护理部对科室临床护理工作专项督查表
年第二季度护理质量分析报告
2015年第二季度护理质量分析报告大内科质控小组在2015年4月－6月对内科系统6个临床护理单元进行专项护理质量检查，内容包括病区管理质量、病区消毒隔离质量、优质护理服务及责任制整体护理、分级护理质量、护士行为规范、核心制度、健康教育、重点环节应急管理流程质量等方面进行了检查与督导，对各科室存在的问题，制定整改措施，下一季度进行追踪反馈，以达到持续改进。
二、本季度各项护理质量检查结果分析：一、病区管理质量1、主动服务及提供的便民措施不够。
2、护士对护理标准（责任制整体护理的标准）掌握不全面。
（内一科神经内一科内二科神经内二科儿科感染科）3、晚间基础护理有待加强。
（内一科神经内一科内二科神经内二科感染科）4、探陪人员较多，病区不够安静、整洁。
（内二科神经内一科神经内二科儿科）5、药品有裸放现象。
6、床单元个别物品较多，放置不规范。
7、护士仪表不够端庄。
原因分析：1、护士责任心不强，护士长缺乏督导。
2、护士对学习护理常规、流程、标准积极性不够。
3、病房管理未达到连续性管理，应人人参与病房管理。
4、护士消极参与晚间基础护理，过度依赖家属。
整改措施：1、组织学习病房管理制度和治疗室有关工作制度，要求，对照标准，查找不足，自我整改。
2、各病区加强宣教，病区内禁止吸烟，每天通风两次，提高病员及家属参与病区管理的意识3、护士要提高学习护理常规、流程、标准的积极性。
4、护士积极参与晚间基础护理，减少对家属的依赖。
二、病区消毒隔离质量存在问题1、个别护理人员操作前后未洗手或手消毒，洗手依从性不够。
（内一科神经内一科内二科神经内二科儿科感染科）2、床单元终末消毒不规范，未执行一桌一抹布，3、未全面落实湿式清扫。
（内一科神经内一科神经内二科）4、静脉输液未做到一人一巾，锐器盒过满，超过四分之三。
6、紫外线灯管累计时间错误。
7、消毒液（75%酒精）未标注开瓶日期，启封抽吸的液体未标注开瓶日期。
1、护士责任心不强。
2、护士对消毒隔离制度的认识及掌握不够，未领会消毒隔离的重要性。
医院护理质量评价标准表
医院护理质量评价
标准表
1
2020年5月29日
2
2020年5月29日
年度工作检查医院护理质量评价标准
项目
评 价 要 点
分值
考 核 要 素
护
理
管
理 1. 落实护士条例规范护士行为。
有护理质量管理兼职人员.
5 .1有明确的护士管理规定,及时落实护士注册、变更、延续注册,落实聘用护士同工同酬规定。
2. 对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准,确保护理质量与患者安全。
鼓励实行弹性人力资源调配。
5 2.1制定合理的护理人员配置方案和配置计划,确定所需护士人数、种类和相应的资格,配置方案与护理岗位工作职责、技术要求与护士的分层管理有机结合。
3.护理管理制度、岗位职责、技术能力要求和工作标准
5
3.1 根据各科室特点制定本科的护理工作制度(分级护理制度、交接班制度、查对制度、危重病人抢救,岗位职责、工作常规、工作标准)
3 2020年5月29日
年度工作检查医院药政评价标准
4 2020年5月29日
年度工作检查医院医疗部分评价标准(100分)
5 2020年5月29日
6 2020年5月29日
7 2020年5月29日
8 2020年5月29日
9 2020年5月29日。
二季度护理质量检查总结
2012年二季度护理质量检查总结一、检查时间:2012年6月11日~25日二、检查人员：护理质量与安全管理委员会成员：丁慧芳、韩法章、王佐荣、巩叶辉、屈凤、杨淑梅、王日香、刘美凤、刘晓芳、葛冬梅、张婷、曲希莲、王金兰、李秀兰、魏秀桂等三、检查方式：对照标准，现场查看资料及执行情况，查看并询问患者,提问考核护士、护工等,了解护理质量情况。
四、检查科室:全院31个临床护理单元、33个门诊医技科室（包括重症医学科、急诊科、血液透析室、手术室、消毒供应中心、新生儿病房、心导管室、介入室等重点科室）。
五、检查内容：分级护理、病房管理、急救护理、消毒隔离、责任制整体护理服务、危重患者护理、护理文书、围手术期护理、患者查对、健康教育、护士长工作手册、住院患者满意度调查等。
六、主要优点1、各病区能以病人为中心，结合专业特点，开展优质护理服务,为患者提供适宜的护理服务、健康指导和出院指导等.护士能认真观察病情，落实护理措施，及时发现病情变化。
2、责任护士回答掌握患者情况较前规范;健康教育较一季度有较大的进步，健康教育覆盖率100％，合格率92.1%。
优质护理服务目标与内涵知晓率较前提高,知晓率95.1％。
能落实出院患者回访制度及保护患者隐私措施，能及时征求患者意见，改进工作。
3、护士长、护士知晓紧急及弹性调配办法；护理人员分级技术档案管理规范；大部分病区专科疾病护理常规、并发症的观察要点、新修订制度成册，有培训、考核记录;已制定科室二次绩效考核分配方案。
4、护士长能带领大家认真学习综合医院评审标准，积极整改与完善各项护理措施，加强危重患者护理管理,认真落实分级护理标准,做好基础护理和专科护理，执行护理文书书写规范，提高了“入院（转科）患者护理评估、跌倒/坠床风险评估、高危患者压疮风险评估”的评估率。
