腓骨瓣-手修稿后

带血管蒂游离腓骨瓣移植修复尺骨骨缺损
耿树岩1张文强1王成琪2马振杰1窦宏磊1唐胜建*
[摘要] 目的介绍应用带血管蒂游离腓骨瓣移植修复尺骨骨缺损。

方法切取带有腓血管供血的腓骨上3/4段修复尺骨骨缺损13例，对其中4例，采用腓骨骨皮瓣联合修复；骨瓣长度
最大为16cm，最小为6cm；腓骨骨皮瓣的皮瓣面积最大为25cm×12cm，最小为15cm×8cm。

结果13例9块腓骨瓣4块腓骨骨皮瓣全部成活。

术后11例获得4月~24个月的随访，骨折处对位对线良好，呈骨性愈合。

前臂旋前旋后良好，功能基本恢复正常。

结论应用
带血管蒂游离腓骨瓣修复尺骨骨缺损，方法可靠，既修复长骨骨缺损，保持长度，又为骨折愈
合提供血管营养，是一种理想的手术方法。

[关键词]游离腓骨瓣尺骨骨缺损修复显微外科
The reconstruction of ulna bone defects repairing with free fibula flap Geng shuyan，Zhang wenqiang，Wang chengqi，Tang shengjian，et al. Institute of plastic surgery,Wei-fang Medical College , Wei-fang 261041
[Abstract] Objective To introduce the application of free fibula flap transfer for reconstruction the defect of ulna. Methods Free fibula flap was defined as the upper 3/4 of the asis of fibula nurtured by the peroneal artery. Since 1996,13 consecutive cases of the ulna defect were treated with these flaps. Four of these cases were treated with bone-skin complex. The length of the flaps ranged from 5cm to 16cm, and the area ranged from 15cm×8cm to 25cm×12cm. Results All 13 flaps including 9 fibula flaps and 3 bone-skin complex survived completely. Sufficient follow-up was obtained in 11 patients, ranging from 4 months to 24 months. The reconstructed ulnas were found to have good apperance. The union of the fracture was so nice. The fracture healed so well in line and in position. The prone function of the reconstructed ulnas recovered mostly. Conclusion Free fibula flap transfer can be applied to repair the defects of long bone. The operation not only can keep the length of the ulnas but also can nurture the fracture from the peroneal artery. Due to its constant vascular anatomy and technical ease of harvestiny, this flap is a reliable and optional choice for the management of this type of injury.
[Keywords] Free fibula flaps; The defect of ulna; Reconstruction; Microsurgery
自1975年Taylor[1]首次报道应用吻合血管的腓骨移植治疗2例外伤性胫骨大段骨质缺损以来，带血管腓骨瓣移植修复骨缺损，特别是四肢长管状骨缺损在临床上得到广泛的应用[2-5]。

我院于1996年~2003年对13例尺骨骨缺损的病人实施带血管蒂腓骨瓣移植术。

其中11例得到随访，取得满意效果。

兹报道如下。

资料与方法
一、一般资料
本组共13例，男9例，女4例，年龄12岁~65岁，平均32.6岁。

左侧3例，右侧10例。

缺损长度5cm~14cm，平均8.3cm，损伤原
作者单位：1潍坊医学院整形外科研究所 261041
2解放军第89医院全军创伤骨科研究所 261021
通讯作者: 唐胜建,男,教授,硕士研究生导师,潍坊医学院整形外科研究所所长
因：6例为骨折术后骨不连骨缺损，3例为急性外伤致尺骨粉碎性骨折，其余4例均为高速旋转的机器直接磨损致骨缺损。

缺损的部位：8例为尺骨中段缺损，5例为尺骨下段缺损。

修复方式：取对侧带腓动脉蒂腓骨，取骨长度6cm~16cm。

二、手术方法
全身麻醉或者硬膜外+臂丛阻滞麻醉。

1、受区处理：（1）急诊开放伤者：创面彻底清创，如果伴有其他损伤，如血管、神经、肌腱损伤等，常规给予直接修复，如果不能一期修复的，旷置留作二期手术。

在尺侧腕屈肌桡侧分离出尺动脉，用血管夹夹闭血管，放止血带观察前臂及手的血运。

如无异常切断尺动脉，远断端结扎。

伤口填塞纱布，加压包扎，等待供区处理。

（2）择期手术者：取原手术切口，逐层分离，暴露骨折断端，清除断端纤维瘢痕组织及死骨，扩充髓腔。

同样方法处理血管，等待供区。

2、供区处理：根据所需要的腓骨长度设计切口长度及位置，沿腓骨长轴做“S”形切口，切开皮肤、皮下组织至小腿深筋膜，若要带皮岛，则在皮下筋膜面找到穿支血管，小心保护。

