患者档案表
居民健康档案表格
饮水
1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他
□
厕所
1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设 2室内 3室外
□
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内 容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病
13其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：年月日
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格养老院老年人健康档案编号老年人健康档案县(市、区) 乡(镇) 村居民组姓名：户籍地址：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□ □□ □□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月□ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身高cm体重kg腰围体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估1 可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙) 咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底*1正常2异常□皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2 黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2 触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L 或___________________mg/dL心电图*1正常2异常□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常□B 超*1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*中医体质辨识*平和质□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6 心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；³19分者为不能自理。
患者档案表
5.加强日常护理，避免或减少感染与外伤发生
6．其他并发症的防治
糖尿病性视网膜病变（DR）患者档案表
姓名
性别
年龄
身高
体重
工作单位
家庭详细地址及联系电话
既往病史及手术史
家族史
过敏史
糖尿病确诊时间
具体诊断
治疗措施
目前情况
血糖
糖化血红蛋白
血压
血脂
并发症
DR确诊时间
具体诊断
视力右左
眼底
治疗措施
疗效反馈
健康教育
1.补充营养，饮食控制
2.积极降糖，减重？降脂？降血压？
3．针对眼部对症用药：改善眼底循环，促进出血、渗出吸收，减少新生血管形成
健康档案表格模板
健康档案表格模板姓名：身份证号：家庭联系人姓名：联系人常住类型：1户籍2非户籍性别：1男2女出生日期：民族：1汉族2少数民族____血型：1 A型2 B型3 O型4 AB型/RH阴性：1否2是文化程度：1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上职业：1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工生10其他____ 婚姻状况：1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居医疗费用支付方式：1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他___药物过敏史：1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他____既往史疾病：1高血压2糖尿病3痛风4肝炎5其他_____确诊时间：年月确证时间：年月确诊时间：年月确诊时间：年月确证时间：年月确诊时间：年月1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________1无2有：原因1________时间________/原因2________时间________1无2有：疾病名称____________有无残疾：1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残残疾证号：____________健康管理年检表（年度）健康检查表年检日期：检查人：检查项目：1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳嗽8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他症状：体温：℃呼吸次/分：身高：厘米脉搏次/分：血压：左侧/右侧 mmHg体重：腰围：视力：左眼/右眼（矫正视力：左眼/右眼）听力：1听见2听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）一般状况：皮肤、巩膜：1正常2黄染3苍白淋巴结：1未触及2锁骨上3腋窝4其他生活方式及疾病用药情况表年检日期：生活方式：疾病用药情况：药物副作用是指在治疗疾病的过程中，药物所产生的不良反应。
学生健康档案卡
学籍号：______________ XX市学生健康档案卡
学校_______________
班级_______________
姓名_______________
建档日期______年____月____日
- 1 -
学生基本信息
一、填表说明
1、疾病史：填写现在和过去患者本项中列出的某种疾病，在该病名处画“√”，“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
2、手术史：填写曾经接受过的手术治疗的具体名称和时间。
3、外伤史：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历和发生时间。
4、过敏史：包括药物过敏史(主要指青霉素、磺胺或链霉素过敏)及其他过敏史。
5、预防接种史：填写免疫程序规定的疫苗和非免疫程序规定的疫苗的接种情况。
6、家族史：指直系亲属(父母、兄弟、姐妹)中患过具有遗传性或遗传倾向的疾病和症状。
二、填表要求
1、体检表要按照医学文书的要求填写，使用黑色签字笔，字体清晰，不得涂改。
2、校方应本着保存和方便检索的原则制定体检编号。
3、校方应妥善保管此表，健康档案是作为学生档案的一部分，在学生转学及升学时，将此档案转入新校。
4、校方和体检机构要对学生个体的体检情况予以保密，未经学生家长同意，不得公布。
5、对体检中发现呈阳体征或疾病的学生，学校应以书面形式告知学生家长，并做好登记和随访。
- 2 -。
糖尿病患者健康档案
