《医师执业证书》遗失补办申请表
医师执业证书遗失补办申请表
公章
年 月 日
卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格证书复印件、2寸免冠正面照片1张。。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期小二寸免冠正面半身
照 片
出生日期
年 月 日
民族毕业学校Fra bibliotek学历身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师执业级别：□执业医师 □执业助理医师
医师执业类别：□临床 □中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔 □公共卫生
原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期小二寸免冠正面半身
照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师执业级别：□执业医师□执业助理医师
医师执业类别：□临床□中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔□公共卫生
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日备注：ຫໍສະໝຸດ 附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格证书复印件、2寸免冠正面照片1张。。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表注：本表一式三份，一份存地方省级卫生行政部门，一份存所在单位人事部门，一份存本人人事档案。
医师资格证书遗失申请补办需要提供材料：1）申请人遗失补办书面申请。
2）申请人申请补办前1个月在省、市级公开发行的报刊上刊登的原证件作废声明（报刊原件），内容包括姓名、级别、类别、《医师资格证书》编码和发证日期等。
3）申请人所在单位出具的证书遗失证明，经上级卫生行政主管部门（市、县、区卫生局）审核签署意见并加盖公章。
4）《医师资格证书遗失补办申请表》（一式3份）。
5）申请人身份证明（有效居民身份证）原件及复印件1份。
6）1998年6月26日前取得的与类别相应的最高医学学历证书（指经评审取得《医师资格证书》者）。
7）1998年6月26日前取得的与类别相应的最高医学专业技术资格证书（职称证书）和《专业技术资格评定表》原件及复印件1份（指经评审取得《医师资格证书》者）。
8）原《申请授予医师资格审核表》，如遗失，可提供关于《申请授予医师资格审核表》的情况说明（见附表）9）近期2寸免冠素底正面半身照片1张。
关于《申请授予医师资格审核表》的情况说明姓名，性别，身份证号，于年考点参加(执业医师、执业助理医师)级别类别的医师资格考试，成绩合格，并授予医师资格，医师资格证书编码。
特此说明。
---------------------------------------------------市级卫生行政部门意见：经办人：负责人：公章：年月日---------------------------------------------------省级卫生行政部门意见：经办人：负责人：公章：年月日--------------------------------------------------。
医师资格证书遗失补办申请表
需
要
递
交
补
办
的
材
料
序号
材料名称
份数
省中医药管理局经办人
备注
1
医师资格证书原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
各1份
2
医师执业注册申请表原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
各1份ห้องสมุดไป่ตู้
3
身份证原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
各1份
4
近期小二寸免冠证件照（注明姓名）
1张
5
当地党报刊登的执业证遗失申明
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
学历
类别
身份证号码
家庭地址及联系电话
原医师资格证书编码
及发证日期
补发医师资格证书的日期
执业机构名称
邮政编码
申请补办理由
申请人签字：年月日
需
要
递
交
补
办
的
材
料
序号
材料名称
份数
省中医药管理局经办人
备注
1
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
（单位印章）
年月日
负责人签字：
（局印章）
年月日
负责人签字：
（局印章）
年月日
省中医
药管理
局审批
意见
负责人印章：
（局印章）
年月日
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
学历
类别
身份证号码
家庭地址及联系电话
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年 月 日
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
上级主管部门审批意见：
负责人：Βιβλιοθήκη 公章年 月 日原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师执业证书遗失补办申请审核表
年 月 日
局首席代表审批注：
附：1、医师资格证丢失：身份证复印件、医师资格证书复印件、遗失声明（请刊登在长江日报或湖北日报上，提交报纸原件及相关页复印件）、近期二寸免冠正面半身照片二张。
2、医师执业证书丢失：身份证复印件、医师资格证书复印件、遗失声明（请刊登在今日竹山上，提交报纸原件及相关页复印件）、近期二寸免冠正面半身照片二张。
医师执业证书遗失补办申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
局行政审批窗口意见：
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 单 位
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：
公章
年 月
日
省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章
年 月 日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。
医师执业证书遗失补办申请表
单元初审意见
负责人：
公章
年 月 日
卫生行政部份意见ຫໍສະໝຸດ 负责人：公章年 月 日
备注：
附：登报公告、单元证明、遗失情况说明, 身份证复印件、医师资格证书复印件、2寸免冠正面照片1张..
创作时间：二零二一年六月三十日
医师执业证书遗失补办申请表之老阳三干创作
创作时间：二零二一年六月三十日
姓 名
性别
近期小二寸免冠正面半身
照 片
出身日期
年 月 日
民族
结业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系德律风
医师执业级别：□执业医师□执业助理医师
医师执业类别：□临床 □中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔 □公共卫生
原医师执业证书编码：
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表医师资格证书遗失补办申请表
申请人信息：
姓名：
出生日期：
毕业学校：
身份证号码：
单位：
通讯地址：
邮政编码：
联系
性别：
民族：
学历：
近期二寸免冠正面半身照片：
申请医师资格类别：
执业医师
执业助理医师
医师资格级别：
临床
中医（含民族医、中西医结合医）口腔
公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见：
负责人：
公章
年月日
设区的市级卫生行政部门意见：
负责人：
公章
年月日
省级卫生行政部门意见：
负责人：
公章
年月日
医师执业证书遗失补办申请表申请人信息：
姓名：
出生日期：
毕业学校：
身份证号码：
执业机构：
通讯地址：
邮政编码：
联系
性别：
民族：
学历：
近期二寸免冠正面半身照片：
申请医师资格类别：
执业医师
执业助理医师
医师资格级别：
临床
中医（含民族医、中西医结合医）口腔
公共卫生
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见：
负责人：
公章
年月日
上级主管部门审批意见：
负责人：
公章
年月日
原注册卫生行政部门意见：
负责人：公章。
医师执业证书遗失补办申请表
公章
年 月 日
卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格证书复印件、2寸免冠正面照片1张。。精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期小二寸免冠正面 月 日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师执业级别：□执业医师 □执业助理医师
医师执业类别：□临床 □中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔 □公共卫生
原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见
医师资格证书遗失补办申请表
负责人：
公章
年月日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日
备注：
附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在福建日报上）、身份证复印件、毕业证
书复印件、专业技术资格证书复印件、近期二寸免冠正面半身黑白照片二张。
医师执业证书遗失补办申请表姓名来自性别近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
上级主管部门审批意见：
负责人：
公章
年月日
原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日
备注：
附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在厦门日报上）和医师资格证书、身份证、
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《医师执业证书》遗失补办申请表
姓 名 性别 出生日期 年
月
日
民族
近期二寸免冠
毕业学校 学历
身份证号码
正面半身照片
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别： □
□
执业医师 执业助理医师
医师资格类别：
□
□
临床
中医（含民族医、中西医结合医）
□
□
口腔
公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：
年 月 日
单位负责人签字：
县区卫生行政部门负责人签字：
公章
年
月
日
公章
年 月
日
市级卫生行政部门负责人签字：
公章
年
月
日
补办医师执业证书所需资料：
1、登报挂失，提供报样一份；
2、填写《医师执业证书》补办申请表，分别加盖单位、县级卫生行政部门、市级卫生行政部门公章，到省卫生厅医政处补办；
3、《医师资格证书》、毕业证、身份证原件复印件；
4、小二寸彩照一张。