找到比目鱼肌前外侧和腓骨长肌及腓骨短肌筋膜联合形成的线轮廓（此系腓骨的分离平面），顺其向深层分离，直至显露腓骨。

然后分离前外侧间隙的肌肉，注意保护骨膜并保留0.3cm~0.5cm的肌袖，显露腓骨的内侧面。

参照尺骨缺损的长度用线锯截取一段腓骨，注意保留腓骨下段1/4以上。

将截取的腓骨段向外牵拉，在下段找出腓动、静脉，予以切断节扎，进一步锐性分离伸肌群，直至显露胫、腓骨间膜，纵向剪开骨间膜，小心分离胫后肌，显露腓血管蒂。

从远端开始向近端分离拇长屈肌，并保留 1.0cm左右厚度的肌袖与腓骨和血管蒂相连。

继续向上分离腓血管蒂，直至胫后动脉的起点，至此，腓骨瓣（复合组织瓣）仅有血管蒂与小腿相连。

3、骨瓣植入、血管吻合：一般取下的腓骨瓣比实际所需要的长度长1cm~2cm，修整后植入缺损处。

骨块较小时可直接将骨块嵌入已经制备的骨槽中，将骨块骨膜与骨槽处的骨膜缝合数针固定，骨块较大时可用钢板螺丝钉内固定。

尺动脉及其伴行静脉分别与腓动脉及其伴行静脉做端端吻合，血管蒂应呈弧形弯曲，不得折叠和扭转[6]。

供区将腓骨下端固定于胫骨干。

三、术后处理
术后一周内应用抗痉挛、抗凝血、抗生素类药物，二周内应用促骨骼生长药物，上肢石膏外固定6周~8周，下肢石膏外固定8周~10
周，外固定期间注意手指功能锻炼，避免关节僵直。

拆除石膏外固定后开始锻炼腕关节的伸屈、旋转及尺偏与桡偏。

下肢逐步下床走路。

四、观测指标
分别于术后1、3、6、12个月对前臂拍X光片，术后12个月测定患肢功能并参照Enneking 系统上下肢功能等级评分标准[7]根据患者肢体疼痛、功能活动、自我感受、前臂旋转活动度、精细操作、工作能力等六个方面对患侧上肢进行评分（表1）。

每项为0-5分共六个等级，按等级计分，积分除以满分（30分）即为肢体功能达到正常功能的百分数。

结果
11例得到随访的病人，术后1个月X线示：其前臂移植的骨瓣与受区骨骼对接处骨折线明显，有少量骨痂形成；术后3个月X线示：其前臂移植的骨瓣与受区骨骼对接处有明显骨痂形成，正处于骨性愈合中；术后6个月X线示：其前臂移植的骨瓣与受区骨骼对接处骨折线模糊，骨折基本愈合；术后12个月X线示：其前臂移植的骨瓣与受区骨骼对接处骨折线消失，骨折处呈骨性愈合。

术后12个月患侧前臂旋前旋后功能良好；无一例患者供骨区出现踝关节外翻畸形，无疼痛，踝关节活动不受限制，腓总神经支配区感觉无异常。

参照Enneking系统上下肢功能等级评分标准，患侧上肢11~15分1例、16~20分3例、21~25分5例、26~30分2例，平均21分，平均恢复肢体功能的70%。

讨论
1、应用带血管蒂腓骨瓣修复尺骨骨缺损的优、缺点[8][9]：
优点：（1）腓骨形态恒定，长度充分，可提供约25cm的长度，是可作为植骨供体最长的骨，对于较长的骨缺损尤为适用。

