医疗机构抗菌药物临床应用管理检查表(最新)
医疗机构抗菌药物临床应用管理检查表(最新)
对处方点评结果进行公示,对不合理使用排名靠前的医师进行通报批评,纳入绩效奖罚考核，采取预警干预。必要时取消其处分权,涉嫌药师的取消调剂权。
看公示资料、绩效奖罚记录、干预措施等
注：检查结果符合规定要求,直接打√;不符合规定要求,在相应栏目中注明存在问题及整改措施。
检查人员(签字）: 单位负责人(签字）:
看绩效分配方案
应用
管理
采购抗生素种类和规格是否符合规定:
1、本单位抗生素采购目录有无向卫生行政部门备案;
2、有无建立超目录采购制度,对超目录采购有无逐层报批;
3、有无建立临时采购制度和程序，同一品种临时采购年度内小于5次。
看留存备案表种类是否符合要求
是否按照《抗菌药物临床应用管理办法》相关规定，对应当限制或取消处分权的医师进行限制或取消其处方权，对应当取消药物调剂资格药师取消其药物调剂资格。
抽查阶段内住院病历,门诊处方抽查100张
按照规定抗菌药物使用强度控制在每百人天4０DDDs以下。
根据统计资料计算DDD
除剖宫产手术除外,住院患者手术预防使用抗菌药物选择合理,时间控制在术前30分钟至２小时。
抽阅住院手术患者10份病历
I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，预防用药原则上不超过24小时。
随机抽阅上月份或季度Ｉ类切口信息并统计
二级医院住院患者抗菌药物治疗的微生物检验样本送检率不低于30%,限制级不低于5０%,特殊级不低于80%。
根据住院患者抗菌药物使用率与送检登记计算
定期开展抗菌药物临床应用监测与评估,及时调查并采取有效干预措施。
看使用情况分析,预警通报及应对措施
每月处方点评的医师数占比不少于２5%,每名医师点评处方数不少于50张。
医院抗菌药物临床应用情况调查表
使用量排名前10位的抗菌药物品种（按通用名和累计DDD数统计） 药品名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DDD数
Байду номын сангаас
3 医院药品总品规数（个） 药 其中： 品 总 医院西药总品规数（个） 品 医院中成药总品规数（个） 规 4、抗菌药物使用金额（按销售金额计，万元） 5、药品总金额（按含中药销售金额计，万元） 6、抗菌药物费用占药费总额的百分率（%） 7、门诊患者抗菌药物处方比例（%） 8、住院患者抗菌药物使用率（%） 9、抗菌药 物使用量 注射剂型累计DDD数 口服剂型累计DDD数
10、住院患者抗菌素使用强度（DDD） 11、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率（%） 12、介入治疗抗菌药物预防使用率（%） 13、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30min — 2h内的比例（%） 14、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24h的比例（%） 15、Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物人均用药天数（天） 16、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）
医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表
医院名称： 统计时间范围： 填表人： 内容 以药品通用名计（种） 以药品品规计（个） 1 抗 菌 药 物 的 品 种 品 规 其中： 抗菌药物口服剂型品规数（个） 抗菌药物注射剂型品规数（个） 三代及四代头孢菌素（含复发制剂）口服剂型品规数（个） 三代及四代头孢菌素（含复发制剂）注射剂型品规数（个） 碳青霉烯类注射剂型品规数（个） 氟喹诺酮类口服剂型品规数（个） 氟喹诺酮类注射剂型品规数（个） 深部抗真菌类品种数（个） 深部抗真菌类品规数（个）（一品两规） 2 药 物 总 品 种 医院药品总品总数（个） 其中： 医院西药总品总数（个） 医院中成药总品总数（个） 医院中药饮片总品总数（个） 开放床位数： 填表日期： 填表人联系电话： 数值
石阡县人民医院抗菌药临床应用检查表
科室：检查病历号：
用药合理性评价项目存在相应问题的病历号主要诊断、抗菌药物名及病历号
1.无指征用药(预防∕治疗)
2.用药疗程不合理（过长∕过短）
3.越线用药（有无相关级别医生签名）
4.联合应用不合理（无指征、抗菌谱重叠、联用品种多、
有拮抗、增加毒性、无协同作用）
5.药物选择不合理（有禁忌症、档次过高、有过敏）
6.对疗效不佳的患者未及时调整给药方案
7.给药剂量不合理（过大或者过小）
注：每次根据每科住院病人数，检查使用抗菌药物病历3-10份（住院时间少于3天的不检），存在问题每份每项扣0.2分。
在相应条目栏写明住院病历号。
在主要诊断、抗菌药物名及病历号栏注明住院病历号，之后写明与使用抗菌药物相关的诊断病名和抗菌药名。
检查人：
1
检查时间：年月日
科室：检查病历号：
用药合理性评价项目存在相应问题的病历号主要诊断、抗菌药物名及病历号
8.频繁换药没有指征或依据
9.围手术期给药时机不合理
10.围手术期术前给药时间不合理
11.局部用药不合理
12.手术时间＞4h或出血量＞1500ml术中未追加抗菌药物
13.未及时送检和复查各种细菌培养标本或无本院报告异
常结果，没有依据仍持续使用抗菌药物
14.给药方法不合理（给药途径、给药次数、给药间隔时
间、溶媒选择）
15.缺相关病程记录（无用药原因分析、无疗效分析、无
停药原因分析、未记录药物不良反应及处理情况）
2
检查时间：年月日。
(完整版)人民医院抗生素合理应用检查表
检查范围运行病历检查科室病区病历号检查者检查时间总得分项目分值检查标准扣分标准得分检查情况1、抗菌药物的应用指征10分1.根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；、2.由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物；3.预防性应用抗菌药物要有明确指征，必须要有记录及分析。
