慢性病患者随访服务记录表2
慢病患者随访服务记录表
1无2有□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
用
药
情
况
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
／
／
／
／
体质指数
／
／
／
／
血压（mmHg）
心 率
空腹血糖(mmol/l)
生
活
行为
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
／
／
／
／
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
生活自理能力
1完全自理2部分自理
基本公共卫生服务慢病管理
解决之道
随 访：因人而异、因地制宜
①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。
多次随访：重点记录4次，制定多次随访表格
解决之道
干预与指导
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果 以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊
辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周时随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
慢性病患者管理
慢性病患者管理
服务对象：35岁以上常住居民 常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民 服务内容 – 高血压/糖尿病筛查---管理率 – 每年4次随访---规范管理率、控制率 – 每年1次全面健康检查---控制率
慢性病患者管理
考核指标 – 高血压/糖尿病患者健康管理率=年内已管理高血压/糖 尿病人数/年内辖区内高血压/糖尿病患者总人数×100 ％。 – 高血压/糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行高血 压/糖尿病患者管理的人数/年内管理高血压/糖尿病患 者人数×100％ – 管理人群血压/血糖控制率=最近一次随访血压/血糖达 标人数/已管理的高血压/糖尿病人数×100％。
慢性病患者随访服务记录表2
其他检查*
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
$
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
服药依从性
高血压□ 糖尿病□
1规律2间断3不服药
高血压□ 糖尿病□
1规律2间断3不服药
高血压□ 糖尿病□
1规律2间断3不服药
高血压□ 糖尿病□
@
1规律2间断3不服药
药物不良反应
下次随访日期
随访医生签名
（*糖尿病患者必填项目，但糖化血红蛋白项以及高血压患者可以不填。）
轻/中/重 ／轻/中/重
】
轻/中/重 ／轻/中/重
心理调整
1良好 2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
遵医行为
1良好 2一般 3差 □
（
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
辅
助
检
查空Biblioteka 血糖值*mmol/Lmmol/L
-
mmol/L
高血压□ 糖尿病□
1控制满意2控制不满意
【
3不良反应 4并发症
高血压□ 糖尿病□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症
用
药
情
|
况
药物名称1
用法用量
每日 次
每次 mg
￥
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称2
、
用法用量
每日 次
每次 mg
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访服务记录表
转诊
原因
随访结束
下次随访时间
随访医生签名
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访服务记录表
姓名： 编号口口口一口口一口口口口口口
随 访
项 目
年 月 日
年 月 日
年 月 日
症状
咳嗽
咳痰
呼吸困难
其他
体征
口唇以绀
哮鸣音/湿罗音
下肢水肿
其他
生活方式指导
吸烟
运动
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
呼吸锻练
心理调整
实验
室检
查
血常规
其检查
用药
情况
药物名称l
用法
每日 次
每日 次
每日 次
药物名称2
用法
每日 次
每日 次
每日 次
药物名称3
用法
每日 次
每日 次
每日 次
其他药物
用法
每日 次
每日 次
每日 次
药物不良反应
1无 2有__ 口
1无 2有_ 口
l无 2有__ 口
服药依从性
1规律2间断3不服药 口
1规律2间断3不服药 口
慢性病患者随访表1
1无 2有□
1无 2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
用
药
>
情
况
药物名称1
用法用量
每日 次
%
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
随访医生签名
患者签字
每日 次
每次 mg
药物名称2
&
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
—
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
；
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
{
其他药物
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
|
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
转
诊
原 因
^
机构及科别
下次随访日期
（
随访医生签名
患者签字
，
2型糖尿病患者随访服务记录表（编号□□-□□□□）
姓名： 性别： 身份证号码： 住址：村组 身高：cm
随访日期
}
随访方式
