降低住院患者跌倒坠床率
(护理1组)降低患者跌倒持续改进
降低住院患者跌倒发生率护理部案例背景跌倒是指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外伤。
所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。
若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒【1】。
2018年我院发生跌倒20例，其中坠床9例，跌倒发生率0.04‰。
患者跌倒是院内伤害的主要风险之一，它往往会增加患者的住院天数，浪费医疗资源，严重时甚至危及患者的生命，还可能引起医疗纠纷。
防范与减少患者跌倒事件，不仅被列入JCI国际患者安全目标，也是中国医院协会制定的患者安全目标，是评价医院医疗护理质量的一个重要指标。
如何为跌倒高风险患者提供合适的预防措施，消除环境中的危险因素，鼓励患者积极参与，达到减少患者跌倒发生的目的，我院2019年成立项目小组，启动“降低患者跌倒发生率”的质量改进项目。
现状与原因1、现状:根据2018年跌倒事件的统计，发生跌倒患者跌倒20例，其中坠床9例，均为年龄>70岁并合并疾病，跌倒风险评分为高风险患者（见表1）。
表1 2018年表患者跌倒信息汇总1.1 跌倒发生科室分布：心血管内科、呼吸内科一病区、儿科普儿病区发生3例跌倒，呼吸内科二病区、急诊医学科发生2例跌倒（见图1）。
图1 2018年跌倒发生科室分布1.2 跌倒患者情况：年龄均＞70岁，自理能力轻度依赖占60%，清醒患者占95%（见表2）。
1.3 家属/护工陪护：有家属/护工陪护16例，占80%。
1.4 相关因素：分别是自身因素、环境因素、药物因素及其他因素（见图2）。
图2 2018年患者跌倒相关因素1.5 护士技术职称：以低技术职称（护士、护师）为主，占80%（见图3）。
图3 护士技术职称1.6 使用药物：使用降压药、利尿剂、降糖药等特殊药物9例，其中利尿剂使用发生频率为最高，其次是安眠镇静剂、降压药（见表3）。
品管圈对降低住院患者坠床跌倒发生率的作用
品管圈对降低住院患者坠床跌倒发生率的作用摘要：目的：探究品管圈在预防住院患者坠床跌倒工作中的应用作用。
方法：运用回顾分析法，梳理2019年2-8月在我院住院的60名高危患者的资料信息，在确定其坠床跌倒核心归因的前提下，对应实施系列防护措施。
并对品管圈服务开展前后的住院患者坠床跌倒率加以综合比较。
结果：在推进品管圈临床护理工作后，住院患者再未出现过坠床跌倒事件，事件发生率由以往的15.00%降至了0.00%。
（P＜0.05），统计学意义存在。
结论：在住院区执行品管圈工作后，住院患者坠床跌倒事件的发生率得到了明显降低，充分保障了患者在院接受治疗过程中的人身安全。
关键词：品管圈；住院患者坠床跌倒；作用为贯彻人本理念，切实强化医院临床医疗服务质量，医院可以减少、防范住院患者坠床跌倒事件的发生为临床护理侧重点，预防患者出现“二次受伤”，保证其住院安全[1]。
对此，医院应深度分析以往住院患者发生坠床跌倒问题的多样原因，与时俱进的开展品管圈服务活动，实现以往临床护理缺陷不足的针对性弥补，整体优化医院临床护理效果。
本次试验以住院患者为研究对象，获得了品管圈可有效避免住院患者发生坠床跌倒事件的结论，现作以下报道。
1资料与方法1.1 基础资料统计2019年2-3月在我院住院的60名高危患者基础资料信息，其中存在跌倒坠床隐患的有44例，详见表1：表1 2019年2-3月60例住院患者坠床跌倒情况的调查（n，%）分析统计表可知，引发住院患者坠床跌倒的核心原因为医院走廊、病房、卫生间等地点的地面湿滑，且欠缺“小心地滑”等安全警告标识的特设。
