新版 2型糖尿病患者随访服务记录表(2017版)

合集下载

2型糖尿病患者随访服务记录表

3 不良反应 4 并发症 □
1 规律2 间断3 不服药□
1无 2有
□
1 无 2 偶尔 3 频繁□
1 控制满意2 控制不满意
3 不良反应 4 并发症 □
1 规律2 间断3 不服药□
1无 2有
□
1 无 2 偶尔 3 频繁□
1 控制满意2 控制不满意
3 不良反应 4 并发症 □
每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
1 门诊2 家庭3 电话□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
1 门诊2 家庭3 电话□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
体重（kg）
/
/
/
/
体体质指数（kg/m2）
/
/
/
/
征足背动脉搏动
1 触及正常
□ 1 触及正常
□ 1 触及正常
□ 1 触及正常
□
2 减弱（双侧左侧右侧） 2 减弱（双侧左侧右侧） 2 减弱（双侧左侧右侧） 2 减弱（双侧左侧右侧）
附件
2 型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1 无症状 2 多饮 3 多食症 4 多尿 5 视力模糊状 6 感染 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 9 体重明显下降
血压（mmHg）
1 门诊2 家庭3 电话□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
1 门诊2 家庭3 电话□
药物名称 2
药
用法用量
情药物名称 3 用法用量
况胰岛素
转
原因

2型糖尿病患者随访服务记录表

2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

2型糖尿病患者随访服务记录表

2型糖尿病患者随访服务记录表填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

糖尿病患者随访服务记录表

1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅
助
检
查
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
服药依从性
1规律2间断Leabharlann 不服药□1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
1触及正常□
2减弱（双侧左侧右侧）
3消失（双侧左侧右侧）
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/支
/支
/支
/支
日饮酒量
/两
/两
/两
/两
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
主食（克/天）
/
/
/
/
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□

糖尿病随访表

附件2型糖尿病患者随访服务记录表填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

2型糖尿病患者随访服务记录表

□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数（kg/m2）
/
/
/
/
足背动脉搏动
1 触及正常 □
2减弱（双侧左侧右侧）
3消失（双侧左侧右侧）
1 触及正常 □
2减弱（双侧左侧右侧）
3消失（双侧左侧右侧）
1 触及正常 □
2减弱（双侧左侧右侧）
3消失（双侧左侧右侧）
1 触及正常 □
2减弱（双侧左侧右侧）
3消失（双侧左侧右侧）
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/ 支
/ 支
/ 支
/ 支
日饮酒量
/ 两
/ 两
/ 两
/ 两
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
2减弱（双侧左侧右侧）
3消失（双侧左侧右侧）
1 触及正常 □
2减弱（双侧左侧右侧）
3消失（双侧左侧右侧）
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/ 支
/ 支
/ 支
/ 支
日饮酒量
/ 两
/ 两
/ 两
/ 两
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次

2型糖尿病患者随访服务记录表

其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/支
/支
/支
/支
日饮酒量
/两
/两
/两
/两
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
主食（克/天）
/
/
/
/
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
其他
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅
助
检
查
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□

2型糖尿病患者随访服务记录表

次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
主食（克/天）
/
/
/
/
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅
助
检
查
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
足背动脉搏动
1未触及2触及□
1未触及2触及□
1未触及2触及□
1未触及2触及□
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/支
/支
/支
/支
日饮酒量
/两
/两
/两
/两
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
足背动脉搏动
1未触及2触及□
1未触及2触及□
1未触及2触及□

2糖尿病患者随访服务记录表

2糖尿病患者随访服务记录表填表说明：1.本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。

2、体征：体质指数=体重（kg)/身高的平方(m2),体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重计体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3、生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不饮酒填“0”，吸烟者写每天的吸烟量“××支”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次/周，××分钟/次”。

横线上填写目前情况，恒线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的和计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4、辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5、服药依存性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6、药物不良反应：如果患者服用的降糖药物明显的药物不良反应，具体描述那种药物，何种不良反应。

7、低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

8、此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

2型糖尿病患者随访服务记录表

2型糖尿病患者随访服务记录表
编辑整理：
尊敬的读者朋友们：
这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（2型糖尿病患者随访服务记录表）的内容能够给您的工作和学习带来便利。

同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。

本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为2型糖尿病患者随访服务记录表的全部内容。

2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：编号
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名: 编号。

