降低住院患者坠床跌倒发生率

对策处理：
1.纳入全面质量评价中。 2.加强重点环节管理
P
D
A
C
对策实施：
负责人：杨丽丽 实施时间：2018.1 实施地点：全院各护理单元
对策效果确认： 改善后评估准确率由比改善前 60.28%提高到82.60%
对策四、加强安全管理意识
提高护士对患者 跌倒坠床风险的 识别和评估能力
按时巡视病房，发
患者焦虑导致对周围环境注 意力降抵、不愿意麻烦他 人、陪护人员对患者照顾不 到位、患病前日常独立性强
心理
疾病
高血压、脑卒中、体位性低 血压、低血糖、心功能不 全、尿频、尿急、尿失禁
外在环境
环境不熟悉、路面不平、 积水、障碍物、光线昏 暗、病床未固定、病员服 过长、拖鞋不防滑、辅助 行走设备不当
药物
利尿剂、缓泻剂、降压药、降 糖药、镇静药、抗抑郁药、催 眠药物、晕车药、致幻剂、长 托宁等引起精神反应药物、
环境不熟悉 路面不平
障碍物 病床未固定
积水
病员服过长
光线昏暗 拖鞋不防滑
床护栏未用 辅助行走设备不当
为什么住 院患者坠 床跌倒发 生率高？
评估健康教育
环境
对策拟定 实施与检讨
风险和潜在影响 风险级别 降低风险变成现实的可能性
应急预案
护士对患者跌倒坠床风 险的识别和评估不足
对 策 患者存在跌倒坠床的高 分 危因素 析 护士对跌倒坠床护理措 和 施不到位 管 病区安全设施隐患 理
119
168
53
56
82
76
45
46
50
34
41
27
41
29
13
15
27
23
8
11
22
27
9
16
9
8
9
12
17
4
21
10
1
1
二月 86 31 39 28 30 30 16 15 15 8 21 13 3 14 8 8 1
三月 106 46 42 46 34 27 17 15 23 11 27 24
8 12 4 10 1
P
D
对策处理：
A
C
有效，继续实施
对策实施：
负责人：李嫦燕 实施时间：2018.1 实施地点：全院各护理单元
对策效果确认： 改善前88.73%，改善后 69.56%
对策二、实施有效地的健康宣教
入院时向患者及家属详细介绍病区环境、院内设施的使用、安全警示
一
牌的含义。
二
≥70岁，行动不便、虚弱无法自我照顾、视力下降的病人，请家属24 小时陪伴，协助活动，尤其在患者活动锻炼时，若家属离开请与护士
马调玲，大学 本科，护理师， 从事护理工作 10年，对急危 重患者护理有 丰富的工作经 验。
主题选定
圈能力
职务 圈长 圈员
平均
姓名
吕海燕 刘炎琴 杨莉莉 李嫦燕 张琴 马调玲
工作年资 （占30%）
工作年限 能力值
学历改善能力（占 30%）
学历
能力值
23
22.5
本科
80
25
21
本科
80
23
21
本科
圈名选定：
可乐：1票 和谐：3票 复兴：2票
圈徽寓意：
三条箭头：医院三级质控 体系
口号：快乐工作 持续改进 稳步提高
方形格：舒适安全的病区 环境
30°、45°、65°：持续 改进，稳步提高
65° 45°
30°
圈长的职责
➢领导品管圈的活动 ➢决定品管圈活动的进行方向 ➢建立圈员协助,全员参加,全员发言,
乐高圈QCC成果汇报
快乐工作 持续改进 稳步提高
主题选定 现状把握 真因分析 对策实施与检讨 标准化
01
03
05
07
09
目录
02
04
06
08
10
活动计划拟定 目标设定 对策拟定 效果确认 检讨与改进
前期工作
前期 工作
成立品管圈小组
一
制定圈成员职责
二
设定圈名及圈徽
三
乐 高 圈2017年12月成立
将常用物品、尿壶放置在易取处，多余的物品 入柜，避免堆积在地上，保持走道通畅，下床 活动时使用走廊及卫生间的扶手。病室夜间需 留夜灯，保持适度的照明，以确保夜间行走安 全。
下床活动时注意地面有无水渍或障碍物，穿防 滑拖鞋，避免穿过大过长的裤子。下床时缓慢 改变姿势，先坐起2-3分钟，待无眩晕感再下 床。
疾病名称 慢性阻塞肺疾病 高血压病(成人) 糖尿病伴长期并发症 脑梗死 未控制血糖的糖尿病 恶性肿瘤术后化疗 前列腺增生 糖尿病伴短期并发症 创伤性颅脑损伤 累及身体多个部位的损伤 肾功能衰竭 脑出血 急性心肌梗死 急性胰腺炎 充血性心力衰竭 消化道出血(无并发症) 败血症(成人)
2017年12月
1月
高度
高度 中度 中度
