个人健康信息调查表模版
健康调查表(全面)
肝、胆
□偏头痛□面赤口苦□面黄□痘、疹□眼干涩、充血□眼花
□咽干燥□失眠多梦□右肋疼痛□情绪不良□乳腺增生□筋骨酸痛
□臭脚扭脚□月经色红□月经量少□经期提前□白带量少、黄
脾、胃
□牙龈出血□唇色暗□皮肤松弛□腰腹肿胀□肌肉松弛□打嗝□厌食
□胃酸、胃痛、胃胀□白带多、白□月经量少□经期推后□小腹追涨
□宫颈炎□子宫内膜炎□盆腔炎□附件炎□滴虫性阴道炎□霉菌性阴道炎
家族吧遗传史：□高血压□高血脂□高血糖□肥胖症□视力差□皮肤癌□糖尿病
□心脏病□风湿性关节炎□痛经
（包括双亲父母及兄妹等直系亲属）补充说明：
工作环境：□使用电脑超过5小时/天□开车超过3小时/天□使用手机（辐射）超过4小时/天
肺、大肠
□咽炎□鼻炎□皮肤干燥□讽刺、黑头□咳嗽无力□容易感冒□声音低沙哑
□胸闷□便秘毛孔粗大□口干、咽燥□口臭
□腹硬□大便拉不净□生疮□手臂皮肤粗糙
心、小肠
□手心热、发红、出汗□手无力、冰凉□心慌心悸□心神不安□建安
体内环保不药而愈健康调查表
姓名：年龄：点名：
电话：性别：身高：
体重：尺寸、胃部、脐小腹
在您有的地方打勾，为了能够更加准确的判断您的亚健康状态，请认真填写以下选项；
皮肤：□苍白□暗黄□潮红□发青□暗沉□铭感
体重：□干瘦□上身胖□下身胖□腰腹胖
饮食习惯：□辛辣□油炸□清□□饮水多、少□咖啡□宵夜
休息习惯：□经常熬夜□偶尔熬夜
□风湿□瘀青不退□容易便秘、排便不畅
肩膀胱
□黑眼圈、眼袋□脱发、掉发、白发□记忆力下降□颈椎、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ椎增生、凸起□痛经
□腰酸背痛□经血暗、血块□下肢肿胀□手脚冰凉□尿频□肾炎□肾结石
个人14天健康调查表
个人14天健康调查表
调查目的：
本调查表用于记录个人连续14天的健康状况，以评估健康状况的变化和可能存在的健康问题。
使用说明：
请根据以下指导填写表格，并在每天结束时提交表格。
个人信息：
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 联系方式：[填写联系方式]
调查时间段：
[填写起始日期] 至 [填写终止日期]
表格：
调查记录解释：
- 体温：填写测量的体温，单位为摄氏度。
- 咳嗽：选择是或否来表示是否出现咳嗽症状。
- 呼吸困难：选择是或否来表示是否出现呼吸困难症状。
- 疲劳：选择是或否来表示是否出现疲劳症状。
- 其他症状：若出现其他症状，请在该栏目注明。
注意事项：
- 如有疑问或需要补充说明，请在每天的记录下方添加备注。
- 如在调查期间出现明显的健康问题，请及时与医疗专业人士联系。
- 此调查表不代替正式的医学诊断和建议，请咨询医疗专业人士获得准确的诊断和治疗方案。
免责声明：
本调查表旨在协助健康状况的监测和记录，我们不对任何基于表格结果而采取的行动负责。
我们建议您在做出任何决策之前咨询医疗专业人士。
以上为个人14天健康调查表的内容，请按照上述指导填写并提交。
感谢您的参与！
***。
健康调查表模板
健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。
最新身体健康状况调查表学习资料
身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃民营企业如何留住人才时下，一个由于人才离职引发的产业新闻吸引了越来越多的关注者，尤其是民营企业家们。
健康档案调查表
健康档案调查表个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
联系
邮箱：
居住地址：
健康状况
身体状况
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
2. 如果是，请列出已知的慢性疾病：
-
-
3. 过去一年内是否住院治疗过？（是/否）- 如果是，请解释原因：
- 住院时长：
4. 过去一年内是否接受过手术？（是/否）
- 如果是，请解释手术类型和原因：
5. 请列出目前正在使用或曾使用的药物，包括处方药和非处方药：
-
-
心理健康
1. 是否有心理健康问题？（是/否）
2. 如果是，请解释具体情况：
-
-
3. 过去一年内是否接受过心理咨询或治疗？（是/否）
- 如果是，请解释原因和治疗情况：
-
生活惯
1. 是否有吸烟或酗酒的惯？（是/否）
- 如果是，请解释具体情况和频率：
-
-
2. 是否经常进行体育锻炼？（是/否）
- 如果是，请解释运动项目和频率：
-
其他信息
请提供任何其他有关您健康状况的重要信息：
-
以上信息将被保密处理，仅用于健康档案记录，感谢您的配合和参与！
注意：以上调查表仅供参考，对于具体的个人健康状况和治疗建议，请咨询专业医生意见。
(完整版)健康调查表
(完整版)健康调查表
健康调查表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
身体状况
- 身高：[填写身高]
- 体重：[填写体重]
- 血型：[填写血型]
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请填写疾病名称和治疗情况：[填写疾病名称和治疗情况]
生活惯
- 是否每天都进行体育锻炼：[是/否]
- 如果是，请填写锻炼方式和频率：[填写锻炼方式和频率]
- 是否每天都保持足够的睡眠时间：[是/否]
- 是否有吸烟和饮酒惯：[是/否]
- 如果是，请填写吸烟和饮酒的情况：[填写吸烟和饮酒的情况]
饮食惯
- 是否有特殊膳食需求：[是/否]
- 如果是，请填写特殊膳食需求的原因和措施：[填写特殊膳食需求的原因和措施]
- 是否有过敏食物：[是/否]
- 如果是，请填写过敏食物和症状：[填写过敏食物和症状]
心理健康状况
- 是否有经常感到焦虑或沮丧的情况：[是/否]
- 如果是，请填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法：[填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法]