危重护理记录单的书写质量有明显提高.5、治疗室、换药室等区域标识清楚，物品摆放规范；毒、麻、限、剧类药品、高危药品管理规范；急救药械、抢救车管理做到“四定”，功能完好，无过期，处于备用状态;6、严格执行临床“危急值”制度,检验时间、结果、报告人等各项目记录及时准确；“危急值"处理及时规范，并在“危重患者护理记录单"和“交接班报告”中有所体现.7、严格执行临床输血技术规范，输血环节查对制度执行与书写记录及时、规范、到位。
护理工作督导表
护理工作督导表摘要：一、护理工作督导表概述二、护理工作督导表的内容与结构三、护理工作督导表的应用与实践四、护理工作督导表的改进与优化五、总结与展望正文：一、护理工作督导表概述护理工作督导表是一种针对护理工作过程中的关键环节、质量指标进行监测、评估和指导的工具。
它有助于提高护理工作的规范化、标准化水平，保障患者安全，促进医疗护理质量的持续改进。
护理工作督导表在我国医疗卫生领域得到了广泛的应用，成为护理管理者进行护理质量控制的重要手段。
二、护理工作督导表的内容与结构护理工作督导表主要包括以下几个部分：1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、病历号等基本信息，以及护理人员的基本信息，如工号、姓名、职称等。
2.护理计划：根据患者的病情、护理需求和护理目标，制定相应的护理计划，包括护理内容、时间、频次等。
3.护理实施：记录护理工作的具体实施情况，如护理操作、病情观察、患者沟通等。
4.护理评价：对护理工作的效果进行评价，包括患者健康状况、护理目标达成情况、患者满意度等。
5.护理问题与改进措施：针对护理过程中出现的问题，分析原因，提出改进措施，以防止类似问题的再次发生。
6.签名与日期：护理人员、接班人员及相关领导的签名和日期，以便追溯和管理。
三、护理工作督导表的应用与实践护理工作督导表在实际应用中具有以下优点：1.提高护理工作质量：通过对护理工作过程中的关键环节进行监控，确保护理工作的规范化、标准化，降低护理差错事故的发生。
2.促进护理团队协作：护理工作督导表可以作为护理人员之间沟通、交接班的工具，确保护理工作的连续性和完整性。
3.优化护理资源配置：通过护理工作督导表，护理管理者可以掌握护理工作量、护理人员的工作状态等，有利于合理分配护理资源。
4.提升患者满意度：护理工作督导表有助于关注患者需求，加强对患者的关爱与服务，提高患者满意度。
四、护理工作督导表的改进与优化1.完善表格内容：根据护理工作的发展和需求，不断调整和完善护理工作督导表的内容，使之更具针对性。
护理部督查记录
护理部督查科室记录主持部门：护理部督查人员：督查日期：（）年（）月（一、 1、转科患者交接记录；2、对《护士条例》执行及制度落实情况；3、护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况；4、护理管理制度培训落实情况；5、分级护理落实情况；6、责任制整体护理落实情况；7、查对制度落实情况；督查项目8、输血查对制度落实情况；9、常用仪器设备及抢救物品的有效使用情况；10、为患者提供健康教育落实情况；11、护理文件书写情况；12、临床护理操作并发症的预防与处理规范的落实；13、其它：二、特殊科室）日备注存在问题督查科室存在问题反馈科室情况□全部反馈□部分反馈□未反馈□全部反馈□部分反馈□未反馈□全部反馈□部分反馈□未反馈□全部反馈□部分反馈□未反馈□全部反馈□部分反馈□未反馈□全部反馈□部分反馈□未反馈□全部反馈□部分反馈□未反馈□全部反馈□部分反馈□未反馈□全部反馈□部分反馈□未反馈□全部反馈□部分反馈□未反馈护士长追踪追踪成效评价全部部分未行签字日期改进改进整改人员因素1、护士专科护理知识掌握不扎实（）2、护理操作技术不熟练（）3、护士责任心不强，未按操作规程进行操作（）4、交接班时对患者的特殊治疗护理未认真交接（）5、护士未严格执行查对制度，未严格按查对制度具体要求进行查对（）6、护士在查对制度执行过程中沟通方法欠缺（）7、护士对压疮 / 跌倒 / 坠床等风险防范意识不强，筛查不到位，法律意识淡漠（）8、医生、护士、患者及家属沟通不足（）9、护士未及时巡视病房（）10、护士病情及护理观察不到位（）11、护士未严格执行医嘱（）12、未严格执行身份识别制度（）13、护士缺乏判断，未拒绝医生在非抢救时下达的口头医嘱（）14、护士无菌观念差（）15、护士对手卫生重要性认识不够（）16、护士思想上不重视（）17、护士对患者评估不到位（）18、护士告知、宣教不到位（）19、未及时采取防范措施（）20、带教老师违反带教操作规程，未做到放手不放眼（）21、护士未能熟知常用药物及专科使用药物的性能剂量及用法（）22、护士未认真落实仪器设备管理的相关内容，未履行对仪器设备管理及监测的工作职责（）24、护士的职业防护意识差，未掌握意外情况的应急处理方法（）25、医嘱不规范或错误（）其他原因：整改措施（督查追踪后仍存在的主要问题，需作为下月重点检查的内容）持续改进原因分析护理管理与培训患者仪器与设备1、护士长、高一级责任护士督导不到位（）1、整体素质1、不同厂家操作方2、护士长对护士专业知识与操作技能的培训不不齐（）法不同（）到位（）2、对护理人2、仪器设备出现故3、护士长对护士护理安全管理知识及法律法规员缺乏信任障（）的培训力度不够（）（）3、仪器设备配备数4、护士长忽视对护士进行个体素养的教育培训3、自我评价量不足（）（）过高（）4、仪器设备的设置5、护士长的安全意识淡漠，对药品的存放管理4、少数态度缺乏安全性制度不规范（）蛮横，不配合（）6、护士长重视程度不够，管理不规范，监管措治疗（）5、病房环境差，病施不力（）5、患者或家房内较乱7、护士长对护士的奖惩措施执行不力（）属不理解（）8、护士长对科室的制度流程制定不合理（）（）6、科室仪器设备管9、护士长对科室人力资源的调配不合理（）10、其他原因：6、其他：理制度不健全（）7、其他：。
