浙江医院等级评审标准三类指标

- 1 - 页、医院服务管理（一）开展预约诊疗服务优化门诊流程，落实便民措施 加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平 完善医疗保险服务管理 维护患者的合法权益 加强投诉管理二、患者安全目标严格执行查对制度，准确识别患者的身份 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 规范特殊药物的管理，提高用药安全建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （八）防范与减少患者压疮发生 （九）主动报告医疗安全（不良）事件 （十）鼓励患者参与医疗安全三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织医疗质量管理与持续改进 医疗技术管理门诊管理与持续改进急诊管理与持续改进 住院诊疗管理与持续改进 手术治疗管理与持续改进 麻醉与镇痛治疗管理与持续改进浙江省医院等级评审标准 目录指标四）五） 六）四）五） 四） 临床路径管理与持续改进 单病种质量管理与持续改- 2 - 页重症医学管理与持续改进 传染病管理与持续改进 康复治疗管理与持续改进 药事和药物使用管理与持续改进 临床检验质量管理与持续改进 病理质量管理与持续改进 医学影像质量管理与持续改进输血质量管理与持续改进 医院感染管理与持续改进 介入诊疗质量管理与持续改进血液净化质量管理与持续改进 临床营养质量管理与持续改进 医用氧舱质量管理与持续改进放射治疗质量管理与持续改进 其他特殊诊疗质量管理与持续改进病历（案）质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（一）整体护理与护理管理组织 （二）护理人力资源管理 （三）临床护理管理 （四）护理质量与安全管理 （五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理（一）应急管理 （二）信息与图书管理 （三）财务与价格管理 （四）后勤保障管理 （五）医学装备管理十三） 十四） 二十四） 二十五）-、改进医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施-3 -页有门诊流量实时监测手段；有可行的调配医疗资源方案；有门诊与医技科室协调机制；门诊满足患者需要，无因医院原因出现退号现象；普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。

(三)加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者编号评审内容检查要点合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急救设备和药品。

(1)有符合《急诊科建设与管理指南》的急诊人力资源配置；(2)有急诊专业人员专业培训与准入相关制度并落实；(3)有根据指南要求标准配置急救设备和药品，合理摆放，有序管理，设备完好率100%(4)急诊实行24小时开放；(5)有大规模紧急救援人力调配相关预案；(6)经过专业培训的固定的急诊医护人员占75%以上；(7)有妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师承担本专业急诊工作。

落实首诊负责制，与120 建立联动协调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

(1)有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行；(2)有急诊与120急救中心联动协调机制；(3)有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制；(4)转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救；(5)有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价；(6)有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的对接，急诊能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。

加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

(1)有急诊检诊、分诊制度并落实；(2)有明确的医疗区和支持区；(3)有效分流非急危重症，急危重症即时进入抢救室救治；实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

(1)有分区救治，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救绿色通道；(2)有急诊及时获取影像、检验、心功能等支持的机制；(3)有急诊与住院、手术室的快捷“绿色通道”，保障获取连贯诊疗；(4)有紧急抢救的危重患者先救治后结算的机制；(5)有急诊手术室、急诊重症监护室；开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。

(1)有开展急救技术操作规程全员培训考核相关制度；(2)有各级各类人员急救技术准入相关制度并落实；(3)有急救医务人员定期再培训的相关制度并落实；(4)急诊医师具备独立常见危重抢救能力，熟练掌握高级心肺复苏、器官插管、深静脉穿刺和动脉穿刺、电复律、呼吸机、血液净化和创伤急救等技能。

⑴⑵⑶⑷根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

-4 -页(四)改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平-5 -页(六)维护患者的合法权益-6 -页(七)加强投诉管理编号评审内容检查要点贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，有专(兼) 职部门或专(兼)职人员接待患者的投诉，职责明确，有可执行的处理流程。