1.无指征用药每份病历扣5分；2.有指征，但病程记录中无指征分析，每份病历扣5分。
2、抗菌药物的分级管理20分1、非限制使用（一级）：执业医师可使用非限制使用抗菌药物；2.限制使用（二级）：由具有主治医师或以上专业技术职务任职资格的医师同意并在处方和医嘱上签名；1.病历中未体现抗菌药物的分级管理制度（各级医师的分级签字及无相关意见记录的）扣5分；有分级签字但无记录扣 2.5分。
3.特殊使用（三级）：特殊使用药物应由具有高级职称的医师同意并且在处方和医嘱上签名，住院医师应在病程记录中加以记录。
4.特殊情况下住院医师可以越级使用抗菌药物，但是仅限于一天用量，并且需在病程记录中加以说明原因及分析。
5.门诊处方不能开具特殊使用药物。
2.医师越级使用抗菌药物病历中无说明原因及分析或超时间使用，扣5分。
3.门诊处方开具特殊使用药物发现一张处方扣5分。
4.特殊使用药物无高级职称签名和记录的，扣5分；有签名，无记录的，扣 2.5分。
5、未按抗菌药物分级管理使用，按乙级进行处罚。
3、抗菌药物的联合应用指征（二联及二联以上应用）10分1.病原菌虽未明确，但病人有严重感染者。
2.需氧与厌氧混合感染或2种以上的病原菌感染。
3.单一抗菌药物不能控制的重症感染4.长期治疗易发生耐药菌的感染。
1.联合应用抗菌药物指征不明确，扣5分；2.联合应用抗菌药物药物病程记录中未能分析的，扣3分；3.联合用药，虽有病程记录，但药品选择不合理，扣2分。
（医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表）附表
（医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表）附表附表医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医院名称: 开放床位数：张统计时间范围：月—月填表日期：说明：1、药品DDD数=该药品销售总量（g）/该药DDD值2、某类抗菌药物的累计DDD数=该类抗菌药物DDD数之和3、注射剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物注射剂DDD数之和。
（不包括抗结核、抗病毒、寄生虫、植物类药及局部用药）4、口服剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物口服剂DDD数之和。
（不包括抗结核、抗病毒、寄生虫、植物类药及局部用药）5、抗菌药物销售金额占药品销售总金额的比例(%)＝抗菌药物销售金额×100/同期药品销售总金额6、门诊抗菌药物处方比例（%）=门诊使用抗菌药物处方数×100/同期处方总数（使用抗菌药物处方暂不包括局部用药）7、住院患者抗菌药物使用率（%）=出院患者使用抗菌药物总例数×100/同期总出院人数（使用抗菌药物处方暂不包括局部用药）8、住院患者抗菌药物使用强度（DDD)=住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）×100/同期收治患者人天数注：①DDD值：WHO推荐的药物应用日处方协定剂量②某个抗菌药物消耗量（某个抗菌药物的DDD数）=该药消耗总量（g)/该药DDD值（WHO计算方法）③抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。
④同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数9、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率（%）=Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物总例数×100/同期Ⅰ类切口手术总例数10、介入治疗抗菌药物预防使用率（%）=介入手术预防用抗菌药物总例数×100/同期介入治疗总例数11、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内的比例（%）=外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内的手术例数×100/同期外科手术使用抗菌药物总例数12、Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时的比例（%）=Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时的手术例数×100/同期Ⅰ类切口手术使用抗菌药物总例数13、Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物人均用药天数（天）=Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物总用药天数/同期Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物总例数14、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）＝接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数×100/同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数。
医疗机构抗菌药物临床应用管理监督检查表
检查大类
检查中类
检查小类
检查内容 是否未按照本办法规定开具 抗菌药物处方，并造成严重后果
检查结果
医师
是否使用未经国家药品监督管理部门 批准的抗菌药物
抗菌药物临 （二）工作 床应用管理 人员
是否使用本机构抗菌药物供应目录 以外的品种、品规，并造成严重后果
是否未按照规定审核、调剂 抗菌药物处方，并情节严重 药师 是否未按照规定私自增加抗菌药物 品种或者品规
被检查单位日
备注：检查结果符合规定，直接打√；不符合规定，详细注明违法事实。
黑龙江省农垦总局绥化管理局卫生局嘉荫卫生监督所