护理质量管理制度_1
护理质量管理制度护理质量管理制度1医疗护理工作直接为人类的健康服务，更能反映出质量就是生命的内涵。
为社会人群提供优质高效的整体化护理是医院生存发展之本。
因此，质量管理非常重要。
质量管理是护理管理的根本任务。
一、医院由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。
1、病区护理质量控制组（Ⅰ级）由2—3人组成，病区护士长参加并负责。
按照质量标准对护理质量实施全面控制，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。
检查有登记、记录并及时反馈，报表报上一级质控组。
2、科护理质量控制组（Ⅱ级）由3—4人组成，科护士长参加并负责。
每月进行护理质量检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部，研究分析问题，制定措施并落实。
3、护理部护理质量控制组（Ⅲ级）由5—6人组成，护理部主任参加并负责。
每月按护理质量控制项目全面进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。
及时研究、分析问题。
反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
三、建立护理文书终末质量控制小组，护理部负责全院护理文书质量检查。
四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。
五、各科及病区于每月30日以前报护理部，护理部进行综合评价，填写报表并反馈检查评价结果。
六、护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的阶段考核内容。
护理质量管理制度2一、医院成立由主管院长、护理部主任（副主任）、科系护士长、病区护士长组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量与安全管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量与安全实施控制与管理。
二、护理质量与安全管理实行护理部、科系、病区三级管理。
1、病区护理质量与安全管理小组（Ⅰ级）：由病区护士长和骨干护士组成。
护理部对科室临床护理工作专项督查表
医院护理部专项督查项目及细则
督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：
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医院护理部专项督查项目及细则
督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：
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医院护理部专项督查项目及细则
督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：
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督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：
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医院护理部专项督查项目及细则
督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：
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医院护理部专项督查项目及细则
督查部门/人：护理部被督查科室：妇产科督查人员：督查日期：
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护理部参与科室学科建设情况汇报
护理部参与科室学科建设情况汇报一、起因与意义在当今医疗体系中，护理作为医疗团队的重要组成部分，其在科室学科建设中扮演着至关重要的角色。
护理部参与科室学科建设情况的汇报，不仅有助于突显护理在医疗服务中的重要性，更能够促进医疗卫生服务的全面提升。
通过对护理部在科室学科建设中的参与情况进行汇报，可以为整个医疗卫生服务体系的建设提供有力的支持和帮助。
二、护理部参与科室学科建设的形式1. 临床护理与学科建设的结合护理部在科室学科建设中的主要工作之一是将临床护理与学科建设相结合。
通过不断完善和优化临床护理工作流程，提高护理质量和水平，为科室学科建设提供有力的支撑和保障。
2. 护理研究与学科建设的融合护理部在科室学科建设中还应重视护理研究的开展，通过开展护理科研项目、参与护理学术交流和建设护理学科团队，为科室学科建设注入新的活力和动力。
3. 护理质量管理与学科建设的结合护理部积极参与科室学科建设的还需将护理质量管理工作贯穿其中。