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
症 状
1无症状
慢性病管理质量控制记录表
慢性病管理质量控制记录表
慢性病管理质量控制记录表
1、介绍
本文档旨在记录慢性病管理质量控制的相关信息，以确保慢
性病患者得到高质量的医疗服务。
该记录表包括以下章节：
2、患者信息
在这一章节中，记录患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
3、病史记录
在这一章节中，详细记录患者的病史信息，包括既往病史、
家族病史、过敏史等。
4、检查结果
在这一章节中，记录患者的各项检查结果，包括血压、血糖、血脂等指标的检测结果。
5、用药记录
在这一章节中，记录患者的用药情况，包括药物名称、用药
剂量、用药频率等。
6、随访记录
在这一章节中，记录患者的随访情况，包括随访时间、随访内容、患者的反馈等。
7、并发症记录
在这一章节中，记录患者是否出现并发症，以及并发症的类型和程度。
8、质量控制措施
在这一章节中，记录慢性病管理中所采取的质量控制措施，包括培训医务人员、制定规范操作流程等。
附件：
1、患者信息表格
2、病史记录表格
3、检查结果记录表格
4、用药记录表格
5、随访记录表格
6、并发症记录表格
7、质量控制措施文件
法律名词及注释：
1、慢性病：指疾病持续存在或反复发作，病程较长的疾病。
2、质量控制：通过一系列措施和规范，对医疗过程和结果进行监测和改进，以提供高质量的医疗服务。
3、病史：指患者的疾病发展过程、症状、体征、检查结果等相关信息的记录。
基本公共卫生服务慢病管理
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
– 科学评估防治效果的有效手段 – 确定防治策略与实施重点的重要依据
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
慢性病患者管理的关键点
规范随访，有效干预
提高患者依从性
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊
Ⅱ型糖尿病的治疗方案
65岁以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。
考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％
– （1）父母患高血压； – （2）食盐摄入多的人； – （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； – （4）长期饮酒者； – （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺
激者； – （6）吸烟、肥胖者。
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： – 65岁以上老年人体检测空腹血糖 – 建立居民健康档案 – 高危人群重点检查
慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表
慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□症状1.呼吸困难2.喘息3.胸闷4.咳嗽5.咳痰6.发热7.全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征口唇紫绀外周水肿呼吸频率心率体质指数其他合并症1.心血管疾病2.骨质疏松3.焦虑抑郁4.肺癌5.感染6.代谢综合征和糖尿病□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：生活方式指导日吸烟量（支）运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□疫苗免疫史是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗辅助检查SpO2肺通气功能（若FEV1FVCFEV1/FVC未做可不填）FEV1占预计值百分比服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□用药情况药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他药物用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他治疗家庭氧疗每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L 副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有无创呼吸机使用每日小时每日小时每日小时每日小时副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明：1．本表为慢阻肺病患者在接受随访服务时由医生填写。
【8A版】慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册
扶贫项目慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册姓名：_________________________性别：________年龄：________住址：______市______县（市、区）_________乡________村电话：________________________四川省疾控中心2017年制随访表说明：1．本表为慢性阻塞性肺疾病患者在接受随访服务时由医生填写。
表格中有序号的选项在“口”中填写选项序号，没有序号的在相应选项前“口”画“√”。
编号填写：第一段为4位数字，为身份证号前4位数；第二段为6位数字，为身份证号后6位数。
2．询问患者基本症状，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。
根据随访表中对相应症状的说明，随访医生仔细询问患者真实症状，选填相对应的选项。
咳嗽程度说明：轻度：间断咳嗽，不影响正常工作和生活。
中度：介于轻度与重度之间。
重度：昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠。
咳痰量说明：少痰：昼夜咯痰量＜10ml。
中痰量：昼夜咯痰量10～50ml。
多痰：昼夜咯痰量＞50ml。
3．询问患者日常生活情况，包括吸烟史、日常生活是否烧柴、运动情况。