细化分析该影响因素的起因或许可为院方忽视了患者坠床跌倒的危害性，住院区保洁卫生工作未谨慎完成，住院区防摔防护设施未充足配置等；其次为住院患者自身及其监护人未牢固建立起安全防护意识[2]。
这可能是因为院方未能高质落实安全防护相关的宣传教育工作，未向其清晰传递患者坠床跌倒的严重性，也未向其传授预防坠床跌倒的方法措施等。
患者跌倒、坠床预防及报告制度
患者跌倒、坠床预防及报告制度一、目的为了提高我院对患者跌倒、坠床事件的预防及应对能力，降低跌倒、坠床事件的发生率，保护患者的安全，提高医疗服务质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有住院患者。
三、预防措施1. 入院宣教对新入院的患者及家属进行入院宣教，包括病房环境、设施的使用方法、呼叫器的使用等，帮助患者及家属熟悉病房环境，提高安全意识。
2. 评估风险对所有住院患者进行跌倒、坠床风险评估，根据评估结果，对高风险患者实施针对性的预防措施。
3. 环境管理保持病房环境整洁、安全，及时清理地面水渍、障碍物等，确保患者行走安全。
4. 设施使用指导患者正确使用床栏、呼叫器等设施，提高患者的安全意识。
5. 护理措施加强护理巡视，对高风险患者实施重点关注，及时发现并处理患者的异常情况。
6. 健康教育对患者及家属进行健康教育，提高患者及家属的安全意识，指导患者正确进行日常活动。
7. 用药管理对使用可能引起跌倒、坠床药物的患者进行用药指导，告知患者药物可能引起的不良反应，指导患者正确用药。
四、报告制度1. 发生跌倒、坠床事件后，护士应立即赶到现场，查看患者受伤情况，评估病情，采取急救措施。
2. 立即通知医生，医生应迅速查看患者全身情况，判断病情，采取急救措施。
3. 护士长应在24小时内了解事件情况，组织相关人员分析原因，制定整改措施。
4. 护士长应在48小时内向护理部汇报事件情况，护理部组织相关人员对事件进行分析，制定整改措施。
5. 每月对发生的跌倒、坠床事件进行统计分析，总结经验教训，持续改进预防措施。
五、培训与考核1. 对医护人员进行跌倒、坠床预防及应对知识的培训，提高医护人员对跌倒、坠床事件的预防和应对能力。
2. 对医护人员进行跌倒、坠床报告制度的培训，确保医护人员熟悉报告制度。
3. 对医护人员进行定期考核，考核内容包括跌倒、坠床预防知识、应对措施和报告制度，考核不合格者应重新培训。
六、持续改进本制度应根据医院实际情况和患者需求进行持续改进，不断完善跌倒、坠床预防及报告制度。
降低住院患者坠床跌倒发生率
上级政策 可行性
31
11
18
20
28
14
26
18
14
22
36
可行性 不可行 可行 极可行
27
迫切性 普通 迫切 极迫切
迫切性 圈能力
9
14
10
18
12
24
12
24
23
22
22
26
圈能力
0%~50%
51%~75%
76%~100%
总分 顺序 选定
65
1
66
2
78
3
80
4
81
5
111 6 ★
上级政策
不相关
现病人不在时，查
2
清患者去向，加强
对存在高危跌倒坠
床风险患者的重视
1
提高护士的风险 意识和责任心， 以保证护理措施 落实到位
3
安全管 理意识
组织护士反复学 习跌倒坠床应急 预案，保证发生 跌倒坠床时能正 确处理
落实不良事件
4
发生上报制度
能促进医疗质
量和患者安全
5
效果确认
改善后不良事件统计
不良事件类型 护理 压疮（院外带入） 器械不良反应 坠床跌倒 管路滑脱 感染性职业暴露
将常用物品、尿壶放置在易取处，多余的物品 入柜，避免堆积在地上，保持走道通畅，下床 活动时使用走廊及卫生间的扶手。病室夜间需 留夜灯，保持适度的照明，以确保夜间行走安 全。
