《大咯血诊疗规范》(2019)要点

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《咯血诊治专家共识》(2019)要点

《咯血诊治专家共识》（2019）要点咯血是一种临床上很常见的症状，未能及时、正确处理的咯血有时会导致患者猝死。

以往的教科书、专业书上对于咯血的临床诊断描述大同小异，不外乎是介绍其定义、咯血量等，之后罗列了几十种可以引起咯血的疾病（病因）之后，再分别介绍一下相关的病史、体格检查、实验室检查和特殊检查，有时画一个简单的流程图，极少体现咯血诊治的个体化。

在临床上很少会有医生会按照流程图那样问完病史后再做体检、再做一系列的实验室检查和特殊检查后才得出结论。

初学者乃至多年从事临床的医生仍旧不得要领，缺少指导价值。

某些比较简单的疾病，如典型的支气管扩张，通过询问病史、认真体检，再拍摄一张质量合格的胸部X线或CT检查像，即可做出诊断，不一定非要做完全部检查才得出结论。

相反，某些疑难病例即使按照流程图所示做完了全部检查之后仍旧无法确诊。

同时，在某些情况下咯血属于急危症，要求临床医生在短期内迅速、准确、有的放矢地进行相关处理和检查，以求尽快确定病因，实施有效治疗，而不是进行大撒网式的全覆盖检查。

此外，近年来许多新技术的开发和应用为咯血的诊断和治疗提供了新的办法，包括支气管和肺动脉造影、支气管动脉栓塞等介入技术以及硬质气管镜的应用。

因此，有必要制定一个对临床医生有指导意义的咯血诊治共识。

一、定义咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出。

二、咯血量的判断对咯血量的估计有不同的定义，通常规定24h内咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）为大量咯血，100～500mL为中等量咯血，小于100mL为小量咯血。

咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关：1. 单次咯血量；2. 咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；3. 反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；4. 长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；5. 不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；6. 老年体弱咳嗽反射减弱；7. 反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；8. 咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。

大咯血诊疗规范

戒烟限酒
劝导患者戒烟限酒，以降低呼吸道刺激和感染的风险。
避免诱发因素
避免接触灰尘、刺激性气味等可能诱发咯血的刺激因素。
预后情况
治愈
对于良性病变引起的大咯血，积极治疗原发病后，多数患者预后良好，可以治愈。
控制症状
对于难以查明病因的咯血，经过积极治疗，多数患者症状可以得到控制，但可能反复发作。
针对感染引发的咯血，需使用抗生素治疗，如青霉素、头孢菌
素等，可有效控制感染。
糖皮质激素
03
对于严重咯血的患者，可应用糖皮质激素治疗，如地塞米松、
氢化可的松等，有助于减轻症状。
介入治疗
支气管动脉栓塞术
通过栓塞剂对出血的支气管动脉进行栓塞，以达到止血的目的。
支气管镜检查
通过支气管镜检查，明确出血部位及病因，并可进行局部止血治疗。
THANK YOU.
病情评估
评估患者的生命体征，如血压、脉搏、呼吸等；
评估患者的病情发展趋势，如出血是否得到控制、是否有并发症等；
评估患者的症状严重程度，如咯血量、伴随症状等；根据评估结果制定诊疗方案。
05
治疗
药物治疗
止血药
01
பைடு நூலகம்
应用止血药如凝血因子、血小板、垂体后叶素等，可促进血液
凝固，减轻咯血症状。
抗生素
02
1 2
支气管内出血
由于炎症、肿瘤等病因导致支气管内壁损伤，血管破裂出血。
肺组织受压
出血后血液在肺组织内淤积，形成血肿，进一步压迫周围组织。
3
通气/血流比例失调
出血后血液淤积，导致肺泡内通气不足，而血流相对增加，造成通气/血流比例失调。
发病部位

