早期乳腺癌的规范化和个体化治疗

AJCC 1988 vs. AJCC 2003
− 1988分期系统中更多的IIa 和IIb期患者在2003分期系 统中被分入更高期别
− 高危患者从II期组中被去除
− III期组中预后良好肿瘤患者 的比例增加
− 结果：2003分期系统中 IIa/IIIa期患者的分期特异性 总生存率高于1988分期系 统中期别相同的患者
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国癌症杂志 2011; 21(5):418-420.
乳腺癌术后全身辅助治疗的选择
治疗方法的选择
指征
内分泌治疗
据ASCO/CAP指南 >1%肿瘤细胞的ER染色b
说明 ER(-)但PR(+)可能是个假象
抗Her-2治疗
化疗
Her-2阳性 (联合抗Her-2治疗)
三阴性 ER(+)、 Her-2(-) (联合内分泌治疗)
乳腺癌特定无远处转移 率
1.0
ERBB2阴性 (n=168)
0.8 ERBB2阳性 (n=26)
0.6
0.4
0.2
所有患者 (N=194)
0.0
P=0.032
0
1
2
3
4
5
时间 (年)
Brase JC, et al. Clin Cancer Res 2010; 16(8):2391-2401.
2007 St. Gallen全球专家共识
以下6条至少具备1条：标本中病灶大小(pT)>2cm；分级2-3级 ；有瘤周脉管肿瘤侵犯；ER和PR缺失；Her-2基因过度表达 或扩增；或年龄<35岁
1-3个阳性
未见Her-2过度表达和扩增且ER和(或)PR表达 Her-2过度表达或扩增或ER和PR缺失
4个阳性
a: 组织学分级/核分级; b: 瘤周脉管侵犯存在争议，它只影响腋淋巴结阴性的患者的危险度分级； 但并不影响淋巴结阳性者的分级; c: Her-2 的测定必须是经由严格质量把关的免疫组化或FISH 法、CISH 法
早期乳腺癌的规范化和个体化治疗
规划化的 辅助治疗
辅助化疗的选择，应着眼与观察长期疗效 依据循证医学证据，避免主观臆断 乳腺癌术后复发风险分组表可供全面评估
手术以后的复发风险高低，是制定全身辅 助治疗方案的重要依据
病因：一、内源性因素
年龄 − 发病率随年龄增长而上升，月经初潮前及20随前少见 − 20岁后发病率迅速上升，45-50岁较高，50岁第一高峰 ，70岁第二高峰
无其他选择；大多数是高危的
参见下表
1：多数的因素是连续的，但在某个方面需要做出是否接受治疗的决定；b：<1cm的肿块但并无腋窝淋巴结侵犯和其他促进转 移的因素（入脉管侵犯）的患者可能并不需要辅助全身治疗，但激素敏感性的肿瘤应考虑内分泌治疗；c：骼样癌、大汗腺癌 和腺样囊性癌也为三阴性乳腺癌，但较其他三阴性乳腺癌的预后好；ER：雌激素受体；PR：孕激素受体；ASCO：美国临 床肿瘤委员会；CAP： 美国病理学院；IHC：免疫组织化学。
ASCO/CAP Her-2(+)(IHC>30%完整的 强染色或FISH>2.2+)b
可应用临床试验中的定义
曲妥珠单抗与化疗同时应用 或在化疗后序贯应用b
大多数患者适用化疗b。c
根据复发危险度而异b
ER强阳性和Her-2(+)患者应用 内分泌治疗和抗Her-2治疗而不用 辅助化疗是合理的，但无客观证据
许多患者属于不确定是否应接受化疗的类型，内分泌敏感性高的患者同样可考虑 化疗 — 如果为高危
HER2阴性 HER2阳性
内分泌治疗 高度敏感
内分泌治疗 (根据危险度 考虑增加化疗)
内分泌治疗 +曲妥珠单抗 +化疗
内分泌治疗 敏感性不确定
内分泌治疗 (根据危险度 考虑增加化疗)
内分泌治疗 +曲妥珠单抗 +化疗
遗传因素：乳腺癌家族史
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版.
病因：一、内源性因素
内分泌因素：暴露于高雌激素内环境时间相关 − 月经初潮年龄和绝经年龄的影响 − 生育因素 − 哺乳因素
乳腺的良性疾病病史 肥胖：体重增加可能是绝经后妇女发生乳腺癌的
重要危险因素 其他：机体的细胞免疫功能低下
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版.
分子改变
癌基因异常高表达 − C-erB-2基因、c-myc基因扩增，cyclinD高表 达，端粒酶活性增高。
基因多态性 − 11、13号染色体位点的微卫星不稳定性 − 芳香化酶基因CYP17、CYP19等基因多态性
乳腺癌分期/分类系统历史回顾 －WHO 1981 vs.2003－
病因：二、外源性因素
饮食因素：脂肪饮食 电离辐射 不良生活习惯：吸烟、饮酒等，但尚不肯定 病毒感染：小鼠乳腺肿瘤病毒 (MMTV) 其他：如增加催乳素分泌的药物 (利血平、甲基
多巴等)
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版.
分子改变 遗传基因突变 − BRCA1、BRCA2 抑癌基因突变、缺失 − P53、PTEN、CDH1基因突变，11、17号染色体 上的抑癌基因缺失
1988年分期系统 2003年分期系统
分 期 10年
15年
10年
15年
p
OS
OS
OS
OS
I 53
44
76
62
<0.0001
Ia 75
67
81
72
NS
Ib 58
45
70
52
0.0026
II 45
33
50
40
0.077
IIa 45
百度文库
34
59
49
<0.0001
IIb 42
28
36
18
NS
IIc
36
28
IV 18
18
Woodward WA, et al. J Clin Oncol 2003; 21:3244-3248.
不同TNM分期乳腺癌患者的生存曲线
AJCC Cancer staging manual 7th Edition p14.
激素受体与生存的关系 (内分泌治疗的EBC)
HER2阴性乳腺癌患者的预后更好
内分泌治疗 不敏感
化疗
内分泌治疗 +曲妥珠单抗 +化疗
Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2007; 18:1133-1144.
乳腺癌术后复发风险的分组
危险度 低度 中度 高度
转移淋巴结
判别要点 其他
阴性
同时具备以下6条：标本中病灶大小(pT)2cm；分级1级a；瘤 周脉管未见肿瘤侵犯b；ER和(或)PR表达；Her-2/neu基因没 有过度表达或扩增c；年龄35岁
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国癌症杂志 2011; 21(5):418-420.