通过建立健全的护理质量管理体系，及时发现和解决护理工作中存在的问题，为科室学科建设提供良好的运行环境和保障。
三、护理部参与科室学科建设的挑战与对策1. 专业技能提升与学科建设的需求护理部在参与科室学科建设中面临着专业技能提升的挑战。
为了更好地服务于科室学科建设，护理人员需要不断提高自身的专业技能水平，拓展护理服务领域，适应医疗卫生服务的不断发展和变化。
2. 人力资源配置与学科建设的平衡护理部在参与科室学科建设时，还需面对人力资源配置不足的现实挑战。
护理部需要合理规划和配置人力资源，制定相应的人才培养计划，为科室学科建设提供更为稳定和强大的人力支持。
3. 护理服务质量与学科建设的保障护理部在参与科室学科建设时，需要保障护理服务的质量和水平。
为此，护理部应加强护理服务质量评估，建立健全的护理质量管理体系，不断提升护理服务水平，为科室学科建设提供可靠的保障。
四、结语护理部参与科室学科建设情况的汇报，不仅有助于突显护理在医疗服务中的重要性，更能够促进医疗卫生服务的全面提升。
护理质量安全小组成员与职责模板
护理质量安全小组成员与职责模板为了持续改进临床护理工作质量，确保护理安全，XXX病区护理质量安全小组成员担负着以下职责和任务：一、目的：作为护理部质量与安全管理委员会的落地部门，该小组根据医院与护理部的质量安全管理计划，制定本部门的质量安全管理方案，规范科室质量与安全管理小组工作职责。
二、科室护理质量与安全管理小组成员组成：1、组长：XXX副组长：XXX2、成员：XXX、XXX、XXX和其他成员。
三、科室质控管理小组职责：1、在护士长的领导下，对科室护理质量与安全进行管理。
2、各分管人员对分管项目进行质量检查，根据质量检查标准结合科室实际存在问题，针对薄弱环节、关键环节有计划的安排周检查，对存在问题持续质量改进，并及时向护士长、护理部提出建议，为医院修订各项规章制度和规范提供依据和建议。
3、总带教、责任组长、各层级培训老师负责本科室相关专科知识的培训及考核，发现问题，进行持续质量改进。
4、科室院感护士监测科室内院感相关制度的实施，定期不定时检查护士标准预防措施、手卫生、床边隔离等工作的落实情况，对存在问题进行整改和持续质量改进。
5、急救管理质控护士负责或督查科室急救技能、急救设施及其他设备的管理，包括设备的维护、保养、消毒、检测、检修。
定时检查仪器运行情况，及时发现仪器使用过程中存在的问题及隐患，持续质量改进。
6、给药安全质控护士负责科室备用药品的保管、储存，定时检查备用药品的质量、效期和使用情况，及时发现药品储存使用过程中存在的问题及隐患，持续质量改进。
7、各专项小组成员负责科内静脉输液、疼痛、糖尿病、压疮、跌倒专项护理质量检查和控制，指导科内护士解决相关专业问题，及时传达及发布专业最新进展及实践指南。
8、其他质控护士负责分管基础护理、病房管理、分级护理、危重病人护理、健康教育、组织结构、围手术期、病历书写等质量管理，对存在问题进行整改和持续质量改进。
定期召开科室工作讨论会，讨论科室存在的问题并进行持续质量改进，以提高护理质量并减少不良事件的发生。
护士自检自查报告
护士自检自查报告随着个人素质的提升，报告有着举足轻重的地位，报告成为了一种新兴产业。
在写之前，可以先参考范文，下面是我精心整理的护士自检自查报告，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
护士自检自查报告1为了加强自身工作质量，规范护理行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，医院护理科进行了严格的自查自纠工作，情况如下：存在的问题如下：1、无菌技术等操作不够严格2、医患沟通有待加强3、团队合作观念不强4、专业技医疗风险意识淡薄5、医疗护理服务流程不够规范6、文明礼貌用语有待加强7、病房整齐度，舒服度不严格针对上述几点我们应做到：1、在医疗护理等操作中，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者，及时解答其咨询，严禁用刺激性语言或对患者的疾病治疗和康复产生不良影响的语言，注意谈话方式、方法与技巧。
2、正确书写护理文件，必须做到客观、真实、准确、及时、完整。
不的采用粘、涂、等方法掩盖或除去原来的字迹3、加强团队合作精神，内部要团结4、积极学习先进的医疗护理知识，提高自身专业技术水平，提高医护质量，为患者更好的服务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
5、对患者要有责任心、同情心熟记核心医护制度，并在实际的临床工作中严格执行。
6、并且，我们在今后的护理工作中应做到“十要”。
①说话要注意;②交待要清楚;③检查要仔细;④记录要完整;⑤制度要严格;⑥技术要熟练;⑦操作要规范;⑧抢救药及时;⑨内部要协同;⑩责任心要强。
护士自检自查报告2通过认真学习，并结合自身实际工作，深入仔细的查找存在的问题，剖析问题的原因，提出切实可行的整改措施，改进工作作风，优化工作效果，提高工作效率。
一、存在问题原因分析1是学习的积极性不强，求知欲望不高，对专科知识学习不够深入，没有完全用理论知识武装自己的头脑，从而导致处理问题不够熟练，给病人解释不够全面。
2是以工作忙为理由，当病人询问时，继续做自己的事情，怕手头的事情出错，回答不及时，不够耐心。