大咯血诊疗规范

失血性休克处理
迅速建立静脉通道，补充血容量，应用止血药物，必要时输血。
吸入性肺炎处理
给予抗感染治疗，加强呼吸道管理，定期吸痰，保持呼吸道通畅。
肺不张处理
鼓励患者深呼吸、咳嗽，进行呼吸物理治疗，必要时行支气管镜检查和治疗。
05
康复管理与随访安排
康复期患者教育指导内容
药物使用
症状管理
教育患者正确使用处方药物，包括剂量、用药时间和可能的副作用，确保患者了解不得随意更改或停止使用药物。
临床观察
医生通过对患者的临床观察，了解其康复进展、症状变化和不良反应等情况，综合评估生活质量。
检测指标
通过定期检测患者的相关生理指标，如肺功能、血氧饱和度等，评估康复效果和生活质量改善情况。
06
总结与展望
当前存在问题和挑战
诊断困难
大咯血病因复杂，涉及多个学科，诊断难度大，易误诊、漏诊。
流行病学特点
01
02
03
发病率
大咯血的发病率较高，尤其在患有呼吸系统疾病的人群中更为常见。
发病年龄
大咯血可发生于各年龄段，但以中老年人群为主。
性别差异
男性患者多于女性，可能与吸烟、职业暴露等因素有关。
临床表现与危害
主要症状
大咯血的主要症状为突然发生的咳嗽、咯血，可伴有胸闷、气促
、心悸等症状。
血的诊治水平。
1
精准诊断与治疗
借助现代医学技术，如基因检测、影像学检查等，实现大咯血的精准诊断与治疗。
创新药物研发
加大投入，研发针对大咯血的创新药物，提高治疗效果。
康复与预防
重视大咯血患者的康复与预防工作，降低复发率，提高患者生活质量。

咯血的治疗药物选用及注意事项

咯血的治疗药物选用及注意事项咯血是喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出的一种临床症状，通常规定24h内咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）为大量咯血，100-500mL为中等量咯血，小于100mL为小量咯血。

其中支气管扩张、结核、肺曲霉菌病、坏死性肺炎、隐源性咯血和肺癌被认为是大咯血最常见的原因。

止血药物根据作用机制的不同，可分为血凝酶、抗纤维蛋白溶解剂、作用于血小板的止血药物、作用于血管及血管壁的止血药物、促进凝血因子合成药物、直接补充凝血因子的药物、促进凝血因子活性药物、抑酸剂、生长抑素及其类似物、血管升压素及其类似物、促宫缩药物等。

其中咯血治疗药物可选垂体后叶素、血凝酶，两类药物可联用，加强止血效果；其他可选卡络磺钠、肾上腺色腙、酚磺乙胺、抗纤维蛋白溶解剂、维生素K、血小板悬液、冻干血浆、凝血酶原复合物等，在大咯血急救时作用较弱，可用于大咯血后续止血的处理；其他用于止血的药物如酚妥拉明、利多卡因、普鲁卡因、654-2等扩血管药物可根据病情酌情使用。

其中氨甲苯酸和酚磺乙胺疗效有限，目前尚无循证医学证据，有时可能会引起血栓形成。

最新：咯血、大咯血的诊断和处理(完整版)

最新：咯血、大咯血的诊断和处理（完整版）咯血是一种临床上很常见的症状，未能及时、正确处理的咯血有时会导致患者猝死。

大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。

如何判断咯血量和危及生命的因素对于咯血量的估计有不同的定义，通常规定24h内咯血大于500mL（或1 次咯血量100 mL 以上）为大量咯血，100~500mL为中等量咯血，小于100mL的为小量咯血。

实际临床上准确估计咯血量有时很困难。

咯血时的血中可能会混有痰液或唾液，而且咯出来的血量并不一定等于肺内的真正出血量。

有时单次咯血量大于100 mL 提示可能源于大血管破裂或动脉瘤破裂。

咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关：1.单次咯血量；2.咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；3.反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；4.长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；5.不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；6.老年体弱咳嗽反射减弱；7.反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；8.咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。

咯血的病因和部位咯血的病因较多，涉及全身多个系统。

在我国，最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。

其中青少年多见于肺结核和支气管扩张，老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。

大咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。

诊断1.临床诊断路径咯血的临床诊断路径见图1.图1 咯血的临床诊断路径鉴别诊断中需要尽快确定或除外以下几种情况：（1）可以造成大咯血危及生命的疾病：支气管扩张、空洞型肺结核、肺癌性空洞、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。