（2）腓骨是多源性血供器官，血运丰富，以腓动脉为蒂不致影响残留腓骨段的血供。

（3）支配血管位置恒定，血管口径粗，蒂长，有利于血管吻合及骨瓣的存活。

（4）供区功能不受影响，并发症少。

（5）供、受区距离较远，手术可分组进行，缩短手术时间。

（6）腓侧可提供面积为32cm×16cm大小的皮瓣，对伴有软组织缺损者可一次性地修复，既缩短疗程，又有利于肢体功能的尽早恢复。

缺点：（1）腓动脉起始存在变异，它可替代胫后动脉主干，如果截取带腓动脉为蒂的腓骨瓣，有可能造成足部供血不足甚至缺血坏死。

（2）腓骨上段附着有肌肉，切取骨瓣对供区损伤较大。

2、骨瓣切取要点：（1）在切口近端、腓骨颈后外侧，注意保护好腓总神经，不宜过度牵拉，以免造成腓总神经损伤。

（2）显露腓动、静脉时，注意它与胫后动、静脉的关系，胫后动、静脉和胫后神经向远端行走时与腓动、静脉相临，术中注意识别、保护。

（3）弓状动脉是骨膜血供的主要来源，当滋养动脉阻塞或有少数无腓骨滋养孔时，骨膜血管可从骨质外1/3层深入到骨髓腔，代偿骨的血供。

术中除注意勿伤滋养动脉外，尚可将许多弓状动脉予以保护。

因此在保留肌袖时，在腓骨中上段内侧不应小于1cm。

（4）腓骨下1/4参与踝关节的组成，手术时应予以保留，不得切取，否则将影响踝关节的稳定性，久之造成踝关节创伤性关节炎。

（5）对于腓动脉替代胫后动脉的患者，由于胫后动脉缺如，如果截取带腓动脉为蒂的腓骨瓣，有可能造成足部供血不足甚至缺血坏死。

因此，术前应对下肢血管作必要的临床检查，必要时行血管造影[10-11]。

3、对于外伤致骨缺损伴皮肤软组织缺损者可切取代血管蒂的腓骨骨皮瓣，联合修复骨缺损及皮肤缺损。

预留的皮瓣既可修复软组织缺损，又可观察吻合血管通畅情况。

在本文中仅就腓骨瓣对长骨骨缺损的修复进行探讨，有关腓骨瓣与皮瓣联合组织瓣对肢体组织缺损的修复将会在以后的文章中进行讨论。

参考文献
1 Taylor GI, Miller GD, Ham FJ. The free vascularized bone graft. A
clinical extension of microvascular techniques. Plast Reconstr surg, 1975, 55(5):533-544.
2 Chen ZW, Yan W. The study and clinical application of the
osteocutaneous flap of fibula. Microsurgery, 1983, 4(1):11-16.
3 姜洪贞. 带血管蒂腓骨瓣修复同侧胫骨缺损. 中国修复重建外科杂
志, 2003, 17:297.
4 王成琪，陈中伟，朱盛修. 实用显微外科学.北京：人民军医出版
社,1992.
5 刘亚平, 程国良, 潘达德, 等. 带血管腓骨移植的远期疗效报告. 中
华骨科杂志, 2001, 1:22-26.
6 王发斌, 洪光祥. 带骨间背侧动脉蒂的尺骨远端骨块移植治疗尺、桡骨骨不连接. 中华手外科杂志, 1995, 11:135-138.
7 Enneking WF, Dunham W, Gebhardt MC, et al. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of the musculoskeletal system. Clin Orthop Relat Res, 1993, Jan(286):241-246.
8范启申，王成琪. 现代骨科显微手术学. 北京：人民军医出版社,1995.
9 刘兴炎, 葛宝丰. 吻合血管的骨膜皮质骨瓣移植修复肱骨骨不连. 中华手外科杂志, 1997, 13:169-171.
10 毛驰, 蔡志刚, 彭歆, 等. 游离腓骨瓣移植术前常规下肢血管造影的必要性探讨. 中华口腔医学杂志, 2002, 1:15-17.
11 张森林, 杨震, 孟昭业. 截取腓骨伴术中见小腿血管罕见变异1例. 现代口腔医学杂志, 2003, 4:317.
表1 上、下肢功能等级计分标准（分）
评分项目 5 4 3 2 1 0
肢体疼痛无痛- 轻度，无需服用止痛药- 疼痛，需服用止痛药疼痛严重，畏惧.活动功能活动不受限- 体育活动受限- 部分活动受限不能工作
自我感受非常满意- 满意，能再次接受- 勉强接受不能接受
旋转度数正常- 前后旋转达到90O C - 前后旋转达到30O C 不能旋转
精细操作正常- 不能写字，能系纽扣- 不能捏持不能抓握
工作能力正常- 能独立完成部分工作- 只能辅助健手无辅助
支具使用不使用- 需支具辅助- 需扶单拐行走需扶双拐行走
行走能力正常- 不能走长路- 不能进行户外活动不能独立行走
步态改变正常- 行走姿势改变- 明显跛行，不能跑跳严重跛行
注：介于3-5之间评分为4分，介于1-3之间评分为2分。

每项满分为5分。

肢体功能满分为30分。

肢体功能评价：参照Enneking系统，上肢功能根据患者肢体疼痛、功能活动、自我感受、腕关节活动度、精细操作、工作能力等六个方面进行评分；下肢功能评分包括肢体疼痛、功能活动、自我感受、支具使用、行走能力、步态改变等六个方面（表1）。

每项为0-5分共六个等级，按等级计分，积分除以满分（30分）即位肢体功能达到正常功能的百分数。

表1 上、下肢功能等级计分标准（分）
评分项目 5 4 3 2 1 0
肢体疼痛无痛- 轻度，无需服用止痛药- 疼痛，需服用止痛药疼痛严重，畏惧.活动功能活动不受限- 体育活动受限- 部分活动受限不能工作
自我感受非常满意- 满意，能再次接受- 勉强接受不能接受
旋转度数正常- 前后旋转达到90O C - 前后旋转达到30O C 不能旋转
精细操作正常- 不能写字，能系纽扣- 不能捏持不能抓握
工作能力正常- 能独立完成部分工作- 只能辅助健手无辅助
支具使用不使用- 需支具辅助- 需扶单拐行走需扶双拐行走
行走能力正常- 不能走长路- 不能进行户外活动不能独立行走
步态改变正常- 行走姿势改变- 明显跛行，不能跑跳严重跛行
注：介于3-5之间评分为4分，介于1-3之间评分为2分。

每项满分为5分。

肢体功能满分为30分。