家族病史
- 是否有家族中有慢性疾病的亲属：[是/否]
- 如果是，请填写亲属患病情况和与自身的关系：[填写亲属患
病情况和与自身的关系]
请如实填写以上信息，以便我们能更好地了解您的健康状况。
谢谢您的配合！
注意：本调查表仅用于健康调查，不作为诊断依据。
如有需要，请咨询医生进行进一步的评估和检查。
个人健康调查表
40.经常伏案工作（）
6.眼睛易疲劳（）
41.常吸烟或二手烟（）
7．脚凉或怕冷（）
42.胃怕凉（）
8．尿频（）
43.经常胃胀（）
9.水肿（）
44.口香（）
10．腿沉（）
45.口咸（）
11.耳鸣或耳背（）
46.口苦（）
12经常腰酸或疼（）
47.口酸（）
13.脖子僵硬（）
48.眼花（）
14.经前乳腺胀痛（）
个人健康调查表个人编号：
姓名：
性别：
出生日期：
电话：
通信地址
邮编：
工作单位
E-mail：
教育状况
身高：
体重：
QQ：
（一）个人有关信息调查
35.常11点后睡觉（）
1.生气时胃不舒ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（）
36.生活工作压力大（）
2.经常口干（）
37.平时喝水情况（）
3.怕烟味（）
38.运动少（）
4.鼻干或有鼻炎（）
39.常用电脑（）
57.健忘（）
23.常在饭店就餐（）
58.手心热（）
24.炒菜油大或吃肥肉多（）
59.便秘（）
25.每周吃鱼少于两次（）
60.常感冒（）
26.常吃洋式快餐（包装、油炸、烧烤）（）
61.牙齿松动（）
27.经常吃的太饱（）
62.大便排不净（）
28.喜欢喝冷饮（）
63.夫妻生活多（）
29.喝酒多（）
64.月经量小（）
49.低血糖（）
15.盆腔两侧隐隐胀痛（）
50头疼（）
16.小腹肿块（清晨小便前显示）（）
51.恶心（）
17.痛经（）
个人健康信息调查表
个人健康信息调查表精品文档个人健康信息调查表一、基本情况1.姓名身份证号2.性别口男口女3.出生日期4.民族口汉口回口壮口满口其他5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他6.文化程度XXX与中专口大专口本科以上7.XXX职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他8.通讯地址9.联系电话二、目前健康状况1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8.是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常:□否□是9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠芥蒂口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征10.家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动1.膳食结构1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上2.体力活动及锻炼.精品文档2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤10口11-30口31-60口＞602.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有 2.5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他2.6您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20口21-40口41-60口＞60四、行为惯1.吸烟情况1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上1.4吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上2.饮酒情况2.1是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3每日平均饮酒量ml/日3.精神和睡眠情况3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3您感到垂头丧气，甚么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时3.6经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无五、体格搜检1.一般搜检2.尝试室搜检身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）。
健康信息调查表
姓名：健康信息表编号：《填写须知》1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
