示范乡镇创建模板

创建全民健康生活方式示范街道/乡镇

台

账

资

料

单位

二〇一年度

目录

一、组织管理

1.创建全民健康生活方式示范乡镇/社区申报表

2.街道/乡镇基本情况

3.创建领导小组

4.街道/乡镇发展整体规划（含示范街道/乡镇创建）

5.创建工作实施方案（包含资金保障、考核和奖惩、任务分解等）

6.创建工作相关文件（推广“一二一”、居民营养教育、控烟的政策和

措施）

7.创建工作相关制度

8.年度创建工作计划

9.年度创建工作总结

10.创建标准培训（通知、签到、用《健康教育活动记录表》记录、照片）

二、健康政策

1.膳食营养政策（可用《健康宣传设施记录表》记录）

2.身体活动政策（推广“一二一”活动资料和可用《健康教育活动记录

表》记录）

3. 控烟政策（控烟政策文件和宣传资料）

三、支持性环境

1.健康场所（含丹阳市健身场所统计表和照片）

2.健康活动室（含丹阳市健康活动室统计表和照片）

3.健康宣传材料（健康宣传材料汇总表和原版宣传材料）

4.大型宣传活动和媒体宣传（用《丹阳市健康教育活动记录表》记录）

5.丹阳市群众性健身活动团体统计表

三、社区（准备2-3个社区按示范社区资料模板）

四、单位（准备2-4个单位按示范单位资料模板）

五、提供健康服务

1.社区卫生服务中心硬件标准

2.慢性病及其危险因素调查（每2年至少1次）

3.卫生宣传日活动（每年不少于4次）

4.发放健康生活方式教育处方

5.播放健康生活方式宣传片（每周至少3次）

6.电子建档率≥60%

7.社区健康生活方式俱乐部活动（每年不少于4次）

8.高血压规范管理率≥80%

六、效果评估（300人）

全民健康生活方式行动示范创建效果评估问卷（基线和终期）

附：江苏省创建全民健康生活方式示范街道/乡镇评估标准（试行）全民健康生活方式行动示范街道/乡镇申报表

注：此表一式两份，一份上报市疾控中心，一份留存。

街道/乡镇基本情况

1、乡镇地理位置：乡镇面积：

2、乡镇内人口构成情况Array

3、单位构成情况

创建领导小组（插入照片）

（以乡镇正式下发文件为准）

（含示范街道/乡镇创建内容）

（以乡镇正式下发文件为准）

创建相关文件

（如考核制度、奖惩制度）

丹阳市健身场所统计表

注：社区指行政村或居委会。面积为健身场所面积；器材种类及数量说明总种类数量及其中各类数量。使用情况填写健身正常使用或维修等。健身场所覆盖率≥90%。健身场所照片（每个场景至少一张照片）附后。

丹阳市健康教育活动室统计表

注：1.社区指行政村或居委会。面积为活动室面积；2.设施包括5种以上可供群众取阅的健康生活方式宣传材料，有身高体重计、腰围尺、壁挂BMI尺、膳食宝塔挂图等设施，有控油、限盐等支持工具展示。使用情况填写活动室正常使用或维修等。活动室覆盖率≥90%。每个室至少一张照片附后。

注：每年不少于3种。健康教育宣传资料原件附后。

注：1.每一期黑板报、宣传橱窗等健康宣传栏记录一页。2.有固定的宣传栏社区覆盖率≥90%，并至少2个月更新一次。3.宣传栏定期传播慢性病综合防控相关知识、“健康一二一”等信息。

丹阳市健康教育活动记录表

至少2次健康生活方式行动大型主题宣传活动和每季度在平面媒体刊登和每半年在电视台宣传至少1次健康生活方式行动内容。你

全民健康生活方式行动示范创建效果评估问卷（基线）

说明：为配合全民健康生活方式行动示范街道/乡镇、示范单位创建活动，了解体重、血压控制和健康生活方式相关知识和行为改善情况，江苏省全民健康生活方式行动办公室特就以下几个问题组织进行匿名调查，感谢您的配合！

一般情况

1、现居住地区：①城区②农村

2、性别：①男②女

3、实足年龄(岁)：①<35 ②35-59 ③≥60

4、身高＿＿＿厘米

5、体重＿＿＿公斤

6、您以前听说过“全民健康生活方式行动”吗？①听说过②没听说

7、目前您的生活方式：（可多选）

①饮食清淡（特指不咸）②经常运动③不抽烟④不饮或少量饮酒

⑤心态平和⑥注意体重控制⑦以上都不是

知识问答

8、高血压的诊断标准(mmHg)是：

① 120/80 ② 140/90 ③ 160/100 ④ 180/100 ⑤不知道

9、每人每天食盐摄入量不应超过多少克？

① 6g ② 8g ③ 10g ④ 14g ⑤不知道

10、您知道中国居民膳食指南建议成年人每日烹调油摄入量应为多少克(g)?

① 15g-20g ②25g-30g ③ 35g-40g ④35g-50g ⑤不知道

11、您知道成年人蔬菜每天的食用量应保证多少克？(50克=1两)

①100克②200克③250克④400克⑤ 500克⑥不知道

12、我国用BMI【体重(kg)/身高(m)2】判断“超重”的分界点是：

① 23 ② 24 ③ 25 ④ 28 ⑤不知道

13、以下哪些措施对控制血压有明确效果？（可多选）

①低盐饮食②多吃果蔬和豆奶制品、少吃油脂③经常运动

④戒烟⑤不饮或少量饮酒⑥心态平和

血压控制相关情况

14、您最近一次血压水平：①不知道②知道：高压＿＿＿mmHg，低压＿＿＿mmHg

15、您最近1年内量过几次血压？①没量过②1-2次③3-5次（跳到17问）

④6次以上（跳到17问）

16、不经常测量血压的原因？（可多选）

①“自己血压不高”

②“年轻人很少得高血压”

③“没有头晕等症状，不必量”

④“没有很方便的测量途径”

⑤“量血压还得花钱”

⑥“没时间”

⑦“担心发现自己患高血压”

17、您有没有被乡镇/社区级或以上医院的医生诊断过患有高血压？

①有②没有（结束调查）

18、医生是否建议您服用抗高血压药物？

①是②否（结束调查）

19、服药情况：

①规律服药（结束调查）②间断服药③基本不服药

20、未规律服药的主要原因：

①天天吃药太麻烦

②有症状时才服

③药费太贵

④（担心）有副作用

⑤担心吃上就不能停

⑥其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

谢谢您的合作！___市 ___区问卷编号：□□□□□调查时间：年月日调查员：______