药物性肝炎病历模板
药源性肝损伤报告模板
药源性肝损伤报告模板
当撰写药源性肝损伤报告模板时，可以按照以下格式进行组织：
一、
1. 引言：简要介绍药源性肝损伤的背景和意义。
2. 目的：说明该报告的研究目标和目的。
3. 方法：描述研究所采用的方法和数据收集方式。
二、
1. 临床特征：总结药源性肝损伤的临床表现和病理特征。
2. 鉴别诊断：列出可能与药源性肝损伤相似的其他疾病，并说明鉴别诊断的关键点。
3. 诊断标准：提供药源性肝损伤的诊断标准和相关指南。
三、
1. 个案报告：描述一个具体的药源性肝损伤的个案，包括患者的基本信息、临床经过、诊断和治疗情况。
2. 个案讨论：对该个案进行详细分析和讨论，包括患者的暴露史、药物治疗等因素。
3. 结果与讨论：总结个案研究的结果和讨论，提出可能的影响因素和治疗策略。
四、
1. 结论：概括研究的主要结论和启示。
2. 局限性：说明该报告研究的局限性和可能存在的偏差。
3. 下一步研究方向：提出进一步研究药源性肝损伤所需关注的问题和方向。
以上是一个简要的药源性肝损伤报告模板，根据需要可以适当调整和补充。
乙肝完整大病历范文
1.乙肝的病历乙肝的实验室检查主要包括两个方面：1、血液生化检验（肝功检查）。
2、病毒标记检测（乙肝五项）。
肝功检查常用的项目主要包括总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLO）这三项主要反映的是肝脏的合成功能。
谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）主要反映的是肝细胞受损的情况。
直接胆红素（DBIL）、总胆红素（TBIL）主要反映的是肝细胞的代谢功能。
（摘自：求医问药网）乙肝五项检查表面抗原（HBsAg）体内是否存在乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）是否有保护性е抗原（HBeAg）病毒是否复制及具有传染性е抗体（抗-HBe）病毒复制是否受到抑制核心抗体（抗-HBc）是否感染过乙肝病毒随着技术的发展现在可以通过HBV-DNA检测反映出肝脏内是否有乙肝病毒的存在以及是否在进行复制。
做这种检测应该到大医院进行，这样可以使结果更加准确。
大三阳与小三阳大三阳表面抗原（HBsAg）+е抗原（HBeAg） +核心抗体（抗-HBc） +这种情况通常反映病毒复制是比较活跃的。
小三阳表面抗原（HBsAg）+е抗体（抗-HBe） +核心抗体（抗-HBc） +对于小三阳病人应该进行DNA检测，如果是阳性那么就反映病毒的复制是活跃的，如果检测为阴性那么就反映病毒受到抑制，病毒复制是不活跃的。
认为加号多就说明是得了肝炎的观点是错误的病原学的检查（两对半检查）只是反映出病人是否感染了病毒，以及病毒是否复制，至于是否发病还是要根据肝功能检查的结果才能确定是否得了肝病，以及病情的严重程度和肝细胞受损的情况。
肝功检查出现了哪些异常就说明得了肝炎呢？比如转氨酶升高说明肝细胞受损，可以说就是肝功能不正常了，也就是得了急性肝病，对于慢性肝病来说可能就处于活动期。
胆红素升高（有了黄疸）说明肝功能处于一种破坏的状态。
如果肝功没有异常，病毒会对身体造成影响吗？感染乙肝病毒引起肝脏损害的主要机理是容易引起机体的免疫紊乱，乙肝病毒本身对肝脏的直接损害非常弱，很多病人有病毒存在而且病毒复制非常活跃，但是肝脏却没有任何损害，这种病人我们称之为病毒携带者，这种携带的状态可以持续很长时间，甚至可以终身不犯病。
肝癌住院病历模板
住院病历姓名:职业:性别:工作单位:年龄:住址:婚姻:供史者(注明与患者关系):出生地:入院日期:民族:记录日期:主诉:上腹部不适伴纳差、反酸、腹胀2个月余现病史:患者于2006年11月无明显诱因开始出现上腹部不适,伴纳差、反酸、腹胀,食欲减退,厌油腻,进食后有中下腹部不适,间断胀痛感,无伴腰背部疼痛。
无畏寒发热、恶心呕吐、无腹泻,无黄疸,无头昏头痛,无下肢浮肿。
右上腹不适及厌油腻症状时断时续但未予特殊处理。
今日来我院门诊求诊,查肝功能示:谷丙转氨酶100u/l ,谷草转氨酶98u/l;乙肝五项(-);AFP 203.47ng/ml;腹部B超提示:肝内低回声;CT示:肝实质性占位,考虑原发性肝癌。
门诊诊断为原发性肝癌Ⅱ期收入我科,患者自起病以来食欲不振,精神睡眠欠佳,大小便无明显改变,体重较前减轻10斤既往史:患者自诉有“慢性胆囊炎”病史近30年,曾长期口服药物,具体不详,但控制效果不佳,既往有高血压病史两年余,曾间断口服药物,具体不详。
最近两个月自行停用降压药,未规律监测。
否认“糖尿病、冠心病、肾病”等慢性病病史,否认“肝炎、结核”等传染病史。
否认重大外伤及手术史,无输血史,否认药物食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生及长于原籍,否认有疫水、疫区接触史,无吸烟、喝酒史,否认冶游史及性病史。
月经婚育史:14岁初潮,3-5/28,42岁绝经。
已婚,育有两子三女,家庭成员体健,家庭关系和睦。
家族史:否认家族病史及遗传病史。
体格检查T:36.7℃P: 85次/分R:20次/分BP:107/76mmHg发育正常,营养中等,神志清,自主体位,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外观无畸形,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏。
