受种；国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定受种第一类疫苗；预防接种证是个人接种史的有效证明，在入托、入园、入学以及出国时需要验证，请妥善保管。

有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：接种部位有严重皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病者；发热＞37.5℃者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用；腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件）；有以下情况者不宜进行预防接种：有严重心肝肾疾病和结核病者（体质较差，患病器官不堪重负）；神经系统疾病者，如癫痫、脑发育不全；重度营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷者（制造免疫力的原料不够或形成免疫力的器官功能欠佳）；有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗的某些成分过敏）；罹患各种疫苗说明书中规定的禁忌症者；（具体疫苗接种禁忌及不良反应见背面）预防接种后的注意事项：接种后应多休息，多饮用开水，并注意注射局部的清洁，以防局部感染；接种后如果有发热、局部红肿疼痛等反应，除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录；极个别人可能会出现高热（＞38.5℃）或持续发热数日或出现其他更严重的情况，应及时去医院就诊，以防延误病情；到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

受种者/监护人如已充分理解上述告知内容，请在下面签名。

如不理解，可向医生咨询。

儿童姓名疫苗名称及针次接种日期受种者/监护人签名国家免疫规划疫苗疫苗接种禁忌及不良反应一览表（以下信息仅供参考，使用时应以产品说明书为准）疫苗种类禁忌症不良反应乙肝疫苗发热、患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热或注射部位疼痛；过敏性休克卡介苗患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症；使用免疫抑制剂或其他皮肤病者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

2023流感疫苗接种知情同意书

2023流感疫苗接种知情同意书尊敬的XXX先生/女士：您好！在接下来的XX年，我们的国家将面临流感病毒的突发流行。

为了保障您和您家人的身体健康，我国政府制定了流感疫苗接种计划，希望您能在本次疫苗接种中积极参与。

在接种流感疫苗之前，我们需要您详细了解以下信息并签署同意书。

本同意书中，“您”是指接种流感疫苗的个人或法定代表人；“医务人员”是指进行疫苗接种的医院或接种点的医护人员。

1. 疫苗名称：本次接种的疫苗为2023年度流感疫苗，生产企业为我国正规的医药企业。

2. 疫苗有效性及副作用：疫苗的有效性和安全性经过严格的实验和临床检验，可以有效预防本年度的流感病毒。

接种疫苗可能会有些许副作用，如注射部位出现疼痛、发热、乏力等反应，但这些反应大多数是轻微和暂时性的，不会对身体产生长期影响。

3. 接种要求：接种过程需要医务人员进行现场指导和操作，您也需要提供个人基本信息，如姓名、年龄、身份证号码等。

接种后请您在现场等待30分钟，以避免出现严重的过敏反应。

4. 免责声明：我们将竭尽全力确保您的身体健康和安全。

但是，我们无法对接种后可能出现的不良反应或不利后果进行保证和赔偿。

如果接种后出现不适，请及时就医。

5. 个人信息保护：我们将依据相关法律法规保护您的个人信息，不会泄露或滥用您的信息，同时也希望您正确对待个人信息，以保护自己的隐私。

我已经仔细阅读了以上所有信息，并了解了接种流感疫苗的有关注意事项。

在明确知晓疫苗的有效性及副作用后，我自愿参与2023年度流感疫苗接种，并承担由此产生的一切后果。

电子签名：__________ 日期：____年____月____日。

流感疫苗接种通知及知情同意书

流感疫苗接种通知及知情同意书流感疫苗接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。

国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。

国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。

根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种儿童流感疫苗成人流感疫苗。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。

