妇科入院病历模板[1] 2

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妇科病历模板

妇科病历模板

.化隆县中医院入院病历住院编号:主诉:现病史:患者平素月经规律,3-4/28-29天,量中色红,无血块及痛经,白带量少,色白,无异味。

末次月经:2013-2-15,量同平常。

于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛,疼痛呈持续性隐痛,无肛门坠胀感。

白带量增多,色淡黄、质稠、无异味。

在当地卫生院治疗效果不佳(具体药物不详)。

故今日来我院就诊,门诊以“慢性盆腔炎,双侧附件炎”收住。

既往史:既往身体健康。

否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史;否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史;否认药物过敏史、食物过敏史;预防接种史不详。

个人史:自幼生长于原籍,生活居住条件一般,未曾到过疫情区及牧区,无牛羊密切接住史,生活起居规律,平素无特殊嗜好,否认性病及治游史,预防接种史不详。

月经史:14岁初潮,周期28-30天,经期6-7天,量多(每天换4个卫生巾),色红不凝,无特殊气味,无痛经,基础血压不详,基础体重:50kg。

婚姻史:初婚年龄23岁,于丈夫感情和睦,丈夫体健。

孕产史:孕2次,产0次,人流1次,药流0次,自然流产0次,引产0次。

早产0次,足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产),末次妊娠时间:2004年01月,终止方式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无家庭史:父母、兄弟姐妹身体健康,家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。

中医望闻切诊:神色形态:神识清,精神可,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。

声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。

皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。

舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。

脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。

体格检查生命体征:T:38℃P:92次/分R:26次/分 BP:17.3/12kPa一般状况:发育正常,营养良好,体型正常,慢性面容,步入病房,自动体位,神志清楚,语言清晰,精神尚可,查体合作。

妇科入院病历模板

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姓名床号住院号入院记录姓名:出生地:省市县性别:职业和单位:年龄:入院日期:年月日时民族:记录日期:年月日时婚否:病史陈述者及可靠程度:主诉:月经量进行性增多1年,加重1月;发现盆腔包块半年。

现病史:患者既往月经周期正常。

于2006年8月,无明显诱因出现月经量增多,由原来每月用卫生巾1包增加到2包,伴有血凝块,周期由30天缩短至15—25天左右,经期延长,由5—7天延长到10天左右;经期有下腹坠胀感。

患者曾于2007年3月在昆明市妇幼保健院就诊,B超检查提示“多发性子宫肌瘤”,用“止血敏”、“丙酸睾丸酮”治疗,出血略有减少,以后未继续治疗。

2007年8月1日,月经来潮,持续1月余,淋漓不尽,量多,已用卫生巾5—6包,有血凝块,感头眩晕,心悸、乏力,出冷汗。

平素白带略多,无接触性出血。

昨日在私人诊所输注止血药物,无效,今日上午来我院门诊就诊,以“多发性子宫肌瘤”收入院治疗。

起病以来,精神欠佳,睡眠尚可,无恶心、呕吐、晕厥,无腹痛,饮食可,体重下降2千克,大小便正常。

既往史:平素身体健康,否认肝炎、结核、伤寒、痢疾等急慢性传染性疾病史,否认高血压、心脏病、糖尿病以及其他各系统急慢性疾病史,否认外伤和手术史,否认药物和食物过敏史,否认输血史;预防接种史不详。

月经史:15岁初潮,周期3~5/28天,末次月经2007 -08 -01,量中等,色暗红,无血凝块,否认痛经史,白带正常,无异味。

婚育史:22岁结婚,G2P1A1,25年前足月顺产一男婴,83年人流一次。

丈夫和儿子均健康。

平时用避孕套避孕。

否认难产及产时产后大出血情况。

个人史:生长于昆明市,未到过疫区,无疫水、毒物、射线等接触史,无烟酒等不良嗜好。

初中文化,自由职业。

丈夫身体健康,初中文化。

家族史:母亲患“高血压病”10年,父亲身体健康。

否认家族遗传性疾病史。

有一姐一哥一妹,均健康。

儿子健康。

姓名床号住院号体格检查体温36.5℃,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压110/70 mmHg,体重55Kg。

妇产科护理病历模板范文

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妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名:•性别:•年龄:•民族:•职业:•住址:•诊断:•入院时间:•出院时间:主诉患者主诉:患者以阴道流血为主要症状。

现病史患者于X月X日出现阴道流血,伴有下腹疼痛,经过自我处理后症状未有缓解,于X月X日入院就诊。

既往史•妊娠次数:•分娩次数:•人工流产次数:•自然流产次数:•孕产历史:个人史•饮食习惯:•生活环境:•个人习惯:•吸烟史:•饮酒史:体格检查•一般情况:患者精神可,面色稍苍白。