睑结膜无充血及苍白,巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物,鼻旁窦无压痛,口唇粘膜无苍白及发绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。
颈软,未见颈静脉怒张。
肝炎病历模板
肝炎病历模板
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 地址：[患者地址]
- 联系[患者联系电话]
就诊信息
- 病史：[患者过去的病史]
- 主诉：[患者当前的症状和主要不适]
- 入院日期：[患者入院日期]
- 医生：[负责该患者的医生姓名]
临床检查
- 体温：[患者体温]
- 血压：[患者血压]
- 心率：[患者心率]
- 其他检查：[如有其他相关检查，请在此列出]
诊断结果
- 肝炎类型：[患者所患肝炎的具体类型]
- 病情等级：[患者病情的严重程度]
- 其他诊断结果：[如有其他相关诊断结果，请在此列出]
治疗计划
- 药物治疗：[给予患者的药物治疗计划]
- 饮食建议：[给予患者的饮食调整建议]
- 其他治疗：[如有其他相关治疗，请在此列出]
随访计划
- 随访日期：[计划进行随访的日期]
- 随访内容：[计划进行的随访内容]
- 随访方式：[计划使用的随访方式]
注意事项
- [针对患者的特殊注意事项]
- [如有其他需要注意的事项，请在此列出]
请根据实际情况填写以上信息，并与患者交流确认准确性。
肝功能异常病历模板
记录时间：20XX年12月06日 13:40患者:XXX 男 XX岁1.主诉:转氨酶升高2月。
2.现病史:患者乙肝携带约5年，定期复查肝功能尚可；于20211018在市三医查转氨酶示：ALT 122U/L，AST 48U/L；经“中药”治疗后，于20211202在市三医复查转氨酶示：ALT 218U/L，AST 77U/L；HBV-DNA 2.430E+05IU/ml.无畏寒、发热；无咳嗽、咳痰；无黄疸、腹泻；无纳差、乏力；无浮肿、皮疹。
为进一步诊治，故来我院以“肝功能异常”收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有“乙肝”病史约5年；否认糖尿病，高血压,结核病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.4℃_P：62次/分_R：18次/分_BP：113/80mmHg_神清合作，眼睑无浮肿，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率62次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：20211202在市三医查转氨酶示：ALT 218U/L，AST 77U/L；HBV-DNA 2.430E+05IU/ml.初步诊断：1.肝功能异常 2.乙型病毒性肝炎诊断依据：1.患者XXX 男 46岁；2.因“转氨酶升高2月。
”入院；3.既往有"乙肝"病史约5年；4.查体：全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，心肺（-），肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢不肿。
5.门诊资料：20211202在市三医查转氨酶示：ALT 218U/L，AST 77U/L；HBV-DNA 2.430E+05IU/ml.鉴别诊断：病毒性肝炎：既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过6个月，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者，可以诊断为慢性肝炎。
肝炎病历书写基本要点
肝炎病历书写基本要点病历书写是医务人员在工作中非常重要的一环，对于肝炎病历的书写，更是需要准确、规范，以确保医疗记录的准确性和可读性。
以下是肝炎病历书写的基本要点。
一、基本信息1. 医院名称和科室2. 患者姓名和年龄3. 就诊日期和时间4. 就诊医生姓名和职称二、主诉患者就诊的主要原因，如“肝脏不适”、“乏力”等。
描述要简洁明了，理解起来容易。
三、现病史1. 发病时间：最初出现症状的具体时间，如年月日。
2. 病情发展过程：肝炎病情的演变，如起初有无症状，是否加重等。
3. 已进行的治疗措施：包括服用的药物、就医情况和治疗效果。
四、既往史1. 个人史：包括患者的生活习惯、工作环境、饮食习惯等。
2. 疾病史：患者是否有其他疾病或手术史，以及相关的治疗情况和效果。
3. 药物过敏史：是否对某些药物有过敏反应。
五、家族史是否有家族中有其他成员患有类似肝炎的疾病，如病毒性肝炎等。
六、体格检查详细描述医生在患者就诊时所进行的体格检查，包括查体结果和相关指标的数值。
七、辅助检查列出常规的肝功能检查、病毒学检测、影像学检查等结果，并附上标准参考范围。
必要时，可以进一步描述某些异常指标的具体数值。
八、诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出相应的诊断。
比如，病毒性肝炎的具体类型、分期等。