【疫苗作用与用途】本品用于流行性感冒的预防。

接种本疫苗后，可刺激机体产生抗流行性感冒病毒的免疫力。

本品所含的疫苗成分并不会导致流感。

【不良反应】全身反应有发热、寒战、头痛、出汗、肌痛、关节疼痛、不适感、疲劳。

局部反应主要为接种部位发红、肿胀、疼痛、瘀斑、硬结。

上述不良反应无需治疗，通常1-2天会自然消失。

其他报道的反应：过敏反应、皮疹、血管炎症、神经痛、感觉异常、血小板减少。

如果发生任何不良反应加重，或者出现本说明书中未列出的不良反应，请告知医生。

【禁忌】1.对疫苗中某种成分、任何辅料、残余物如鸡蛋中的卵清蛋白、鸡源蛋白、新霉素、甲醛等过敏者；2.发热、急性感染、慢性病急性发作期，最好推迟接种。

【注意事项】本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒，对普通感冒无明显效果；孕妇避免接种。

为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况，请您务必如实、完整地填写以下内容。

请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡（IC卡）及本通知书按时前来接种。

接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。

保护儿童健康，关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。

免疫规划疫苗接种知情告知书和非免疫规划疫苗接种知情同意书(2019年版 40齐全)可编辑

XX省免疫规划疫苗接种知情告知书和非免疫规划疫苗接种知情同意书（2019年版）1.XX省皮内注射用卡介苗接种知情告知书2.XX省重组乙型肝炎疫苗接种知情告知书3.XX省口服I型III型脊髓灰质炎减毒活疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情告知书4.XX省吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情告知书5.XX省吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情告知书6.XX省麻疹风疹联合减毒活疫苗、麻腮风联合减毒活疫苗接种知情告知书7.XX省A群脑膜炎球菌多糖疫苗、A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情告知书8.XX省乙型脑炎减毒活疫苗接种知情告知书9.XX省冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情告知书10.XX省钩端螺旋体疫苗接种知情告知书11.XX省双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情告知书12.XX省皮上划痕人用炭疽活疫苗接种知情告知书13.XX省重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书14.XX省甲型乙型肝炎联合疫苗接种知情同意书15.XX省甲型肝炎灭活疫苗接种知情同意书16.XX省脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书17.XX省无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗接种知情同意书18.XX省吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意书19.XX省b型流感嗜血杆菌结合疫苗接种知情同意书20.XX省A群C群脑膜炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书21.XX省AC群脑膜炎球菌（结合）b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意书22.XX省ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书23.XX省麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书24.XX省腮腺炎减毒活疫苗接种知情同意书25.XX省乙型脑炎灭活疫苗接种知情同意书26.XX省吸附破伤风疫苗接种知情同意书27.XX省水痘减毒活疫苗接种知情同意书28.XX省23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书29.XX省13价肺炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书30.XX省流感疫苗接种知情同意书31.XX省口服轮状病毒活疫苗、口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗接种知情同意书232.XX省重组戊型肝炎疫苗接种知情同意书33.XX省人用狂犬病疫苗接种知情同意书34.XX省肠道病毒71型灭活疫苗接种知情同意书35.XX省人乳头瘤病毒疫苗接种知情同意书36.XX省双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情同意书37.XX省伤寒Vi多糖疫苗接种知情同意书38.XX省重组B亚单位/菌体霍乱疫苗接种知情同意书39.XX省森林脑炎灭活疫苗接种知情同意书40.XX省黄热减毒活疫苗接种知情同意书3附件1 2019版XX省免疫规划疫苗接种知情告知书皮内注射用卡介苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第六条：居住在中国境内的居民，依法享有接种免疫规划疫苗的权利，履行接种免疫规划疫苗的义务。

疫苗知情同意书

儿童预防接种知情同意书基本情况1、儿童姓名_____________ 性别________出生日期（阳历）__________年_______月_______日2、父亲姓名________电话__________单位___________3、母亲姓名________电话__________单位___________4、户口地址________省_________市__________县（区）____________乡（镇街道）___________村（居委会）5、现住址_________省_________市___________县（区）____________乡（镇街道）___________村（居委会）发证单位（盖章）：发证日期_________年_____月______日贯彻落实国家扩大免疫规划政策一、扩大儿童免疫规划是控制相关传染病发生与流行，保护儿童健康的最有效手段。

