冠心病患者健康管理服务规范

冠心病患者健康管理服务规范
括：
1.测量血压、心率、身高、体重、腰围、体质指数（BMI）。

2.检查心电图、血脂、血糖、肝功能、肾功能、尿常规等
相关指标。

3.根据患者情况进行必要的影像学检查，如心脏彩超、冠
状动脉CT等。

4.根据检查结果，评估患者的健康状况和风险，并制定个
性化的健康管理计划。

五、服务要求
1.建立健全冠心病患者档案，记录患者基本信息、病史、
体检结果、随访评
估、干预措施、转诊情况等。

2.加强医患沟通，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。

3.定期开展冠心病健康教育活动，宣传预防知识和生活方
式改进措施。

4.加强与上级医疗机构的联系和协作，确保患者得到及时、有效的治疗和管理。

5.定期对服务质量进行评估和改进，不断提高服务水平和
患者满意度。

冠心病患者健康管理服务规范
一、服务对象
本服务规范适用于40岁以上常住居民中的冠心病患者。

二、服务内容
一）冠心病筛查
1.对40岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生
院就诊时为其做心电图。

2.对首次发现休息时心肌明显缺血，并同时具备高血压、
高胆固醇血症、糖尿病中的两项及以上的患者，初步诊断为冠心病。

对于可疑冠心病患者，如出现可疑心绞痛或严重心律失常，并同时具备40岁以上、高胆固醇血症、休息或运动后心
电图可疑中的两项及以上，建议转诊到上级医院进行确诊，转诊结果需在2周内随访。

已确诊的冠心病患者纳入冠心病患者健康管理。

对于可疑继发性冠心病患者，应及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，做一次心电图，并接受医务人员的生活方式指导。

二）随访评估
对冠心病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年提供至少4次面对面的随访服务。

1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压
≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；心绞痛、心悸胸闷、喘
憋不能平卧等危险情况之一，或存在无法处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

3.测量体重、心率，计算BMI。

4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

5.了解患者服药情况。

三）分类干预
1）对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或
原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

2）对首次出现胸痛控制不满意，即收缩压≥140和/或舒
张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，根据其服药依从性，
必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2
周时随访。

3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以
控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

7.对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定
生活方式改进目标，并在下一次随访时评估进展。

告知患者出现哪些异常时应立即就诊。

四）健康体检
冠心病患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。

内容包括：测量血压、心率、身高、体重、腰围、BMI；检查心电图、血脂、血糖、肝功能、肾功能、尿常规等相关指标；根据患者情况进行必要的影像学检查，如心脏彩超、冠状动脉CT等；根据检查结果，评估患者的健康状况和风险，并制定个性化的健康管理计划。

三、服务要求
1.建立健全冠心病患者档案，记录患者基本信息、病史、
体检结果、随访评估、干预措施、转诊情况等。

2.加强医患沟通，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。

3.定期开展冠心病健康教育活动，宣传预防知识和生活方
式改进措施。

4.加强与上级医疗机构的联系和协作，确保患者得到及时、有效的治疗和管理。

5.定期对服务质量进行评估和改进，不断提高服务水平和
患者满意度。

天”，斜线后填写下次随访目标摄盐量“×克／天”。

心理调整：根据患者的心理状况填写良好、一般或差。

如有问题，需进行相应的心理干预。

遵医行为：填写规律、间断或不服药。

如发现患者不规律或不服药，需进行相应的教育和指导。

辅助检查：填写是否有相关辅助检查，如心电图、血脂、血压等。

如有异常，需及时处理。

服药依从性：填写规律、间断或不服药。

如发现患者不规律或不服药，需进行相应的教育和指导。

药物不良反应：如有药物不良反应，需及时处理。

此次随访分类：根据患者的病情和治疗效果，填写控制满意、控制不满意、不良反应或并发症。

药物名称：填写患者正在使用的药物名称及用法，包括每日次数和每次剂量。

用药情况：填写药物的控制情况，包括控制满意、控制不满意、不良反应或并发症。

转诊原因：如需要转诊，需填写转诊原因，并注明机构及科别。

下次随访日期：填写下次随访的日期。

随访医生签名：随访医生需在表格最后签名确认。

说明：
1.本表适用于冠心病患者随访服务，需每年填写，如失访或死亡需注明原因。

2.体征包括体质指数和其他阳性体征，心电图结果需填写专业医师的判断结果。

3.生活方式指导包括吸烟、饮酒、运动和摄盐情况，需与患者共同制定下次随访目标。

4.遵医行为和服药依从性需进行相应的教育和指导，如发现问题需及时处理。

5.药物不良反应需及时处理，此次随访分类需根据患者的病情和治疗效果填写。

6.转诊需填写原因和机构及科别，下次随访日期需填写具体日期，随访医生需在表格最后签名确认。

在随访中，需要记录以下内容：
1.生活方式：记录患者是否有改善生活方式的行为，如戒烟、减重等。

如果有，需要记录具体的行为和效果。

2.血压测量：记录患者本次随访时的血压值，以及上次随访时的血压值。

如果患者血压控制不理想，需要询问原因，并给出相应的建议。

3.摄盐量：记录患者下次随访目标的摄盐量。

需要根据患者的情况，制定合理的目标，并给出相应的建议。

4.心理调整：根据医生印象选择对应的选项，记录患者的心理状态和情况。

5.遵医行为：记录患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

如果患者没有遵医行为，需要询问原因，并给出相应的建议。

6.辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

需要对检查结果进行分析，并给出相应的建议。

7.服药依从性：记录患者的服药情况，包括规律、间断和不服药。

需要根据患者的情况，给出相应的建议。

8.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，需要具体描述哪种药物，何种不良反应。

9.此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

需要根据患者的情况，选择合适的分类结果，并给出相应的建议。

10.用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。

11.转诊：如果需要转诊，需要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原
因。

需要根据患者的情况，选择合适的医疗机构，并给出相应的建议。