九、治疗方案根据具体病情，制定治疗方案。
列出相关药品名称、剂量和用法，以及预计疗程和随访频率。
十、注意事项对患者治疗期间需要注意的事项进行说明，比如饮食禁忌、生活方式调整等。
十一、随访计划根据患者的病情和治疗方案，规划随访计划，包括随访时间和内容等。
以上是肝炎病历书写的基本要点，医务人员在书写病历时应严格遵守相关规范和要求，以确保病历的准确性和完整性，为有效地治疗和管理肝炎患者提供帮助。
病历模板(三院)
A.冠心病首程患者，，，岁，人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点：1、患者，中年男性，慢性病程2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，围约手掌大小，劳累诱发，持续约数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收住院。
病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小便尚可。
2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。
3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。
腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。
4.辅检：暂缺综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。
鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。
2.心脏神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。
3、主动脉夹层：有剧烈胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。
目前予抗血小板，调节血脂，稳定斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。
患者胸痛发作频繁，药物治疗效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。
新型儿童肝炎病例报告模板
新型儿童肝炎病例报告模板1. 病例信息
- 病例编号:
- 姓名:
- 性别:
- 年龄:
- 就诊时间:
2. 主诉
（患儿及家属的主诉）
3. 病史
（患儿的个人病史）
4. 临床表现
（患儿的临床症状表现）
5. 检查结果
5.1 实验室检查
（列出与儿童肝炎相关的实验室检查结果）
- 血液常规检查：
- 肝功能检查：
- 乙肝病毒相关指标检查：
- 肝炎病毒核酸检查：
5.2 影像学检查
（若有，列出与儿童肝炎相关的影像学检查结果）- B超：
- CT扫描：
- MRI：
6. 诊断
（根据病史和检查结果，下出初步诊断）
7. 治疗
7.1 药物治疗
（根据诊断，列出用药方案）
7.2 非药物治疗
（若有，列出辅助治疗措施，如饮食调理等）8. 随访
（记录随访情况）
9. 结果
（记录治疗后的效果）
10. 讨论
（对该病例进行讨论，如疾病特点、治疗方案选择等）
11. 结论
（总结该病例的诊断和治疗经验）
12. 参考文献
（列出参考文献，按相关性排序）
以上是一份新型儿童肝炎病例报告模板，根据实际情况进行填写和调整。
对于每个病例，记录详细的病史、检查结果、诊断、治疗和随访，以便于医生进行全面的评估和指导。
希望以上模板对您有所帮助。
肝炎患者病历书写要求
肝炎患者病历书写要求病历书写对于肝炎患者的管理和治疗非常重要。
准确、详细、规范的病历记录不仅可以为医生提供更全面的信息，还可以避免因信息不准确或缺失而导致的误诊和治疗错误。
下面是肝炎患者病历书写的要求和注意事项。
1. 病历基本信息：- 患者个人信息：患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等。
- 就诊日期：记录患者就诊的具体日期和时间。
- 主诉：患者自述的病情表达，包括症状的描述、起始时间和持续时间。
2. 现病史：- 病情起因：记录患者病情的起因，如接触病毒、药物过敏等。
- 主要症状：详细描述患者出现的症状，如乏力、食欲减退、黄疸等。
- 就诊前治疗情况：包括用药、手术等治疗措施及效果。
3. 既往史：- 过敏史：记录患者对某些药物、食物或环境过敏的情况。
- 传染病史：包括患者是否曾感染过其他传染病，如乙型肝炎、丙型肝炎等。
- 既往疾病史：记录患者曾患过的其他疾病，如高血压、糖尿病、肝硬化等。
4. 个人史：- 饮食习惯：记录患者的日常饮食情况，如饮食结构、偏好食物等。
- 吸烟和饮酒史：记录患者是否吸烟、饮酒及其频率和数量。
- 过往生活环境：包括患者是否接触过有害物质、工作环境等。
5. 家族史：- 家族遗传病史：记录患者家族中是否有遗传性疾病，如肝癌、肝硬化等。
- 家族传染病史：记录患者家族中是否有传染性疾病，如乙型肝炎。
6. 常规检查结果：- 体格检查：包括体温、血压、体重、肝脏叩诊等。
- 化验结果：包括血液、尿液、肝功能相关指标、乙型肝炎病毒指标等。
- 影像学检查：如肝脏B超、CT扫描等。