抗菌药物临床应用管理监督检查表
被检查单位： 检查大类 检查中类 检查小类 检查内容 是否建立抗菌药物管理组织机构或者 指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作 是否建立抗菌药物管理规章制度 规章制度 抗菌药物临床应用管理是否混乱 是否按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医 师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资 格管理或者配备相关专业技术人员 检查日期： 检查结果 年 月 日
抗菌药物临 （一）医疗 床应用管理 机构
是否使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用 被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方
对抗菌药物处方、医嘱是否实施 适宜性审核，情节严重 应用管理 非药学部门是否从事抗菌药物购销、 调剂活动 是否将抗菌药物购销、临床应用情况 与个人或者科室经济利益挂钩 是否在抗菌药物购销、临床应用中 牟取不正当利益
天全县人民医院抗菌药物临床应用检查表
I类 切口 2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物是否超过24小时 手术
3.原则上不预防使用抗菌药物的手术使用了抗菌药物
1.是否严格掌握术前30分至2小时内预防使用抗菌药物
分值 3
扣分
备注：
原则上不预防使用抗菌药物的手术是：腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、内固定取出术等。
天全县人民医院抗菌药物临床应用检查表
日期： 201 姓名 基本 性别 信息 年龄 目前使用药物 年 月 日 住院号 科室及床号 入院日期 科室： 主管医师及职称 上级医师及职称 疗效判断 曾经使用药物
1.是否严格掌握使用适应症（相关的病史、X线、CT、超声、血常规等）
质控员 诊 断
得分：
合理 2.选择抗菌药物是否遵守抗菌药物使用原则 使用 3.使用抗菌药物是否规范（超常使用、使用不足、频繁换药或联合应用欠依据） 抗菌 药物 4.是否按照微生物检查的情况作为参考使用依据 检查 内容
5.是否向患者或家属进行告知和宣教 1.上级医师是否进行抗菌药物临床合理分析 2.是否越级使用抗菌药物
分值 扣分 5 存 在 分值 扣分 5 的 问 题
4.是否定期对抗菌药物的疗效进行判断 5.是否对抗菌药物使用过程的不良反应进行及时的记录和上报
特殊 检查 内容
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表(2012)（加分制，总分300分）医院检查时间：检查人：总分重点检查项目检查内容具体情况得分（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况(100分)1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）1.1.1设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。
(4分)抗菌药物管理工作组组成合理,符合规定。
(1分)医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。
(1分)组织开展工作并有详细记录。
(1分)将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。
（1分）1.1.2医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。
(5分)所有临床科室均已签署责任状。
(1分)责任状指标设定科学，能够结合2011年责任状情况持续改进。
(1分)对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。
（3分）1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。
(8分)对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。
（1分）处方权和调剂资格授予有正式文件。
（1分）有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。
（1分）抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格。
（5分）1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公2012年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况。
(1分)对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。
（1分）示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。
(5分) 对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。
（1分）对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。
（2分）1.2抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（16分）1.2.1感染性疾病科建设。
(6分)有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责。
抗菌药物临床应用专项整治检查表
合理使用抗菌药物前10名的医师，除全院公示外加10分/名；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，除全院通报外扣10分/名.