编号□□□□□□ - □□□ - □□□ - □□□□□居民健康档案〔糖尿病患者管理〕县〔市、区〕乡〔镇〕村居民组姓名：户籍地址：联系：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日华亭县卫生局印制个人根本信息表姓名：编号□□□ - □□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生□□□□ □□ □□日期身份证号工作单位本人联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2 非户籍□民族 1 汉族 2少数民族□血型 1 A 型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3不详□ / □文化程度 1 文盲及半文盲2小学 3初中4 高中 / 技校 / 中专5大学专科及以上 6 不详□1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员职业4商业、效劳业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚5 未说明的婚姻状况□医疗费用1城镇职工根本医疗保险2城镇居民根本医疗保险3新型农村合作医疗□ / □ / □支付方式4贫困救助 5 商业医疗保险6全公费7 全自费8其他药物过敏史1无有： 2 青霉素3磺胺4链霉素5其他□ / □ / □ / □暴露史1无有： 2 化学品3毒物4射线□ / □ / □1无 2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9 结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病疾病13 其他既□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年月往月 /月 /史□ 确诊时间年□确诊时间年□ 确诊时间年月手术1无 2有：名称 1时间/ 名称 2时间□外伤1无 2有：名称 1时间/ 名称 2时间□输血1无 2有：原因 1时间/ 原因 2时间□父亲□/ □ / □ / □ / □ / □母亲□ /□/□ /□ /□/□家族史兄弟姐妹□/ □ / □ / □ / □ / □子女□ /□/□ /□ /□/□1无 2高血压3糖尿病4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7 脑卒中8重性精神疾病9结核病10 肝炎 11先天畸形12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2视力残疾3听力残疾4 言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾7 精神残疾 8其他残疾□ / □ / □/ □ / □ / □厨房排风设施 1 无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型 1 液化气2煤3天然气4沼气 5柴火 6其他□生活环境 *饮水 1 自来水2经净化过滤的水3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所 1 卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4 露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏 1 单设2室内3室外□健康体检表姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生1 无病症2 头痛3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难 10 多饮 症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24乳房胀痛25 其他□ / □ / □ / □ / □/ □ / □ / □/ □ / □体温℃脉 率次 / 分钟次 / 分钟左 侧/ mmHg 呼吸频率 血压/mmHg右 侧身 高 cm 体重kg腰围cm体质指数 Kg/m2〔 BMI 〕一老年人健康状态般 1 满意 2 根本满意 3 说不清楚4 不太满意5 不满意□自我评估 *状 老年人生活自况1 可自理〔 0～3 分〕2轻度依赖〔 4～8 分〕理能力自我评估□3 中度依赖〔 ～4不能自理〔≥ 19 分〕* 9 18 分 )老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□情感状态 *2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1 每天 2每周一次以上 3 偶尔 4不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖□/ □ / □吸烟状况 1 从不吸烟2 已戒烟3 吸烟□吸烟情况日吸烟量 平均支开始吸烟年龄 岁戒烟年龄 岁生饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒1 未戒酒2 已戒酒，戒酒年龄：岁 □式开始饮酒年龄 岁近一年内是否曾醉酒1 是2 否 □饮酒种类1 白酒2 啤酒3 红酒4 黄酒 ５其他□ / □ / □/ □1 无2 有〔工种 从业时间年〕1 无 2□毒物种类 粉尘防护措施 有□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2 有□接触史物理因素防护措施 1 无 2 有□ 化学物质 防护措施 1 无 2 有其他防护措施 1 无 2有□口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4皲裂 5 疱疹□脏 口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿4 义齿 ( 假牙 )□器咽部 1 无充血 2 充血 3淋巴滤泡增生□功 视 力 左眼右眼〔矫正视力：左眼 右眼〕能听力1 听见 2听不清或无法听见 □运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科 *宫颈宫体附件其他 *血常规 *尿常规 *空腹血糖 *1可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□1正常 2异常□1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6 色素沉着 7其他□1正常 2黄染 3充血 4其他□1未触及2锁骨上3腋窝4其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2异常□罗音： 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4其他□心率次 / 分钟心律： 1 齐 2不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无2有□压痛： 1 无 2有□包块： 1 无 2有□肝大： 1 无 2有□脾大： 1 无 2有□移动性浊音： 1 无2有□1无 2 单侧3双侧不对称4双侧对称□1未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失□1未及异常 2触痛3包块4前列腺异常 5 其他□1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳 4 乳腺包块 5其他□ / □ / □/ □1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□血红蛋白 __________ g/L白细胞_______× 109/L血小板______× 109/L其他 ____________________________________尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________ 尿潜血 ___________其他 _____________________________________________________mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 * 1 正常2异常□尿微量白蛋白 *_______________________________________ mg/dL辅大便潜血 * 1 阴性2阳性□助糖化血红蛋白 *%检查乙型肝炎1 阴性2阳性□外表抗原 *中医体质辨识*现存主要健康问题住院治疗情况精品文档血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L肾功能 *血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 *1正常 2异常□B超 *1正常 2异常□宫颈涂片 *1正常 2异常□其他 *平和质1是2根本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3 脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6 其他□/□ /□ /□ /□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6 其他□/□ /□ /□ /□心脏疾病1未发现 2心肌梗死3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭6心前区疼痛 7 其他□/□ /□ /□ /□血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病 4 其他□ / □/ □眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障□ / □/ □5其他神经系统疾病 1 未发现 2有□其他系统疾病 1 未发现 2有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院史//家庭建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史精品文档药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律2 间断3 不服药1主要用药2情况3456名称接种日期接种机构非免疫1规划预防接种史231体检无异常□2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4危险因素控制：□ / □/ □ / □ /□/ □健1纳入慢性病患者健康管理 1 戒烟 2 健康饮酒 3饮食 4锻炼康2建议复查 5 减体重〔目标〕指导3建议转诊6 建议接种疫苗□ / □/ □ / □7 其他2型糖尿病患者随访效劳记录表姓名：编号□□□ - □□□□□随访日期随访方式 1 门诊 2 家庭 3 □ 1 门诊 2 家庭 3 □ 1 门诊 2 家庭 3 □ 1 门诊 2 家庭 3 □症 1 无病症 2 多饮□/□ /□ /□/□/□/□/□□/□ /□ /□/□/□/□/□□/□/□ /□ /□/□/□/□□/□/□ /□ /□/□/□/□3 多食4 多尿状 5 视力模糊6 感染7 手脚麻木8 下肢浮肿9 体重明显下降血压〔 mmHg〕体体重〔 kg〕体质指数征足背动脉搏动其他日吸烟量生日饮酒量活方运动式主食〔克 / 天〕指导心理调整遵医行为空腹血糖值辅助检其他检查 *查服药依从性药物不良反响低血糖反响此次随访分类药物名称 1用用法用量药药物名称 2用法用量情药物名称 3用法用量况胰岛素转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名效劳对象签名精品文档其他其他其他其他////////1 未触及2 触及□ 1 未触及 2 触及□ 1 未触及 2 触及□ 1 未触及 2 触及□/支/支/支/支/两/两/两/两次/ 周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/ 周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次////1 良好2 一般3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日1规律 2 间断 3 不服药□1规律 2 间断 3 不服药□1规律 2 间断 3 不服药□1规律 2 间断 3 不服药□1 无2有□ 1 无2有□ 1 无2有□ 1 无2有□1无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□1 控制满意2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意3不良反响 4 并发症□3不良反响 4 并发症□3不良反响 4 并发症□3 不良反响4 并发症□每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg种类：种类：种类：种类：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：。
慢性病建档表
编号
慢病患者管理档案
患者姓名性别年龄现住址
户籍地址
联系电话
乡镇（街道）名称
村（居）委会名称
建档单位
建档人
责任医生
建档日期
重症精神病个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
二、个案管理随访部分
1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》
2.个案管理计划
患者签字：档案管理员签字：
高血压个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
8。
居民健康档案范本
编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□安龙县居民健康档案姓名：现地址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日安龙县卫生局印制安龙县卫生和食品药品监察管理局居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.要点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范有关表单）4.1 0 ～36个月小孩健康管理记录表4.1.1 重生儿家庭访视记录表4.1.2 1 岁之内小孩健康检查记录表4.1.3 1 ～2 岁小孩健康检查记录表4.1.4 3 岁小孩健康检查记录表4.1.5 小孩生长发育监测图4.1.5.1 男童年纪别体重4.1.5.2 男童年纪别身长4.1.5.3 女童年纪别体重4.1.5.4 女童年纪别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第 1 次产前随访服务记录表4.2.2 第 2～5 次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后 42 天健康检查记录表4.3 预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表4.52 型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息增补表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5.其余医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6.