科室质量与安全管理活动记录本模板
七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室质量与安全管理小组成员
科室质量与安全管理小组成员名单：
人员组成
姓 名
职 称
职 务
组 长
副组长
质控员
成 员
各质量控制组成员及工作职责
一、医疗质量管理组
XXXX年度科室质量控制计划
5月份质量与安全管理活动记录模板
日期：2021 年 6 月 26 日
主持人：
参加人员（亲笔签名）：
结果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）
本月科室质量现状、质量分析及需改进项目
内容包括：
1、医疗质量评价指标
出院人次
病床使用率93%
门诊人次
平均住院日≤12天
第一部分：质量与安全管理小组成员及职责
一、科室医疗质量管理小组成员：
4）总结本科室感染控制情况，对反映感染控制质量的个案、指标和感染管理科所发的《整改通知书》等进行有针对性的质控。针对发现的问题提出改进措施，总结经验教训，以做到持续改进。
四、临床路径与单病种质量组
1、人员构成
组 长：
成 员：
2、工作职责
1)负责本科室临床路径与单病种的质量管理工作，根据本科室的特点，制定科室相关管理制度，并组织实施。
二、护理质量控制组
1、人员构成
组 长：
成 员：
2、工作职责
1）在护理部及科主任领导下，全面负责科室的护理质量及安全管理。
2）制定护理质量管理计划、目标，落实达标措施，定期检查、考核与评价。
2024年护理部工作计划范本(三篇)
2024年护理部工作计划范本____年医院优质护理的建设基本成形，护理部将____年定位为深化优质护理的一年，以“以病人为中心，增进优质护理内涵”为指导思想，突出特色点打造优护品牌，____年为护理的专项建设年，力争____年成为全面实现各项工作目标化管理的目标年。
____年上半年已经过去，为顺利实现护理工作的年度“三部曲”，现将____年下半年工作计划制定如下：一、增进护理内涵建设，打造特色优质护理1、全面实施责任制整体护理。
持续改进护理流程，实现以人文关怀为核心的责任制整体护理，实施护理人员分级管理，多个班次老中青护士形成梯队，每个班次岗位职责明确，协作意识强，充分发挥高年资护士在应急、危重护理、健康教育、临床带教和指导低年资护士等方面的经验和优势，确保为病人提供持续、全程、整体的护理。
2、围绕“以病人为中心”，定制特色的优质护理服务。
科室优质护理的项目、和实施方式根据病人不同需求而定，护士在掌握患者“十知道”的同时，从心理、生理、社会、精神因素上考虑患者需求，从点滴入微的细节入手，跟进生活帮助、心理护理、康复指导、营养指导，体现护士专业照顾、协助治疗、健康指导和沟通协调的多面功能和角色。
3、逐步提升护理专业能力，体现在护理专业的全程、整体、专项三方面。
随着科室新业务新技术的开展，护理队伍必须紧跟医疗步伐，利用业务查房和病例讨论的机会，学习、积累、更新、整合知识，及时留取特殊病例的图片资料，善于总结科室护理经验。
4、全程落实健康教育，健康教育覆盖率达到____%，知晓率达到____%以上。
做到病人院前、院中、院后有全程的健康指导，尤其保证围手术期、特殊检查前后、病情变化时等重点环节的健康指导，有意识的提高护士的沟通能力和检查意识，保证健康教育的效果。
5、落实病人满意度调查和回访制度，实现____%以上的科室零投诉。
在院病人实施科室和院级的满意度问卷，出院病人进行回访，要求回访率达____%。
临床路径单病种督查表
临床路径单病种督查表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）附件1临床路径管理试点工作试点医院评估表附件2编号________临床路径管理试点调查评估表__________省____________市医院名称2.本表所统计内容均按2010年1月1日至统计评估时计算。
3.平均病床使用率:指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比。
4.平均病床周转次数：指“出院人数”与“平均开放床位数”之比。
附件3编号：单病种相关非特异性指标评估表注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2.本表所统计内容均按2010年1月1日至统计评估时计算。
附件4患者满意度调查表您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程及结果，结合您的感受，填写本问卷。
非常感谢您对我们工作的支持！您还可以在下面留下具体的书面意见（您的感想、看法、意见、建议）38．您在住院期间遇到的最满意的事情是什么？（请在下面书写）39．您在住院期间遇到的最不满意的事情是什么？（请在下面书写）40．您认为医院应该在哪些方面提高服务质量，更好地满足患者的需要？（请在下面书写）谢谢您填写了这份问卷，请您再检查一下是否回答了所有问题。
