《医师执业证书》遗失补办申请表

《医师执业证书》遗失补办申请表

姓 名 性别 出生日期 年

月

日

民族

近期二寸免冠

毕业学校 学历

身份证号码

正面半身照片

单 位

通讯地址

邮政编码

联系电话

医师资格级别： □

□

执业医师 执业助理医师

医师资格类别：

□

□

临床

中医（含民族医、中西医结合医）

□

□

口腔

公共卫生

原医师资格证书编码：

申请人签名：

年 月 日

单位负责人签字：

县区卫生行政部门负责人签字：

公章

年

月

日

公章

年 月

日

市级卫生行政部门负责人签字：

公章

年

月

日

补办医师执业证书所需资料：

1、登报挂失，提供报样一份；

2、填写《医师执业证书》补办申请表，分别加盖单位、县级卫生行政部门、市级卫生行政部门公章，到省卫生厅医政处补办；

3、《医师资格证书》、毕业证、身份证原件复印件；

4、小二寸彩照一张。