PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔

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PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔
作者:林友彬李昭仪杨中权
【摘要】目的探讨PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔的临床疗效。

方法回顾性分析我科对120例环状混合痔行PPH术,同时对部分痔核行外剥内扎手术治疗的临床资料。

结果全部病例术后肛门形态恢复良好,术后肛门平整,无水肿、无肛门失禁、无肛门狭窄、无术后大出血、无感染等并发症。

结论 PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔是一种安全有效方法,可减少术后并发症,提高手术疗效。

【关键词】 PPH;外剥内扎术;环状混合痔
[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH) plus Milligan Morgan methods for circumferential mixed hemorrhoid. Methods A total of 120 cases of circumferential mixed hemorrhoid were treated by PPH plus Milligan Morgan methods. Results The anal form of all cases were changed correctly. There was no complication such as anal edema, incontinence, anal stenosis, postoperative massive bleeding and infection. Conclusion PPH plus Milligan Morgan methods is a safe and effective way for circumferential mixed hemorrhoid. This way can decrease postoperative complications and improve the curative effect.
[Key words] PPH; Circumferential mixed hemorrhoid; Milligan Morgan methods
对环状混合痔的手术采用外剥内扎术(Milligan Morgan),术后常伴有肛门部水肿,疼痛明显并且时间长,创面愈合慢,如果切除的组织过多,术后可伴有一定程度的肛门失禁或肛管狭窄等 [1~3];采用吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH术)则会有外痔未能切除或部分痔体仍较多残留。

2006年9月至2009年1月我科对120例Ⅲ~Ⅳ期环状混合痔的治疗采用PPH术联合外剥内扎术,对部分痔核追加结扎切除,对静脉曲张明显的外痔行剥除或破坏曲张静脉,切除皮赘,经临床观察疗效满意,报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料Ⅲ~Ⅳ期环状混合痔患者120例,男77例,女43例,年龄24~68岁,21例合并外痔发炎,11例合并肛缘水肿。

1.2 治疗方法术前清洁灌肠,腰椎麻醉或硬膜外麻醉,右侧卧位,女患者同时作阴道消毒,指法扩肛,检查直肠及肛内情况,了解痔核大小、分布、脱垂情况。

1.2.1 PPH术于齿线上3~5 cm处黏膜下分别作双环状平行荷包,女患者检查阴道壁有无被缝,将旋松到最大程度的痔吻合器头端伸入到荷包缝线以上,先将近端荷包线收紧打结并从吻合器侧孔引出,再将远端荷包线收紧打结从另一侧孔引出,同时牵拉二荷包缝线并旋紧吻合器至安全刻度不能旋转为止,吻合后保持关闭状态20 s,旋松并取出吻合器,检查吻合口,有活动性出血者用可吸收薇乔线8字缝扎止血。

女患者在关闭吻合器、击发吻合器前应检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内,以免造成术后直肠阴道瘘。

1.2.2 痔核切除经PPH术后所有外痔均有不同程度回缩进肛管,对痔体较大或回缩不良者,于外痔部分,作“V”型切口,剥离外痔部分至齿状线处,再纵形钳夹内痔部分,7号丝线结扎后切除。

静脉曲张明显的外痔,于顶端部分,剪开作一长椭圆形“窗口”,从“窗口”剥除或破坏曲张静脉,仍有少许皮赘者,行梭形剪除。

术毕置入明胶海棉或油纱条与排气管。

1.2.3 术后处理术后应用抗生素,术后6 h进半流饮食,3 d 后改普食。

术后痔科换药及肛门护理每天2次,住院时间4~7 d。

2 结果
PPH术后仍需切除1个痔核44例(36.67%),切除2个痔核45例(37.5%),切除3个痔核31例(25.83%),术后肛缘外观平整美观,无肛缘水肿,无皮赘突起;出院前检查肛门无肥大痔体,嘱患者努挣行排大便动作,未见痔核外露;术后无大出血、感染、肛门失禁及肛门狭窄,无肠瘘;术后随访0.5~1年,肛垫复位固定良好,肛缘外观保持平整美观,患者满意度高。

3 讨论
3.1 采用联合手术的原因及依据Ⅲ~Ⅳ期环状混合痔手术难度较大,各种术式各有利弊。

“痔环切术”虽然能完全切除所有痔核,术后初期肛门外观也能达到平整美观、无肛缘水肿、无皮赘突起的治疗效果,但因该术式严重破坏肛管所具备的正常结构,现已不常使用[ 4,5 ]。

外剥内扎术对肛门功能保护较好,但因环状混合痔痔体间界限消失或基本消失,呈环状或接近环状突起,使所保留皮桥、黏膜桥在术后易水肿或仍有痔体突出,如切除过多易至肛门狭窄,且手术后
常有难以忍受的肛门疼痛和复发可能[6]。

PPH是A.longo[7]于1998年报道的以肛垫下移学说为理论基础的新术式。

PPH环形切除痔上黏膜,完全或部分恢复解剖肛管的解剖位置,使肛垫上提回缩,解决了环状痔外剥内扎术中保留皮桥、黏膜桥难的问题,以及因齿线上下过多切除及结扎而造成的肛门狭窄、肛垫及肛管精细结构破坏大的问题,且术后疼痛较轻微。

但临床观察发现,环状混合痔行PPH术后,经常有部分肛垫不能满意回缩,而结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔及肛缘皮赘仍旧存在,产生脱垂、瘙痒、异物感等临床症状。

因此我们在使用PPH术对Ⅲ~Ⅳ期环状混合痔治疗的同时联合了外剥内扎术,在行PPH术使肛垫回复的同时切除外痔、剥离静脉丛、结扎未能完全回复的痔体,使优势互补,产生更良好的手术疗效。

术后肛门形态恢复良好。

3.2 联合手术的优点环状混合痔在PPH术的基础上联合外剥内扎术主要优点有:①可以完全解除痔的症状;②避免因肛管皮肤切除过多所致的肛管缩小和肛门狭窄等并发症;③减少因齿线上下过多切除及结扎而造成的对肛垫及肛管精细结构破坏,肛门功能保存完好;
④对肛垫及肛管的破坏少、损伤程度轻,故术后便血少,康复快;⑤术后肛管形态恢复较好,肛缘外观平整美观,无肛缘水肿,无皮赘突起,术后疼痛不明显。

【参考文献】
[1]Ho YH,Cheong WK,Tsang C,et al.Stapled hemorrhoidectomycost and
effectiveness:randomiz ed,controlled trial including incontinence scoring,anorectal manometry,and endoanal ultrasound assessments at up to three months[J].Dis Colon Rectum,2000,43(12):1666.
[2]Rowsell M,Bello M,Heming way DM.Circumferential mucosectomy(stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy: randomized controlled trial[J].Lancet, 2000, 355(6):779.
[3]Pope V,Doran H,Fearn S,et al.Randomized,controlled trial comparing quality of life after open hemorrhoidectomy(OH)plus stapled anopexy(SA)[J].Dis Colon Rectum,2001,44(4):5.
[4]黄莛庭.痔的近代概念[J].大肠肛门病外科杂志,2000,6:2023.
[5]Nagya.Willner P,Jankovieh M,et al.Eight year experience in treatment of hemorrhoidal disease[J].Aeta Chir Hung,1998,37:7176.
[6]黄乃健.中国肛肠病学[M].济南:山东科学技术出版社,1996:696.
[7]LongoA.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing de vice: a new procedure.Rome,Italy:Proceedings of the
6 th [C].World Congress of Ensoscopic Surgery,1998.3.。

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