一、基本情况1. 姓名（请书写工整）2. 性别口男口女3. 出生日期 _____ 年月日4．联系电话二、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9. 慢性生活方式疾病史口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口脑卒中口脂肪肝口肥胖口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5 平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两口不吃1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7 平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8 每人每月植物油消费量：口＞４斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤2. 体力活动及锻炼2.1 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2 近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤10 口11-30 口31-60 口＞602.4 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有2.5 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他口无2.6 您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次2.7 平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20 口21-40 口41-60 口＞60四、行为习惯1. 吸烟情况1.1 有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2 您是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3 每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上1.4 吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上2.饮酒情况2.1 您是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒2.2 主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3 每日平均饮酒量 ml/日3.精神和睡眠情况3.1 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2 在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4 睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5 睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时3.6 经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无五、体格检查1.一般检查2.生化检查3.其他检查B超身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）脂肪肝体重（kg）甘油三酯（mmol/L）口无腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）口轻度血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）口中度收缩压空腹血糖（mmol/L）口重度舒张压餐后2H血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）血尿酸(umol/L)填写日期：年月日。
个人健康情况排查表【模板】
个人健康情况排查表【模板】
个人健康情况排查表
姓名。
身份证号。
请回答以下问题：
1.本人是否与确诊、疑似病例及确诊、疑似病例的密切接触者有接触？是（）否（）
2.本人近14天是否与境外返回人员密切接触？是（）否（）
3.本人近14天是否有与北京、辽宁、黑龙江、吉林、湖北等疫情重点地区（指中、高风险疫情地区或有本土病例发生的地区）人员密切接触？是（）否（）
4.本人近14天是否有干咳、发热、乏力等症状？是（）否（）
5.本人近14天是否去过医院、社康中心、诊所等？是（）否（）
6.本人近14天是否参加过聚会或未采取防护措施到过人
员密集场所活动？是（）否（）
7.本人近14天期间是否前往北京、辽宁、黑龙江、吉林、湖北等疫情重点地区？是（）否（）
请在相应的选项中划“√”。
本人承诺对提供的相关信息真实性负责，并愿意按照南昌市范围内公共场所疫情防控要求配合开展相关工作。
如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。
承诺人：（签名）。
健康状况调查表参考模板范本
健康状况调查表
姓名：性别：单位：
一、最近六个月内是否有新发的或以往既有的身体不适症状？如反复持续头痛、胸痛、咯血、紫斑、视力下降、消瘦（体重短期内下降5公斤以上）。
有□无□
二、你是否曾治疗过或被告知患有下列疾病：抽搐、瘫痪、多次晕倒、精神病、肺结核、肝炎、癌、瘤、囊肿及增生物、风湿热、性病、再障、红斑狼疮、特殊疾病及脏器移植、被建议不宜献血。
是□否□
三、身体残障情况：有无智能障碍；四肢及中枢神经系统机能障碍；完全丧失劳动能力。
有□无□
四、不良嗜好：有无使用镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂、毒品。
有□无□
五、是否从灵活就业人员转来。
是□否□
六、现在是否已经怀孕。
是□否□
七、是否放弃生育津贴。
是□否□
注：本人对此文卷的各项要求均已了解，所填事项属实，并无欺瞒。
否则，所发生的医疗、生育费用自负。
本人签字：
单位盖章
年月日。
健康状况调查表
