浙江医院等级评审标准三类指标

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、医院服务管理

（一）开展预约诊疗服务

优化门诊流程，落实便民措施 加强急诊绿色通道管理，及时救治

急危重症患者 改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平 完善医疗保

险服务管理 维护患者的合法权益 加强投诉管理

二、患者安全目标

严格执行查对制度，准确识别患者的身份 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 严格执行手卫生规范，

落实医院感染控制的基本要求 规范特殊药物的管理，提高用药安全

建立临床“危急值”报告制度

（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （八）防范与减少患者压疮发生 （九）主动报告医疗安全（不良）事件 （十）鼓励患者参与医疗安全

三、医疗质量管理与持续改进

（一）医疗质量管理组织

医疗质量管理与持续改进 医疗技术管理

门诊管理与持续改进

急诊管理与持续改进 住院诊疗管理与持续改进 手术治疗管理与持续改进 麻醉与镇痛治疗管理与持续改进

浙江省医院等级评审标

准 目录

指标

四）

五） 六）

四）

五） 四） 临床路径管理与持续改进 单病种质量管理与持续改

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重症医学管理与持续改进 传染病管理与持续改进 康复治疗管理与持续改进 药事和药物使用管理与持续改进 临床检验质量管理与持续改进 病理质量管理与持续改进 医学影像质量管理与持续改进

输血质量管理与持续改进 医院感染管理与持续改进 介入诊疗质量管理与持续改进

血液净化质量管理与持续改进 临床营养质量管理与持续改进 医用氧舱质量管理与持续改进

放射治疗质量管理与持续改进 其他特殊诊疗质量管理与持续

改进

病历（案）质量管理与持续改进

四、护理管理与质量持续改进

（一）整体护理与护理管理组织 （二）护理人力资源管理 （三）临床护理管理 （四）护理质量与安全管理 （五）特殊护理单元质量管理与监测

五、综合管理

（一）应急管理 （二）信息与图书管理 （三）财务与价格管理 （四）后勤保障管理 （五）医学装备管理

十三） 十

四） 二十

四） 二十五）

-、改进医院服务管理

（一）开展预约诊疗服务

（二）优化门诊流程，落实便民措施

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有门诊流量实时监测手段；

有可行的调配医疗资源方案；

有门诊与医技科室协调机制；

门诊满足患者需要，无因医院原因出现退号现象；普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。

(三)加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者

编号评审内容检查要点

合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急救设备和药品。(1)有符合《急诊科建设与管理指南》的急诊人力资源配置；

(2)有急诊专业人员专业培训与准入相关制度并落实；

(3)有根据指南要求标准配置急救设备和药品，合理摆放，有序管理，设备完好率100%

(4)急诊实行24小时开放；

(5)有大规模紧急救援人力调配相关预案；

(6)经过专业培训的固定的急诊医护人员占75%以上；

(7)有妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师承担本专业急诊工作。

落实首诊负责制，与120 建立联动协调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。(1)有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行；

(2)有急诊与120急救中心联动协调机制；

(3)有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制；

(4)转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救；

(5)有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价；

(6)有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的对接，急诊能够事

先获取转诊患者信息，提高抢救效率。

加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。(1)有急诊检诊、分诊制度并落实；

(2)有明确的医疗区和支持区；

(3)有效分流非急危重症，急危重症即时进入抢救室救治；

实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。(1)有分区救治，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救绿色通道；

(2)有急诊及时获取影像、检验、心功能等支持的机制；

(3)有急诊与住院、手术室的快捷“绿色通道”，保障获取连贯诊疗；

(4)有紧急抢救的危重患者先救治后结算的机制；

(5)有急诊手术室、急诊重症监护室；

开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。(1)有开展急救技术操作规程全员培训考核相关制度；

(2)有各级各类人员急救技术准入相关制度并落实；

(3)有急救医务人员定期再培训的相关制度并落实；

(4)急诊医师具备独立常见危重抢救能力，熟练掌握高级心肺复苏、器官插管、深静脉穿刺和动脉穿刺、

电复律、呼吸机、血液净化和创伤急救等技能。

⑴

⑵

⑶

⑷

根据门诊就诊患者流量

调配医疗资源，做好门诊和辅

助科室之间协调配合。

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(四)改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平

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