7. 诊断与治疗：- 患者的确诊情况：对患者的确诊情况进行总结和描述。
- 治疗计划：记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
- 随访计划：记录医生对患者的随访方式和频率。
8. 注意事项：- 书写规范：采用工整、清晰的字迹，尽量避免涂改。
- 术语准确：使用医学术语描述病情，避免使用一般大众词汇。
- 信息完整：确保填写完整，尤其是患者个人信息和就诊日期。
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
肝病病历的书写范例
肝病病历的书写范例
首先是基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系方
式等。
接下来是主诉，患者自己描述的症状和不适。
然后是现病史，详细描述患者当前的病情，包括症状的起病时间、发展过程、影响
日常生活的程度等。
既往史包括患者过去的疾病史、手术史、外伤
史等。
个人史包括吸烟、饮酒、用药史等个人生活习惯和行为。
家
族史包括患者家族中是否有类似疾病的情况。
体格检查部分应包括一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头颅、颈部、胸部、心脏、肺部、腹部、肝脾、四肢等方面的体格检查内容。
辅助检查包括实验室检查、影像学检查等，例如血液生化、肝功能、乙型超声、CT/MRI等。
在诊断部分，应详细描述患者的临床诊断和鉴别诊断，列出初
步诊断和可能的诊断依据。
治疗部分应包括患者的治疗方案、药物
治疗、手术治疗等内容。
最后是医嘱，包括对患者的饮食、休息、
注意事项等方面的建议。
总之，肝病病历的书写范例应当全面准确地记录患者的基本信
息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和医嘱等内容，以便医生能够全面了解患者的病情，制定合理的治疗方案。
病历模板
姓名:出生地: 性别:职业: 年 龄:入院日期: 婚姻 :记录日期: 民族: 病史陈述者: 患者本人既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压病、糖尿病，心脏病病史。
否认脑血管疾病，精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地进行。
个人史:生于原籍，无长期外地居住史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒及特殊嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：初潮16岁，天周期天每次持续312864--，末次月经2016-06-10，月经周期规则，月经量中等，颜色正常，无血块，无痛经。
适龄婚配，育有1子1女，配偶及孩子健康。
1.微创外科护理常规，二级护理。
2.完善必要辅助检查，必要时请相关科室会诊，协助治疗。
3.排除手术禁忌征，做好术前准备，择期行手术治疗。
术后予消肿、止痛及抗生素预防感染等对症支持治疗。
4.张朋副主任医师看过病人并制定以上治疗方案。
2016-06-12,09:00 张朋副主任医师查房记录患者入院第二天，张朋副主任医师今日查房询问病史同前，查体：T36.9℃、P88次/分、R22次/分、BP150/100mmHg ，口唇无发绀，双肺未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心率规整，无异常搏动，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心脏听诊无异常。
阅相关影响资料同前，分析病情如下：依据病史、体征及辅助检查可提示诊断为右膝关节病、右侧膝关节滑膜炎，排除鉴别诊断，诊断能明确，继续完善相关检查，择期拟行手术治疗，术后积极对症治疗，向患者及家属讲明治疗方案，同意并表示理解。
张朋/张志远2016-05-31,17:20 术前小结简要病情：患者朱兴太，男，63岁，因左侧膝关节疼痛不适7月余于2016-06-07收入院。
入院时患者生命体征稳定，，脊柱、双上肢无畸形，左膝关节内侧压痛明显，屈伸膝关节可扪及摩擦感，左膝外侧应力实验阳性，左下肢伸屈活动可，末梢血运及活动可，右下肢无异常。
大 病 历模板
姓名陈洪喜性别男年龄71岁床号7床住院号3300120主诉右侧肢体无力6年。
现病史6年前打牌时突然出现言语不清，数秒钟自发缓解，当时测血压：160/?mmHg，数分钟后出现右侧肢体无力，上下肢均不能抬起，无头痛、恶心、呕吐，无视物成双、饮水呛咳、肢体麻木及意识障碍等，就诊于新乡医学院第三附属医院，行头颅CT检查（具体结果不详），按“脑梗死”输液治疗15天（具体用药不详），病情逐渐好转，现遗留右下肢轻瘫，6年来，上述症状未再发作或加重，今为求复查来我院。
门诊以“脑梗死”收入我科。
发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便未见异常，体重增加约10Kg。
5年前劳累时出现心前区疼痛，持续1-2分钟后自发缓解，劳累或寒冷时易发作，现间断服用“硝酸甘油片”，控制尚可。