组织护士学习跌倒坠床主要原因，危险因 素和预防措施，确保健康教育质量，制定 并严格执行预防跌倒坠床患者危险因素评 估表
护理部统一制定并发放预防跌倒坠床患 者危险因素评估表，科室认真督导执行 情况。护士长根据本专科情况，制定评 价标准，组织护士学习并认真考核。
加强预防措施及书面告知内容
服用降压药后应平卧一段时间再下床活动，服 用镇静安眠药前排便，服药后卧床休息，避免 下床发生跌倒。出现双眼发黑、下肢无力、行 走不稳和不能移动时，立即原地蹲下或者坐 下，呼叫他人帮助。
对策三、排除评估、措施不到位
改善前：评估、标识、措施不到 位 1、风险评估 2、标识醒目 3、预防措施到位 4.培训评估方法
全员分担的体制 ➢建立全体圈员的良好人群关系 ➢指导圈员有关QCC方法等
圈员的职责
➢热心参加圈会,积极的参与活动 ➢圈会时积极发言, 建立活泼的开会气氛 ➢扎实落实所分配的项目 ➢将发现的问题积极向小组汇报 ➢开展品管时与患者保持良好的护患关系 ➢确实遵守作业标准、实施作业
圈成员
吕海燕，本科学 历，副主任护师 ，从事护理工作 23年，担任护士 长13年，具有较 强的组织、管理 能力，能够熟练 应用质量管理工 具与方法，持续 改进护理质量。 医院质量管理委 员会委员。陕西 省护理学会急诊 常务委员。中华 护理学会资深会 员。
联系。
三
无论照顾者是否在旁边，晚上睡觉时务必拉起床栏，下床时先将床拦 放下，切勿翻越，坐上病床或轮椅前先确定是固定不会移动的。
对策二、实施有效地的健康宣教
将呼叫器放在伸手可及之处，当没有照顾者在 身边时，用呼叫器通知护士，如果需要上厕所 勿将门反锁，如方便请家属陪同如厕，如需要 帮助可使用卫生间内呼叫器，若医嘱要求严格 卧床休息，请在床上使用尿壶、便盆，或在床 边使用坐便器。过度病房的卫生间钥匙在过度 病房护士站抽屉的大板钥匙上。
护理 器械不良反应 坠床跌倒 管路滑脱 感染性职业暴露
目标设定
改善后目标值
3 患者满意度大于90%
1
坠床跌倒发生率下降至不良事件 发生比例的11%以下
2
健康教育知晓率大于85%
根因分析
为什么住院患者坠床跌倒发生率高？
随着年龄的增长，视觉和 听力障碍，肌肉关节功能 减弱，平衡能力降低
对患者病情评估不全 面、安全教育流于形 式、责任心不足、安 全管理及监督不到位
四月 96 79 66 53 44 30 26 21 20 20 15 13 10 10 9 8 1
合计 575 265 305 218 192 155 129 79 108 58 112 75 38 57 42 57
5
不良事件类型 护理 器械不良反应 坠床跌倒 管路滑脱 感染性职业暴露
不良事件报告统计
• 降低危重患者转运过程中设备 不足发生率
• 提高危重患者床头抬高精确率
选题分析
主题评价项目
一氧化碳中毒患者院外带人压疮转归分析
降低暖水袋烫伤发生率
降低PICC、深静脉置管堵管的发生率
提高危重患者床头抬高精确率
降低危重患者转运过程中设备不足发生率
降低住院患者坠床跌倒发生率
评价说明
分数 60-69 70-79 80分以上
上级政策 可行性
31
11
18
20
28
14
26
18
14
22
36
可行性 不可行 可行 极可行
27
迫切性 普通 迫切 极迫切
迫切性 圈能力
9
14
10
18
12
24
12
24
23
22
22
26
圈能力
0%~50%
51%~75%
76%~100%
总分 顺序 选定
65
1
66
2
78
3
80
4
81
5
111 6 ★
上级政策
不相关
李嫦燕，本科学 历，副主任护师 ，从事护理工作 22年，担任护士 长14年，具有较 强的组织、管理 能力，能够熟练 应用质量管理工 具与方法，持续 改进护理质量， 医院质量管理委 员会委员。
张琴，大学本科， 延安市人民医院心 胸/肿瘤外科护士长 ，主管护师。多年 来的护士工作经验 使得张琴成为一个 名对病人满腔热忱 、对技术精益求精 、对工作高度负责 的新时代优秀护理 管理工作者。
相关
极相关
活动计划拟定
活动拟定计划Fra Baidu bibliotek（甘特图）
月份周期 活动项目
选出圈名及圈徽 1、主题选定 2、活动计划拟定 3、现状把握 4、目标选定 5、解析 6、对策拟定 7、对策实施核定 8、效果确认 9、标准化 10、检讨与改进 11、资料整理与发表