吸烟史为跳问，若第1．题回答为“否”则不需回答后续问题；若回答为“是”，则需询问患者具体吸烟情况，包括开始吸烟时间及吸烟量。
日常生活烧柴包括煮饭、烧水等是否燃烧木材、干稻草、玉米秸秆等生物质燃料。
运动情况主要询问患者除日常生活活动外，是否有额外的活动、运动。
4．每年一次全面健康体检，患者肺功能检查在秋季进行，将检查相关结果记录在随访表中。
若有多次实验室检查结果，记录在随访表中。
5．询问患者目前用药情况，包括药品名称、用法及用量，不良反应。
服药：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
药物种类说明：不同作用机制的药物列出常见药品名称以供参考。
不同药物有不同的不良反应，在随访表格中填写相应序号。
慢阻肺随访记录范文表.doc
甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年 月日年 月日年 月日年月日随访方式1 门诊2 家庭3 电话 □1 门诊2 家庭3 电话 □1 门诊2 家庭3 电话 □1 门诊2 家庭3 电话 □1 无症状 □/ □/ □/□/ □/□□/□ /□/ □/ □ /□□/□ /□/□ / □/ □□/ □/□ /□/ □/□2 咳嗽 其他：其他：其他：其他：3 咳痰 症4 喘息和胸闷5 气短或状 呼吸困难6 其他 身高（ m ）体重（ kg) ／ ／ ／ ／ 体 体质指数／／／／121212口唇紫绀 无有1 无2 有□无有 无有征 □□□下肢水肿1 无2有1 无2 有□1 无2有 1无2有□□□其他日吸烟量（支）/ 支/支/支/支 生 运动次 / 周 分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次次 / 周 分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次 活次 / 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次 次 / 周分钟 / 次 方 呼吸锻炼次 / 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次次/ 周 分钟 / 次 次 / 周分钟 / 次 式1 无2有1 无2有 1无2有指 健康教育 1 无 2 有□□□□导心理调整 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□遵医行为1 良好2 一般3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好2 一般3 差□ 1 良好2 一般3 差□辅助检查服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□药物不良反应1 无2 有1 无2有1 无2 有□ 1无 2 有□□□此次随访分类1 控制满意2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意1 控制满意2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应4 并发症□ 3 不良反应 4 并发症 □ 3 不良反应 4 并发症□ 3 不良反应 4 并发症 □药物名称 1用法用量 每 日mg每日次每次 mg每日次每次mg每日 次每次 mg次每次药物名称 2用用法用量每 日mg每日次每次 mg每日次每次mg每日 次每次 mg药 次每次情 药物名称 3况用法用量 每 日mg每日次每次 mg每日次每次mg每日 次每次 mg次每次其他药物用法用量每 日mg每日次每次 mg每日次每次mg每日 次每次 mg次每次原因转诊机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1.本表为慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺，COPD）患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，编号为健康档案号后8 位。
慢阻肺随访指导记录手册
扶贫项目慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册姓名：_________性别：____ 年龄：____住址：______市______县（市、区）___________乡___________村电话：______________四川省疾控中心随访表说明：1．本表为慢性阻塞性肺疾病患者在接受随访服务时由医生填写。
表格中有序号的选项在“□”中填写选项序号，没有序号的在相应选项前“□”画“√”。
2.编号填写：为身份证号后6位数。
3.确诊信息表只在进行第一次患者管理时询问、填写，后续随访不再填写。
4.询问患者基本症状，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。
根据随访表中对相应症状的说明，随访医生仔细询问患者真实症状，选填相对应的选项。
咳嗽程度说明：轻度：间断咳嗽，不影响正常工作和生活。
中度：介于轻度与重度之间。
重度：昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠。
咳痰量说明：少痰：昼夜咯痰量＜10ml。
中痰量：昼夜咯痰量10～50ml。
多痰：昼夜咯痰量＞50ml。
5.肺功能：为一年一次全面健康体检，其中一次肺功能检查建议在秋季进行，记录最近一次检查结果。
本项目提供检查或患者自行就医检查结果均可填写，建议保留检查结果原始凭证或复印件。
无条件检查勾选对应选项。
6.询问患者日常生活情况，包括吸烟、日常生活是否烧柴、呼吸锻炼情况。
日常生活烧柴包括煮饭、烧水等是否燃烧木材、干稻草、玉米秸秆等生物质燃料。
呼吸锻炼为多选，根据随访选择。
其中呼吸锻炼参见省级下发“认识与防治慢阻肺”图册。
7.询问患者目前用药情况，包括药品名称、用法及用量，不良反应。
服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
药物种类说明：不同作用机制的药物列出常见药品名称以供参考。
不同药物有不同的不良反应，在随访表格中填写相应序号。
（1）β2受体激动剂+吸入激素：常见药品名称有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福美特罗、沙美特罗氟替卡松。