既往史平素体健，无“结核、麻疹”等传染病史，无“高血压”、“糖尿病”史，无手术、外伤史，无输血、献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随当地进行。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统无心悸、胸闷史，无浮肿、晕厥史。
消化系统无反酸嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统无尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。
姓名陈洪喜性别男年龄71岁床号7床住院号3300120造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。
神经精神系统无头痛、晕厥史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统无关节肿痛史，无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。
个人史生居于原籍，小学文化，无外地长期居住史，长期务农，家庭条件一般，否认疫水、疫区接触史，无物理、化学毒物、粉尘、放射性物质接触史。
无烟、酒等嗜好。
否认冶游史。
婚育史20岁结婚，爱人患“脑梗死”，夫妻关系和睦，育有4子1女。
家族史父75岁去世，死因不详，母亲死因及死亡年龄不详，独生子，4子1女均体健，无家族性疾病及遗传病史。
乙型肝炎肝硬化病历模板
以下是一个乙型肝炎肝硬化病历的模板。
请注意，这只是一个示例模板，具体内容可能需要根据实际情况进行调整。
**基本信息**1. 姓名：__________2. 性别：__________3. 年龄：__________4. 联系电话：__________5. 地址：__________**病史**1. 乙型肝炎感染史：患者在过去曾被诊断为乙型肝炎感染者。
医生建议进行定期检查和治疗，但患者未遵循医嘱。
2. 肝硬化诊断：患者在______年______月______日因肝功能异常和门静脉高压症状（如腹水、呕血等）被诊断为肝硬化。
3. 既往治疗：患者在确诊为肝硬化后，曾接受过抗病毒治疗（如拉米夫定、阿德福韦酯等）和保肝治疗（如多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等）。
但治疗效果不佳。
**症状**1. 肝功能异常：患者在过去一年内多次出现肝功能异常，主要表现为转氨酶升高和胆红素升高。
2. 门静脉高压症状：患者在过去一年内多次出现门静脉高压症状，如腹水、呕血、便血等。
3. 其他症状：患者还出现了食欲不振、乏力、消瘦等症状。
**检查**1. 肝功能检查：患者的肝功能指标异常，主要表现为转氨酶升高和胆红素升高。
2. 肝脏超声检查：患者的肝脏超声检查显示肝脏形态失常，有结节形成和门静脉扩张。
3. 胃镜检查：患者的胃镜检查显示食管胃底静脉曲张。
4. 其他检查：患者还接受了其他必要的检查，如血常规、凝血功能、甲胎蛋白等。
**诊断**1. 乙型肝炎后肝硬化（Child-Pugh分级：B级）2. 门静脉高压症3. 肝功能异常4. 其他相关疾病（如贫血、营养不良等）**治疗**1. 抗病毒治疗：继续使用拉米夫定或阿德福韦酯等药物进行抗病毒治疗。
2. 保肝治疗：使用多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等药物进行保肝治疗。
3. 治疗门静脉高压症状：使用药物（如普萘洛尔、硝酸甘油等）或手术（如经颈静脉肝内门体分流术等）治疗门静脉高压症状。
4. 其他治疗：根据患者的具体情况，进行相应的对症治疗和支持治疗。
住院病历模板
住院病历模板患者基本信息。
姓名，XXX。
性别，男/女。
年龄，XX岁。
住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
出院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉。
患者因（主诉症状）X天/月/年前开始出现（主诉症状），逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。
现病史。
患者X天/月/年前出现（主诉症状），起病急/缓，逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。
在我院进行了（检查、治疗）后，症状未见好转，遂决定住院治疗。
既往史。
患者无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。
无手术史，无输血史。
无过敏史。
无家族遗传病史。
个人史。
患者平素饮食规律，睡眠良好，排便正常。
无吸烟、酗酒等不良嗜好。
患者父母及兄弟姐妹无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。
无遗传性疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，表情自如，查体合作。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。
头颅无畸形，无颅内压征。
口唇粘膜无苍白、黄染。
颈软，无抵抗。
肺部呼吸音清，无干湿啰音。