下床活动时注意地面有无水渍或障碍物，穿防 滑拖鞋，避免穿过大过长的裤子。下床时缓慢 改变姿势，先坐起2-3分钟，待无眩晕感再下 床。
责任人认真巡视，病床显 著位置放置安全警示牌
PDCA在降低精神科住院患者跌倒发生率中的应用
・184・TODAY NURSE,February,2021,Vol.28,No.5 PDCA在降低精神科住院患者跌倒发生率中的应用任艳芳摘要目的探讨PDCA质量管理工具在降低精神科住院患者跌倒发生率中的应用效果。
方法通过发现问题、分析原因、制定计划、落实改进措施、检查结果。
结果应用PDCA质量管理工具后精神科住院患奢跌倒发生率明显降低,临床护理人员在病情观察、风险意识、健康教育、干预措施上均有显著提高，护理管理人员对质量管理工具PDCA的应用有了更深刻的认识，管理手段更具有科学性。
结论PDCA质量管理工具的应用不仅降低了精神科住院患者跌倒发生率，同时还提高了全院护理人员的团队精神和质量管理能力。
关键词:PDCA；精神科住院患者;跌倒PDCA循环是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明采纳、宣传，获得普及，所以又称戴明环。
PDCA循环的含义是将质量管理分为四个阶段,即计划（plan）、执行（d。
）、检查（check）、调整（Action）o[1]。
患者跌倒是指住院患者在医疗机构任何场所，无预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方⑵o而精神科住院患者在服用抗精神病药物后易引起体位性低血压、迟发型运动障碍等易发生跌倒事件,如何预防住院患者跌倒成为了本院护理人员探索的新课题，为了降低住院患者意外跌倒事件的发生，确保患者住院期间的安全，运用PDCA 质量管理工具对本院住院患者跌倒发生率进行PDCA持续质量改进，收到了良好效果。
1资料与方法1.1一般资料自2016年7月一12月，本院精神科住院病区共发生住院患者跌倒/坠床9例，其中男性5例，女性4例，年龄14-86岁，平均54.2岁，根据2016版《护理敏感质量指标使用手册》，住院患者跌倒发生率=同期住院患者中发生跌倒患者例次数统计周期内住院患者人日数x1000%o[3],2016年下半年跌倒发生率为0.077%。
,具体每月见表1。
表12016年7月一12月跌倒/坠床发生率项目7月8月9月10月11月12月住院发生例数021501实际占用总床日数199092031318677195851893418319跌倒发生率（％。
降低住院患者坠床跌倒发生率PPT
根据检查结果和评估效果，及时调整和改进计划，确保其有效性和 可持续性。
05
效果评估与持续改进方案
收集数据并进行分析
收集住院患者坠床跌倒事件的数据
包括事件发生的数量、时间、地点、患者情况等信息。
分析数据
通过统计和分析数据，找出坠床跌倒事件发生的高危因素和高危时段，为制定改 进措施提供依据。
调整策略和措施
根据监测结果和实际情况，及时调整策略和措施，确保改进效果得到持续和巩固。同时，也要不断学习和借鉴其 他医院或领域的成功经验和做法，不断完善和优化管理和服务流程。
06
结论与展望
总结降低住院患者坠床跌倒发生率的重要性和意义
保障患者安全
01
坠床跌倒可能导致患者身体受伤，甚至危及生命，降低发生率
组织医护人员参加安全培 训课程，提高对坠床跌倒 风险的认识和预防意识。
强调安全意识
在日常工作中，不断强调 安全意识，使医护人员时 刻保持警惕，预防患者坠 床跌倒。
建立奖惩机制
对在工作中表现出色的医 护人员给予奖励，对疏忽 导致患者坠床跌倒的医护 人员进行惩罚。