患者随访服务记录表
民航社区卫生服务中心慢性病患者随访服务记录表慢病类型：高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□肿瘤□ COPD□其他疾病( )填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
慢阻肺随访记录表
甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表之老阳三干创作姓名：编号□□填表说明1.本表为慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺,COPD）患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写,编号为健康档案号后8位.巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表.2.症状：呼吸困难症状有者,依下表在横线上表注明品级.分级呼吸困难症状0级剧烈运动时呈现呼吸困难1级平地快步行走或爬缓坡时呈现呼吸困难2级由于呼吸困难,平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气4级因严重呼吸困难而不能离开家,或在穿衣脱衣时即呈现呼吸困难3.体征: 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写目前情况,斜线后下填写下次随访时应调整到的目标.如果是超重或是肥胖患者,要求每次随访时丈量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年丈量一次体重及体质指数.如有口唇紫绀、哮鸣音/湿罗音、下肢水肿,请简单描述,其他阳性体征请填写在“其他”一栏.4.生活方式指导: 在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标.日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“××支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”.运动/呼吸熬炼: 填写每周几次,每次几多分钟.即“××次／周,××分钟／次”.横线上填写目前情况,横线下填写下次随访时应到达的目标.健康教育: 填写统一编写的健康教育处方号.如未使用统一健教处方,应填写主要健康教育内容.心理调整: 根据医生印象选择对应的选项.遵医行为: 指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式.5.辅助检查: 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期.6．服药依从性：“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量缺乏,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药.7．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药物,何种不良反应.8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果,由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字.“控制满意”意为病情控制满意,无其他异常、“控制不满意”意为病情控制不满意,无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为呈现新的并发症或并发症呈现异常.如果患者同时并存几种情况,填写最严重的一种情况,同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间,并告知患者.9．用药情况：根据患者整体情况,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法、用量.10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人民医院心内科,并在原因一栏写明转诊原因.11.下次随访日期：根据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患者.12．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名.。
基本公共卫生服务慢病管理
.
28
辅助检查
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨 酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（ 血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心 电图检测。 新增了老年人健康状况自我评估
老年人生活自理能力自我评估
.
29
健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳 入相应的慢性病患者健康管理。
通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果
以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊
.
19
原发性高血压治疗方案
.
20
2型糖尿病患者随访服务记录表
9.体重明显下降
糖化血红蛋白，结合患者的病情进行检测， 3个月一次，对于血糖控制稳定的患者建议6月查一次
.
21
2型糖尿病患者随访服务记录表
人筛查的主要途径。 健康指导要有针对性。
.
32
老年人体格检查服务记录表
体 温℃
腋温36.0-37.0 ℃
呼吸频率 （次/分钟）
16-20次/分钟
身 高（cm） 腰 围（cm）
血常规*
尿常规*
空腹血糖* 心电图* 尿微量白蛋白* 大便潜血* 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原*
肝功能*
肾功能*
血 脂* B 超*
主要内容
慢性病（高血压 糖尿病）
65岁以上老年人
重型精神疾病
管理对象
考核指标
管理内容与频次
内容、存在的问题、解决方法、注意事 项
项目实施的关键点
.
1
慢性病患者管理
.