心率齐，无杂音。
腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及。
四肢无浮肿。
实验室检查。
血常规，WBC XX×10^9/L，RBC XX×10^12/L，Hb XXg/L，PLT XX×10^9/L。
生化检查，ALT XXU/L，AST XXU/L，TBIL XXumol/L，DBIL XXumol/L，ALB XXg/L，TP XXg/L。
凝血功能，PT XXs，APTT XXs，FIB XXg/L。
血气分析，PH XX，PaO2 XXmmHg，PaCO2 XXmmHg，BE XXmmol/L。
病原学检查，HBsAg（-），HCVAb（-），HIVAb（-）。
影像学检查。
头颅CT，未见明显异常。
胸部X光，肺部未见明显异常。
腹部B超，肝、胆、胰、脾未见明显异常。
诊断。
2. 诊断二。
3. 诊断三。
治疗方案。
病历模板
住院病历姓名：性别：年龄：民族：籍贯：婚姻：职业：住址：入院日期：记录日期：病史叙述人：可靠程度：主诉：****************。
现病史：***********************（至少4行），患者自发病以来，精神，食欲，体重，睡眠，二便。
既往史：平素健康状况。
高血压、糖尿病、冠心病史，肝炎、结核、慢支等传染病史，外伤史及手术史，食物、药物过敏史。
系统回顾：（现病史里有的不用提）呼吸系统：反复咽痛，慢性咳嗽、咯血、咯痰，呼吸困难，哮喘，胸前区痛。
循环系统：心悸，气促，咯血，心前区痛，高血压，晕厥，下肢水肿。
消化系统：食欲减退、返酸、嗳气，恶心、呕吐、腹胀、腹痛，便秘、腹泻，无呕血、黑便、便血，黄疸。
泌尿系统：腹痛，尿频、尿急、尿痛、排尿困难，血尿，尿量异常、夜尿增多，面部水肿。
造血系统：乏力，头昏眼花，牙龈出血，鼻黏膜出血，皮下出血，骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进、食欲减退，多汗、畏寒，多饮多尿，双手震颤，性格改变，显著肥胖或明显消瘦，毛发增多或毛发脱落，色素沉着，性功能改变，（闭经）。
肌肉骨骼系统：游走性关节痛，关节痛、关节红肿、关节变形，肌肉痛、肌肉萎缩。
神经系统：头昏，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。
个人史：出生，职业，有害物质接触史。
长期外地居住史，疫区疫源接触史。
吸烟饮酒史。
特殊饮食史。
月经及生育史：初潮、经期、周期、闭经（末次月经）。
痛经、规律性（已经绝经的要提及有无阴道异常出血及排液）。
结婚年龄，配偶健康情况，子女及健康状况。
家族史：家族中是否有精神病、遗传性疾病病史。
体格检查T: ℃P: beat/min R: /min BP: / mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正力体形，无急慢病容，表情自然，自主体位，步入病房，神志清楚，查体合作。
皮肤黏膜：黄染苍白紫绀，色素沉着，皮疹紫癜，肝掌及蜘蛛痣，皮肤温湿，弹性，毛发分布。
病例分析
病历摘要
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未 分别列出扣分） ，鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。 时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 1、 2、 二、 诊断依据 （初步诊断错误， 诊断依据不得分； 未分别列出各自诊断依据， 扣 1 分。 ） 5分 总分 22 分 3分
病史特点，包括症状、体征、辅助实验室检查 内容
诊断及诊断依据
诊断依据：
诊断及诊断依据： 陈登华轻女性。 2. 乏力纳差腹胀 伴目黄尿黄半月。 3.病前有服用可疑肝损 药物。 4. 查体：皮肤巩膜轻度黄染，未见 肝掌及蜘蛛痣，腹平软，无压痛，墨菲氏 征阴性，移动性浊音阴性，肝区叩痛阴性， 肝脾未及，双下肢无浮肿。5. 2016.09.25 我院查肝功能明显异常，以肝酶增高为主 。
教师对有效体征的选择
T 36.5℃ 精神可， 皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺听诊无殊，腹平软， 无压痛，腹壁静脉无曲张，莫菲氏征阴性，肝区叩痛阴性，肝脾未及，移动性浊音阴 性，双下肢、颜面部无浮肿。
该病人辅助实验室检查内容
辅助检查概况内容
2016.09.25 我 院 肝 功 能 ： 总 胆 红 素 ： 2016.09.25我院： 72.9μ mol/L ；直接胆红素： 49.6μ mol/L ； 肝功能：总胆红素： 72.9μ mol/L ；直接 总胆汁酸：25.0μ mol/L；丙氨酸氨基转移 胆 红 素 ： 49.6μ mol/L ； 总 胆 汁 酸 ： 酶： 983U/L ；天门冬氨酸氨基转移酶： 25.0μ mol/L ； 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 ： 672U/L；γ -谷氨酰基转移酶.：320U/L； 983U/L ； 天 门 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 ： 672U/L；γ -谷氨酰基转移酶.：320U/L；