•体温:正常•脉搏:X次/分•呼吸:X次/分•血压:X mmHg辅助检查•血常规:检查结果显示血红蛋白水平降低,白细胞计数正常。

•尿常规:正常•肝肾功能:正常•子宫B超:B超检查显示宫内有一囊样物质存在。

主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查,结合辅助检查结果,患者的诊断为:宫内囊性病变。

护理记录•输液护理:根据医嘱,患者予以静脉输液治疗,输液速度稳定,无不适症状。

•患者疼痛控制:注意观察患者疼痛程度,根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。

•患者情绪状况:关注患者情绪波动,积极倾听患者讲述,提供心理安慰和支持。

•患者饮食护理:提供清淡易消化的食物,注意观察患者食欲和饮食情况。

•导尿护理:根据医嘱,进行导尿操作,注意导尿管的通畅和卫生。

治疗效果经过治疗,患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解,血红蛋白水平也有所提升。

出院记录出院指导1.饮食方面:饮食均衡,避免辛辣刺激性食物,多摄入富含纤维的蔬菜水果。

2.生活注意事项:避免久坐,注意休息,避免过度劳累,如需要,可进行适量的体育运动。

3.用药指导:按医嘱规定用药,遵循用药时间和剂量。

4.随诊计划:出院后需要定期复诊,根据医生的要求进行相关检查和回访。

出院医嘱1.继续用药:XXXX2.注意休息,避免过度劳累。

3.定期复诊,根据医生要求进行相关检查。

结束语本次护理记录中,我们针对患者的主诉和病情,进行了详细的护理记录和护理措施。

在护理过程中,我们关注患者的身体和心理状况,提供了个性化的护理服务,取得了良好的治疗效果。

妇科病历模板

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.化隆县中医院入院病历住院编号:主诉:天,量中色红,无血块及痛经,白带量少,色白,现病史:患者平素月经规律,3-4/28-29月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛,疼,量同平常。

于2013-2-152无异味。

末次月经:痛呈持续性隐痛,无肛门坠胀感。

白带量增多,色淡黄、质稠、无异味。

在当地卫生院治疗效果不佳(具体药物不详)。

故今日来我院就诊,门诊以“慢性盆腔炎,双侧附件炎”收住。

既往身体健康。

否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史;否认“肺结核、肝炎、既往史:痢疾”等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史;否认药物过敏史、食物过敏史;预防接种史不详。

自幼生长于原籍,生活居住条件一般,未曾到过疫情区及牧区,无牛羊密切接住个人史:史,生活起居规律,平素无特殊嗜好,否认性病及治游史,预防接种史不详。

,色红不凝,6-7个卫生巾)天,量多(每天换4天,经期岁初潮,周期月经史:1428-30 。

无特殊气味,无痛经,基础血压不详,基础体重:50kg 23初婚年龄婚姻史:岁,于丈夫感情和睦,丈夫体健。

次,0次,引产次,自然流产次,药流次,人流0次,产孕孕产史:21000次。

早产□死01年:2004)顺、阴道助产、剖宫产(0足月产次,末次妊娠时间月,终止方式□死胎: □新生儿畸形□新生儿死亡产 :其它无父母、兄弟姐妹身体健康,家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及家庭史:.血友病等患病史。

中医望闻切诊:神色形态:神识清,精神可,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。

声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。

皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。

舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。

脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。

体格检查生命体征:T:38℃ P:92次/分 R:26次/分 BP:17.3/12kPa一般状况:发育正常,营养良好,体型正常,慢性面容,步入病房,自动体位,神志清楚,语言清晰,精神尚可,查体合作。

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化隆县中医院入院病历住院编号:主诉:现病史:患者平素月经规律,3-4/28-29天,量中色红,无血块及痛经,白带量少,色白,无异味。

末次月经:2013-2-15,量同平常。

于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛,疼痛呈持续性隐痛,无肛门坠胀感。

白带量增多,色淡黄、质稠、无异味。

在当地卫生院治疗效果不佳(具体药物不详)。

故今日来我院就诊,门诊以“慢性盆腔炎,双侧附件炎”收住。

既往史:既往身体健康。

否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史;否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史;否认药物过敏史、食物过敏史;预防接种史不详。

个人史:自幼生长于原籍,生活居住条件一般,未曾到过疫情区及牧区,无牛羊密切接住史,生活起居规律,平素无特殊嗜好,否认性病及治游史,预防接种史不详。

月经史:14岁初潮,周期28-30天,经期6-7天,量多(每天换4个卫生巾),色红不凝,无特殊气味,无痛经,基础血压不详,基础体重:50kg。

婚姻史:初婚年龄23岁,于丈夫感情和睦,丈夫体健。

孕产史:孕2次,产0次,人流1次,药流0次,自然流产0次,引产0次。

早产0次,足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产),末次妊娠时间:2004年01月,终止方式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无家庭史:父母、兄弟姐妹身体健康,家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。

中医望闻切诊:神色形态:神识清,精神可,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。

声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。

皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。

舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。

脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。

体格检查生命体征:T:38℃P:92次/分R:26次/分 BP:17.3/12kPa一般状况:发育正常,营养良好,体型正常,慢性面容,步入病房,自动体位,神志清楚,语言清晰,精神尚可,查体合作。

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..化隆县中医院入院病历住院编号:主诉:现病史:患者平素月经规律,3-4/28-29天,量中色红,无血块及痛经,白带量少,色白,无异味。

末次月经:2013-2-15,量同平常。

于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛,疼痛呈持续性隐痛,无肛门坠胀感。

白带量增多,色淡黄、质稠、无异味。

在当地卫生院治疗效果不佳(具体药物不详)。

故今日来我院就诊,门诊以“慢性盆腔炎,双侧附件炎”收住。

既往史:既往身体健康。

否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史;否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史;否认药物过敏史、食物过敏史;预防接种史不详。