健康状况调查表---姓名：性别：年龄：联系电子邮箱：---1. 个人信息1.1 健康状况分类请在以下选项中选择一个符合您目前健康状况的分类：- [ ] 良好- [ ] 一般- [ ] 尚可- [ ] 较差1.2 是否有长期慢性疾病请填写您是否有长期慢性疾病，并在以下空格中提供详细信息：- [ ] 是- [ ] 否如是，请提供疾病名称及治疗情况：疾病名称：治疗情况：2. 生活方式2.1 饮食惯请在以下选项中选择您的主要饮食类型（可多选）：- [ ] 素食- [ ] 非素食- [ ] 偏好特定食物类型如有特定食物类型，请列举：2.2 运动状况请在以下选项中选择您平均每周进行体育锻炼的天数（可多选）：- [ ] 0天- [ ] 1-2天- [ ] 3-4天- [ ] 5-6天- [ ] 每天2.3 吸烟情况请在以下选项中选择您的吸烟情况：- [ ] 从不吸烟- [ ] 偶尔吸烟- [ ] 日常吸烟- [ ] 戒烟2.4 饮酒情况请在以下选项中选择您的饮酒情况：- [ ] 从不喝酒- [ ] 偶尔饮酒- [ ] 社交场合饮酒- [ ] 日常饮酒3. 应对压力3.1 是否遭受过工作或生活的压力请填写以下选项中符合您的情况：- [ ] 是- [ ] 否如是，请提供具体信息：3.2 处理压力的方式请在以下选项中选择您常用的压力应对方式（可多选）：- [ ] 运动- [ ] 冥想- [ ] 社交- [ ] 家庭支持- [ ] 其他如选择其他，请具体说明：---感谢您填写此份健康状况调查表。
您提供的信息将有助于了解您的健康状况，以及为您提供更加合适的健康建议和服务。
请确保填写的信息准确无误。
如您有任何进一步的补充或疑问，请联系我们。
如需保护您填写的个人信息，请注意合理使用和妥善保管本文档，并遵守相关隐私保护法规。
---> 以上内容仅供参考，请按实际情况填写。
> 内容引自健康调查表范例，未经证实，仅供参考。
健康问卷调查表模板
健康问卷调查表模板一、个人基本信息。
姓名，______________________ 性别，______ 年龄，______ 职业，______________________。
联系电话，______________________ 电子邮箱，______________________。
二、生活习惯调查。
1. 您每天的平均睡眠时间是多久？______小时。
2. 您每天的饮水量是否达到建议标准？（建议每天饮水量为2000ml）□是□否。
3. 您每周进行的体育锻炼次数是多少？______次。
4. 您是否有吸烟的习惯？□是□否。
5. 您是否有酗酒的习惯？□是□否。
6. 您每天的蔬菜水果摄入量是否达到建议标准？（建议每天摄入五份蔬菜水果）□是□否。
三、饮食习惯调查。
1. 您每天的早餐习惯是怎样的？□有规律□无规律□不吃早餐。
2. 您每天的主食摄入量是否合理？□是□否。
3. 您是否有零食的摄入习惯？□是□否。
4. 您是否有规律的三餐作息习惯？□是□否。
四、心理健康调查。
1. 您是否有压力大的工作生活环境？□是□否。
2. 您是否有焦虑、抑郁等心理问题？□是□否。
3. 您是否有良好的心理调节方式？□是□否。
五、体检情况。
1. 您是否定期进行健康体检？□是□否。
2. 您最近一次体检的结果是否正常？□是□否。
3. 您是否有慢性疾病或者遗传性疾病？□是□否。
六、健康意识调查。
1. 您对健康的重视程度如何？□很重视□一般□不太重视。
2. 您是否有定期参加健康知识宣传活动的习惯？□是□否。
3. 您是否有定期关注健康类节目或者阅读健康类书籍的习惯？□是□否。
七、其他。
1. 您对自己当前的健康状况满意吗？□满意□一般□不满意。
2. 您是否有其他需要补充的健康信息？______________________。
以上是健康问卷调查表模板，希望您能如实填写，以便我们更好地了解您的健康状况，为您提供更科学、更贴心的健康建议。
感谢您的配合！。
身体健康调查表模板
身体健康调查表模板一、基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、出生日期：＿____5、身份证号码：＿____6、联系电话：＿____7、家庭住址：＿____8、职业：＿____二、健康状况1、过去一年中，您是否有过以下疾病或症状？感冒/流感：是/否咳嗽：是/否发烧：是/否头痛：是/否头晕：是/否呼吸困难：是/否胸痛：是/否腹痛：是/否腹泻：是/否便秘：是/否过敏：是/否（请注明过敏原）皮肤病：是/否（请注明类型）口腔问题：是/否（请注明问题）眼部问题：是/否（请注明问题）耳部问题：是/否（请注明问题）鼻部问题：是/否（请注明问题）关节疼痛：是/否（请注明部位）肌肉疼痛：是/否（请注明部位）神经衰弱：是/否失眠：是/否焦虑/抑郁：是/否2、您是否有慢性疾病？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否肺部疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病）：是/否消化系统疾病（如胃炎、胃溃疡、胆囊炎）：是/否泌尿系统疾病（如肾炎、肾结石、前列腺疾病）：是/否内分泌系统疾病（如甲状腺疾病、肾上腺疾病）：是/否免疫系统疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）：是/否肿瘤：是/否（请注明类型）3、您是否正在接受治疗或服用药物？治疗疾病：＿____服用药物：＿____（请注明药物名称、剂量和服用频率）三、生活习惯1、饮食您的饮食习惯如何？均衡饮食（包括蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、鱼类、豆类等）：是/否偏好高热量、高脂肪、高糖食物：是/否经常吃快餐：是/否经常吃腌制、熏制食品：是/否经常饮酒：是/否（请注明饮酒频率和量）经常喝咖啡：是/否（请注明饮用频率）经常喝碳酸饮料：是/否（请注明饮用频率）2、运动您每周的运动情况如何？每周运动 3 次及以上，每次 30 分钟以上：是/否主要运动方式：＿____（如跑步、游泳、健身、瑜伽等）工作性质是否需要大量体力活动：是/否3、睡眠您通常每天的睡眠时间是多少？少于 6 小时：是/否6 8 小时：是/否多于 8 小时：是/否您的睡眠质量如何？良好（入睡快，中途无醒来，醒来后精神饱满）：是/否一般（入睡较困难，中途偶尔醒来，醒来后感觉较疲惫）：是/否差（入睡困难，中途频繁醒来，醒来后无精神）：是/否4、吸烟您是否吸烟？是（请注明每天吸烟量）否四、家族病史1、您的家族中是否有以下疾病的患者？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否癌症：是/否（请注明癌症类型）精神疾病：是/否2、如果有家族病史，请注明亲属关系和患病情况。