肝炎病历书写模板
肝炎病历书写模板一、基本信息- 患者姓名：[姓名]- 性别：[性别]- 年龄：[年龄]- 就诊日期：[日期]- 就诊科室：[科室]- 主治医生：[医生姓名]二、主诉[患者简要陈述主诉]三、现病史- 病程：[患者病程描述]- 症状：[患者目前出现的症状和体征]- 伴随症状：[伴随症状的描述，如黄疸、乏力等]- 就诊前治疗情况：[之前是否就诊过、接受过治疗等] 四、既往史- 病史：[患者以往是否有其他疾病史，如高血压、糖尿病等]- 手术史：[是否有过手术史，如肝脏手术等]- 反应：[是否对药物有过敏反应或其他不良反应]五、家族史[患者是否有家族性疾病史，如肝炎、肝癌等]六、体格检查[记录患者的体格检查结果，包括体重、血压、心率等]七、辅助检查- 乙肝病毒相关检测：[包括乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒表面抗体（HBsAb）等]- 肝功能检查：[包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）等]- 肝炎病毒检测：[包括丙肝病毒抗体（HCVAb）、戊肝病毒抗体（HAVAb）等]- 影像学检查：[如肝脏B超、CT等]- 其他检查：[根据患者具体情况，可酌情添加其他相关检查]八、诊断[根据患者病史、体格检查以及辅助检查结果，作出初步诊断]九、治疗方案- 药物治疗：[包括使用的药物及用法用量]- 其他治疗：[如手术治疗、中医治疗等]十、随访计划- 随访时间：[设定随访的时间节点]- 随访内容：[具体随访的内容，如复查辅助检查、观察症状变化等]以上是一份肝炎病历书写模板，可根据患者具体情况进行相应的补充和修改。
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姓名：*** 科室：中西科住院号：000000***
入院记录
主诉：恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天现病史：患者一周前因长期服用“奥美拉唑”等（其他药物不详）引起恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。
在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。
皮肤轻度黄染，尿淡黄，未予特殊治疗，近2天以上症状加重。
今为求进一步诊治，前来我院，门诊检查以“药物性肝炎”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神一般，食欲减退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约2公斤。
即往史：平素体质一般。
否认“结核”病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认手术、外伤史；无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女体健，关系和睦。
家族史：家人均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查
T 36.8 C P 78 次/ 分R 20 次/ 分BP 125/80mmHg
发育正常，偏瘦，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肝区压痛明显。
双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
神志清醒，精神一般，全身皮肤粘膜轻度黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张, 未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肝区压痛明显。
双肾区无叩击痛。
姓名：*** 科室：中西科住院号：000000***
辅助检查
肝功能：总胆红素：21umol/L,直接胆红素：12umol/L ；谷丙：75.0U/L ,谷草：61.0U/L ；心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。
初步诊断：药物性肝炎主治医师：
姓名：*** 科室：中西科住院号：000000***
2017-10-29 10:35 首次病程记录
患者***，男，26岁，以“恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天”为主诉入院。
患者一周前因长期服用“奥美拉唑”等（其他药物不详）引起恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。
在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。
皮肤轻度黄染，尿淡黄，未予特殊治疗，近2天以上症状加重。
今为求进一步诊治，前来我院，门诊检查以“药物性肝炎”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神一般，食欲减退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约2公斤。