个人史:自幼生长于原籍,生活居住条件一般,未曾到过疫情区及牧区,无牛羊密切接住史,生活起居规律,平素无特殊嗜好,否认性病及治游史,预防接种史不详。

月经史:14岁初潮,期28-30天,经期6-7天,量多(每天换4个卫生巾),色红不凝,无特殊气味,无痛经,基础血压不详,基础体重:50kg。

婚姻史:初婚年龄23岁,于丈夫感情和睦,丈夫体健。

孕产史:孕2次,产0次,人流1次,药流0次,自然流产0次,引产0次。

早产0次,足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产),末次妊娠时间:2004年01月,终止式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无家庭史:父母、兄弟姐妹身体健康,家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。

中医望闻切诊:神色形态:神识清,精神可,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。

声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。

皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。

舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。

脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。

体格检查生命体征:T:38℃P:92次/分R:26次/分BP:17.3/12kPa一般状况:发育正常,营养良好,体型正常,慢性面容,步入病房,自动体位,神志清楚,语言清晰,精神尚可,查体合作。

妇科门诊病历书写范文模板

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妇科门诊病历书写是一项非常重要的医疗工作,因为它能够记录患者的病情、病史、诊断和治疗方案,为后续的医疗工作提供重要的参考依据。

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妇科门诊病历
患者姓名:XXX
性别:X
年龄:XX岁
就诊日期:XXXX年XX月XX日
主诉:月经不规律,下腹部疼痛。

现病史:患者自述月经周期不规律,伴有痛经和下腹部疼痛。

曾有过盆腔炎病史,经过治疗已痊愈。

无其他慢性疾病史。

体格检查:体温正常,心肺听诊无异常,腹部平坦柔软,无压痛和反跳痛。

妇科检查显示子宫正常大小,附件区无异常。

实验室检查:血尿常规、肝肾功能、血糖血脂等检查结果正常。

性激素六项检查结果显示雌激素水平偏低。

初步诊断:月经不调,痛经。

治疗建议:药物治疗,调节月经周期,缓解痛经症状。

建议定期复查性激素水平,监测排卵情况。

注意事项:注意饮食营养均衡,保持良好的作息时间,避免过度劳累和精神压力。

如有不适,及时就诊。

医生签名:XXX
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护理报告妇科实习病历

护理报告妇科实习病历

一、病历摘要患者姓名:张女士性别:女年龄:35岁入院日期:2021年8月10日出院日期:2021年8月20日诊断:子宫内膜异位症二、病史患者张女士,35岁,已婚,因“下腹部疼痛、月经不规律1年”入院。

患者自述1年前开始出现下腹部疼痛,与月经周期相关,疼痛呈周期性加剧,伴月经不规律,经期延长,经量增多。

曾于当地医院就诊,诊断为“子宫内膜异位症”,建议手术治疗。

患者因惧怕手术,故寻求保守治疗,遂来我院就诊。

三、体格检查1. 一般情况:神志清楚,精神可,营养中等,心肺听诊无异常,腹部平软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,双下肢无水肿。

2. 妇科检查:外阴发育正常,阴道壁无充血、溃疡,宫颈光滑,宫体增大如孕4个月大小,活动度差,无压痛,双侧附件区无压痛、增厚。

四、辅助检查1. 血常规:白细胞8.5×10^9/L,红细胞4.0×10^12/L,血红蛋白120g/L,血小板200×10^9/L。

2. 血生化:肝肾功能正常。

3. 彩超:子宫增大,形态不规则,宫腔内可见异常回声,考虑子宫内膜异位症。

4. CA125:44.2U/ml。

五、护理诊断1. 疼痛:与子宫内膜异位症有关。

2. 营养失调:低于机体需要量,与子宫内膜异位症引起的月经不规律、经量增多有关。

3. 情绪反应:焦虑,与对疾病的恐惧及对手术的担忧有关。

六、护理措施1. 疼痛护理(1)密切观察患者疼痛的性质、程度、持续时间及伴随症状,做好疼痛评估。

(2)遵医嘱给予止痛药物,注意观察药物疗效及不良反应。

(3)指导患者采取舒适体位,如卧床休息、局部热敷等。

(4)心理疏导,减轻患者焦虑情绪,增强治疗信心。

2. 营养支持(1)指导患者合理膳食,增加蛋白质、维生素、矿物质等营养素的摄入。

(2)必要时给予肠内营养支持。

3. 情绪反应护理(1)倾听患者诉说,了解其心理需求,给予心理疏导。

(2)鼓励患者参加社交活动,分散注意力。

(3)告知患者子宫内膜异位症的相关知识,减轻其对疾病的恐惧。

妇产科病历范文

妇产科病历范文

妇产科病历范文病历。

姓名,王小姐年龄,28岁性别,女。

住院号,2022001 科室,妇产科床号,302。

主诉,患者自述孕38周,今日下午开始出现阵发性腹痛,伴有阴道流血,无头晕、恶心、呕吐等不适。

现病史,患者孕38周,既往体健,孕期一切正常。

今日下午开始出现阵发性腹痛,伴有阴道流血,约每隔10分钟一次,每次持续约30秒,疼痛程度为6-7分,伴有阵发性腹痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛等不适。

患者未有外伤史、手术史、输血史,无过敏史。

既往史,否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史,否认手术史、外伤史,否认输血史,否认过敏史。