100分
无理由单张处方超过剂量扣5分/次
10
未按分级或分线使用药物扣10分/次;
10
联合用药不合理扣5分/次；调整用药不及时、无记录或记录不全扣5分/次
10
根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，不参照药敏用药或能送检而不送扣5分/次；对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30％，
不达标扣10分。
抗菌药物临床应用专项整治活动”检查细则(内科)
受检科室:科主任签字：检查人:检查日期:年月日
得分
检查方法和检查内容
扣分依据
实得分
20分
用药指征不严扣5分/次；预防用药不合理扣5分/次；无理由单张处方超过剂量扣5分/次。
10
未按分级或分线使用药物扣10分/次。
15
联合用药不合理扣5分/次;调整用药不及时、无记录或记录不全扣5分/次
10
合理使用抗菌药物前10名的医师，除全院公示外加10分/名；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，除全院通报外扣10分/名.
100分
抗菌药物临床应用专项整治活动”检查细则(手术科室)
受检科室:检查人:检查日期:年月日
得分
检查方法和检查内容
扣分依据
实得分
15分
用药指征不严扣5分/次；预防用药不合理扣5分/次；
20
不参照药敏用药或能送检而不送扣5分/次；对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30％，不达标扣10分。
10
不良反应上报不及时或处理不当扣5分/次。
10
住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%.每一项不达标扣10分.
(完整版)人民医院抗生素合理应用检查表
1.未按规定及时停用抗菌药物的，扣5分；
1.未根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物，扣5分；2.预防用抗菌药物没有目的性的扣3分，没有分析的扣2分。
8、给药剂量，给药途径，给药次数
10分
1.按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，根据特殊生理，病理状况调整剂量2.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药；抗菌药物的局部应用应尽量避免。3.为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药
1.联合应用抗菌药物指征不明确，扣5分；2.联合应用抗菌药物药物病程记录中未能分析的，扣3分；
3.联合用药，虽有病程记录，但药品选择不合理，扣2分。
4、经验性使用抗菌药物（根据抗菌药物临床应用指导原则）
10分
在了解病原学分布，细菌耐药，药动学及药效学基础上结合临床选择抗菌药物，根据病人来源环境以及治疗经过、病情的严重程度，应遵循抗菌药物临床应用指导原则。抗菌药物临床应用指导原则未提及的按相关专业书籍检查。
2、给药途径不合理，具体途径未在病历中体现，扣2分；
3、给药次数不合理，（术前给药的具体次数及具体时间）未明确的在病历中体现，不能只简单注明手术前，扣3分；（以手术切开皮肤为准，手术记录中要记录切皮的具体时间，并有记录到分）。
(完整版)人民医院抗生素合理应用检查表
1.经验性用药同时能取病原学标本培养的必须留取，如果不留取发现一次扣3分。
2.留取标本应在病程记录中加以记录，病原学结果也应加以记录，无记录的扣2分。
6、抗菌药物的应用疗程
10分
1.抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，但肺脓肿、败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和慢性扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发，以上疾病应在病历中有原因分析和记录；2.外科预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。
3.特殊使用（三级）：特殊使用药物应由具有高级职称的医师同意并且在处方和医嘱上签名，住院医师应在病程记录中加以记录。4.特殊情况下住院医师可以越级使用抗菌药物，但是仅限于一天用量，并且需在病程记录中加以说明原因及分析。5.门诊处方不能开具特殊使用药物。
1.病历中未体现抗菌药物的分级管理制度（各级医师的分级签字及无相关意见记录的）扣5分；有分级签字但无记录扣2.5分。2.医师越级使用抗菌药物病历中无说明原因及分析或超时间使用，扣5分。3.门诊处方开具特殊使用药物发现一张处方扣5分。
1.联合应用抗菌药物指征不明确，扣5分；2.联合应用抗菌药物药物病程记录中未能分析的，扣3分；
3.联合用药，虽有病程记录，但药品选择不合理，扣2分。
4、经验性使用抗菌药物（根据抗菌药物临床应用指导原则）
10分
医疗机构抗菌药物临床合理应用督查表
是否开展微生物检测和药敏试验、细菌耐药监测工作。
抗菌药物使用品种及品规数统计。
抗菌药物使用情况
使用指征掌握是否准确
品种选择是否合理
易过敏药物是否进行皮试