医院护理部专项督查项目及细则督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：医院护理部专项督查项目及细则督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：医院护理部专项督查项目及细则督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：医院护理部专项督查项目及细则督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：医院护理部专项督查项目及细则督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：医院护理部专项督查项目及细则督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：医院护理部专项督查项目及细则督查部门/人：护理部被督查科室：妇产科督查人员：督查日期：一、急性上呼吸道感染临床路径一、急性上呼吸道感染临床路径标准住院流程（一）适用对象。
护理部专项督查记录
护理质量督查记录护理质量督查记录护理部专项督查记录医院感染专项督查记录护理部专项督查记录一二一团医院检验科SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-01 A/O一二一团医院东野分院检验科概况农八师一二一团医院东野分院建立1956年，检验科现有工作人员3人，全部是中级职称，大专2人，中专1人，。
设有标本采集与处理、生化检验、免疫检验、临床血液检验、配血共2个专业组。
主要仪器设备：全自动生化分析仪、血液细胞五分类分析仪、尿液分析仪、生物安全柜等一大批的先进的检验设备。
检验科开展的室内质控：常规生化项目41项、电解质3项、免疫项目11项、化学发光7项、血常规、血凝、尿十项HCG等项目。
检验科参加的室间质评：兵团的生化、临床血液项目的室间质评。
为全面提高检验科的服务质量，使检验报告具有公正性、科学性和准确性。
检验科几年来一直在争取并积极创造条件使检验科的质量管理水平达到中国国家认可实验室资格的通用要求标准。
2008年检验科按照ISO15189：2003《医学实验室－质量和能力的专用要求》标准来制定检验科质量手册及工作程序文件，检验科全体工作人员在实际工作中依据本质量手册为准则开展各项工作，并不断使其完善。
检验科负责人：唐永忠电话：地址：新疆农八师一二一团医院东野分院邮政编码：832062检验科工作人员一览表仪器设备一览表附加3 授权签字人情况表报告解释人员一二一团医院检验科SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-02 A/O授权书为确保检验科质量工作和技术工作按照ISO15189: 2003质量体系有效运行和持续改进，经医院领导研究决定，由检验科主管检验师唐永忠同志负责检验科质量管理工作和技术管理工作。
授权人签字：唐豫平授权人职务：检验科负责人签字日期：2011年12月1日一二一团医院检验科SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-03 A/O批准书《本质量手册》依据ISO15189:2003《医学实验室－质量和能力的专用要求》标准编制而成，它阐述了东野分院检验科的质量方针和质量目标，并对各质量活动的工作程序、操作方法、各种记录以及该手册的使用和管理作了具体描述和规定，是本实验室各项质量和技术活动所依据的准则。
临床路径科室整改措施
临床路径科室整改措施【篇一：临床路径管理整改】临床路径管理工作总结自去年12月1日起，我院开始实施单病种临床路径管理试点工作，现对我院临床路径管理试点工作实施半年来的工作总结如下：一、医院领导高度重视，建立健全各种组织医院通过召开动员会、临床路径工作协调会、专题研究会，贯彻落实临床路径试点工作，营造试点工作氛围。
一是建立临床路径管理领导小组，由分管副院长任组长，医务科长为副组长，医、护、药、息、病案等职能部门负责人为成员，分工负责，责任到人，领导小组下设临床路径管理办公室，常设于医务处，具体负责全院临床路径的组织实施、检查、评估等工作。
二是试点科室成立实施小组，由科主任、护士长分别担任组长、副组长。
三是成立由分管院长、医务处及试点科室负责人、医技、药学、护理等方面专家组成的专家组，负责实施过程中的临床技术指导，定期对试点工作进行评估与分析。
四是成立临床路径质控管理组与临床路径指导评价组。
二、制定工作制度加强试点管理为规范临床路径工作流程，医院制定了临床路径管理试点工作实施方案、培训制度、督查制度、评估制度，医患沟通制度、质控管理制度以及试点工作协调机制等8个工作制度。
各管理组织坚持例会制，定期开会分析、总结评价临床路径试点工作的开展情况，对发现的问题及时进行协调解决，每个季度各管理组织要形成书面报告。
并建立三级督查体系，一级为院工作领导小组；二级为质控管理与指导评价组；三级为科室实施小组。
一级抓一级，确保试点工作不搞形式，不走过场，扎实开展，务求实效。
三、医院临床路径管理试点工作存在问题我院在试点工作开展前期做了大量工作，并取得了一定的成绩，但是由于试点工作刚刚起步，对临床路径的实施还处于探索阶段，认识还存在一定的局限性，不可避免的在试点过程中会出现一些问题，具体分析如下：1、试点工作重视程度不够各科室对临床路径管理的重视及对试点工作的熟悉程度存在较大的差异，局部科室对临床路径文本以至临床路径本身实施的目的和意义的熟悉存在一定的误区，与卫生部实施临床路径的初衷有较大差别，个别科室没有依照医务科的统一部署成立科主任为组长的相关构造，对开展临床路径管理试点工作的积极性不高，有的医务人员认为临床路径管理的主要目的是为了降低医疗用度，会影响自身的支出，因此，对医院临床路径管理试点工作的开展存在一定的抵触情绪，致使对临床科室、相关本能机能局部提出的试点工作中存在的系列问题没有及时研究解决，某种程度上影响了试点工作的顺利实施。