(1)有专门部门、专(兼)职人员统一承担投诉管理工作。

(2)有《重大医疗纠纷事件应急处置预案》。

(3)有医疗安全预警制度，加强紧急情况警告值报告和紧急情况处置。

(4)有投诉管理责任制度，投诉管理部门与各职能部门、各科室处理投诉职责明确，处理流程顺畅。

(5)逐步建立健全相关机制，鼓励和吸纳社会工作者、志愿者等熟悉医学、法律专业知识的人员或第三方组织参与医院投诉接待与处理工作。

(6)有完善的投诉接待工作场所。

公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式。

(1)在显著位置公布投诉处理部门、地点、接待时间和联系方式。

(2)在显著位置公布投诉处理流程。

有投诉信息上报及处理反馈机制。

定期进行投诉分析，及时整改，加强督促落实。

(1)及时核实投诉情况并向被投诉部门、科室和当事人反馈。

(2)在规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈。

(3)有投诉情况归纳分类和分析研究，对薄弱环节进行整改。

(4)有召开投诉分析会议，分析产生投诉原因，对突出问题提出整改方案。

建立健全投诉档案。

(1)有规范的投诉登记表，如实登记投诉内容和调查处理情况。

(2)有健全的投诉档案。

开展实验性临床医疗(临床人体试验)应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

⑴⑵⑶⑷⑹⑵⑶⑷开展以人体为对象的临床研究、调查和试验应符合法律法规的要求。

有规范的研究方案和风险处置预案，并有第一责任人签字确认。

有伦理委员会审核并以投票的方式获得批准的记录。

有管理制度和监督机制，有监管记录。

有受试者的知情同意签字文本。

有保护受试者隐私的措施。

医务人员知晓并遵守尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰的相关规定。

医务人员知晓并遵守保护患者隐私的相关规定。

定期对医护人员进行保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的教育。

有保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施(如饮食、生活习惯等)，提供相关医疗服务。

-7 -页二、患者安全目标(一)严格执行查对制度，准确识别患者的身份(二)严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱-8 -页（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求-9 -页(五)规范特殊药物的管理，提高用药安全(六)建立临床“危急值”报告制度-10 -页(七)防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(八)防范与减少患者压疮发生(九)主动报告医疗安全(不良)事件(十)鼓励患者参与医疗安全管理编号三、医疗质量管理与持续改进(一)医疗质量管理组织评审内容检查要点有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

(1)有健全的院级质量管理组织。

三级医院院级质量管理组织应当包括：医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理管理委员会等。

开展第三类医疗技术与器官移植的医院必需设立伦理委员会。

二级医院根据医疗资源与能力，设置适宜的院级质量管理组织，便于开展质量管理活动。

一级医院设有由一名副院长直接负责的质量管理小组，开展质量管理活动。

(2)各委员会人员构成合理，管理职能明确。

(3)委员会有会议制度，各委员会每年至少开会2次以上，并有会议记录。

(4)各委员会应定期研究一定时期内医疗质量管理中存在的问题，提出保障医疗质量持续改进的措施，并取得良好效果。

(5)院级领导负责各委员会的协调，有联席会议制度，对医院重大质量议题，采取共同决策。

(6)有记录显示院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有反馈和响应举措。

(7)至少每季度开展一次医疗质量评价工作，定期分析报告，并有评价信息反馈渠道。

有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医院质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，负责指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

(1)有健全的院级质量管理责任组织体系，医疗质量管理职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。

(2)院长是医院医疗质量管理第一责任人，负责定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，领导和推进质量管理与持续改进工作，有院长办公会记录。

(3)科主任是科室医疗质量管理第一责任人，执行医院质量与医疗安全管理和持续改进相关任务，负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录。

(4)每一个科室(管理、或诊疗单元)都有质量管理小组，开展质量控制活动和质量持续改进工作。

(5)医院专职或兼职质量管理人员与实际开放床位比1: 200。

有专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，建立多部门质量管理协调机制。

(1)医院确立医疗服务质量监控重点指标，监控医疗服务质量。

(2)职能部门定期采用追踪检查方法，评价服务过程质量，提出改进管理系统的意见与措施。

部门与重要岗位人员的岗位职责落实情况。

(4)对重点单病种质量实施监控。

____________(1)建立与完善专门的质量管理部门，对服务质量实行监管。