仲景经方泻心汤辨证治疗便血心得

仲景经方《泻心汤》辨证治疗便血心得

【前言概述】

便血是中医肛肠痔漏疾病的主要症状。如果说内、难、木草等经典确立了中医学理论体系的话，那么东汉张仲景《伤寒杂病论》则是开创了中医各类疾病临床辨证论治的先河，被奉为中医千古之圭臬，至今仍卓著地指导着当代中医药的临床实践和理论发展。在肛肠痔漏的临床治疗方面，《伤寒杂病论》更是业界始尊。书中首创肛门栓剂和灌肠术：仲景发明的蜜煎导方“以食蜜炼后捻作梃，令头锐，大如指，长二寸许，内谷道中------”就是治疗便秘良好的肛门栓剂；乂用

土瓜根及大猪胆汁灌谷道中以通便，创立了灌肠术。尤其突出的是，《伤寒杂病论》还对肠痈、蛔厥、便秘（脾约）、下痢、便脓血、便血、痔等多种大肠肛门疾病确立了辨证施治、立法用药的原则，至今都在指导着中医肛肠临床。

仲景《金匱要略》中与治疗便血有关之经方约有十种，笔者将一一阐述。《泻心汤》为《金匱要略4京悸吐衄下血胸满淤血病脉证治第十六》篇中之一，经文主治“心气不足，吐血衄血”。此外，《金匮要略-妇人杂病脉证治第二十二-7》中亦有相关条文。笔者以《泻心汤》辩证治疗便血，亦颇有心得。

【方证原文】

《泻心汤》方证出自《金匮要略》惊悸吐鈕下血胸满瘀血病脉证治第I•六, 涉其原文如下：

“病人面无血色，无寒热，脉沉弦者衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。5”

“夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致。7”

“、ru脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相去, 此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。8”

“亡血不可发其表，汗出则寒粟而振。9”

“病人胸满，唇瘘舌青，U燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，

腹不满，其人言我满，为有瘀血。10”

“病者如热状，烦满，U干燥而渴，其脉反无热，此为阴状，是瘀血也，当下之。11”

“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。17”

“泻心汤，亦治霍乱。大黄二两，黄连、黄芩各•一两。右三味，以水三升, 煮取一升，顿服之”

此外，《金匱要略-妇人杂病脉证治第二十二》亦有相关条文，涉其原文从略。【经典方解】

1.《本经逢原》（清.张璐1695）: “黄连性寒味苦，气薄味厚，降多升少，入手少阴、厥阴。苦入心，寒胜热，黄连大黄之苦寒，以导心下之实热，去心窍恶血。仲景九种心下痞、五等泻心汤，皆用之。泻心者，其实泻脾，实则泻其子也。”

2.《金匱要略方论本义》（清.魏荔彤1720）: “主之以泻心汤，纯用苦寒以泻实热之邪，火邪得消，而气自足，少火又能生气矣。此乃治邪盛，而正分阴阳俱未甚虚者，方可服也。盖火邪大盛，则用寒以泻之，非用寒以凝之也。斟酌调济之间，S庸夫俗子所能揣摹乎？然于何辨之？亦于脉证辨之。其人脉必洪数，而沉取必不手按之欲绝，苏证必烦滴，口干燥而渴，又必脉证相符，而后可恣用苦寒也。学者需慎审焉，毋辨证不真，而归罪仲景可矣。”

3.《金匱要略心典》（清.尤在泾1729）: “心气不足者，心中之阴气不足也, 阴不足则阳独盛，血为热迫而妄行不止矣。大黄、黄连、黄芩泻其心之热而血自宁。

4.《医学举要》（清.徐玉台1792）: “心为神明之主，经云：损其心者调其营卫，而营卫不调亦分阴阳--…-。仲景泻心诸汤，虽曰泻心，实则泻胃，泻其子也。其腹为小肠，位居于下，通腹之法，又不可不讲也。”

【验案举例】

1.患者胡某，男，年53岁，机关干部，于2013年4月16日来诊。主诉酒

后致便血三天。患者有高血压高血脂病史，U服降压药中奋阿司匹林，己连续服用六年

余。三日前朋友聚会过量饮洒，当晚回家先见呕吐，呕吐物中夹有血丝, 后即便血，血色鲜红，喷射而出，不与便杂，便后血止。患者自知因酒而起，思量洒过则安故未引起注意。但第二日第三日均见便血不止，遂恐慌今tl急来求诊。诉大便干结，便吋肛u撕裂样疼痛，平素口苦纳呆，0眩头晕耳鸣，心悸动，易烦躁，腹胀痞满，小便黄浊，查舌红苔黄燥少津，舌下青筋突起。肛检：扒开肛U可见6点位肛缘内侧楔形裂UI，食指进入肛管受挤，于截石位6点肛缘可触及通往齿线部之硬条索状物，触楔形裂U疼痛明显。于齿线部3、7点位各可触及肿物突起，边界清晰，触其质硬，触痛明显。肛镜视野中可见齿线部3、7点位肿物突起，豌豆大小，各肿物表面潮红、饱满，粘膜下血管纹理清晰，各肿物表面未见明显出血点。余肛管直肠部未见异常。急查血常规冋报HGB:151g/L。初步诊断为：①混合痔②肛裂。病情分析：患者饮酒过量，湿热阻滞胃府，滞而不化，心下痞满，胃失和降，故恶心呕吐；肝气横逆犯脾，致纳呆腹胀痞满；湿热下注，蕴结肠道，灼伤肠津，迫血妄行，故见便干便血，肛口干裂。患者不愿手术治疗混合痔、肛裂，要求中药保守治疗。综合诸症患者辨证为：脾胃湿热, 肠燥出血。仲景经方泻心汤有泻心除满，清热燥湿，凉血止血之用，当以化才用之，开方如下：酒军10（后下）g,黄芩15g,黄连15g，牡丹皮18g，赤芍15g，生地黄12g，玄参12g,紫草12g,青黛12g,莲藕18g。ft术12g,茯苓12g,六曲12g,砂仁12g,陈皮15g。以上诸药水煎服，先服三剂。煎服法：诸药文火先煎10 分钟后再下洒军，续煎5分钟后取汁温服。日煎一剂，稍许进食后一次服下。

四天后患者复诊诉：上方服第一剂后腹即不胀，不欲恶呕，有食欲，当曰大便吋肛门仍觉裂痛，但未见便血；第二剂服后觉胃腹清爽，矢气频作，便软，大便通畅，裂痛消失，仍未见便血；第三剂服下后今日晨起大便一次，黄软便，未见便血，肛口无裂痛。现患者初诊诸症均见缓解，仅头晕耳鸣稍作，偶有心悸。查其舌红苔薄黄，脉细数。知其胃气己复，湿热未净，再给原方去洒军两剂U服，煎服法同前。患者服完后三诊，诉初诊诸症全消，精神良好，面见红润，纳寐均可，二便通畅，再无便血肛口无裂痛。遂给木香顺气丸善后，患者再未来诊，多

日后追问病情，患者诉便血及肛门裂痛再未复发。

2.患者田某，女，年34岁，教师，2014年8月16日来诊。主诉肛门裂痛伴便