居民健康档案信息卡编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□安龙县居民健康档案姓名：现地址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：附件 3个人基本信息表姓名：编号□□ - □□□□□性别0未知的性别1男 2 女9 未说明的性别□出生□□□□□□ □□日期身份证号工作单位自己电话联系人姓名联系人电话常住种类1户籍 2非户籍□民族 1 汉族 2 少量民族□血型 1 A 型 2 B型 3 O型 4AB型5 不详 /RH阴性：1否 2是3不详□/ □文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6 不详□1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人2 专业技术人员3 做事人员和有关职业人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7军人 8 不便分类的其余从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚5未说明的婚姻状况□医疗花费 1 城镇员工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新式乡村合作医疗□/ □/支付方式4贫穷救援5商业医疗保险6全公费 7全自费 8其余□药物过敏史1无有： 2青霉素 3磺胺 4链霉素5其余□/□/□/ □1无 2高血压3糖尿病4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9 结核病10肝炎 11 其余法定传得病 12 其余疾病□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年既月往□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年史月手术1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□外伤1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□输血1无 2有：原由 1时间/ 原由2时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□ / □子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压3糖尿病 4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10 肝炎11天生畸形 12其余遗传病史1无 2有：疾病名称□1 无残疾2视力残疾3听力残疾4语言残疾 5肢体残疾□/ □/ □/ □/ □/残疾状况6智力残疾7精神残疾8其余残疾□附件 465岁以上老人健康体检表姓名：编号□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状 2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽 8咳痰9呼吸困难 10多饮症11 多尿 12 体重降落13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻痹17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛25 其余体温一呼吸频次般状身高况腰围臀围体育锻炼饮食习惯抽烟状况生活方式喝酒状况职业裸露情况口腔脏器视力功听力能运动功能皮肤查巩膜体淋奉承□/□/ □/□/□/□/□/ □/□/ □℃脉率次/ 分钟次/ 分钟左侧/mmHg血压/mmHg右侧cm体重Kgcm体质指数cm腰臀围比值锻炼频次1每天 2每周一次以上 3有时 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1荤素平衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟 3 抽烟□日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频次1从不 2有时 3常常 4每天□日喝酒量均匀两能否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年纪：岁□开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒 1 是 2否□喝酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其余□/ □1无 2 有（详细职业从业时间年）□毒物种类化学品防备举措 1 无 2有□毒物防备举措 1 无 2有□射线防备举措 1 无 2有□口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3蛀牙4义齿(假牙)□咽部 1 无充血2充血3淋巴滤泡增生□左眼右眼（改正视力：左眼右眼）1听见 2听不清或没法听见□1可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6 色素沉稳 7其余□1正常 2黄染3 充血4其余□1未涉及2锁骨上3腋窝 4 其余□肺桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2异样□罗音：1无 2 干罗音3湿罗音 4 其余□心脏心率次/ 分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无 2有□包块：1无 2有□腹部肝大：1无 2有□脾大：1无 2有□挪动性浊音： 1 无 2 有□下肢水肿1无 2单侧3两侧不对称 4 两侧对称□足背动脉搏动1未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消逝□其他 *脑血管疾病1未发现2缺血性卒中 3脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发生现存6 其余□/ □/ □/□/ □主要1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭 4 急性肾炎 5慢性肾炎健康肾脏疾病6 其余□/ □/ □/□/ □问题心脏疾病1未发现2心肌梗死 3心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充血性心力弱竭1 体检无异样□2有异样异样 1健康评论异样2异样 3异样 41按期随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健2归入慢性病患者健康管理1戒烟 2 健康喝酒3饮食4锻炼康3建议复查5减体重（目标）指导 4建议转诊6建议疫苗接种□/ □/ □/ □7其余附件 1重生儿家庭访视记录表姓名：编号□□－□□□□□0 未知的性别 1 男2女□9 未说明的性别出诞辰期□□□□ □□ □□性别身份证号家庭地址父亲姓名职业联系电话出诞辰期母亲姓名职业联系电话出诞辰期□出生孕周周母亲妊娠期生病疾病状况1糖尿病 2妊娠期高血压 3 其余助产机构名称出生状况1安产2 头吸3产钳4剖宫5双多胎6 臀位7其余□ / □□重生儿窒息 1 无2有（轻中重）能否有畸型 1 无2有□重生儿听力筛查 1经过 2 未经过 3 未筛查□重生儿出生体重kg出生身长cm饲养方式 1 纯母乳 2 混淆 3 人工□体温℃呼吸频次次/ 分钟脉率次/ 分钟面色 1红润 2 黄染3其余□ / □□前囟cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其余□眼1未见异样 2异样□四肢活动度 1 未见异样 2 异样□耳1未见异样 2异样□颈部包块 1无2 有□ / □鼻 1未见异样 2异样□皮肤 1未见异样2 湿疹3腐败 4其余□口腔 1未见异样 2异样□肛门 1未见异样 2 异样□心肺 1未见异样 2异样□外生殖器 1 未见异样 2异样□腹部 1未见异样 2异样□脊柱 1未见异样 2 异样□脐带 1未脱 2零落 3脐部有溢出 4 其余□转诊 1无 2有原由：机构及科室：□/ □/□/ □指导 1饲养指导 2母乳饲养 3护理指导 4疾病预防指导本次访视日期年月日下次随访地址下次随访日期年月日随访医生署名附件 21岁之内小孩健康检查记录表姓名：项目随访日期体重（ kg）身长（ cm）面色 1红润 2黄染 3其余皮肤1 未见异样2 异样前囟 1闭合２未闭cm×cm眼1未见异样2异样耳 1未见异样 2异样出牙数 ( 颗)体心肺1未见异样2异样格腹部 1 未见异样 2 异样检脐部 1 未见异样 2 异样四肢 1 未见异样 2 异样查佝偻病症状1无2夜惊 3多汗 4浮躁佝偻病体征1无2颅骨融化 3方颅 4枕秃5 肋串珠6 肋外翻7 肋软骨沟8 鸡胸 9 手镯征 10“ O”型腿、11“X”型腿肛门 / 外生殖器1 未见异样2 异样血红蛋白值（ g/L ）户外活动小时/ 日服用维生素D IU/ 日发育评估1经过2未过两次随访间生病状况1未生病2生病其余转诊指导下次随访日期随访医生署名编号□□－□□□□□满月3月龄6月龄8月龄上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下———————————————————————————————————1无2有□ 1无2有□ 1无2有□1无2有□原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 饲养指导 1 饲养指导 1 饲养指导1饲养指导2 母乳饲养 2 母乳饲养 2 母乳饲养2预防不测损害3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防3疾病预防附件 31～2岁小孩健康检查记录表姓名：项目随访日期体重 (kg)身长 (cm)面色 1红润 2其余皮肤 1 未见异样 2 异样前囟 1闭合２未闭cm ×cm眼1未见异样 2异样体耳1未见异样 2异样出牙数（颗）格心肺 1未见异样 2 异样检腹部 1未见异样 2 异样四肢 1 2 异样未见异样查步态 1未见异样 2 异样佝偻病体征1无2颅骨融化 3 方颅4枕秃 5肋串珠 6肋外翻7 肋软骨沟 8 鸡胸9 手镯征 10“O”型腿11“X”型腿血红蛋白值（ g/L ）户外活动小时 /日服用维生素 D IU/ 日发育评估 1 经过 2 未过两次随访间生病状况1未生病 2 生病其余转诊指导下次随访日期随访医生署名编号□□－□□□□□12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下—————————————————————————————————————————————1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 饲养指导 1 饲养指导 1 饮食指导 1 饮食指导2 不测损害 2 不测损害 2 不测损害 2 不测损害3 预防疾病 3 预防疾病 3 预防疾病 3 预防疾病附件 4姓名：随访日期体格发育体格发育评论体格检查发育评估少儿期生病状况过敏史其余3岁小孩健康检查记录表编号□□－□□□□□年月日体重g（上中下）身长cm（上中下）1正常 2低体重 3 消瘦 4 发育缓慢 5 肥胖□面色□步态□1红润2异样1正常2异样眼□耳□1未见异样2异样1未见异样 2异样心肺□肝脾□1未见异样2异样1未见异样 2异样行为□交际□1经过2未过1经过2未过1无 2肺炎次 3麻疹4贫血 5 营养不良6佝偻病7因腹泻住院次8因外伤住院次9其余□/□/□/□/□/□/□/ □1无2有□1无2有□转诊原由：机构及科室：指导1 饮食指导 2预防不测损害 3 疾病预防□/ □/□随访医生署名附件 1第 1 次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周丈夫姓名丈夫年纪丈夫电话孕次产次末次月经年月日预产期年月日既往史1无 2心脏病 3 肾脏疾病 4肝脏疾病 5 高血压6贫血 7糖尿病8 其余□/□/□/□/□/□/□家族史 1 遗传性疾病史 2 精神疾病史 3 其余□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史 1 流产2死胎3死产4重生儿死亡身高cm体重Kg 体质指数血压/mmHg听诊心脏： 1 未见异样 2 异样□肺部： 1 未见异样 2 异样□外阴： 1 未见异样 2 异样□阴道： 1 未见异样 2 异样□妇科检查宫颈： 1 未见异样 2 异样□子宫： 1 未见异样 2 异样□附件 : 1 未见异样 2 异样□血惯例血红蛋白值g/L白细胞计数值/L 血小板计数值/L其余尿惯例 *尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其余血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μ mol/L 协助检查联合胆红素μ mol/L肾功能 *血清肌酐μ mol/L血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L阴道分泌物 *1 未见异样2滴虫 3霉菌 4其余□/□/□梅毒血清学试验 *1阴性 2阳性□HIV 抗体检测 *1阴性 2阳性□整体评估 1 未见异样2异样□转诊 1无 2有□原由：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生署名第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产宫底高度（ cm）科腹围（ cm）检胎心率（次 / 分查钟）血压（ mmHg）////血红蛋白值（ g/L ）尿蛋白 *其余检查 * B 超血糖筛查分类 1 未见异样□ 1 未见异样□ 1 未见异样□ 1未见异样□2异样2异样2异样 2 异样1个人卫生1个人卫生1个人卫生1个人卫生指导2饮食2饮食2饮食2饮食3 心理3心理3心理3心理4运动4自我监护4临盆准备4临盆准备5母乳饲养5母乳饲养5母乳饲养1无2有□1无2有□1无 2有□ 1无2有□转诊原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生署名产后访视记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康状况一般心理状况血压/mmHg乳房 1 未见异样2异样□恶露 1 未见异样2异样□子宫 1 未见异样2异样□伤口 1 未见异样2异样□其他分类 1 未见异样 2异样□1个人卫生2心理指导3营养4母乳饲养5重生儿护理与饲养□/ □/□/□/□1无 2 有□转诊原由：机构及科室：下次随访日期随访医生署名填表说明1．本表为产妇出院后3~7 天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，重生儿状况填写“重生儿家庭访视表”。
健康档案表格.docx