个人史,否认吸烟、饮酒史,否认药物过敏史。

家族史,否认家族遗传性疾病史。

体格检查,T36.5℃,P80次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。

患者神志清楚,精神状态良好,查体,心肺听诊无异常,腹部平坦,胎心率140次/分,宫底高度约38cm,宫缩每10分钟一次,持续约30秒,子宫收缩后宫底高度约36cm,无压痛,无反跳痛,无叩击痛,无包块,无明显出血。

阴道检查,宫颈口闭合,宫颈口无出血,宫颈口无明显肿胀。

初步诊断,孕妇产科急性腹痛、阴道流血。

处理措施,1. 予以静脉输液,保持水电解质平衡;2. 监测宫缩情况,观察子宫收缩情况;3. 监测胎心情况,观察胎心率;4.予以清宫术,排除宫内异物;5. 予以抗感染治疗,防止感染。

医嘱,1. 卧床休息,避免剧烈运动;2. 观察宫缩情况,如宫缩增多或加剧,应及时就诊;3. 观察阴道流血情况,如出血增多或伴有血块,应及时就诊;4. 饮食清淡,多食新鲜蔬菜水果,避免辛辣刺激性食物;5. 定期复查产科检查,密切观察胎儿情况。

预后,预后良好,待产程顺利结束,母儿平安出院。

以上病历由本院妇产科医生王医生填写,如有不适或疑问,请及时就诊。

医院妇产科表格化病历模板(7个表格)

医院妇产科表格化病历模板(7个表格)
检查号
收缩
时间
间隔
产后
时间
棘平线
--2
--1
0
+1
+
宫缩
0无宫缩
±未定
+轻
++中
+++强
血压
脉搏
特注:
五、分娩记录
姓名病案号
阵缩开始血先露
分娩记录
自然
胎膜破裂年月日时分
人工
胎儿娩出年月日时分
自然手术
产式
胎盘娩出年月日时分
胎儿面自然
机转
母体面手术
子宫底:二程后三程后
产后一小时
会阴:撕裂
切开宫颈
出血量:实量估计总量毫升
药剂
麻醉
产程总程
一程二程三程
婴儿住院号

性别活产窒息分钟死

脐带眼阿氏记分
身长厘米坐长厘米体重克
头径:枕颏径枕额径枕下前囱径
并发症手术
双顶骨径小周径肩胛围
轻轻轻
儿头:塑形重叠水肿
重重重
异常及并发症
胎盘
重量克
大小厘米
脐带:长厘米
附着
异常
附注
羊水量毫升
注:特殊或应加注意者用红笔记录,其余一律用蓝笔
签名:
产科表格化病历模板(7个表格)
一、产科入院记录
病案号
姓名:入院日期:年月日午时分
病历:---------
全身检查:--------
年龄职业
体温脉搏血压
第一次产前检查妊周产前检查共次
一般发育:营养:佳,中,劣
妊次:末次月经:
表情合作:佳,中,劣
产次:预产期:

妇科病历模板

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妇科病历模板患者基本信息:姓名:年龄:性别:民族:体重:身高:婚姻状况:病例号:职业:住址:联系电话:初诊日期:主诉:患者主诉:现病史:(请详细描述患者的现病情况,包括症状、发生时间、持续时间、发作频率等)既往史:(包括手术史、其他疾病史、药物过敏史等)个人史:(包括生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒情况等)家族史:(包括家族中是否有类似病症、遗传疾病等)婚育史:(包括婚嫁史、孕育史、分娩史、流产史等)一般情况:(包括面色、精神状态、体型等)体温:(正常/异常,具体数值)血压:(正常/异常,具体数值)心率:(正常/异常,具体数值)呼吸:(正常/异常,具体数值)皮肤黏膜:(包括色泽、湿润程度等观察结果)头颈部:(包括头颅、眼耳鼻口、颈部等检查结果)乳房:(包括乳房外观、触诊等检查结果)外阴:(观察外阴情况,存在异常请详细描述)阴道:(观察阴道情况,存在异常请详细描述)宫颈:(观察宫颈情况,存在异常请详细描述)子宫:(观察子宫情况,存在异常请详细描述)附件:(观察附件情况,存在异常请详细描述)辅助检查:实验室检查:(请列举实验室检查项目及结果)影像学检查:(请列举影像学检查项目及结果)诊断:(根据患者病史、体格检查及辅助检查结果进行诊断)治疗方案:(根据诊断结果制定治疗方案,包括药物治疗、手术治疗等)注意事项:(针对患者的病情、治疗方案等进行说明,如避免剧烈运动、注意休息等)随访计划:(根据患者的诊断及治疗情况,制定随访计划,包括随访时间、随访内容等)建议转诊:(如需要转诊,请填写转诊相关信息)备注:(可根据具体情况填写其他备注信息)该妇科病历模板为患者病情记录提供了清晰的框架,医生可以根据具体情况填写相关信息,以帮助医务人员全面了解患者的病情和诊治过程,并为患者提供更加精准的医疗服务。

妇科住院病历模板

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妇科住院病历模板精品文档住院记录婚姻:已婚职业:无业年龄:31岁性别:女民族:汉族病史陈述者:患者本人主诉:间断性右下腹痛伴月经异常2年,加重1月余。

现病史:患者近2年来常自觉右下腹隐痛,于活动、受凉、月经前后及经期加重,有时疼痛剧烈,不能活动,休息或热敷下腹可缓解,最长持续40分钟,剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心,不伴尿频、尿急、尿痛,不伴发热。