是否滥用或乱用
抗菌药物使用处方中（抽100张），抗生素二联联合使用率。
抗菌药物使用处方中（抽100张），抗生素三联以上联合使用率。
是否开展抗生素使用自查自改工作。
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表
医院检查日期：年月日
检查内容
检查结果
是否建立药事管理与药物治疗学委员会,查看具体名单。
是否成立医院感染管理部门，查看具体名单。
是否组织医师进行抗菌药物临床合理应用培训。
是否对抗菌药物开展处方医嘱点评工作。
有无建立并实施本院细菌耐药情况通报制度。
医疗机构抗菌药物临床应用管理检查表(最新)
镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量、使用率等情况进行检查排名并予以公示，并向县级卫生行政部门报告。辖区内诊所、村卫生室是否存在未经县卫生局核准，擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动的现象。
看资料、看现场、看诊所及村卫生室《医疗机构执业许可证》备注栏
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ指标
管理
检查住院及门诊患者抗菌药物使用率不超标（分别为60%、20%）。
随机抽阅上月份或季度I类切口信息并统计
二级医院住院患者抗菌药物治疗的微生物检验样本送检率不低于30%，限制级不低于50%，特殊级不低于80%。
根据住院患者抗菌药物使用率与送检登记计算
定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，及时调查并采取有效干预措施。
看使用情况分析，预警通报及应对措施
每月处方点评的医师数占比不少于25%，每名医师点评处方数不少于50张。
查看有无违反第四十五、四十六、四十七条情形
是否使用未取得抗菌药物处方权或被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方，无调剂资格者从事调剂工作。
查看有无违反第五十条、第五十三条情形
是否存在非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动。
看资料、现场
是否在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益。
看投诉、调查
是否对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并纳入医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核。
看点评资料
对处方点评结果进行公示，对不合理使用排名靠前的医师进行通报批评，纳入绩效奖罚考核，采取预警干预。必要时取消其处分权，涉嫌药师的取消调剂权。
看公示资料、绩效奖罚记录、干预措施等
注：检查结果符合规定要求，直接打√；不符合规定要求，在相应栏目中注明存在问题及整改措施。
检查人员（签字）：单位负责人（签字）：
医疗机构抗菌药物临床应用管理检查表(最新)
是否使用未取得抗菌药物处方权或被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方，无调剂资格者从事调剂工作。
查看有无违反第五十条、第五十三条情形
是否存在非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动。
看资料、现场
是否在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益。
看投诉、调查
是否对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并纳入医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核。
看处方医嘱、医疗纠纷登记
镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量、使用率等情况进行检查排名并予以公示，并向县级卫生行政部门报告。辖区内诊所、村卫生室是否存在未经县卫生局核准，擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动的现象。
看资料、看现场、看诊所及村卫生室《医疗机构执业许可证》备注栏
指标
管理
检查住院及门诊患者抗菌药物使用率不超标（分别为60%、20%）。
看绩效分配方案
应用
管理
采购抗生素种类和规格是否符合规定：
1、本单位抗生素采购目录有无向卫生行政部门备案；
2、有无建立超目录采购制度，对超目录采购有无逐层报批；
3、有无建立临时采购制度和程序，同一品种临时采购年度内小于5次。
看留存备案表种类是否符合要求
是否按照《抗菌药物临床应用管理办法》相关规定，对应当限制或取消处分权的医师进行限制或取消其处方权，对应当取消药物调剂资格药师取消其药物调剂资格。
医疗机构抗菌药物临床应用管理检查表
单位（盖章）：检查日期： 年 月 日
检查项目
检查内容
检查方法
存在问题
整改措施
规章
制度