姓名：编号：—个人一般情况姓名性别 1 男 2 女出生日期身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍 2 非户籍民族1汉族 2少数民族 ____1 A 型2 B 型3 O 型4 AB 型 /RH 阴性： 1 否 2是血型/1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中5 中专6 大专及以上文化程度7 不详1 工人2 离退休者3 专业技术人员4 行政管理者5 办事人员职业6 军人7 企业家8 商业服务业员工9 学生10 其他 ____婚姻状况1 已婚2 未婚3 离婚4 丧偶 5分居1 全公费2 部分公费3 城镇职工医疗保险4 城镇居民医疗保医疗费用支付险 5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗7 贫困救助8全自费9方式其他 ___//药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 ____/ //暴露史 1 无有： 2化学品 ____ 3毒物 ____ 4 射线 ____1 高血压2 糖尿病3 冠心病4 恶性肿瘤5 脑卒中6COPD7 结核病8 精既神分裂症9 肝炎 1 0其他 _____往疾病确诊时间年月 /确证时间年月/确诊时间年月史确诊时间年月 /确证时间年月/确诊时间年月手术 1 无 2 有：名称 1________时间 ________/名称 2________时间 ________外伤 1 无 2 有：名称1________时间 ________/名称 2________时间 ________输血 1 无 2 有：原因 1________时间 ________/原因 2________时间 ________父亲/////母亲/////兄弟姐妹/////子女/////家族史1 高血压2 糖尿病3 冠心病 4恶性肿瘤 5 过敏史 6 精神分裂症7 结核病8 肝炎9 脑卒中10 先天畸形11 其他 ____________遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 ____________1 无残疾2 听力残3 言语残4 肢体残5 智力残6 眼残7 精神残有无残疾残疾证号____________/////姓名：编号□□ - □□□□□健康管理年检表（年度）表健康检查表年检日期责任医生内容检查项目1 头痛2头晕 3 心悸 4 胸闷 5胸痛 6 慢性咳嗽7 咳嗽 8呼吸困难 9多饮 10多尿症11 体重下降12 乏力 13关节肿痛14 视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦 17尿痛 18便秘 19腹泻 20状恶心呕吐 21眼花 22 耳鸣 23其他□/ □ / □ / □/ □ / □ / □/ □体温℃脉搏次 / 分呼次 / 分血压左侧/mmHg吸右侧/ mmHg 身高厘米体重一腰围厘米 B M I Kg/㎡般12状老年人粗晒阴性粗晒阳性□况认知功能3简易智力状态检查量表，总分老年人1粗晒阴性2粗晒阳性□情感状态3老年人抑郁评分检查，总分生活质量 *SF36 评分功脏视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能器听力1听见 2 听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）□1可顺利完成□运动功能2无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）皮肤、巩膜1正常 2黄染3苍白□淋巴结1未触及 2 锁骨上3腋窝 4其他桶状胸： 1 否2是□肺呼吸音： 1 正常2异常□罗音： 1 干罗音2湿罗音□心脏心率次 / 分心率： 1齐 2不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2有□包块： 1无 2有□查肝大： 1无 2有□体腹部脾大： 1无 2有□移动性浊音： 1无2有□下肢水肿1无 2单侧3双侧不对称4双侧对称□肛门指诊1正常 2触痛3包块 4 其他□前列腺： 1 正常 2异常□其他姓名：编号：—生活方式及疾病用药情况表年检日期责任医生内容检查项目锻炼频率1 每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼体育锻炼分钟坚持锻炼时间年每次锻炼时间锻炼方式生活行饮食习惯 1 荤素均匀 2 荤食为 3 素食为 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖//为习惯是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸烟，已戒烟 3 吸烟吸烟史开始吸烟时间____岁戒烟时间____岁饮酒史吸烟量饮酒频率 1 从不2 偶尔 3 经常平均每天吸烟4 每天____支是否戒酒开始饮酒时间饮酒量主要饮酒品种心理状况遵医行为职业暴露史生活方式居住环境1 未戒酒2 已戒酒，戒酒时间____岁____岁是否醉酒1否 2 是平均每次饮酒____两1白酒 2 啤酒 3 红酒 4黄酒/ 1紧张 2 抑郁 3 焦虑 4其他 ____/ / 1良好 2 一般 3 差1无2 有（具体职业____，从业时间 ____年）1化学品 ____接触毒物种类2毒物 ____3射线 ____有无防护措施1无2有 ________家中煤火取暖1否 2 是已有 ____年家庭成员吸烟1 否 2是长期居住地1 城市 2农村姓名：编号：—健康评价表年检日期责任医生内检查项目容居民自我评判健康状况分（ 0 ～10 分， 0 为最差， 10 为最好）1 无2 良好3 一般4 差既往慢性疾病控制情况医生评判健康状况处理（观察随访转诊）1 年检无异常生 2 有异常理异常 1________________状异常 2________________态异常 3________________异常 4________________健 1 良好心康理2 可疑抑郁评状价 3 抑郁态健康教育处方定期随访：/ / /1 无无需 2 每 2 年 3 每年 4 每三个危12 吸烟月险3 饮酒险因素控制：因危4 肥胖/ // //素5 其他 ________________戒烟 2戒酒 3 饮食 4 锻炼15 减体重（目标）6 流感疫苗接种7 肺炎疫苗接种8 其他 ________________________________生活质量评分 ________________________________姓名：编号□□ - □□□□□现有疾病管理效果及下次年检目标年检日期责任医生内容检查项目高血压□ 1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状糖尿病□ 1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状COPD□ 1 控制满意 2控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状脑卒中□ 1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状现有疾病管理效果运动吸烟不良生活方式饮酒摄盐改善情况饮食心理状态其他高血压血压：/mmoHg糖尿病空腹血糖：mmol/L （或）餐后血糖：mmol/L下次年检目标运动吸烟不良生活饮酒方式改善摄盐目标：饮食心理状态其他医生下次年检日期签名居民健康档案信息卡正面姓名性别出生日期家庭健康档案编号个人健康档案—编号—A B O Rh 阴性Rh 阳血型特殊血型AB性高血压糖尿病脑卒中冠心病COPD儿童哮喘结核病其他疾病_________________________过敏史孕产妇健康管理随访表年龄胎次产次产后休养地址联系电话本次月经年月日预产期年月日建档日期年月日建档孕周身高Cm孕前体重Kg初筛分类表的筛查结果：未发现问题孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期营养一般异常阳性结果重点问题转诊医院下次随访时年月日随访医生签名间初筛分类表项目内容有无不良产史及不孕史妇产科病史出生缺陷和先天残疾儿史生殖道手术史年龄 >=35或<18身高 < 或躯体残疾本次妊娠体重BMI 指数 >24阴道出血现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等高血压、糖尿病家属史遗传性疾病传染病血色素 <10g/L ，血常规异常尿常规有异常初检结果异排毒筛查（ AFI 阳性）常肝肾功能异常生殖道畸形、妇科肿瘤心肺听诊异常高血压患者随访表姓名：编号□□ - □□□□□随访日期年月日年月日年月日随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话症状：1：头痛头晕 2 恶心呕吐3 眼花耳鸣4 呼吸困难其他其他其他5 心悸胸闷6 鼻子出血不止78 下肢水肿血压 mmoHg/mmHg/mmHg/mmHg体体重㎏征BMI其他生吸烟/支 /天/支 /天/支 /天活饮酒/两 /天/两 /天/两 /天方运动次 /分钟 /次次 /分钟 /次次 /分钟 /次式次 /分钟 /次次 /分钟 /次次 /分钟 /次指饮食导心理调整遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差实验室检查服药值从性 1 规律 2 间歇 3 不规律 1 规律 2 间歇 3 不规律 1 规律2 间歇 3 不规律药物名称 1用法 1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg用药物名称 2药用法 2每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg情药物名称 3况用法 3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法 4每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物副作用 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转科别诊原因此次随访分类1 控制满意2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满 1 控制满意 2 控制不满意 33 副作用4 并发症意 3 副作用 4 并发症副作用 4 并发症下次随访时间随访医生签名。
精神病患者健康档案
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
学习能力
1良好2一般3较差□
社会人际交往
1良好2一般3较差□
患病对家庭社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
实验室检查
服药依从性
1规律2间断3不服药□
药物不良
反应
1无2有□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
此次随访
分类
1稳定2基本稳定3不稳定□
是否转诊
1否2是□
原因：
机构及科室：
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□
睡眠情况
1良好2一般3较差□
饮食情况
1良好2一般3较差□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2一般3较差□
家务劳动
1良好2一般3较差□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用□
编号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
宜丰县精神病患者档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
健康诊所患者档案表格模板
1.患者基本信息
姓名
性别
出生日期
联系电话
电子邮件地址
家庭住址
2.就诊信息
2.1主诉
主诉
2.2现病史
症状
开始时间
持续时间
严重* ### 2.3.1个人史
医疗过敏史
手术史
过往疾病
* ### 2.3.2家族史
家族病史
2.4体格检查
项目
结果
2.5诊断
疾病诊断
3.处方信息
药物名称
剂量
用法
用药周期
4.患者意见与签名
患者意见/建议
患者签字
日期
5.医生意见与签名
医生意见/建议
医生签字
日期
以上是健康诊所患者档案表格模板的内容，你可以根据实际需要修改和填写。请确保填写准确和完整的患者信息，方便医务人员进行诊断和治疗。此档案表格可用于个人或健康诊所使用，希望对你有所帮助！
精神病档案表格指导
附件4国家重性精神疾病基本数据采集剖析系统有关表格（表格 1－表格 5为患者个人信息及随访信息内容的根源表格，此中灰色底色标志的条目为国家重性精神疾病基本数据采集剖析系统需录入的数据项。
)表1个人基本信息表姓名：编号□□□ -□□□□□性别0未知的性别 1 男2女9 未说明的性别出生□□□□ □□ □□□日期身份证号工作单位自己电话联系人姓名联系人电话常住种类1户籍2非户籍民族 1 汉族 2 少量民族□□血型1 A 型 2 B 型 3 O 型4AB型5不详 / RH 阴性：1否 2 是 3 不详□ /□文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详□1国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 做事人员和有关人职业员 4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设施操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其余从业人员□婚姻状况1未婚2已婚 3 丧偶4离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗花费1城镇员工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险 3 新式乡村合作医疗□/□/□支付方式4贫穷救援 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其余药物过敏史1无有： 2青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其余□/□ /□ /□暴露史1无有： 2化学品 3 毒物 4 射线□/□/□1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10肝炎11其余法定传得病 12职业病既疾病13 其余□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年月往□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年月史手术1无 2 有：名称 1时间/名称 2时间□外伤1无 2 有：名称 1时间/名称 2时间□输血1无 2 有：原由 1时间/原由 2时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□ /□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□ /□/□/□/□1 无2 高血压3 糖尿病4 冠芥蒂5 慢性堵塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8重性精神疾病9 结核病 10 肝炎11 天生畸形12 其余遗传病史1无 2 有：疾病名称□1无残疾 2视力残疾 3 听力残疾 4 语言残疾 5 肢体残疾残疾状况6智力残疾7 精神残疾8 其余残疾□/□ /□/□ /□/□表 