（2）具有传染性的疾病：痰菌阳性的肺结核、流行性出血热、钩端螺旋体病等。

《咯血要点分析》ppt课件

层摄影，支气管造影，这些
影像学时点，可给咯血的病
因诊断提供依据，如：肺尖
部浸润性阴影多为肺结核，
团块状或类园形均匀，边缘
有毛刺、有切迹的阴影多为
肺癌，肺脓肿为浸润性厚壁
空洞伴液平，支气管造影时
支气管呈囊状柱状或囊柱状
改变为支气管扩张等；
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-
血超作取支规忽检学痰液声细组气；视查检液常检菌织管，取查检规查学活镜要材，查
咯血的诊断与治疗
主讲师：
1
（一）一般概论：
喉以下的呼吸及道式肺组织出血，经口腔咯出，称咯血。
2
它是许多疾病的一个症状。大咯血威胁人的生命，是呼吸内科急症。咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一致，如非结核空洞壁A瘤破裂可引起大咯血，导致窒息死亡，而支气管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或仅有痰血。
1、咯血窒息的原因：
大量咯血阻塞呼吸道；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无立将
血液咯出；患者极度紧张，诱发喉头痉挛；
23
2.咯血窒息前的症状：
胸闷、气憋唇甲紫□、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响；
3.紧急抢救措施：体位引流：将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速
咯血量100ml/24h为小量咯血，咯血100-500ml/24h为中等量咯血，咯血量大于500ml/24h 或一次咯血量≥100ml为大咯血。
3
（二）咯血的常见疾病：
咯血见于气道或肺部炎症，包括
各种病原：如细菌、支原体、衣原体、寄生虫、霉菌、结核等；肿瘤：如肺癌，肺部转移瘤、肉芽肿等；肺血管病变：如肺血栓栓塞和肺梗塞，原发性肺A高压，Good-pasture综合征，肺动静脉瘘，遗传性毛细血管扩张症等；心脏病变：如二尖瓣狭窄，心房黏液瘤等；出凝血机制障碍：如血友病、白血病、DIC，抗凝和溶栓治疗等；其它如流行性出血热，子宫内替移位症，肾炎肺出血综合征；特发性咯血，经各种手段检查，咯血原因难定，长期对健康影响，长期随访观察已全身或器官损害。

大咯血的诊断与治疗

大咯血的诊断与治疗【概述】咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺部组织病变出血经口咳出，每24小时的咯血量大于500ml或一次咯血量达100~300ml称为大咯血。

【评估】一、临床表现（1）先兆表现：咽喉发痒或刺激感，胸闷加剧、胸内发热、心窝部灼热、口感甜或咸等，其中以胸部不适或咽喉发痒多见。

（2）伴随症状：大咯血患者由于恐惧可使呼吸急促，氧饱和度下降，心率增快，血压正常或稍低。

二、辅助检查（1）X线或胸部CT检查：胸部影像可见肺门影增大，或肺内团块影，病变呈分叶状，周围有细小毛刺，病变亦可形成厚壁、偏心空洞，内壁凹凸不平。

部分病例表现为阻塞性肺炎、阻塞性肺不张。

断层摄影可显示支气管壁不规则增厚、受压或狭窄征象。

（2）纤维支气管镜：可以直接观察到出血部位，可在大咯血暂停期间进行。

（3）实验室检查：痰常规或痰培养、血常规、出凝血时间及血小板计数、免疫学检查等。

三、并发症（1）窒息1）临床表现A.大咯血突然停止。

B.表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、抽搐、大汗淋漓。

C.牙关紧闭或意识突然丧失。

2）处理原则A.取头低脚高位或患侧卧位。

B.迅速清除口、鼻腔内血块，牙关紧闭者，应撬开牙关清除口腔内血块。

C.给予高流量氧气吸入。

D.建立静脉双通道，输入呼吸兴奋剂、止血药物等。

（2）休克1）临床表现A.精神紧张、兴奋或烦躁不安，逐渐发展为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。

B.皮肤苍白、出冷汗、四肢冰凉。

C.心跳呼吸加快，早期血压正常，后期血压逐渐下降，甚至测不到。

D.尿量逐渐减少，严重者无尿。

2）处理原则A.积极治疗大咯血，消除病因。

B.补充血容量。

C.血管活性药物的应用。

D.纠正酸中毒。

E.保暖。

【大咯血的治疗原则】张，可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，口服，2 次/d，或地西泮针剂10mg 肌注。