2
慢性病患者管理
服务对象：35岁以上常住居民
常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访服务记录表
原因
随访结束
下次随访时间
随访医生签名
室检
查
血常规
其他检查
用药
情况
药物名称l
用法
每日次
每日 次
每日 次
药物名称2
用法
每日 次
每日 次
每日 次
药物名称3
用法
每日 次
每日 次
每日 次
其他药物
用法
每日 次
每日 次
每日 次
药物不良反应
1无2有__口
1无2有_口
l无2有__口
服药依从性
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
l规律2间断3不服药口
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访服务记录表
姓名： 编号口口口一口口一口口口口口口
随 访
项 目
年月日
年月日
年月日
症状
咳嗽
咳痰
呼吸困难
其他
体征
口唇以绀
哮鸣音/湿罗音
下肢水肿
其他
生活方式指导
吸烟
运动
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
呼吸锻练
心理调整
实验
公共卫生随访记录表(高糖合并患者)
生活方式 指导
摄盐情况 轻中重/轻中重 主食 / （克/天） 心理调整 1良好 2一般 3差 遵医行为 1良好 2一般 3差 空腹血糖值 ----- mmol/L
辅助检查 其他检查*
糖化血红蛋白 检查日期： 月 日
％
服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类 药物名称1
1规律2间断3不服药 1无 2有 1无 2 偶尔 3频繁 1控制满意2控制不满 意 3不良反应 4并发症 次./每次 次./每次 次./每次 次./每次 mg mg mg mg mg
用法用量 每日 药物名称2 用法用量 每日 药物名称3 用药情况 用法用量 每日 药物名称4 用法用量 每日 药物名称5
用法用量 每日 次./每次 种类： 胰岛素 用法和用量： 转诊 下次随访日期 随访医生 原 因： 年 月 日 机构及科别
/ /
/ /
体征
体质指数 （kg/m2） 心律 其 日吸烟量 日饮酒量 运 动 次/分钟 他 / / 次/周 次/周
足背动脉搏动 1 未触及 2 触及 支 两 分钟/次 分钟/次
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /来自/ / / / / /
慢性病患者随访记录表
姓名：
随访日期 随访方式 症
身份证号码：
月 日 1门诊2家庭3电话
联系电话：
慢病类型：
编号：
1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 状 8下肢浮肿 9 体重明显下降 10其他 血压（mmHg） / 体重（kg） 身高 （cm） / /
/ /
/ /
/ /
/ /
慢阻肺随访记录表
甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表姓名：编号□□□-□填表说明1.本表为慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺，COPD）患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，编号为健康档案号后8位。
巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2.症状：呼吸困难症状有者，依下表在横线上表注明等级。
分级呼吸困难症状0级剧烈运动时出现呼吸困难1级平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难2级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气4级因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难3.体征: 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有口唇紫绀、哮鸣音/湿罗音、下肢水肿，请简单描述，其他阳性体征请填写在“其他”一栏。
4.生活方式指导: 在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
运动/呼吸锻炼: 填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
健康教育: 填写统一编写的健康教育处方号。
如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。
心理调整: 根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为: 指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
5.辅助检查: 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。
6．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
(模板)慢病患者用药随访记录表
□良好 □一般 □差
遵医行为
□良好 □一般 □差
□良好 □一般 □差
□良好 □一般 □差
□良好 □一般 □差
用药情况
药物名称1
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称2
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
3
□无症状□有症状
1
2
3
□无症状□有症状
1
2
3
体征
血压(mmHg)
体重（Kg）
BMI（Kg/m2）
心率（bmp）
其他
辅助检查
(项目/数值/日期)
生活方式
日吸烟量(支)
日饮酒量(两)
饮食情况
运动情况
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
心理状态
□良好 □一般 □差
□良好 □一般 □差
□合理□不合理：
□合理□不合理：
不良反应
□无□可能：
□无□可能：
□无□可能：
□无□可能：
服药依从性
□规律
□间断
□停服
□规律
□间断
□停服
□规律
□间断
□停服
□规律
□间断
□停服
指导意见
随访评价
□控制满意□控制不佳
□不良反应□并发症
□控制满意□控制不佳
□不良反应□并发症
□控制满意□控制不佳
慢阻肺随访记录表
甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表之南宫帮珍创作姓名：编号□□填表说明1.本表为慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺, COPD）患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写, 编号为健康档案号后8位.巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表.2.症状：呼吸困难症状有者, 依下表在横线上表注明品级.分级呼吸困难症状0级剧烈运动时呈现呼吸困难1级平地快步行走或爬缓坡时呈现呼吸困难2级由于呼吸困难, 平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气4级因严重呼吸困难而不能离开家, 或在穿衣脱衣时即呈现呼吸困难3.体征: 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）, 体重和体质指数斜线前填写目前情况, 斜线后下填写下次随访时应调整到的目标.如果是超重或是肥胖患者, 要求每次随访时丈量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年丈量一次体重及体质指数.如有口唇紫绀、哮鸣音/湿罗音、下肢水肿, 请简单描述, 其他阳性体征请填写在“其他”一栏.4.生活方式指导: 在询问患者生活方式时, 同时对患者进行生活方式指导, 与患者共同制定下次随访目标.日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量, 不吸烟填“0”, 吸烟者写出每天的吸烟量“××支”, 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”.运动/呼吸熬炼: 填写每周几次, 每次几多分钟.即“××次／周, ××分钟／次”.横线上填写目前情况, 横线下填写下次随访时应到达的目标.健康教育: 填写统一编写的健康教育处方号.如未使用统一健教处方, 应填写主要健康教育内容.心理调整: 根据医生印象选择对应的选项.遵医行为: 指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式.5.辅助检查: 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期.6．服药依从性：“规律”为按医嘱服药, “间断”为未按医嘱服药, 频次或数量缺乏, “不服药”即为医生开了处方, 但患者未使用此药.7．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应, 具体描述哪种药物, 何种不良反应.8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果, 由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字.“控制满意”意为病情控制满意, 无其他异常、“控制不满意”意为病情控制不满意, 无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为呈现新的并发症或并发症呈现异常.如果患者同时并存几种情况, 填写最严重的一种情况, 同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间, 并告知患者.9．用药情况：根据患者整体情况, 为患者开具处方, 并填写在表格中, 写明用法、用量.10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别, 如××市人民医院心内科, 并在原因一栏写明转诊原因.11.下次随访日期：根据患者此次随访分类, 确定下次随访日期, 并告知患者.12．随访医生签名：随访完毕, 核查无误后随访医生签署其姓名.。
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活
方
式
指
导
日吸烟量
/ 支
/ 支
/ 支
/ 支
日饮酒量
/ 两
/ 两
/ 两
/ 两
运 动
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
主食（克/天）*
/
/
/
/
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重 ／轻/中/重
轻/中/重 ／轻/中/重
轻/中/重 ／轻/中/重
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
服药依从性
高血压□ 糖尿病□
1规律2间断3不服药
高血压□ 糖尿病□
1规律2间断3不服药
高血压□ 糖尿病□
1规律2间断3不服药
高血压□ 糖尿病□
1规律2间断3不服药
药物不良反应
1无 2有 □
1无 2有 □
3不良反应 4并发症
高血压□ 糖尿病□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称2
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
用法用量
每日 次
每次 mg
慢性病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
症 状
1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降10头痛头晕 11恶心呕吐12眼花耳鸣 13呼吸困难14心悸胸闷 15鼻衄出血不止
轻/中/重 ／轻/中/重
心理调整
1良好 2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
遵医行为
1良好 2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
辅
助
检
查
空腹血糖值*
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
其他检查*
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
心 率
足背动脉搏动*
1 未触及2 触及 □
1未触及2 触及 □
1 未触及2 触及 □
1 未触及2 触及 □
其 他
1无 2有 □
1无 2有 □
低血糖反应*
1无 2 偶尔 3频繁 □
1无2 偶尔3频繁 □
1无 2 偶尔3频繁 □
1无 2 偶尔 3频繁 □
此次随访分类
高血压□ 糖尿病□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症
高血压□ 糖尿病□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症
高血压□ 糖尿病□
1控制满意2控制不满意
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
胰岛素
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
转
诊
原 因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
（*糖尿病患者必填项目，但糖化血红蛋白项以及高血压患者可以不填。）