健康调查表模板
健康调查表模板健康是人类最宝贵的财富，它关系到每个人的幸福生活和工作状态。
为了更好地了解个体的健康状况，我们设计了以下健康调查表，希望通过这份问卷，能够全面地了解您的健康状况，并为您提供更好的健康指导和建议。
个人基本信息：姓名，_______________________。
性别，_______________________。
年龄，_______________________。
职业，_______________________。
联系方式，_____________________。
健康调查表：1. 您每天的平均睡眠时间是多久？A. 小于6小时。
B. 6-8小时。
C. 大于8小时。
2. 您的饮食习惯如何？A. 偏好高热量、高油脂食物。
B. 偏好蔬菜水果、粗粮食物。
C. 饮食均衡。
3. 您是否有定期进行体检？A. 是。
B. 否。
4. 您是否有运动习惯？（每周运动3次以上为有运动习惯）。
A. 是。
B. 否。
5. 您是否有吸烟、饮酒等不良习惯？A. 是。
B. 否。
6. 您是否有长期服用药物的情况？A. 是。
B. 否。
7. 您是否有慢性疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）？A. 是。
B. 否。
8. 您是否有家族遗传疾病史？A. 是。
B. 否。
9. 您是否有精神压力大的情况？B. 否。
10. 您是否有过敏史？A. 是。
B. 否。
11. 您是否有睡眠质量差的情况？A. 是。
B. 否。
12. 您是否有不明原因的体重波动？A. 是。
B. 否。
13. 您是否有饮食习惯改变的情况？A. 是。
B. 否。
14. 您是否有消化系统不适的情况？A. 是。
B. 否。
15. 您是否有皮肤、头发、指甲等健康问题？A. 是。
16. 您是否有长期接触有害环境的情况？A. 是。
B. 否。
17. 您是否有不明原因的疼痛或不适？A. 是。
B. 否。
18. 您是否有其他需要关注的健康问题？请您如实填写以上调查内容，我们将严格保密您的个人隐私信息。
健康调查表格
健康调查表格个人信息
- 姓名：[填写您的姓名]
- 性别：[填写您的性别]
- 年龄：[填写您的年龄]
- 职业：[填写您的职业]
- 住址：[填写您的住址]
- [填写您的联系电话]
- 电子邮箱：[填写您的电子邮箱]
健康信息
1. 健康状况
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请列出所有疾病名称和诊断时间：2. 药物使用情况
- 是否正在使用处方药：[是/否]
- 如果是，请列出所有正在使用的药物名称和用药方法：
3. 运动及休闲活动
- 您每周参与运动的频率是多少次：[填写频率，如3次]
- 您每次运动的时长是多长时间：[填写时长，如30分钟]
- 您通常选择的运动类型是什么：
4. 饮食惯
- 您每日摄入的水果和蔬菜的量是否达到建议的5份：[是/否] - 您每日食用的主食种类是什么：
- 您每日摄入的奶制品和豆类是什么：
5. 心理健康状况
- 是否经常感到焦虑或压力过大：[是/否]
- 如果是，请简要描述原因和影响：
6. 日常生活惯
- 您每日睡眠的时间是多长：[填写时间，如8小时]
- 您是否经常在工作或研究中长时间保持同一个姿势：[是/否] 其他注意事项
请提供任何其他您认为对您的健康状况有影响的信息或注意事项。
---
以上是健康调查表格，请填写完整，谢谢！。
个人健康调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解您的健康状况，提供更精准的健康服务，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 您的职业：（1）学生（2）公务员（3）企业员工（4）个体户（5）自由职业者（6）其他二、生活习惯5. 您的睡眠状况：（1）每晚都能保证7-8小时睡眠（2）每晚睡眠时间在5-7小时（3）每晚睡眠时间在3-5小时（4）每晚睡眠时间不足3小时6. 您的饮食习惯：（1）均衡饮食，注重营养搭配（2）偏食，喜欢吃某种食物（3）饮食不规律，暴饮暴食（4）挑食，偏食严重7. 您的饮酒情况：（1）不饮酒（2）偶尔饮酒（3）每周饮酒1-2次（4）每天饮酒8. 您的吸烟情况：（1）不吸烟（2）偶尔吸烟（3）每周吸烟1-2次9. 您的运动情况：（1）每周运动3次以上，每次30分钟以上（2）每周运动1-2次，每次30分钟以上（3）每周运动1次，每次30分钟以上（4）几乎不运动三、健康状况10. 您是否有以下疾病或症状（多选）：（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）高血脂（5）肥胖（6）颈椎病（7）腰椎病（8）胃炎（9）失眠（10）抑郁（11）其他11. 您是否正在服用以下药物（多选）：（1）降压药（2）降糖药（3）降脂药（5）中药（6）其他12. 您对自身健康状况的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、健康知识13. 您是否了解以下健康知识（多选）：（1）合理膳食（2）适量运动（3）戒烟限酒（4）心理健康（5）定期体检（6）其他14. 您获取健康知识的主要途径：（1）网络（2）书籍（3）电视（4）亲朋好友（5）医疗机构（6）其他感谢您参与本次调查！您的宝贵意见对我们非常重要。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
知己个人健康信息调查表
一、基本情况
1.姓名身份证号
2.性别口男口女
3.出生日期
|
4.民族口汉口回口壮口满口其他