对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg，口服，3次/d；或依普拉酮40mg，口服，3 次/d。

大咯血诊疗规范

咯血量较大，持续时间较长胸部X线或CT等影像学检查显示肺部有阴影
大咯血发生的频率和程度
大咯血可发生于多种病因，如支气管扩张、肺癌、肺结核等
患者可能出现反复发作，严重威胁生命健康
大咯血发生程度与患者病情相关，轻者仅表现为痰中带血，重者可能引起窒息、休克等
02
病因和病理生理
病因分类
支气管扩张
约占30%-50%的发病率，表现为慢性咳嗽、大量浓痰和反
复咯血症状。
肺结核
约占20%-30%的发病率，典型表现为咳嗽、咳痰、发热和咯血等。
肺癌
约占10%-20%的发病率，表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难和咯血等症状。
病理生理变化
支气管黏膜破损
由于炎症、结核或肿瘤病变，导致支气管黏膜破损，引起出
体征
呼吸急促
血压下降
大咯血患者常出现呼吸急促，表现为呼吸频率加快。
大咯血患者可出现血压下降，甚至出现休克。
心率加快
发热
大咯血患者可出现心率加快，表现为心动过速。
部分患者可出现发热症状，表现为体温升高，常为低热。
并发症
呼吸衰竭
大咯血患者可出现呼吸衰竭，表现为呼吸困难、发绀、血压下降等症状。
大咯血诊疗规范
xx年xx月xx日
目录
• 定义和诊断 • 病因和病理生理 • 临床表现 • 检查和诊断 • 治疗原则和方法 • 预防和康复
01
定义和诊断
大咯血的定义
大咯血是指一次咯血量超过500ml或24小时内咯血量超过1000ml 大咯血常常危及患者生命，需要及时就医诊治
大咯血的诊断标准
患者有咯血症状，且出现以下任一情况伴有发热、咳嗽、胸痛等症状

大咯血诊疗规范

大咯血急救处理原则是确保气道通畅及隔离出血源。
隔离出血源: 在气管插管下快速清理气道内积血，保持气道通畅的同时，要尽快隔离出血源，防止溢入健侧的血液形成血凝块阻塞气道、影响肺泡气体交换。因此，在非双侧肺同时出血情况下，首先应快速明确出血来自哪侧肺及哪个肺叶，并防止血液进入健侧肺叶，最基本的方法是让患者患侧卧位。
隔离出血源的方法
方法一：可在支气管镜引导下进行选择性单侧气管内插管，将导管远端插入健侧肺的主支气管，并充好球囊以防止血液渗透，保证健侧肺通气的情况下再处理患侧肺。
方法二：气管插管后，在支气管镜下明确出血来源，将 Fogarty球囊通过支气管镜置入出血气道，充气后填塞气道。目标是快速控制出血并保护健侧气道通畅，常用 6F 或 7F 球囊封堵出血侧的主支气管，最好是不通过支气管镜工作孔道，而是在支气管镜引导下置入球囊，不仅能封堵出血气道，而且可以持续吸引，保持气道通畅。
Fogarty带囊导管，管径自 F2～F7不等。远端装置一小乳胶橡皮囊并有一小孔与导管相通，可从导管末端注入少许液体使囊袋充盈。
取出血凝块的方法
大咯血后血凝块形成可阻塞中央气道，导致低氧血症或窒息，此时设法取出血凝块改善通气是首先要考虑的。
其方法有以下4种: ①直接取: 将内镜前端送至血凝块基底部，退镜并保持吸引，这样有机会移除整个阻塞的血凝块; ②球囊取: 将球囊送至中央气道血凝块的远端，充气，同时拔出内镜及球囊，退镜时保持吸引; ③机械取: 可使用活检钳、圈套器、取石篮等器械移除血凝块; ④冷冻取:将冷冻探头伸入到血凝块上，启动冷冻模式，保持冷冻状态，将镜体、探头连同冻凝的血凝块一起拔出气道。
一般而言，支气管动脉栓塞术较为安全，并发症极少，但如果术中血管造影不好，未发现交通支，误栓脊髓动脉，会出现支气管壁坏死及缺血性脊髓病变。