三甲复审迎检筹备、查对制度落实专项督查方案
三甲复审迎检筹备、查对制度落实专项督查方案一、目的（一）提高全院护理人员安全风险意识，强化查对制度落实，严格按照各项护理工作流程开展临床护理，保证患者安全。
（二）按照三级中医医院评审标准开展护理管理工作，规范收集、整理护理管理资料，做到工作有痕。
二、适用范围：全院护理单元三、检查内容（一）检查科室对各项护理工作流程的梳理，制定出符合科室工作实际的标准作业流程；科室组织全体护理人员（含在岗护士、规培学员、实习/进修护生）培训相关资料；全体护理人员落实标准作业流程各环节核对的执行力。
（二）检查科室三甲复审资料。
（三）各科室护士长对三甲复审的现场考核部分，包括应知应会、护理技术操作、护理方案、岗位职责等以及现场准备负责。
四、督查阶段计划（一）第一阶段（6月04-08日）1、召开督查前沟通会，明确检查项目，统一检查标准和检查方法。
2、各科室完成涉及核对护理项目的标准作业流程，并组织培训。
3、督查内容：三甲资料的完善、归档情况组长：xx组员：xx检查科室：内一科、外二科、骨伤二科、脾胃病科（胃镜室）（二）第二阶段（6月11-8月25日）1、由第一阶段的组员带队，将全院护士长进行分组，按照第一阶段的检查标准和方法进行交叉督查。
2、督查内容：三甲资料的完善、归档情况；查对制度落实情况。
3、督查方式：（1）三甲复审资料6月15日前全部检查完毕。
（2）查对制度落实：每月不定期抽查3次，每次每科室每个核对环节均进行督查，抽查3人。
4、要求：对每次检查存在问题进行收集，并在每月26日由组长将检查情况汇总，将电子文档上报护理部。
5、督查结果考核标准：（1）三甲复审资料完善、归档未落实，纳入护士长管理考核，未按要求完善归档，扣5月份绩效分5-10分。
（2）查对制度落实：①未制定出符合科室工作实际的标准作业流程，纳入当月护士长管理绩效5分。
②未组织护理人员培训纳入当月护士长管理绩效5分。
③无腕带，纳入科室当月绩效每例0.5分。
护理查对制度
全。
2.依据:《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》《医疗核心制度》3.范围：全院各科室4.责任者:王瑛5.规定内容：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
附件1色达县人民医院“临床工作查对制度督查活动”实施方案为继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，进一步落实医疗护理核心制度，提高医疗护理质量，保障医疗安全，结合我院当前安全医疗现状，决定在全院范围内开展“临床工作查对制度督查活动”，制订实施方案如下：一、指导思想坚持以病人为中心，做到“制度在心中，落实在行动”，确保诊疗工作中查对制度落到实处，减少医源性损害，为患者提供科学、安全、有效的诊疗环境，实现患者安全目标。
二、组织领导（一）成立临床工作查对制度督查活动领导小组，制订实施方案，明确考核标准，督促查对制度的学习、评价、考核等工作。
组长：张华丽副组长：杜金玉成员：王瑛陈友万王清兵王祥林（二）成立临床工作查对制度督查考核小组，检查各科室查对制度自查整改情况，并依据方案要求实施考核。
1、医疗组：组长：杜金玉成员：张彬蒋登高2、护理组：组长：王瑛成员：俄谢拉姆更登格马章虹格桑志玛扎西志玛王芝秀3、药学组：组长：陈友万成员：李红4、医技组：组长：王清兵成员：高建群周娜三、督查活动实施步骤（一）学习、自查阶段1、组织学习：以科室为单位组织学习查对制度的内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。
2、开展自查：在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实查对制度上存在的薄弱环节，究其原因，逐一分析，有针对性地制定出整改措施，每月底前写出书面自查整改报告至相应的管理部门（医、药、技交医务科，护理交护理部）。
（二）整改、督查阶段1、各科室通过自查，制定适合本科室实际的整改措施与办法，“边整改、边落实、边总结，边提高”,认真落实查对制度，并使之“常态化、规范化、标准化”。
季度护理质量综合督查汇总科室反馈2剖析
2012年2季度护理质量综合检查分析、反馈汇总时间段：2012年4-6月检查方式：护士长夜查、护理部薄弱时段查、专项检查、季度护理质量检查。
检查内容：护理人员执行值班交接班制度、查对制度、分级护理制度、输血安全管理制度、急救药品管理、消毒隔离制度、危重患者护理、护理记录、护士行为规范、优质护理服务、病区管理、护理技术操作、住院患者满意度调查、三甲医院评审标准实施细则中患者安全、护理质量持续改进等内容进行全面检查。
综合分析：一、存在问题1．制度的培训、学习落实不到位。
2．健康教育知晓率低。
3．专科应急预案、专科护理常规落实不到位。
4．压疮、跌倒/坠床评估及其他项目评估有缺项、不准确。
5．操作前后告知、安全防护告知不到位。
6．消毒隔离执行落实不到位。
7．护理人员对优质护理服务内涵及相关内容知晓率未达标。