二、国家对儿童实行预防接种制度。

新生儿监护人可到居住所在的乡（镇、街道）卫生院或社区卫生服务中心或承担预防接种的单位，免费建卡和领取《四川省儿童预防接种证》。

国家对入托入学新生实行查验预防接种证制度，请妥善保管。

三、扩大儿童免疫规划的疫苗均是国家财政资助，经全国免疫预防专业委员会专家认证，通过公开招标采购的疫苗。

保证疫苗接种的安全和有效。

敬请放心接种！四、扩大儿童免疫规划对象：根据国家规定的扩大儿童免疫规划政策，我省自2008年7月1日起实施新的扩大儿童免疫规划，凡自实施之日起，儿童月（年）龄在所需接种疫苗和剂次规定的月（年）龄以下的儿童均享受扩大免疫规划疫苗的免费接种。

五、预防接种单位对受种对象进行疫苗接种时，必须实行接种前询问诊制度。

告知受种者或其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项；询问受种者近期和既往健康状况，以及是否有接种禁忌等情况。

六、受种者或其监护人应当在预防接种前仔细阅读“预防接种前知情同意书”，如实向接种医生提供受种者的健康状况和相关情况，并在全省统一的“预防接种前知情同意书”上签字后，方可实施预防接种。

告知书、知情同意书 (1)

附件2：致家长新冠病毒灭活疫苗接种告知书尊敬的家长：您好！新冠肺炎作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。

目前，我国疫情已经得到有效控制，但疫情尚未结束，国外疫情仍在蔓延，威胁仍然存在。

为了保障您孩子的身体健康，降低感染风险，尽早筑牢免疫屏障。

按照国家相关部署，现分阶段开展12-17岁未成年人的新冠疫苗接种工作。

希望您积极配合。

现将接种有关事项告知如下：一、接种对象12-17周岁人群。

二、接种地点学校内设置的临时接种点或指定的预防接种门诊。

三、接种流程1.申报登记以学校为单位，由学校做好登记提交至辖区教育行政部门及卫生健康行政部门，由学校通知受种者到指定的接种地点接种疫苗。

2.接种服务流程学校提前发放《致家长新冠病毒灭活疫苗接种告知书》和《新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书》，由受种者监护人签署《新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书》。

健康询问（预检）、信息登记、验证疫苗信息、接种疫苗、接种后现场留观 30 分钟。

3.接种程序接种2剂。

2剂之间的接种间隔≥3周，第2剂在8周内尽早完成。

4.接种剂量、部位、途径接种途径：上臂外侧三角肌，肌肉注射，每次 0.5ml。

四、疑似预防接种异常反应1.常见不良反应：（1）一般接种后 24 小时内，注射部位可能出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒，多数情况下于 2-3 天内自行消失；（2）接种疫苗后可能出现一过性发热反应，短期内自行消失，不需处理。

2.罕见不良反应：（1）接种部位出现严重红肿；（2）重度发热反应。

3.极罕见不良反应：（1）局部无菌性化脓；（2）过敏性皮疹；（3）过敏性紫癜；（4）过敏性休克。

五、禁忌1.对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；2.既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；3.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）；4.正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；5.妊娠期妇女。

四联疫苗接种知情同意书(第1剂新)

非扩大国家免疫规划疫苗（二类自费）
接种百白破、HIB四联疫苗接种知情同意书(第剂) 全球每年约有1300万儿童死于感染性疾病，其中百日咳、白喉、破伤风、b 型流感嗜血杆菌感染引起的这四大疾病是导致婴幼儿死亡和残疾的主要原因。

接种本疫苗是预防以上四种疾病的最有效方法，四联疫苗属于国家二类疫苗，接种时遵循知情，自愿、自费原则。

【接种对象及程序】本产品适用于3月龄以上的婴幼儿，3、4、5月龄基础免疫接种3针，第18月龄加强免疫接种1针。

【接种部位】肌肉注射
【接种禁忌】
①已知对本疫苗任何成分过敏者，或以往接种百日咳、白喉、破伤风和b型流感嗜血杆菌疫苗有过敏反应者禁用。

②有癫痫、神经系统疾病及惊厥史者禁用。

③对中度或严重疾病的儿童，患有急性传染病（包括恢复期）及发热者应推迟接种本品。

【不良反应】全身不良反应以低热为主，局部不良反应主要是注射部位硬结、红斑、肿等。

至今未见任何严重不良反应（具体不良反应请参考本品使用说明书）。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本告知书与产品说明书发生冲突的内容，以产品说明书为准。