医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人。是否建立抗菌药物管理组织机构，指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作，并签订责任状。
抗菌药物临床应用专项整治活动检查表
附件2
2021年抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表医院抽样时刻：年月日至年月日病人出院人数：
素类；8〕大环内酯类；9〕糖肽类；10〕林可酰胺类；11〕喹诺酮类；12〕硝基呋喃类；13〕硝基咪唑类；14〕磺胺类；15〕其它；16〕抗真菌药。
2.抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药〔见医保名目分类〕；抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。
3.注射药物：疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列进使用注射药物的统计范围。
4.医院应提供经药事治理与药物治疗学委员会遴选制定的“药品处方集〞和“全然药品提供名目〞。
附件3
药品〔西药〕品种排序表〔按金额〕
〔排在前20位品种〕
附件4医院?全然药物提供名目?抗菌药物调查表
医院名称：
抽样时刻：201 年月至201 年月第页共页
附件5医院临时采购抗菌药物调查表
医院名称：抽样时刻：年
附件6局部抗菌药物品种及品规数统计表
附件7住院患者抗菌药物使用情况调查表
医院：抽样时刻：20 年月至20 年月第页共页。
抗菌药物临床应用检查评分表
检查内容
检查情况
扣分理由
得分
抗菌药物管理及使用情况
（5）
抗菌药物临床应用处方权管理情况
科室1人不合格扣1分
（5）
抗菌药物送检情况，送检率≥30%
送检率低于20%，扣2分
（10）
病历中使用抗菌素医嘱规范情况
查5份病历，1例不规范扣1分
（10）
病历中对改变使用抗菌素的分析情况
查5份病历，一例不规范扣1分
（15）
清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率
查以上病历，□≥90%满分，降1%扣1分
（10）
清洁手术预防用抗菌药物联合用药情况
有，发现一份病历扣1分；
无，分。
（10）
住院患者抗菌药物使用率
查20份病历，□≥60%为0分
（10）
门诊患者抗菌药物使用率
≤20%为合格，超1%扣1分
清洁手术预防使用抗菌药物情况
（10）
清洁手术预防用抗菌素品种选择合理率
查30份病历，□≥90%满分，降1%扣1分
（15）
清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率
查以上病历，□≥90%满分，降1%扣1分
抗菌药物临床使用调查表
抗菌药物临床使用调查表医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医疗机构名称：统计时间：年月填表人：内容：1.抗菌药物使用情况以药品通用名计（种）以药品品规计（个）抗菌药物口服剂型品规数（个）抗菌药物注射剂型品规数（个）头霉素类抗菌药物品规（个）三代及四代头孢菌素(含复方制剂)口服剂型品规数（个）三代及四代头孢菌素(含复方制剂)注射剂型品规数（个）碳青霉烯类注射剂型品规数（个）氟喹诺酮类口服剂型品规数（个）氟喹诺酮类注射剂型品规数（个）深部抗真菌类品种数（个）医院药品总品种数（种）2.药品使用情况总医院西药总品种数（种）医院中成药总品种数（种）医院中药饮片总品种数（种）3.药品品规情况医院西药总品规数（个）医院中成药总品规数（个）4.抗菌药物使用金额（按销售金额计，万元）5.药品总金额（按含中药销售金额计，万元）6.抗菌药物费用占药费总额的百分率(%)7.门诊患者抗菌药物处方比例（%）8.门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）9.急诊患者抗菌药物处方比例（%）10.急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）11.住院患者抗菌药物使用率（%）12.抗菌药物使用量注射剂型累计DDD数（按统一DDD值计算）口服剂型累计DDD数（按统一DDD值计算）13.住院患者抗菌药物使用强度（DDD）14.特殊使用级抗菌药物使用强度（DDD）15.特殊使用级抗菌药物使用率（%）16.Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率（%）17.经血管途径介入诊断手术患者抗菌药物预防使用率（%）注：不包括抗结核药、寄生虫药、抗病毒药、植物类药及局部用药。
一张处方中无论使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只记为使用了抗菌药物的一张处方。
门诊处方不包括急诊处方。
一个病历中无论使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只记为一例使用了抗菌药物的病历。
填表日期：填表人联系18.抗菌药物预防使用率（%）：这个指标反映了医院在手术和治疗中预防性使用抗菌药物的比例。
医院应该根据指南和规范来合理使用抗菌药物，避免滥用和误用。