入院查体：T 36.8 C P 78次/分R 20次/分BP 125/80mmHg发育正常，偏瘦，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律
整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，右上腹部压痛，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肝区压痛明显。
双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：肝功能：总胆红素：21umol/L,直接胆红素：12umol/L ;谷丙：75.0U/L，谷草：
61.0U/L ;心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。
初步诊断：药物性肝炎。
诊断依据：1.主诉、现病及既往史、专科检查；2.见以上辅助检查。
诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗病毒，免疫调节剂运用，中成药物清热解毒，活血化瘀，保肝疗法以及营养支持治疗。
住院医师：
2017-10-30 9 : 00
今日查房，患者自述口干口苦，腹胀较前有所减轻，呕吐消失，厌油、恶心、暧气、腹痛、便秘未见好转。
查体：T:36.4 0CBP:125/68 mmHg神志清，精神一般，食欲减退，小便黄如浓茶，大便干结，全身皮肤粘膜轻度黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛明显，双肾区无叩击痛，今日治疗继续按原方案观察执行。
主治医师：
2017-11-1 9:00
今日查房，患者自述腹胀较前有所减轻，未再感觉口苦。
呕吐、腹痛消失，厌油感不明显、恶心、暧气、便秘均好转。
查体：T:36.8 0C BP:120/70 mmHg。
神志清，精神尚可，食
欲较前增加，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛轻微，双肾区无叩击痛。
今日治疗不变。
住院医师：
2017-11-3 9:00
今日查房，患者自述腹胀轻微，呕吐、腹痛、便秘消失，厌油感、轻微、时有暧气、小便淡黄。
查体：生命体征平稳。
神志清，精神可，食欲减退，厌油，恶心，眠差，腹部平坦, 腹软，
姓名：*** 科室：中西科住院号：000000***
无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛轻微，双肾区无叩击痛。
今日治疗暂无更改。
住院医师：
2017-11-5 8:30
今日查房，患者自述腹胀轻微，呕吐、腹痛消失，厌油感消失、时有暧气、小便淡黄。
查体：生命体征平稳。
神志清，精神尚可，食欲增加，眠差，小便黄，大便可。
全身皮肤
粘膜黄染基本消失，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肝区压痛（-），双肾区无叩击痛。
昨日给予复查：肝功能：总胆红素：13umol/L,直接胆红素：6umol/L ;谷丙：41.0U/L ,谷草：45.0U/L ;腹部彩超示：肝弥漫性回声改变。
患者要求出院，院外继续用药巩固治疗，于今日出院，告知院外注意事项，已给予办理。
住院医师：
出院记录
姓名：*** 入院日期：2017-10-29
性别：男出院日期：2017-11-5
年龄：26岁住院天数：7 天
入院情况：患者***，男，26岁，以“恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天” 为主诉入院。
患者一周前因长期服用“奥美拉唑”等（其他药物不详）引起恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。
在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。
皮肤轻度黄染，尿淡黄，未予特殊治疗，近2天以上症状加重。
今为求进一步诊治，前来我院，门诊检查以“药物性肝炎”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神一般，食欲减退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约2公斤。
辅助检查：肝功能：总胆红素：21umol/L，直接胆红素：12umol/L ;谷丙：75.0U/L，谷草：61.0U/L ; 心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。
入院诊断：药物性肝炎
诊疗经过：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗病毒，免疫调节剂运用；中成药物清热解毒，活血化瘀；保肝疗法以及营养支持治疗后。
现患者症状及临床指标明显好转，患者要求出院，院外继续用药巩固治疗，于今日带药出院，告知院外注意事项，已给予办理。
出院诊断：药物性肝炎
出院医嘱：1、院外继续服药巩固治疗；
2、清淡饮食；
3、定期复查
4、不适随诊。
住院医师：。