疫苗接种知情告知书

乙肝疫苗接种知情告知书（第一剂次）尊敬的家长:【疾病知识】乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴传播。

母婴传播是我国目前乙肝病毒传播的主要因素。

急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。

大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。

乙肝病毒在体内不断复制使得肝脏发生炎性病变，肝细胞受损，而且还可能恶变成肝硬化和肝癌，威胁生命。

在我国，71%的肝癌是由乙型肝炎发展而来的。

接种乙肝疫苗是预防乙肝经济而有效的手段。

【疫苗知识】目前使用的乙肝疫苗是基因工程疫苗，其主要成分是乙肝病毒的表面抗原，不含有病毒遗传物质，不具备感染性和致病性，但保留了免疫原性，即刺激机体产生保护性抗体的能力。

根据所含的抗原含量等疫苗分为多种：一、乙肝疫苗（5ug）（一）该疫苗是国家免疫规划疫苗，政府提供免费接种。

儿童于出生后24小时内接种第一剂次；第二剂次在第一剂接种后1个月接种；第三剂次在第一剂次接种后6个月接种。

（二）按规定程序接种3剂后，90%以上能产生保护作用，但有部分人群接种3剂后仍不产生抗体（无应答）。

对于该部分人群，最常用办法是增加接种疫苗的剂量、更换接种疫苗种类等.（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

二、乙肝疫苗（10ug）（一）该疫苗现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

出生24小时内、1月、6月各注射一剂。

（二）该乙肝疫苗抗原含量相对较高（10ug/0.5ml），接种后能更快地产生保护作用。

（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

【注意事项】1、正在发病的乙肝患者或隐形感染者、慢性乙肝病毒携带者和乙肝病毒既然感染者，都没有必要注射乙肝疫苗。

有发热、患有急性或慢性严重疾病者（如心脏、肾脏病等）或严重脏器畸形、严重的皮肤湿疹患者、对酵母成分过敏者不能接种。

疫苗接种知情同意书协议

疫苗接种知情同意书协议协议书编号：【编号】甲方：【行为人姓名（以下简称甲方）】身份证件号码：【身份证件号码】乙方：【疫苗接种单位名称（以下简称乙方）】统一社会信用代码：【统一社会信用代码】根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲乙双方本着自愿、平等、公正的原则，经充分协商，达成如下协议：一、协议目的本协议旨在明确甲方在接种疫苗前需要了解的相关信息，确保甲方具备充分知情，以便做出理性、负责任的决策，并保证乙方在接种疫苗过程中履行相应的义务。

二、甲方权利和义务1. 甲方具有接种疫苗的自愿权，有权了解疫苗的基本情况、适应症、不良反应等内容，并根据自身情况做出接种决策；2. 甲方应如实提供个人身体健康状况和相关疫苗接种史等信息，确保接种的准确性和有效性；3. 甲方应按照乙方的要求，配合完成接种疫苗相关程序，并接受乙方的监测和管理；4. 甲方获取的疫苗接种记录和证明文件等信息，应妥善保存并如实提供。

三、乙方权利和义务1. 乙方应提供疫苗的相关信息，包括但不限于疫苗名称、生产企业、适应症、不良反应等内容，并接受甲方对相关问题的咨询；2. 乙方应建立健全的疫苗接种服务流程，确保甲方在接种过程中的安全和舒适；3. 乙方应按照国家相关法律法规的要求，对接种疫苗的相关记录和数据进行保密，并妥善保存；4. 乙方应在疫苗接种后，对甲方的身体状况进行必要的监测和跟踪，并提供相应的协助和服务。

四、知情同意甲方确保已充分了解以下信息，并自愿接受疫苗接种：1. 接种疫苗的基本信息，包括疫苗名称、生产企业、适应症、接种时间和地点等；2. 接种疫苗的不良反应及处理措施，应注意事项等；3. 接种疫苗前应充分提供个人身体健康状况和相关疫苗接种史信息；4. 接种疫苗后应按照乙方的要求进行必要的监测和跟踪。