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是否存在医师未按规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的现象。
看医疗纠纷登记
是否存在购进、使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物。
看药库、药房现场
是否存在购进、使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规现象，并造成严重后果。
看资料、药库、药房现场，医疗纠纷登记
是否存在药师未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性进行审核，出现情节严重的情形。
查看有无违反第四十五、四十六、四十七条情形
是否使用未取得抗菌药物处方权或被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方，无调剂资格者从事调剂工作。
查看有无违反第五十条、第五十三条情形
是否存在非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动。
看资料、现场
是否在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益。
看投诉、调查
是否对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并纳入医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核。
看点评资料
对处方点评结果进行公示，对不合理使用排名靠前的医师进行通报批评，纳入绩效奖罚考核，采取预警干预。必要时取消其处分权，涉嫌药师的取消调剂权。
看公示资料、绩效奖罚记录、干预措施等
注：检查结果符合规定要求，直接打√；不符合规定要求，在相应栏目中注明存在问题及整改措施。
检查人员（签字）：单位负责人（签字）：
随机抽阅上月份或季度I类切口信息并统计
二级医院住院患者抗菌药物治疗的微生物检验样本送检率不低于30%，限制级不低于50%，特殊级不低于80%。
根据住院患者抗菌药物使用率与送检登记计算
定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，及时调查并采取有效干预措施。
看使用情况分析，预警通报及应对措施
每月处方点评的医师数占比不少于25%，每名医师点评处方数不少于50张。
看处方医嘱、医疗纠纷登记
镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量、使用率等情况进行检查排名并予以公示，并向县级卫生行政部门报告。辖区内诊所、村卫生室是否存在未经县卫生局核准，擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动的现象。
看资料、看现场、看诊所及村卫生室《医疗机构执业许可证》备注栏
指标
管理
检查住院及门诊患者抗菌药物使用率不超标（分别为60%、20%）。
看资料
是否制定抗菌药物遴选和定期评估制度，制定严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例措施。
看资料
单位是否开展抗菌药物临床应用培训，取得相应权限，并制定抗菌药物分级管理权限目录。建立医师、调剂人员权限档案，配备具备资质的专业技术人员。
看资料
是否将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益挂钩。
抽查阶段内住院病历，门诊处方抽查100张
按照规定抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下。
根据统计资料计算DDD
除剖宫产手术除外，住院患者手术预防使用抗菌药物选择合理，时间控制在术前30分钟至2小时。
抽阅住院手术患者10份病历
I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，预防用药原则上不超过24小时。
医疗机构抗菌药物临床应用管理检查表
单位（盖章）：检查日期： 年 月 日
检查项目
检查内容
检查方法
存在问题
整改措施
规章
制度
医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人。是否建立抗菌药物管理组织机构，指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作，并签订责任状。
看资料
是否建立抗菌药物管理工作制度并认真落实（如：处方点评制度、抗菌药物分级管理制度、内部公示和报告制度、奖惩规定等）。
看绩效分配方案
应用
管理
采购抗生素种类和规格是否符合规定：
1、本单位抗生素采购目录有无向卫生行政部门备案；
2、有无建立超目录采购制度，对超目录采购有无逐层报批；
3、有无建立临时采购制度和程序，同一品种临时采购年度内小于5次。
看留存备案表种类是否符合要求
是否按照《抗菌药物临床应用管理办法》相关规定，对应当限制或取消处分权的医师进行限制或取消其处方权，对应当取消药物调剂资格药师取消其药物调剂资格。