咯血诊疗规范

35 咯血旳护理
生命体征旳变化定时亲密观察咯血患者旳体温、脉搏、呼吸、血压以了解病情变化，同步准确统计咯血量及二十四小时出入量。护理观察统计如出现神志变化、血压降低、脉压差减小、心率呼吸增快、大汗淋漓、四肢皮肤湿冷，应考虑失血性休克，应立即进行急救。
在咯血时，应禁食，咯血停止后可予以高热量、高蛋白饮食加强营养。
28 止血药物旳应用
4) 立止血可用1-2U静脉注射或肌肉注射，每日12次
5) 止血敏能促使血小板循环量增长，增强血小板功能及血小板粘附性，增强毛细管抵抗力，缩短凝血时间。使用方法：肌肉注射或静脉注射，2-3次/d ，静脉注射速度不可过快，以免发生休克
29 止血药物旳应用
6) 维生素K 本药能增进肝脏合成凝血酶原，增进血液凝固。使用方法：维生素K1，每次10mg肌内注射或缓慢静脉注射，1-2次/d；维生素K3，每次 4-8mg，肌内注射或口服，2-3次/d
（1）年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症与风心病二尖瓣狭窄，40岁以上有长久大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。
（2）咯血量：大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿，肺癌咯血特点是连续或间断痰中带血；慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。
7 临床体现
（3）咯血旳颜色和性状因不同疾病而异鲜红色－肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。铁锈色－大叶性肺炎、肺吸虫病等。砖红色胶冻样－克雷伯杆菌肺炎浆液性粉红色泡沫样－急性左心衰、肺水肿粘稠暗红色－肺梗塞
2、血常规、血小板计数、凝血酶原时间和凝血活酶时间测定。
3、胸片。
16 备选检验
1、胸部CT、磁共振胸部CT可发觉出血灶，局部小病灶，尤其是与心脏、肺门血管重叠旳病灶，支气管外旳结节病灶，结石等。有时临床高度怀疑支气管扩张，患者有不宜做支气管造影着，CT或磁共振往往可提供支气管扩张旳参照性根据。 2、支气管镜检验对大咯血病因诊疗不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检验。

大咯血诊疗规范

04
处理措施
一旦发现失血性休克迹象，立即通知医生，并迅速采取急救措施。
05
06
建立静脉通道，给予输血和补液治疗。
肺部感染的预防与处理
预防措施保持室内空气流通，避免吸入刺激性气体和粉尘。
鼓励患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。
肺部感染的预防与处理
• 定期进行口腔护理，减少口腔细菌的滋生。
肺部感染的预防与处理
用药指导
止血药物
01
根据患者病情，使用止血药物进行治疗，如静脉滴注止血药物
等。
抗炎药物
02
对于由炎症引起的咯血，应使用抗炎药物进行治疗，如抗生素
等。
平喘药物
03
对于伴有喘息症状的患者，应使用平喘药物进行治疗，如吸入
性糖皮质激素等。
预防与教育措施
预防措施
对于易患大咯血的人群，应采取预防措施，如戒烟、避免吸入刺激性气体等。
紧急处理
对于大咯血患者，医生应首先进行紧急处理，包括保持呼吸道通畅、控制出血、纠正休克等措施
。
病因治疗
在紧急处理的基础上，医生会根据患者的具体病因，采取相应的治疗方案，如药物治疗、手术治疗等。同时，医生还会注意预防
咯血的复发。
02
诊断
病史采集
01
02
03
询问咳血症状
医生应询问患者是否有咳嗽、咳痰和咳血等症状，以及这些症状出现的时间、频率和持续时间。
2023-12-02
大咯血诊疗规范
汇报人：
目录
• 概述 • 诊断 • 治疗 • 并发症的预防与处理 • 诊疗规范与建议 • 案例分析
01
概述
定义与症状
定义
大咯血是指一次咯血量超过 500ml或每日咯血量大于300ml ，或24小时内咯血量大于600ml 。

