个人健康信息调查表模版

知己个人健康信息调查表

一、基本情况

1.姓名身份证号

2.性别口男口女

3.出生日期

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4.民族口汉口回口壮口满口其他

5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他

6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上

7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员

口工人口农民口待业口离退休口家务口其他

8.通讯地址 9.联系电话

二、目前健康状况

1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差

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2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳

3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚

4.在近一年内，您曾试图减过体重吗口否口是

5.您近半年内测过血压吗口未测口测过

6.您近半年内测过血脂吗口未测口测过

7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是

8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是

9.慢性生活方式疾病史

口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病

口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征

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10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭

塞代谢综合征

父亲口口口口口口口口

母亲口口口口口口口口

三、膳食与运动

1.膳食结构

每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃

奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃

平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两

…

平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃

平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个

平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两

每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤

每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两

您常吃早餐吗口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃

您通常一日吃几餐口两餐口三餐口四餐口五餐以上

2.体力活动及锻炼

工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：

口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有

：

近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:

口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事

一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟

口≤10 口11-30 口31-60 口＞60

日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有

您参加体育锻炼吗如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳

口上下楼梯口球类口游泳口其他

您平均每周锻炼的次数口≤2次口3-4次口≥5次

平均每次锻炼时间是多少分钟口≤20 口21-40 口41-60 口＞60

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四、行为习惯

1.吸烟情况

有无被动吸烟口经常口偶尔口很少口从无

是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒

每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上

吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上

2.饮酒情况

是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒

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主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他

每日平均饮酒量 ml/日

3.精神和睡眠情况

在过去一个月时间里，您精力充沛吗

口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉在过去一个月时间里，您生活得充实吗

口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗口是口否

睡眠状况：口很差口差口一般口良好

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睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时

经常熬夜吗口经常口偶尔口很少口无

五、体格检查

1.一般检查

2.实验室检查

身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）

体重（kg）甘油三酯（mmol/L）

腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）

·

血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）

空腹血糖（mmol/L）

餐后2小时血糖（mmol/L）

糖化血红蛋白（%）

3.其他检查

B超脂肪肝：口无口轻度口中度口重度

六、病史及用药情况

&

记录日

期年月日