2型糖尿病患者随访服务记录表1

2型糖尿病患者随访服务记录表1村级用症状1良好2一般3差「1」6.0糖化血红蛋白检查日期：月mmol/L%日mmol/L%日糖化血红蛋白检查日期：mmol/L%月日其他检查某服药依从性药物不良反应低血糖反应此次随访分类药物名称1用法用药情况胰岛素药物名称2用法药物名称3用法1规律2间断3不服药「1」1无2有1无2偶尔3频繁1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症「1」二甲双胍片每日3次格列吡嗪片每日1次每次10mg每次250mg「1」「1」1规律2间断3不服药「1」1无2有1无2偶尔3频繁1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症「1」二甲双胍片每日3次格列吡嗪片每日1次每次10mg每次250mg「1」「1」1规律2间断3不服药□1无2有1无2偶尔3频繁1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□□□1规律2间断3不服药□1无2有1无2偶尔3频繁1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□□□次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名2022年4月10日某某某2022年7月10日某某某村级用症状7次/周20分钟/次7次/周30分钟/次300/3001良好2一般3差「1」1良好2一般3差「1」6.0mmol/L糖化血红蛋白检查日期：月%日1良好2一般3差「3」12.0糖化血红蛋白检查日期：月mmol/L%日mmol/L糖化血红蛋白检查日期：月%日其他检查某服药依从性药物不良反应低血糖反应此次随访分类药物名称1用法用药情况胰岛素药物名称2用法药物名称3用法1规律2间断3不服药「2」1无2有1无2偶尔3频繁1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症「4」二甲双胍片每日3次格列吡嗪片每日1次每次10mg每次250mg「1」「1」1规律2间断3不服药「1」1无2有1无2偶尔3频繁1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症「2」二甲双胍片每日3次格列吡嗪片每日2次每次5mg每次500mg「1」「1」1规律2间断3不服药「1」1无2有「1」1规律2间断3不服药□1无2有1无2偶尔3频繁1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□□□1无2偶尔3频繁「1」1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症「1」二甲双胍片每日3次格列吡嗪片每日2次每次5mg每500mg 每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名2022年1月23日某某某2022年2月6日某某某2022年5月6日某某某村级用日吸烟量(支)生活方式指导日饮酒量(两)摄盐情况(克/天)心理调整遵医行为辅助检查某服药依从性药物不良反应此次随访分类药物名称1用法药物名称21规律2间断3不服药「1」1无2有「1」1规律2间断3不服药「1」1无2有「1」1规律2间断3不服药□1无2有□1规律2间断3不服药□1无2有□10/61良好2一般3差1良好2一般3差「2」「1」8/61良好2一般3差1良好2一般3差「1」「1」/1良好2一般3差□1良好2一般3差□/1良好2一般3差□1良好2一般3差□1控制满意2控制不满意3不良反应4卡托普利片每日3次每次25mg 1控制满意2控制不满意3不良反应卡托普利片每日3次每次25mg 1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意每日次每次mg每日次每次mg用药情况用法其他药物用法转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名用法药物名称3硝苯地平缓释片每日2每次10mg硝苯地平缓释片每日2次每次10mg每日次每次mg每日次每次mg每日每次mg每日每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日每次mg每日每次mg每日次每次mg每日次每次mg2022年4月5日某某某2022年7月5日某某某村级用表2高血压患者随访服务记录表姓名：姓名：某某某随访日期随访方式1无症状症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿血压(mmHg)体征体重(kg)体质指数心其率他20/03/00次/周0分钟/次运动0/00/03次/周20分钟/次0/00/05次/周30分钟/次//次/周分钟/次170/10070/6525.185/80150/9069/6524.778/75130/8068/6524.475/75//其他：其他：其他：日吸烟量(支)生活方式指导日饮酒量(两)摄盐情况(克/天)心理调整遵医行为辅助检查某服药依从性药物不良反应此次随访分类药物名称1用法药物名称21规律2间断3不服药「2」1无2有「1」1规律2间断3不服药「1」1无2有「1」1规律2间断3不服药11无2有「1」1规律2间断3不服药□1无2有□12/61良好2一般3差1良好2一般3差「2」「2」8/61良好2一般3差1良好2一般3差「1」「1」6/61良好2一般3差「1」1良好2一般3差「1」/1良好2一般3差□1良好2一般3差□1控制满意2控制不满意3不良反应4卡托普利片每日3次每次25mg 1控制满意2控制不满意3不良反应卡托普利片每日3次每次50mg 1控制满意2控制不满意卡托普利片每日3次每次50mg1控制满意2控制不满意每日次每次mg用药情况用法其他药物用法转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名用法药物名称3硝苯地平缓释片每日2次每次10mg硝苯地平缓释片每日2次每次10mg硝苯地平缓释片每日2次每次10mg每日次每次mg每日每次mg每日每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日每次mg每日每次mg每日次每次mg每日次每次mg2022年1月18日某某某2022年2月2日某某某2022年5月2日某某某。