完善安全制度与流程
制定预防措施
优化工作流程
合作机制
建立有效的合作机制，加强各相关部门之间的沟 通和协作，确保计划的顺利实施。
培训与指导
对相关人员进行培训和指导，提高其对降低住院 患者坠床跌倒重要性的认识和应对能力。
定期检查与评估效果
检查计划实施情况
定期检查计划的实施情况，包括各项措施的落实情况、患者安全 状况等。
评估效果
对计划的实施效果进行评估，包括坠床跌倒发生率的变化、患者满 意度等。
坠床跌倒可能导致患者身体受伤、心理压力增加，甚至危及生命。
运用PDCA降低住院患者跌倒、坠床发生率PPT
02
P阶段：计划制定
现状分析
跌倒、坠床发生率高
根据历史数据，住院患者跌倒、坠床发生率较高，严重影响患者安全和医疗质 量。
原因分析
通过调查和分析，发现主要原因包括患者自身因素（如年龄、病情、行动不便 等）、环境因素（如地面湿滑、床栏未拉起、照明不足等）和医护人员因素（ 如宣教不到位、评估不准确等）。
展望与建议
进一步深化PDCA循环法在医疗安全管理中…
未来可以在更多领域和科室推广PDCA循环法，以进一步提高医疗安 全水平。
加强医护人员的培训和教育
针对医护人员在防范跌倒、坠床方面存在的不足，应加强相关培训和 教育，提高医护人员的专业素质和技能水平。
完善医院的安全管理制度和机制
医院应进一步完善安全管理制度和机制，明确各部门和人员的职责和 权限，确保安全管理工作的有效落实。
利用医院内部刊物、网络等渠道，对成功经 验进行宣传和推广，提高全院员工的防范意 识。
持续改进计划
01
持续改进目标
02
根据PDCA循环的结果，制定下 一阶段的持续改进目标，明确 降低患者跌倒、坠床发生率的 具体指标。
改进措施
针对导致患者跌倒、坠床的主 要原因，制定具体的改进措施 ，如加强患者评估、优化护理 流程等。
加强患者及其家属的健康教育
通过开展健康教育活动，提高患者及其家属对跌倒、坠床风险的认识 和防范意识，共同维护患者的安全。
THANK YOU
05
A阶段：处理改进
经验总结与推广
汇总分析
经验提炼
对整个PDCA循环过程中的数据进行汇总和 分析，找出导致患者跌倒、坠床的主要原 因和解决方案。
【医疗管理】：运用PDCA降低住院患者跌倒发生率
基于JCI标准运用PDCA降低住院患者跌倒发生率的效果观察摘要目的：探讨JCI标准下运用PDCA循环管理降低住院患者跌倒发生率的应用效果。
方法：成立PDCA小组，对住院患者跌倒的发生原因进行分析，确定要因，制定对策并实施，实施前后进行效果评价。
结果：运用PDCA模式降低了住院患者跌倒发生率，由实施前的跌倒发生率0.325‰降至实施后的0.165‰。
结论：根据JCI标准实施PDCA能有效降低住院患者跌倒发生率，保证患者安全，减少意外伤害，提高工作人员安全意识。
关键词 PDCA；住院患者；跌倒；发生率跌倒是指突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地面或更低的平面上[1]。
PDCA循环也称戴明环，是美国质量管理专家戴明博士根据客观规律总结提出，是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系[2]。
我院从2016年引进JCI标准对医院进行质量管理，并于2017年4月正式通过JCI评审。
依据JCI 评审标准，降低病人跌倒/坠床导致伤害的风险是患者安全目标之一。
我院在患者安全管理过程中，采用PDCA循环进行降低住院患者跌倒发生率的质量改善活动，取得较好的效果。
现将实践过程报告如下。
1 问题分析1.1现状调查2016年3月至7月，我院发生住院患者跌倒例次数分别为1例、2例、3例、5例、3例，共14例，跌倒发生率为0.325‰。