5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他
6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上
7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员
口工人口农民口待业口离退休口家务口其他
8.通讯地址 9.联系电话
二、目前健康状况
1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差
}
2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳
3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚
4.在近一年内，您曾试图减过体重吗口否口是
5.您近半年内测过血压吗口未测口测过
6.您近半年内测过血脂吗口未测口测过
7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是
8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是
9.慢性生活方式疾病史
口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病
口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征
\
10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭
塞代谢综合征
父亲口口口口口口口口
母亲口口口口口口口口
三、膳食与运动
1.膳食结构
每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两
…
平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃
平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个
平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两
每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤
每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两
您常吃早餐吗口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
您通常一日吃几餐口两餐口三餐口四餐口五餐以上
2.体力活动及锻炼
工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：
口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有
：
近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:
口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事
一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟
口≤10 口11-30 口31-60 口＞60
日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有
您参加体育锻炼吗如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳
口上下楼梯口球类口游泳口其他
您平均每周锻炼的次数口≤2次口3-4次口≥5次
平均每次锻炼时间是多少分钟口≤20 口21-40 口41-60 口＞60
[
四、行为习惯
1.吸烟情况
有无被动吸烟口经常口偶尔口很少口从无
是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒
每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上
吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上
2.饮酒情况
是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒
】
主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他
每日平均饮酒量 ml/日
3.精神和睡眠情况
在过去一个月时间里，您精力充沛吗
口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉在过去一个月时间里，您生活得充实吗
口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗口是口否
睡眠状况：口很差口差口一般口良好
[
睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时
经常熬夜吗口经常口偶尔口很少口无
五、体格检查
1.一般检查
2.实验室检查
身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）
体重（kg）甘油三酯（mmol/L）
腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）
·
血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）
空腹血糖（mmol/L）
餐后2小时血糖（mmol/L）
糖化血红蛋白（%）
3.其他检查
B超脂肪肝：口无口轻度口中度口重度
六、病史及用药情况
&
记录日
期年月日。