2017年12月
2018年1月
2018年2月
2018年3月
2017年第一季度 15 2 6 4 10
2017年第二季度 8 2 3 2 11
2017年第三季度 10 6 6 2 5
2017年第四季度 5 23 8 3 5
合计 38 33 23 11 31
不良事件报告统计
不良事件（饼图）
感染性职业暴露, 31, 23%
护理, 38, 28%
管路滑脱, 11, 8% 坠床跌倒, 23, 17% 器械不良反应, 33, 24%
护士
疾病
药物
重写轻做 评估能力
工作态度
质量控制 培训考核 重点环节管理
措施
颅脑损伤 抗抑郁药
降糖药
巡视
心功能不全
高血压
利尿剂
催眠药物
沟通技巧
前列腺增生
对患者病情掌握 化疗病人
脑卒中 低血糖
缓泻剂 降压药
晕车药 致幻剂
引起精神反应药物
镇静药
设施配置 标识提示
安全教育
年龄 体能 服用药物
意识 视力 肢体活动
负责人
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
234
1
2
3
45
…… 一
吕海燕
…… 一
吕海燕
…… 一
刘炎琴
…… …… 一一
李嫦燕
…… 一
杨莉莉
…… 一
吕海燕
…… 一
张琴
…… …… …… …… …… …… …… 一 一 一 一 一一一
马调玲
…… …… 一一
刘炎琴
…… …… 一一
杨莉莉
…… 一
李嫦燕
…… 一
张琴
现状把握
易发生坠床跌倒重点病种统计
现病人不在时，查
2
清患者去向，加强
对存在高危跌倒坠
床风险患者的重视
1
提高护士的风险 意识和责任心， 以保证护理措施 落实到位
3
安全管 理意识
组织护士反复学 习跌倒坠床应急 预案，保证发生 跌倒坠床时能正 确处理
落实不良事件
4
发生上报制度
能促进医疗质
量和患者安全
5
效果确认
改善后不良事件统计
不良事件类型 护理 压疮（院外带入） 器械不良反应 坠床跌倒 管路滑脱 感染性职业暴露
中度
护理部及科室加强质量控制监管， 跌倒坠床作为不良事件成为质
实施持续质量改进
控内容之一，鼓励上报，定期
分析，及时整改
对策一、排除病区安全设施隐患
改善前：环境设施未配置
在病区走廊、卫生间安装扶手，保持地面清 洁干燥，清洁地面时放置防滑标志，发现地 面有水及时擦干，及时清理病房走道及卫生 间内障碍物，病室夜间有足够的照明，呼叫 器置于患者床头并教会患者及家属使用。
刘炎琴，本科学 历，副主任护师 ，工作年限25年 ，，担任护士长 14年，具有较强 的组织、协调沟 通能力，擅长运 用质量管理工具 对存在问题进行 分析，担任陕西 省护理学会骨科 专业委员会委员 ， 医院质量管理 委员会委员。
杨莉莉，本科学 历，副主任护理 师，工作期间坚 持护理知识学习 ，2001年在陕 西省广播电视大 学函授专科护理 。2004年参加 全国高等教育自 学考试于2008 年全部成绩合格 并获得本科，学 士学位。从事临 床护理工作19年 ,护理管理工作 14年。
不良事件报告统计
2018.1 2 16 3 1 1 15
20018.2 6 9 3 1 10
2018.3 2 26 2 3
2018.4 6 12 2 2 1 1
2018.5 6 7 2 1 2 2
合计 22 70 10 5 6 31
18
16
责任人认真巡视，病床显 著位置放置安全警示牌
提高护士风险意识、责任心
定期检查责任护士的相关评估是否恰当， 预防护理措施是否及时有效，患者及陪 护人员的知请配合情况
加强与医务处及其他部门合作，确保病房 安全设施或便利装置齐全完好，提高患者 及家属对环境安全管理的认知
协助患者解决生活护理问 题
不良事件发生后不能及 时、有效总结和整改
60
22
20
本科
80
18
18.5
本科
60
8
14.5
本科
50
主题改善能力（占 40%）
改善能 力
能力值
4
32
4
32
改善能力
72 68
4
32
66
4
32
68
4
32
60
4
32
56
65
主题确定
• 一氧化碳中毒患者院外带人压
疮转归分析
• 降低住院患者坠床跌倒发生率
• 降低暖水袋烫伤发生率
• 降低PICC、深静脉置管堵管 的发生率