2016年8月，我院成立跌倒专项质量改善小组，由护理部、医务科、后勤保障科、药剂科、营养科、临床住院医师、护士、门诊护士等多学科、多部门组成，明确职责、相互协作。
1.2原因查找PDCA小组成员一起进行“头脑风暴”，并结合临床实际，每人提出2～3条可能导致住院患者发生跌倒的原因，将这些原因围绕4大方面进行分类，寻找每一个潜在原因与结果之间的关系，整理并绘制成鱼骨图。
1.3主因确定设计跌倒/坠床发生原因查检表，由小组成员对住院跌倒事件进行投票，即每人均对各条原因进行评选，运用柏拉图进行数据分析，根据“二八”法则，确定主要原因为以下5项：①无规范化评估制度；②无系统性针对性培训；③健教知识未掌握；④设备设施不安全；⑤无持续性及时性监管系统及组织。
降低住院患者发生跌倒坠床的PDCA
降低住院患者发生跌倒坠床的PDCA发表时间：2016-11-15T15:57:23.463Z 来源：《健康世界》2016年第20期作者：李婷婷[导读] 医院成立专项小组，由护理部，后勤管理中心，护理员培训公司等组成。
成都市第十一人民医院内二科摘要：目的：将住院患者跌倒坠床率降低到1‰以内。
针对2015年1月-12月全科发生的8例跌倒坠床事件，从患者自身疾病、年龄、药物、心理、陪护人员责任心、护理人员防范意识及发生时间等因素进行了深入地回顾性分析，提出了防范患者跌倒、坠床事件的可行措施及对策。
关键词：PDCA 坠床跌倒老年患者PDCA循环作为新型管理方法之一，整理过程分为以下四个阶段P：医院成立专项小组，由护理部，后勤管理中心，护理员培训公司等组成，从入院人员评估准确率、患者床单位设施、确保安全环境、陪护人员及家属知识培训等方面着手，降低患者在院期间跌倒坠床率的发生。
D：1、护理部①制定《住院患者跌倒评估表》，细化评估内容②规范防跌倒标识，将床尾卡换成床头卡，患者姓名用一号字体加大加粗，方便识别，防跌倒标识字体加大，颜色为红色，标示明显，贴于床头卡防跌倒标识处，便于确认。
③组织全体护理人员学习防跌倒坠床措施。
④将老年、跌倒坠床高危患者进行集中，安置在一间病房，方便陪护人员生活照顾。
2、后勤管理中心①后勤管理中心更新设施设备，如床单位、床档，更换以前的老旧床，旧床床档拉起后两侧有较大空挡，患者可以从空挡下床，换为新型床，床档四周加档无缝隙，防止患者从床旁自行下床。
②更换原有呼叫设备，原有呼叫设备设在墙上，呼叫不方便，现更换为有延长线的呼叫按钮，方便患者在床边呼叫。
③对清洁员进行组织学习，在对病房、走廊进行湿式打扫后竖立防跌倒标识。
避免地面过于湿滑。
3、陪护公司①陪护公司对陪护人员进行预防患者跌倒坠床进行培训、考核。
②陪护人员将管辖的患者安置在统一房间，生活起居易于照顾，患者下床活动也照顾的到，防止跌倒的发生。
降低住院患者跌倒坠床发生率
3、督查
1、建立护理计划单、1、制定护理计划单、宣教执行单，科室组织培
宣教执行单
训，护士长督查执行
2
宣教不 2、完善健康宣教资 2、预防跌倒十知道宣传牌，并挂于科室醒目处
到位
料
3、每个病房、卫生间粘贴防跌倒/坠床警示标
识
负责人
护士长 护理部
护理部 护士长 总务科
1、合理分配有护栏 1、建立动态评估单，对高危人群实行动态评估
3
缺护栏、 的病床
2、高危人群一律配有护栏的床
护栏松 2、检修护栏，确保 3、申请添购带有护栏的病床及儿童病床
护士长 器械科
性能
4、对现有护栏的病床全面检修
部分病 1、加屏风
1、统计科室现有屏风数，需添购屏风数
4 房无卫 2、改造病房
2、医院即将搬迁，新大楼每个病房配置单独卫 总务科
生间
生间
降低住院患者跌倒/坠床发生率