2重性精神疾病患者个人信息增补表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人地址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话1 赞同参加管理0 不一样意参加管理知情赞同署名：□署名时间年月日首次发病时间年月日1 幻觉2 沟通困难3 猜忌4 喜怒无常5 行为独特6 喜悦话多7 伤人既往主要症状毁物8 消极厌世9 无故外走10 自语自笑11 古怪懒散 12 其余□/□/□/□/□ /□/□ /□/□/□/□/□既往治门诊疗状况住院当前诊断状况近来一次治疗成效生病对家庭社会的影响关锁状况经济状况1未治 2 中断门诊治疗 3 连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日曾住精神专科医院 / 综合医院精神专科次诊断确诊医院确诊日期1康复 2 好转 3 无变化4加重□1轻度惹事次 2 闯事次 3 肇祸次4自伤次 5 自杀未遂次 6 无1无关锁 2 关锁 3 关锁已排除□1贫穷，在当地贫穷线标准以下2非贫穷 3不详□专科医生的建议(假如有请记录 )填表日期年月日医生署名表 3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0（ 0级） 1 （ 1级） 2(2级 )3(3 级)4(4 级)5（5 级）□1幻觉 2 沟通困难 3 猜忌 4 喜怒无常 5 行为独特 6 喜悦话多7 伤人毁当前症状物8消极厌世9 无故外走 10 自语自笑11 古怪懒散12 其余□/□ /□ /□ /□ /□ /□ /□/□ /□ /□ /□自知力1自知力完整 2 自知力不全 3 自知力缺失□睡眠状况1优秀2一般 3 较差□饮食状况1优秀2一般 3 较差□个人生活料理 1 优秀 2 一般 3 较差□社会家务劳动 1 优秀 2 一般 3 较差□功能生产劳动及工作 1 优秀 2 一般 3 较差9此项不合用□状况学习能力 1 优秀 2 一般 3 较差□社会人际交往 1 优秀 2 一般 3 较差□生病对家庭1轻度惹事次 2 闯事次 3 肇祸次社会的影响4自伤次 5 自杀未遂次 6 无关锁状况1没关锁 2 关锁 3 关锁已排除□0 从未住院 1 当前正在住院 2 既往住院，现未住院住院状况年月□末次出院时间日实验室检查1无2有□服药允从性1规律2中断 3 不服药□药物不良反响1无2有□治疗成效1康复2好转 3 无变化 4 加重□1否 2 是能否转诊转诊原由：□转诊至机构及科室：用药状况药物 1：用法：每天 (月 )次每次剂量mg 药物 2：用法：每天 (月 )次每次剂量mg药物 3：用法：每天 (月 )次每次剂量mg康复举措1生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往5 其余□/□/□/□本次随访分类1不稳固 2 基本稳固 3稳固0 未访到□下次随访日期年月日随访医生署名表 5重性精神疾病应急医疗处理记录单应急医疗处理单位：患者姓名性别年纪患者编号（非当地患者填身份证号）第一处理地址报告人报告时间报告门路报告人身份监护人家属目睹者（划√）警察社区管理者其余处理开始时间处理结束时间现场状况简要描绘（包含患者当时的表现、人员财富损失、大概处理过程等状况）精神科医师1：精神科护士1：履行人员精神科医师2：精神科护士2：公安机关名称：署名人：处理缘故①轻度惹事②闯事肇祸③其余危险行为④自伤自杀行为（划“√”）⑤急性或严重药物不良反响⑥其余状况：主要处理举措①现场暂时性处理②精神科门诊 /急诊留观③精神科紧迫住院④会诊（划“√”）⑤其余：诊断①确立诊断：②疑似诊断：处理性质①自发治疗②保护性治疗③强迫性治疗资料移交①精神科门诊②精神科住院部③基层医疗卫活力构处理成效①有效②部分有效③无效①当地居住，已经归入重性精神疾病管理治疗处理对象根源②当地居住，没有归入重性精神疾病管理治疗③非当地常住居民花费支付方式①自费②免费填报人：填报时间：年月日表 1-1行为异样人员线索检盘问题清单指导语：为了促使民众的健康，我们需要认识您身旁的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）能否以前出现下述状况，无论何时有过，此刻好或没好，都请您回答我的发问。
居民健康档案个人说明基本信息表
个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
健康体检表填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
(完整版)居民档案表格
附件2居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
高危患者健康档案
高危患者健康档案附1.附2.每日饮食总热量的计算1、标准体重（kg）=身高（cm）-105所以患者标准体重=156-105=51kg2、每日所需总热量=标准体重×每千克体重所需要的热量因为患者为超重体型，为轻体力劳动者，所以每日热量供给量为20~25 kcal/kg所以患者每日所需总热量为51×25=1275 kcal3、每日所需营养要素的比例碳水化合物=1275×60%=765 kcal ≈192 g脂肪=1275×25%=319 kcal ≈35 g蛋白质=51×1.0=51g建议食谱三餐热量按1/5，2/5，2/5分配。
患者每日需要热量为1275 kcal，可以选1300 kcal的食谱。
全天用烹饪油12g，盐6g每餐有三个食谱可以选择，每日有27个套餐，饮食不再单调。
同时有利于控制每日能量摄入及体重。
食物交换份表注：1．食品交换分为四大类（八小类），表中列出了有关名称和三大营养素。
2．90千卡约合376千焦。
注：每份谷、薯类食品提供蛋白质2克，碳水化合物20克，能量90千卡(376千焦)。
根茎类一律以净食部计算。
表3 蔬菜类食品的能量等值交换份表注：每份蔬菜类食品提供蛋白质5克，碳水化合物17克，能量90千卡(376千焦)。
每份蔬菜一律以净食部计算。
表4 肉、蛋类食品能量等值交换份表注：每份肉蛋类食品提供蛋白质9克，脂肪6克，能量90千卡(376千焦)。
除蛋类为市品重量，其余一律以净食部计算。
注：每份大豆及其制品提供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化合物4克，能量90千卡(376千焦)。
注：每份奶类食品提供蛋白质5克，脂肪5克，碳水化合物6克，能量90千卡(376千焦)。
表7 水果类食品能量等值交换份表注：每份水果提供蛋白质1克，碳水化合物21克，能量90千卡(376千焦)。
每份水果重量一律以市品部计算。
注：每份油脂类食品提供脂肪10克，能量90千卡(376千焦)。
糖尿病患者病历档案.
++++□+++□++□+□无□
血脂
甘油三脂□低密度脂蛋白□高密度脂蛋白□胆固醇□
肝功：
肾功：
心功能：
日期
空腹
餐后
治疗时间
治疗前用餐情况
治疗后症状改善情况
其它记录：
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浮肿(面部\下肢)□视力模糊□眼底出血(白内障/玻璃体混浊)□经期(正常/不正常)□
性功能减退□阳痿□早泄□大便(干、稀)□乏力□尿糖□其它□
既往史
家族史
无□有□家庭何人：
平素嗜好
烟□酒□辛辣□甜□油腻□其它：
曾
用
药
体型
身高cm
体重Kg
腰围cm
检
测
血糖
空腹：mmol/L
餐后：mmol/L
血压：mmHg
糖尿病患者病历档案
编号：年月日
姓名
性别
年龄
民族
出生日期
家庭住址
电话
信息来源
职业
家庭人数
临床类型
Ⅰ型（胰岛素依赖型）□Ⅱ型（非胰岛素依赖型）□
临
床
表
现
多饮□多食□多尿□体重减轻□头痛□头晕□失眠多梦□记忆力减退□
胸闷□心慌□心悸□口苦□口干□腹痛□腹胀□恶心□呕吐腹泻□食欲
减退□手(足)指(趾)□麻木□刺痛□跳痛□肢端坏疽□皮肤瘙痒□蚁行感□