近1月余,患者自觉疼痛程度加重,发作次数更加频繁,于当地医院就诊,行彩超提示“囊肿、肌瘤”,具体不详,未予治疗。

遂就诊于我院,行B超提示:右卵巢囊肿---巧囊?左卵巢内钙化区,宫内节育器。

患者平素经期2-3天,量少,色暗,近2年来月经更短,有时经期2天结束,量更少。

白带中偶有血丝伴血腥味,同房后加重,外阴瘙痒1月余,于外院就诊,口服甲硝唑,外用栓剂过敏,自行停药。

近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊,呈“豆腐渣样”,异味加重。

入我院后外阴瘙好转。

自发病以来,患者精神好,睡眠好,食欲可,二便正常,体重无明显改变。

既往史:否认高血压、糖尿病、高脂血症,否认心脏病、肾病史,否认肝炎、结核病史。

否认外伤史,青霉素、先锋过敏,否认输血史,否认药物食物过敏史。

个人史:生于河北,久居当地。

不嗜烟酒。

否认放射线、毒物接触史,否认疫区疫水接触史。

家族史:父母体健,承认家族遗传性疾病及相似疾病。

体魄检查发育正常,营养良好,中等体型,面容正常,神志清楚,步入病房,自主体位,查体合作。

全身皮肤无黄染、苍白、发绀,无皮疹及皮下出血,无肝掌、蜘蛛痣,皮肤弹性可。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形,毛发分布均匀,头颅无压痛;眼睑无水肿、下垂,眼球无凸出、凹陷,各向运动充分,无震颤,结膜无苍白,球结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏。

耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物,乳突无压痛。

鼻无畸形,鼻腔通畅,各副鼻窦无压痛;口唇无苍白、发绀,口腔粘膜完整无破溃,伸舌居中,无震颤,咽无充血,扁桃体不大。

深圳台兴男科医院妇科入院病历模板[1]-2

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深圳台兴男科医院妇科病历姓名床号住院号入院记录姓名:出生地:省市县性别:职业和单位:年龄:入院日期:年月日时民族:记录日期:年月日时婚否:病史陈述者及可靠程度:主诉:月经量进行性增多1年,加重1月;发现盆腔包块半年。

现病史:患者既往月经周期正常。

于2006年8月,无明显诱因出现月经量增多,由原来每月用卫生巾1包增加到2包,伴有血凝块,周期由30天缩短至15—25天左右,经期延长,由5—7天延长到10天左右;经期有下腹坠胀感。

患者曾于2007年3月在昆明市妇幼保健院就诊,B超检查提示“多发性子宫肌瘤”,用“止血敏”、“丙酸睾丸酮”治疗,出血略有减少,以后未继续治疗。

2007年8月1日,月经来潮,持续1月余,淋漓不尽,量多,已用卫生巾5—6包,有血凝块,感头眩晕,心悸、乏力,出冷汗。

平素白带略多,无接触性出血。

昨日在私人诊所输注止血药物,无效,今日上午来我院门诊就诊,以“多发性子宫肌瘤”收入院治疗。

起病以来,精神欠佳,睡眠尚可,无恶心、呕吐、晕厥,无腹痛,饮食可,体重下降2千克,大小便正常。

既往史:平素身体健康,否认肝炎、结核、伤寒、痢疾等急慢性传染性疾病史,否认高血压、心脏病、糖尿病以及其他各系统急慢性疾病史,否认外伤和手术史,否认药物和食物过敏史,否认输血史;预防接种史不详月经史:15岁初潮,周期3~5/28天,末次月经2007 -08 -01,量中等,色暗红,无血凝块,否认痛经史,白带正常,无异味。

婚育史:22岁结婚,G2P1A1,25年前足月顺产一男婴,83年人流一次。

丈夫和儿子均健康。

平时用避孕套避孕。

否认难产及产时产后大出血情况。

个人史:生长于昆明市,未到过疫区,无疫水、毒物、射线等接触史,无烟酒等不良嗜好。

初中文化,自由职业。

丈夫身体健康,初中文化。

家族史:母亲患“高血压病”10年,父亲身体健康。

否认家族遗传性疾病史。

有一姐一哥一妹,均健康。

儿子健康。

深圳台兴男科医院妇科病历姓名床号住院号体格检查体温36.5℃,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压110/70 mmHg,体重55Kg。

妇科住院病历

妇科住院病历

珠海市第二人民医院妇科入院记录(1)第次入院住院号:姓名性别年龄民族出生地婚姻状况职业病史陈述者:(与标准病历排版相同)入院日期:年月日时记录日期:年月日时主诉:现病史:既往史:传染病或慢性病史:无,有年患(已愈,未愈)药物或食物过敏史:无,有()外伤与手术史:无,有()输血及输血制品史:无,有()其他:无月经史:初潮年龄岁,周期天,经期天,经量:多中等少,色:血块:无有痛经:无有;程度:轻中重;时间:经前经期经后。

绝经年LMP:PMP:白带:量:平常多少;异味:无有其他:婚姻史:未婚;性生活:无有;已婚:结婚年龄岁;再婚(本人配偶),再婚年龄岁离婚丧寡;配偶年龄岁,健康情况:性病史:妇科入院记录(2)姓名:住院号:生育史:孕产,足月产次,早产次,自然流产次,人流次。