月份
出院总人数
跌倒/坠床发 生例数
发生率
1-6月 份
12741
16
1.3‰
二、选题理由：
1 2 3
五、现场调查：对16起跌倒/坠床事件进行调查 （见附表1）
5.2、根据调查信息，采用头脑风暴法讨论分析，如下：
料 缺护栏 床护栏 护栏松动
轮椅缺安全带
未及时有效评估 宣教不到位
累计百分比 33.87% 62.90% 72.58% 79.03% 85.48% 90.32% 95.16% 100.00%
·
序号 要因
对策
措施
1、学习跌倒/坠床 1、加强学习，以提问的方式考核掌握程度
1
护士责 预防措施
2、完善风险评估单，建立动态风险评估单
品管圈活动对降低住院患者跌倒发生率的影响
品管圈活动对降低住院患者跌倒发生率的影响摘要】目的研究品管圈在降低住院患者跌倒发生率的作用。
方法据患者跌倒不良事件上报情况，确定2021年1月~12月的跌倒发生率作为对照；根据PDCA循环，进行选题、制定活动方案、进行现状调查、目标设定、原因分析、制定与实施对策等品管圈活动流程，确认运用品管圈管理该院住院患者的跌倒发生率。
结果住院病人跌倒发生率由0.057%降低至0.046%，到达并超过预期目标。
结论应用品管圈能有效降低住院患者跌倒发生率，提高护理质量。
【关键词】品管圈住院患者跌倒doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2021.11.047品管圈〔QualityControlCircle,QCC〕是同一工作现场的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组。
这些小组作为全面品质管理活动的一环，在自我启发、相互启发的原那么之下，活用各种统计方法，以全员参加的方式不断地进行维持及改善自己工作现场的活动［1］。
近年来，品管圈活动在我国临床护理工作中广泛应用。
患者跌倒是医院内最常发生的意外事件,约有5%的跌倒会造成骨折,超过10%的跌倒会造成脑部损伤、软组织损伤或脱臼等［2］。
随着新的医疗体制改革的逐步深入,患者自我保护意识和法律意识也逐渐增强,住院患者发生跌倒不仅增加患者的痛苦和家庭负担,而且易引发医疗纠纷。
防范住院患者跌倒是医院护理质量管理中的一个重要方面，我院护理部为落实患者十大平安目标、开展优质护理效劳，结合医院三甲评审要求，于2021年1月~2021年12月运用品管圈降低住院患者的跌倒发生率，效果显著，现总结如下：1资料我院护理部于2021年1月成立品管圈，圈员14人。
文化程度：本科12人，硕士2人。
由护理部主任担任督导员，成员所有成员均有品管圈活动经验或对品管圈的相关知识有一定的了解。
根据跌倒发生率计算公式：住院患者跌倒发生率=发生跌倒的患者例数/同期出院患者人次×100%，计算出跌倒发生率。
运用PDCA降低住院患者跌倒_坠床发生率PPT课件
降低住院患者跌倒/坠床发生率对于保障患者安全、提高医疗质量、减少医疗纠纷具 有重要意义。
目的和任务
目的
运用PDCA循环管理方法，分析 住院患者跌倒/坠床的原因，制定 并实施有效的改进措施，降低发 生率。
任务
的认可和接受。
03
医护人员知识与技能提升
医护人员对防跌倒/坠床相关知识和技能的掌握程度明显提高，为更好
地预防和处理跌倒/坠床事件提供了有力保障。
未来发展趋势预测及建议
智能化防跌倒/坠床系统
多学科协作模式
随着科技的不断发展，未来医院可能会引 入更智能化的防跌倒/坠床系统，如穿戴设 备、床旁监测等，以提高预防效果。
01
成立专门的PDCA小组，明确小组成员的职责 和任务。
02
制定详细的时间表，包括每个阶段的具体任务 和时间节点，确保按计划推进。