五、协议的生效与解除1. 本协议自双方签署之日起生效，并持续有效直至完成疫苗接种程序；2. 出现下列情形之一时，本协议终止：a. 甲方或乙方根据法定程序解除协议；b. 甲方不满足接种疫苗的适应症或在接种过程中产生严重不良反应的情况；c. 甲方故意提供虚假信息或违反相关约定。

新冠病毒疫苗接种知情同意书

新冠病毒疫苗接种知情同意书新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。

临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。

多数患者预后良好，少数患者病情危重。

随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。

根据当前新冠肺炎防控需要，将为适龄人群开展新冠病毒疫苗接种。

【疫苗品种】(1)新冠病毒灭活疫苗(Vero细胞)；(2)腺病毒载体疫苗；(3)重组亚单位疫苗(CHO细胞)。

【国家推荐接种程序】一、基础免疫：(1)新冠病毒灭活疫苗(Vero细胞)：接种2剂，2剂之间的接种间隔建议≥3周，第2剂在8周内尽早完成；(2)腺病毒载体疫苗：接种1剂；(3)重组亚单位疫苗(CHO细胞)：接种3剂，相邻2剂之间的接种间隔建议≥4周，第2剂尽量在接种第1剂次后8周内完成，第3剂尽量在接种第1剂次后6个月内完成。

二、加强免疫：(1)使用同一种厂家灭活疫苗完成2剂次接种的人群，原则上使用原厂家疫苗进行加强；(2)使用不同厂家灭活疫苗完成2剂次接种的，原则上优先使用与第二剂次灭活疫苗相同厂家的疫苗进行加强。

如遇第二剂次相同厂家疫苗无法供应等情况，可使用与第一剂次灭活疫苗相同厂家的疫苗进行 1 剂次加强；(3)接种腺病毒载体疫苗的人群，使用同类型疫苗进行加强。

【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。

通常的疫苗接种禁忌包括：(1)对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；(2)既往发生过疫苗严重过敏反应者(如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等)；(3)患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者(如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等)；(4)正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；(5)妊娠期妇女。

疫苗知情同意签字制度

疫苗知情同意签字制度国家第一类疫苗接种白喉破伤风联合疫苗预防接种前知情同意告知单尊敬的各位家长：请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向询问诊医生提供儿童的健康状况，出生后有无疾病或到医院就诊史等，自愿选择并签字认可。

白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。

破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。

破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

一、疫苗特性目前我国使用的是白喉和破伤风二联疫苗，其有效成分是白喉类毒素及破伤风类毒素，在适龄对象完成三次吸附无细胞百白破三联疫苗基础免疫和1次加强免疫后，再次接种白破二联疫苗，免疫成功率可达97%。

二、可能出现的接种反应常见不良反应为接种部位出现红肿、疼痛、硬结、发痒等局部反应或低热、疲倦、头痛等全身反应。

无菌性脓肿少见。

一般反应不需特殊处理，可自行缓解。

一旦出现严重不良反应，应立即就医并向接种单位报告。

三、接种剂量和接种途径建议半量接种,剂量为0.25ml，肌内注射。

四、接种对象12岁以下儿童。

五、免疫程序国家规定的免疫程序是6周岁接种一剂。

六、禁忌症1、已知对该疫苗的任何组分包括辅料过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期及发热者。

3、患脑病、癫痫、神经系统疾病及惊厥史者。

4、注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者。

七、接种前注意事项1、在接种疫苗之前，家长应如实向医生反映孩子的既往病史和近期的身体状况，家族病史及以往疫苗接种反应情况等，以便工作人员判断是否可以实施本疫苗接种。

2、接种前注意保持皮肤清洁，防止感染。

3、空腹和疲劳时不宜接种，防止出现“晕针”。

4、如孩子接种前有以下情况之一者，应暂缓接种或不予接种。

（1）近期有发热、腹泻等任何不适症状的，应暂缓接种。