宫外孕次,有无难产:臀位,吸引产,钳产,剖宫产次,其他:现有子女,末次妊娠时间:末次分娩时间:避孕措施:上环:种类,药物:,工具:其他:个人史:不良嗜好:无有(冶游史,嗜烟支/日,约年;嗜酒无有)传染病接触史:无有毒物接触:无有家族史:父:健在,患病();已故,死因:()母:健在,患病();已故,死因:()兄弟姐妹:;子女及其他:体格检查T: P: 次/分R: 次/分BP: / mmHg WT: kg 一般情况:发育:良好中等不良营养:良好中等不良消瘦肥胖神态:清醒淡漠模糊嗜睡昏迷体位:自动被动强迫体位辗转不安面容:安静烦躁痛苦皮肤粘膜:色泽:红润干燥黄染苍白温度:灼热温暖冰冷弹性:良好中等松弛体毛分布正常异常皮疹:无有部分腹部手术瘢痕:浅淋巴结:无肿大有肿大部位头部:头颅()五官()眼:瞳孔:正常散大缩小对光反射:正常迟缓消失眼睑:正常水肿下垂结膜:正常充血苍白出血滤泡巩膜:鼻翼:正常扇动鼻:外观:正常畸形口:唇部:正常青紫苍白发绀干燥粘膜:正常溃疡鹅口疮咽部:正常充血扁桃体:正常肿大(ⅠⅡⅢ)妇科入院记录(3)姓名:住院号:颈部:软强直:无有静脉怒张:无有气管:居中偏移(左右)甲状腺:正常肿大部位胸部:胸廓:对称畸形局部隆起(凹陷)呼吸:平稳表浅急促困难潮式双侧乳房:乳汁分泌:无有肺部:叩诊:清音浊音实音鼓音部位:呼吸音:正常湿罗音干罗音哮鸣音部位:心脏:心前区隆起:无有心尖搏动:正常异常部位震颤:无有心率:次/分心律:齐不齐奔马律心界:正常异常心音:正常遥远杂音:无有腹部:腹壁:平坦膨隆凹陷瘢痕:无有部位:质地:软硬板状压痛:无有部位反跳痛:无有部位肝脏:肋下未及扪及(右肋下cm)脾脏:肋下未及,增大(左肋下cm)包块:无有()移动性浊音:无有可疑肠鸣音:正常减弱亢进肾区扣痛:无有(左右)输尿管行程压痛:无有部位肛门:外痔:无有其他脊柱:正常畸形()四肢:正常畸形(),静脉曲张:无有部位肌张力:正常减弱增强水肿:无有部位神经:膝反射:(正常亢进减弱)部位瘫痪:无有部位病理反射:无有部位专科检查(双合诊三合诊肛诊)外阴:发育:正常异常()已产式未产式色素:正常异常阴毛:正常异常()阴蒂:正常异常()前庭大腺:正常增大:左()右()性状妇科入院记录(4)附件:双侧未触及,压痛:无有:左()右()增厚:无有(左右)肿块:位置性状大小质地活动度边界压痛子宫骶韧带:增粗:无有(左右)结节:无,有(大小质地触痛:无,有)辅助检查:诊断:医师签名:记录日期:。

妇科门诊病历书写范文

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妇科门诊病历书写范文患者基本信息:姓名,李小姐。

年龄,35岁。

性别,女。

职业,家庭主妇。

初诊日期,2022年1月15日。

主诉,不规则阴道出血半年余,加重伴腹痛不适1周。

现病史,患者半年前出现不规则阴道出血,间断性出血,颜色较淡,无明显腥臭味,无明显诱因,无腹痛、腰痛等不适。

未及医治。

近1周来,出血量明显增多,伴随下腹部隐痛不适,无放射痛,无恶心、呕吐,无尿频、尿急、尿痛,无便秘或腹泻,无发热、畏寒,无明显体重减轻。

既往史,否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史,否认手术史,否认输血史。

个人史,月经初潮14岁,来月经周期28-30天,经期5-7天,量中等,无月经不规则史,无婚史,否认性生活史。

家族史,否认家族遗传病史。

体格检查,患者神志清楚,精神状态良好,查体合作。

生命体征,体温36.5℃,心率78次/分,呼吸频率18次/分,血压120/80mmHg。

全身皮肤无黄染,无出血点、瘀斑。

颈软,无抵抗,甲状腺无肿大。

心肺听诊未见异常。

腹部平坦,无包块,无压痛,肝、脾未及,移动性浊音阴性。

双下肢无水肿。

辅助检查,血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、血尿常规、乙肝、丙肝、梅毒、HIV等检查均未见明显异常。

盆腔超声示,子宫大小形态未见明显异常,内膜厚度12mm,双附件未见明显异常,盆腔积液未见。

初步诊断,不规则阴道出血、盆腔疼痛。

处理方案,1. 卧床休息,避免性生活,禁忌盆腔检查。

2. 补充营养,多喝水,保持大便通畅。

3. 按医嘱服用药物,控制出血。

4. 请患者复查B超,观察子宫内膜情况。

5. 观察病情变化,定期随访。

注意事项,1. 注意休息,避免劳累和精神紧张。

2. 定期复查,密切观察病情变化。

3. 如出现明显腹痛、发热等不适,及时就医。

医师签名,XXX 时间,2022年1月15日。

以上是李小姐的妇科门诊病历,根据患者的病情表现和辅助检查结果,初步诊断为不规则阴道出血、盆腔疼痛。

在治疗方面,我们建议患者卧床休息,避免性生活,禁忌盆腔检查,同时补充营养,多喝水,保持大便通畅。

妇科住院病历模板

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创作编号:GB8878185555334563BT9125XW创作者:凤呜大王*住院记录婚姻:已婚职业:无业年龄:31岁性别:女民族:汉族病史陈述者:患者本人主诉:间断性右下腹痛伴月经异常2年,加重1月余。