03
建立有效的沟通机制，定期召开会议，及时汇 报工作进展和存在的问题。
资源配置和预算安排
根据行动计划，评估所需资源，包括人 力、物力、财力等。
制定合理的预算，确保项目所需资金得 到保障。
持续改进
通过奖惩激励，促进各科室和个人在防止患者跌 倒/坠床方面不断进行自我改进和提高。
将成功经验推广到其他领域
经验总结
01
对在防止患者跌倒/坠床方面取得的成功经验进行总结，形成可
复制、可推广的模式。
宣传推广
02
通过内部培训、交流会等形式，将成功经验向全院其他科室进
行宣传推广，以扩大其应用范围。
持续改进
通过PDCA循环，能够系统地分析住 院患者跌倒/坠床的原因，制定有效的 预防措施，并进行持续监测和改进。
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改善前柏拉图：
400
n=401
350
81.50%
94.00%
99.80%
300
64.10%
250 45.90%
200
150
100
93 23.20% 91
73
70
50
50 0
23 1
0
100% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
阶段四 目标设定
目标值的计算：
目标值=现况值-改善值
3.8/5.0x100%=76%
=现况值-（现况值X改善重点X圈能力）
=47.7%-（47.7%X81.5%X76.0%）
=18.2%
改善幅度=61.8%
（47.7- 18.2）/47.7=61.8%
目标设定柱状图：
50
47.7
40
30
20
10
0 改善前
改善幅度
61.8%
18.2
91
93
73
改善前查检汇总表：
本圈在现状把握阶段利用查检表收集了2月至5月的检查数据，共检查120人次， 840个项目，统计结果如下表：
缺失项目
合计
开始时 间
结束时 间
患者是 否知晓 跌倒、 坠床的 防范措
施
患者是 否知晓 跌倒警 示标识 的作用
患者防 跌措施 是否落
实
护士是 否宣教 相关防 跌措施
阶段二 活动计划拟定
日新圈活动计划实施表（甘特图）
阶段三 现状把握
入院
制
定
与
评估患者跌倒坠床危险因素
非高危病人不评估
主
题
相
向患者及家属宣教
关
的
流
执行预防跌倒、坠床措施
程
图
交接班
改善前数据收集：
调查时间：2015年2月-5月 调查地点：神经内科病区 调查方式：我们科室自制了《防范患者跌倒、坠床
床边是 否有跌 倒警示 标识
是否宣 教相关 防跌措
施
是否视 病情、 药物变 化再评
估
是否知 晓警示 标识的 作用
是否知 晓跌倒、 坠床的 防范措
施
患者防 跌措施 是否落
实
2月
0
12
18
6
23
23
19
3月
1
13
18
6
24
25
18
4月
0
12
18
6
22
24
20
5月
0
13
16
5
22
22
16
合计
1
50
70
23
降低住院患者跌倒发生率
神经内科
汇报者：陈雯雯
成立品管圈小组 设定圈名及圈徽
圈的组成：
圈名：日新圈
成立日期：2015年1月
成员人数：10人
平均年龄：29岁
圈长：陈雯雯
所属单位：永嘉县中医医院
圈员：陈芬、周淑芬、麻乐琼、郑瑶、郑晓乐 胡珩玲、胡若节、林忠艳、张宗英
主要工作：针对住院患者坠床/跌倒的发生，利用品管圈解决问题
我们的口号：
你我携手同心，安全共行。
我们的圈歌：一路同行
计划(Plan)
实施（Do） 确认（Check） 处置（Action）
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.现状把握
4.目标设定
5.解析
6.对策拟定