《大咯血诊疗规范》(2019)要点汇总

118.《大咯血诊疗规范》（2019）要点大咯血是一种呼吸系统急危重症，一直以来文献对大咯血的定义各不相同，往往依赖于对咯出血液的定量估计，如24h内咯血300～600ml 或１周内咯血大于３次，且每次咯血量大于100ml可认为是大咯血，但这一出血量难以准确估计。

因此，大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。

大咯血约占所有咯血患者的5％，通常提示存在潜在的严重呼吸系统或全身性疾病。

大咯血的病死率大约为6.5％～38％。

死亡原因一般为气道梗阻导致窒息或出血量过多导致休克，其中窒息是死亡的主要原因。

目前由于对大咯血的认识不够，在病因诊断方面存在技术手段有限以及处理不及时或方法不当，导致大咯血的病死率居高不下。

一、肺血管解剖与咯血的关系肺具有双重血液供应，即受肺动脉和支气管动脉双重供血。

肺动脉起自右心室，分支为左右肺动脉、肺叶动脉，最终形成广泛的毛细血管网完成气体交换。

肺动脉是一个低压、低阻系统，其血容量较大，即使血流增加血压也不会明显升高，如果是肺动脉毛细血管网破裂出血，出血量也不会太大，也易止血；但如果是较大肺动脉或分支破裂出血，因血容量大及右心室距离短，往往会发生大出血，抢救成功率较低。

支气管动脉起自主动脉，也有少数起自肋间动脉，为肺实质提供营养。

与肺动脉不同，支气管动脉是一个高压系统，紧密伴随支气管走行，最终在支气管壁黏膜下层形成毛细血管网，为支气管壁供应血液。

如果支气管动脉破裂，因体循环压力高极易发生大出血，但大出血引起血压下降后，出血量会随之减少，也为外科干预提供了时机。

只要保持呼吸道通畅，不发生窒息死亡，患者就有救治的希望。

临床上应尽量明确是肺动脉破裂还是支气管动脉破裂，对于救治病人和制定抢救措施会有较大的帮助。

二、大咯血的病因大咯血病因复杂，呼吸系统疾病及全身各系统疾病均可导致大咯血。

支气管扩张、结核、肺曲霉菌病、坏死性肺炎、隐源性咯血和肺癌被认为是大咯血最常见的原因。

大咯血的诊疗规范

酚妥拉明 5-10mg 生理盐水 20-40ml 静脉注射酚妥拉明 10-20mg 生理盐水 500ml 静脉滴注不良反应：直立性低血压、恶心、呕吐、心绞痛、心律失常。
普鲁卡因
参考文献：
1.中国医师协会整合医学分会呼吸专业委员会．大咯血诊疗规范［J/CD］．中华肺部疾病杂志(电子版)，2019，12(1): 1-8．
免责声明：仅供参考，请参阅专业文献
大咯血的诊疗规范王冰
• 定义 • 解剖 • 病因 • 诊断 • 救治方法
目录
大咯血定义
经典定义：大咯血只24小时内咯血300600ml或1周内咯血大于3次，且每次咯血量大于100ml
本规范定义：任何危及生命的咯血量以及可能导致起到阻塞及窒息的任何咯血量。
定义
•
右侧支气
管动脉
•
左侧支气
管动脉
大咯血的病因-感染：
• 结核/非结核分支杆菌感染 • 支气管扩张症（包括囊性纤维化） • 侵袭性肺真菌病 • 肺脓肿 • 肺吸虫病 • 坏死性肺炎 • 肺栓塞（脓毒症性） • 4.心血管疾病 • 5.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ源性
大咯血的病因-肿瘤
• 原发性肺癌 • 气管内转移瘤 • 肺内转移瘤
• 大咯血约占所有咯血患者的5% • 大咯血的病死率6.5%-38% • 大咯血的死亡原因：（1）气道梗阻导致
窒息；（2）出血量过多导致休克。
肺血管解剖与咯血的关系
• 肺动脉是一个低压、低阻系统，血容量较大。
• 肺动脉起自右心室，分支为左右肺动脉、肺叶动脉，最终形成广泛的毛细血管网完成气体交换
球囊压迫止血
气管镜下氩气刀止血
气管镜下冻取血栓
大咯血的救治方法