现病史:患者近2年来常自觉右下腹隐痛,于活动、受凉、月经前后及经期加重,有时疼痛剧烈,不能活动,休息或热敷下腹可缓解,最长持续40分钟,剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心,不伴尿频、尿急、尿痛,不伴发热。

近1月余,患者自觉疼痛程度加重,发作次数更加频繁,于当地医院就诊,行彩超提示“囊肿、肌瘤”,具体不详,未予治疗。

遂就诊于我院,行B超提示:右卵巢囊肿---巧囊?左卵巢内钙化区,宫内节育器。

患者平素经期2-3天,量少,色暗,近2年来月经更短,有时经期2天结束,量更少。

白带中偶有血丝伴血腥味,同房后加重,外阴瘙痒1月余,于外院就诊,口服甲硝唑,外用栓剂过敏,自行停药。

近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊,呈“豆腐渣样”,异味加重。

入我院后外阴瘙好转。

自发病以来,患者精神好,睡眠好,食欲可,二便正常,体重无明显改变。

既往史:否认高血压、糖尿病、高脂血症,否认心脏病、肾病史,否认肝炎、结核病史。

否认外伤史,青霉素、先锋过敏,否认输血史,否认药物食物过敏史。

个人史:生于河北,久居当地。

不嗜烟酒。

否认放射线、毒物接触史,否认疫区疫水接触史。

月经婚育史:13(2-3/28)××××-×-×,G2P1,人工流产一次。

避孕环避孕。

9年前剖宫产生下一子,爱人和儿子体健。

家族史:父母体健,否认家族遗传性疾病及类似疾病。

体格检查T 36.4℃,P70次/分,R 18次/分,BP100/70mmHg,BMI24 kg/㎡发育正常,营养良好,中等体型,面容正常,神志清楚,步入病房,自主体位,查体合作。

全身皮肤无黄染、苍白、发绀,无皮疹及皮下出血,无肝掌、蜘蛛痣,皮肤弹性可。

妇科大病历模板范文

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妇科大病历模板范文患者基本信息:姓名:XXX 性别:女年龄:XXX岁婚姻状况:已婚主诉:XXX现病史:患者自XXXX年开始出现XXXXX的不适感,主要表现为XXXXX,经过自行缓解/就诊医院诊治/其他治疗措施后症状有/无明显改善。

既往史:1. 既往病史:(如高血压、糖尿病等)2. 手术史:(如剖宫产、子宫肌瘤切除等)3. 过敏史:(如对药物、食物等过敏)家族史:患者有无家族性疾病史,如病毒感染、子宫肌瘤等。

月经史:1. 初潮年龄:XXXX岁2. 月经周期:XXXX天3. 经期:XXX天4. 末次月经: XXXX年XX月XX日5. 流量:正常/多量/少量/少而不正常/伴有血块等婚育史:1. 婚龄:XXX年2. 生育史:孕X次,产X次,自然/剖宫产。

3. 有无不孕不育史。

个人习惯:1. 饮食习惯:XXXXX2. 生活习惯:XXX(如吸烟、饮酒等)体格检查:(根据病情,结合所述的主诉,进行相应的妇科体格检查)1. 外阴检查:(如局部红肿、异常分泌物等)2. 阴道检查:(如白带异常、宫颈出血等)3. 子宫大小和位置:(如增大/缩小,前位/后位等)4. 附件检查:(如肿块触及、压痛等)辅助检查:1. 实验室检查:如血常规、白带常规、血糖、血脂等。

2. 影像学检查:如B超、MRI等。

3. 病理检查:如切片检查。

诊断及治疗计划:(根据患者的病情,制定合理的诊断和治疗计划,包括药物治疗、手术治疗等)注意事项:1. XXXX2. XXXX3. XXXX随访及预后:患者需要XXXX时间随访,并定期进行相关检查,以评估治疗效果和疾病进展。

以上仅为妇科大病历模板的范文,具体的内容需要根据患者的实际情况进行填写。

妇科病历模板

妇科病历模板

化隆县中医院入院病历住院编号:主诉:现病史:患者平素月经规律,3-4/28-29天,量中色红,无血块及痛经,白带量少,色白,无异味。

末次月经:2013-2-15,量同平常。

于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛,疼痛呈持续性隐痛,无肛门坠胀感。

白带量增多,色淡黄、质稠、无异味。

在当地卫生院治疗效果不佳(具体药物不详)。

故今日来我院就诊,门诊以“慢性盆腔炎,双侧附件炎”收住。

既往史:既往身体健康。

否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史;否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史;否认药物过敏史、食物过敏史;预防接种史不详。

个人史:自幼生长于原籍,生活居住条件一般,未曾到过疫情区及牧区,无牛羊密切接住史,生活起居规律,平素无特殊嗜好,否认性病及治游史,预防接种史不详。

月经史:14岁初潮,周期28-30天,经期6-7天,量多(每天换4个卫生巾),色红不凝,无特殊气味,无痛经,基础血压不详,基础体重:50kg。

婚姻史:初婚年龄23岁,于丈夫感情和睦,丈夫体健。

孕产史:孕2次,产0次,人流1次,药流0次,自然流产0次,引产0次。

早产0次,足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产),末次妊娠时间:2004年01月,终止方式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无家庭史:父母、兄弟姐妹身体健康,家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。