7.对策实施与检讨
8.效果确认
有效果
9.标准化
无效果
10.检讨与改进
阶段一 主题选定
日新圈主题选定
工作职责：负责相关资料的收集、整理与记录；负责 制定并实施改善措施。
我们的圈名及圈徽：
候选圈名 投票数 排名 结果 候选圈徽 投票数 排名 结果
同心圈
6
2
8
1
如家圈
4
3
6
2
天使圈
1
6
3
3
日新圈
8
1
2
4
共进圈
3
4
3
3
协力圈
2
5
2
4
本次征集六个圈名和圈徽，每位成员对于同一候选内容只允许投两票。
我们的圈名 ：
日新圈
日新：每天都在更新，指发展或进步迅 速，不断出现新事物、新进度。 寓意：每天都是崭新的一天，是患者迈 向健康的每一天，是护理技术日益发展 的每一天，是护患关系更加和谐的每一 天！
我们的圈徽：
双手：医护人员和患者手牵手 心形：“以病人为中心”，把患者真正的放到我们每 一位护理人员的心里。 整体寓意：一颗心，两只手，让我们温暖的双手紧牵 患者的手，让我们用一颗赤子之心，为患者的健康保 驾护航。
督导检查表》 ，从护士与患者双方，七个落实点来 检查患者安全护理落实情况。 调查者：陈雯雯 调查例数：120例 调查项目：840个 存在问题项目：401个 不合格率：47.7%
我们自己制作的查检表：
改善前的数据调查
改善前数据汇总（不合格例数统计）：
项目 时间
跌倒评 分是否 正确
主题评价
减少输液外渗
降低非计划性 拔管发生率
降低住院病人 跌倒发生率
提高手卫生的 执行率
降低住院病人 误吸发生率
上级政策 2.3 2.5 4.8 4.0 3.0
可行性 3.1 2.7 4.7 4.1 3.3
迫切性 3.1 3.1 5.0 3.6 3.3
圈能力 3.2 2.9 3.8 2.8 1.9
总分 11.7
床边是 否有跌 倒警示 标识
护士是 否视病 情、药 物变化 再评估
跌倒评 分是否 正确
2.1 5.31 93
91
73
70
50
23
1
401
合计
11.1% 10.8% 8.7% 8.3% 6.0% 2.7% 0.1% 47.7%
累积百分比% 23.2% 45.9% 64.1% 81.5% 94.0% 99.8% 100%
11.2
顺序 3
5
选定
18.3 1
14.5上级政策
可行性
评
迫切性
圈能力
价
1
没听说过
不可行
半年后再说 需多部门配合
说
3
偶尔告知
较可行
下次解决
需一个部门配合
明
5
常常提醒
可行
尽快解决
自行能解决
主题说明
根据我们科室疾病特点，主要是一些脑梗塞、 脑出血等疾病，时常伴有头晕、高血压、肢体活动 不利等症状，发生跌倒坠床的风险较高。跌倒/坠床 作为住院期间安全隐患之一，给老年人带来了身心 的伤害和家庭负担，更会成为医疗纠纷的隐患，成 为医患关系不和谐的因素，患者十大安全目标将防 范和减少患者跌倒事件的发生列入其中。如果杜绝 病人跌倒/坠床的发生，能为患者提供更好的优质护 理服务并为护理安全提供一定的保障。
改善后
阶段五 原因分析
2015. 05.15开会讨论原因分析、确定主因
要因分析
患者及家属因素
无家属
跌倒因素评 估能力差
对患者宣教欠缺
陪护 对不配合病 主动巡视不够 人无措施
护士 因素
安全意识不够 工作责任心缺乏
陪人更 换频繁
活动时间：2015年1月-2015年10月
圈队介绍及分工：
（1）圈长：陈雯雯 工作职责：负责协调、分配和监督各圈员的工作，负
责相关数据收集、整理与记录，对对策实施的有效 性进行跟踪验证。
（2）辅导员：陈芬 工作职责：负责领导、支持和协助团队活动开展，为
活动的开展提供指导意见和资源安排。
（3）圈员：周淑芬、麻乐琼、郑瑶、郑晓乐、胡珩玲、 胡若节、林忠艳、张宗英