大咯血_精品文档

痰：痰性质可疑时有针对性作痰细菌、结核菌、霉菌、癌细胞检查。
胸部X线检查：绝大部分咯血病人需要作此检查，注意不同体位、多部位，必要时作点片、断层，注意心影后阴影。胸片注意不同条件下显示病变程度不一。
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胸片上沿支气管分布的卷发样阴影---支气管扩张，
液平-----肺脓肿，实质性病变----肺部肿瘤等等。胸部CT检查：与普通X线相比，在发现与心脏及肺门大血管重叠的病灶及局部小病灶方面有独特的优势。对支气管扩张的诊断价值已基本取代了支气管碘油造影（HRCT！）。对囊状支气管扩张的敏感性达100%，对柱状支气管扩张的敏感性为94%，特异性均为 100%。但部分病例CT正常，咯血诊断仍不明确。
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诊断要点
询问病史：
慢性咳嗽、咳痰、反复咯血---支气管扩张 40岁以上男性，长期大量吸烟，声音嘶哑、呛
咳、体重减轻---原发性肺癌咯血伴低热、盗汗、消瘦-----肺结核皮肤、粘膜、牙龈出血---血液病等等。
体格检查：注意心脏、双肺部、大血管、腹部
体征的检查。
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鉴别诊断
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咯血与呕血的鉴别：
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血管造影： 1、选择性支气管动脉造影：为BAE作准备。可以了解出血的支气管动脉（出血未完全停止时作），决定栓塞血管部位。了解有无血管畸形，特别是颈动脉交髓支，预防截瘫。 2、肺动脉造影：大咯血多数为支气管动脉（体循环）。但少数，特别是BAE（支气管动脉栓塞术）后再出血，可能有肺动脉出血。在顽固性咯血者可通过右心导管作肺动脉造影。但毕竟发病较少。国内开展不多。
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咯血与鼻咽部出血及口腔出血的鉴别：
口腔、咽部出血易观察到局部出血灶，鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易。鼻腔后部出血量较多，可误诊为咯血；用鼻咽镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁往下流，即可确诊。

大咳血的诊治要点

大咳血咳血是指喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咳出。

很多文献对大咳血的定义也各不相同，往往依赖于对咳出血液的定量估计，如24h内咳血300—600ml 或1周内咳血大于3次，且每次咳血量大于100ml,可认为是大咳血。

目前，《大咳血诊疗规范》将大咳血定义为任何危及生命的咳血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咳血量。

一、大咳血的七种病因（一）感染1、结核/非结核分枝杆菌感染2、支气管扩张症(包括囊性纤维化)3、侵袭性肺真菌病4、肺脓肿5、肺吸虫病6、坏死性肺炎7、肺栓塞(脓毒症性)（二）肿瘤1、原发性肺癌2、气管内转移癌3、肺内转移癌（三）自身免疫性疾病1、弥漫性肺泡出血2、肉芽肿性多血管炎3、显微镜下多血管炎4、Goodpasture（肺出血-肾炎）综合征5、结节性多血管炎6、系统性红斑狼疮7、类风湿性关节炎8、系统性硬化症（四）心血管系统1、动静脉畸形2、二尖瓣狭窄3、肺栓塞/梗死4、先天性心脏病(如房间隔缺损、动脉导管未闭)5、原发性肺动脉高压6、主动脉瘤7、支气管动脉瘘8、充血性心力衰竭9、房颤消融术后局限性肺静脉狭窄（五）医源性1、支气管镜检查相关操作2、经皮肺穿刺活检3、肺动脉导管置入4、气管-无名动脉瘘5、放疗6、抗血管生成药物应用(如贝伐珠单抗)（六）创伤1、肺部钝器伤2、胸壁穿透伤3、假性咯血4、骨髓移植（七）血液系统疾病1、凝血病(先天性、后天性或医源性)2、血小板疾病3、血栓性血小板减少性紫癜二、检查1、实验室检查（1）血液学检查：有出血性疾病时，应测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数等，必要时作骨髓检查。

（2）痰液检查：通过痰涂片和培养，查找一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等。

2、其他辅助检查（1）胸部X线检查：胸部X线片对咯血的诊断意义重大，故应作为常规检查项目。

要求多个体位投照，必要时还应加照前弓位、点片及断层片。

（2）胸部CT：是一项非侵袭性检查，对肺功能障碍者较为安全。