中医望闻切诊:神色形态:神识清,精神可,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。

声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。

皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。

舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。

脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。

体格检查生命体征:T:38℃P:92次/分R:26次/分BP:17.3/12kPa一般状况:发育正常,营养良好,体型正常,慢性面容,步入病房,自动体位,神志清楚,语言清晰,精神尚可,查体合作。

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武汉博爱医院妇科病历
姓名床号住院号
入院记录
姓名:出生地:省市县
性别:职业和单位:
年龄:入院日期:年月日时
民族:记录日期:年月日时
婚否:病史陈述者及可靠程度:
主诉:月经量进行性增多1年,加重1月;发现盆腔包块半年。

现病史:患者既往月经周期正常。

于2006年8月,无明显诱因出现月经量增多,由原来每月用卫生巾1包增加到2包,伴有血凝块,周期由30天缩短至15—25天左右,经期延长,由5—7天延长到10天左右;经期有下腹坠胀感。

患者曾于2007年3月在昆明市妇幼保健院就诊,B超检查提示“多发性子宫肌瘤”,用“止血敏”、“丙酸睾丸酮”治疗,出血略有减少,以后未继续治疗。

2007年8月1日,月经来潮,持续1月余,淋漓不尽,量多,已用卫生巾5—6包,有血凝块,感头眩晕,心悸、乏力,出冷汗。

平素白带略多,无接触性出血。

昨日在私人诊所输注止血药物,无效,今日上午来我院门诊就诊,以“多发性子宫肌瘤”收入院治疗。

起病以来,精神欠佳,睡眠尚可,无恶心、呕吐、晕厥,无腹痛,饮食可,体重下降2千克,大小便正常。

既往史:平素身体健康,否认肝炎、结核、伤寒、痢疾等急慢性传染性疾病史,否认高血压、心脏病、糖尿病以及其他各系统急慢性疾病史,否认外伤和手术史,否认药物和食物过敏史,否认输血史;预防接种史不详
月经史:15岁初潮,周期3~5/28天,末次月经2007 -08 -01,量中等,色暗红,无血凝块,否认痛经史,白带正常,无异味。

婚育史:22岁结婚,G2P1A1,25年前足月顺产一男婴,83年人流一次。

丈夫和儿子均健康。

平时用避孕套避孕。

否认难产及产时产后大出血情况。

个人史:生长于昆明市,未到过疫区,无疫水、毒物、射线等接触史,无烟酒等不良嗜好。

初中文化,自由职业。

丈夫身体健康,初中文化。

家族史:母亲患“高血压病”10年,父亲身体健康。

否认家族遗传性疾病史。

有一姐一哥一妹,均健康。

儿子健康。

武汉博爱医院妇科病历
姓名床号住院号
体格检查
体温36.5℃,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压110/70 mmHg,体重55Kg。

一般情况尚可,发育正常,营养中等;面色苍白;自动体位;表情自然;神志清晰;对答切题;查体合作。

皮肤粘膜苍白;弹性好;无水肿;无瘀斑瘀点及皮疹,无溃疡及结节。

颈部淋巴结、锁骨上窝淋巴结、腋窝淋巴结、腹股沟淋巴结均未扪及肿大。

头颅形态对称、无压痛、无畸形、毛发分布正常,色泽干枯。

双眼视力正常,无眼睑下垂,眼球运动正常。

双眼睑结膜苍白,双瞳孔大小形态对称,对光调节反射存在。

双耳听力正常;鼻无畸形、中隔无偏曲;口腔粘膜无溃疡; 双侧扁桃体无肿大,咽部无充血;颈部活动正常,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中:甲状腺无肿大。

胸廓形状对称,无畸形、无胸骨压痛及其他异常双乳腺对称、无红肿、有无橘皮样改变、乳头无凹陷、无溢乳、有无压痛、各象限未扪及肿块:双肺呼吸音清晰,无啰音。

心前区无隆起,心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处,无震颤及心包摩擦感,心浊音界正常,心率78次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部有妊娠纹,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋缘下未触及,莫非氏征(Murphy’s)阴性。

腹部未扪及肿大肿块,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛;肠鸣音正常,4~5次/分;无气过水音。

脊柱四肢外观无异常,活动自如;腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射存在,巴彬斯基征、克匿格氏征、布鲁辛斯基氏征等未引出。

妇科检查:外阴发育正常,阴毛分布均匀,两侧大小阴唇对称,无色素脱失,未扪及肿块。

阴道伸展性好,有少量血性物,无异味,宫颈轻度柱状上皮外翻,无宫颈举痛,无触血;宫体平位,增大如孕2+月大小,质硬,形态不规则,表面不光滑,活动好,无压痛,双侧附件区未扪及包块,无压痛。

辅助检查:血液分析:血红蛋白80g/L,红细胞 3.3×1012 /L,白细胞5.6×109/L,中性60.1%,血小板285×10 9 /L,红细胞压积0.216/L。

2007年7月12日附一院B超提示:子宫78mm×69mm×58mm,见多个低回声包块,最大65mm×41mm。

初步诊断:
1、多发性子宫肌瘤
2、中度贫血
记录者:。

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