8．执行输血时血袋上无受血者信息，输血过程监控落实不到位，夜间输血无双签名。
9．病区各区域的抹布、拖把未严格区分，晨间护理扫床毛巾未做到一床一巾。
10.安全管理不到位，评估高风险患者防护措施不能全部落实。
二、原因分析1．护理管理者对护理质量环节、流程管理意识不强。
2．未认真学习、掌握、理解三甲医院评审标准中的护理质量持续改进的重点内容。
3．护士在职培训力度不强。
4．行政事务多，监管不到位，力度差。
5．防范护理风险意识不强。
6．少部分护士责任心不强。
三、整改措施1．护理部加强护理管理人员对新建制度、措施、流程及培训。
2．各科室在7月份内对护理部、科室新建、完善的制度，应急预案、压疮、跌倒/坠床、护理不良事件的培训、学习、达到人人知晓。
3．组织护理人员对优质护理服务内涵和三甲标准护理人员需要知晓掌握的内容进行学习、考核。
4．护理部、科室加强护理人员对患者的入院介绍、健康教育、出院指导的督查、指导力度。
5．督促护理人员认真执行各项操作规程，做好操作前后告知工作。
6．改变护理质量质控督查模式，由原来的每季度分组检查改为每月由质控组人员包干检查指导。
临床护理科室所需资料目录
二甲病院复审临床护理需备材料目录之杨若古兰创作（请各护长对照评分尺度筹办）一、确立护理管理组织体系5.1.1.1涉及人员熟悉并履行职责5.1.1.21、护士长有2012～2014工作计划.2、护理人员知晓规划与计划的次要内容.5.1.2.1 为护理部内容5.1.2.2 科室要备的轨制：C：1、换药室管理轨制2、医治室管理轨制3、履行医嘱轨制4、病房物品保管轨制5、病房药品管理轨制6、护理文件书写管理轨制7、患者出院、入院、转院、转科护理工作轨制8、住院陪护探视管理轨制9、次要操纵前后告知轨制10、静脉留置针准入轨制11、PICC穿刺准入轨制12、电除颤技术准入轨制13、造口护理准入轨制14、输液／微量打针泵使用技术培训准入轨制15、呼吸机使用准入轨制16、三腔管使用准入轨制17、危沉痾人护理平安措施18、护理风险评估轨制19、误用风险药品管理轨制20、护士意内伤害管理轨制21、患者外出检查的平安管理轨制22、围手术期护理质量管理轨制23、预防输血反应与输血错误管理轨制24、急、危、重症病人陈述轨制25、健康教育轨制26、实习、进修生管理规定27、急诊科工作轨制28、重症医学科工作轨制29、手术室工作轨制30、消毒供应室工作轨制31、血液净化室工作轨制32、产房婴儿沐浴室工作轨制B：1、执业证书，填写申请表，专科培训证书2、有护理讲座营业进修笔记A：护理部备5.1.3.1C：1、护理人员熟悉把握全体护理工作方案的内容2、按各科室护理工作特点拟定护理人员岗位职责，护理人员知晓本岗位职责的请求3、科室履行护士分层级管理方案.4、科室按护士层级排班，落实岗位义务制.B：1、科室自查、分析、整改记录.2、义务制全体护理工作规范明示上墙5.14.1C：1、科室护理管理目标完成目标.2、护理人员知晓上述内容并落实质量尺度B：1、护士长知晓工作职责2、各科拟定科室工作计划3、各科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析.A：护理部筹办5.1.4.2C：1、病区护士培训考核记录2、护理人员知晓上述内容并落实核心轨制、护理惯例等5.1.4.3C：1、科室护理人员培训考核记录2、护理人员知晓上述内容并落实护理惯例.B、A：均为护理部筹办5.1.4.4C：护理部筹办B：1、病区培训考核记录2、护理人员知晓轨制与规定.A：科室落实规章轨制5.1.4.5C：1、病区专项考核登记2、护理人员知晓相干轨制B、A：均为护理部筹办二、护理人力资本管理5.2.1.1C：1、病区考核记录.2、护理岗位工作尺度B：科室上报绩效考核结果A：护理部筹办5.2.1.2.C：病区护理人员培训考核记录5.2.1.3C：护理人员知晓本岗位天资与履职请求B、A：均为护理部筹办属护理部筹办5.2.1.5C：护理部：1、《医务人员职业平安防护轨制》（医务部、感染办、护理部联合)2、《医务人员职业流露管理的有关规定》3、《关于对本院职工医疗费用赐顾帮衬的暂行规定》科室筹办：护士知晓上述规定内容B：科室个人防护用品配置清单A：护理部筹办5.2.2.1C：病区护理人员排班、分工表.B： 1、病区护理人员排班表2、每位护理人员平均负责病人数≤8人，体现能级对应.A：每位护理人员平均负责病人数≤6人，体现能级对应.5.2.2.2C：1、科室、护理部有《护理人力资本调配轨制》科室筹办：护理管理人员知晓紧急护理人力资本调配规定的次要内容与流程.B、A：均为护理部筹办5.2.3.1C：护理部：1、《全院护理人员配置与分析表》.2、《护理岗位说明书》3、《专业技术职务评审、聘任管理法子》科室筹办：科室人员知晓相干内容B、A：均为护理部筹办5.2.3.2C：需弹性调配人员上报申请B：病区排班表A：属护理部筹办5.2.4.1C：1、科室护理人员绩效考核方案.2、科室绩效方案收罗定见记录.3、病区绩效分配明细表.B：1、病区绩效分配明细表2、绩效考核结果与评优，晋升，薪酬挂钩A：病区绩效分配明细表5.2.5.1 属护理部筹办5.2.5.2 属护理部筹办三、临床护理质量管理与改进5.3.1.1C：1、落实规章轨制2、科室对轨制流程培训考试有记录3、护士知晓分级护理轨制及内容4、护理级别标识挂于床尾B：病区分级护理专项检查记录A：属护理部筹办5.3.2.1C：熟悉把握相干轨制和实施方案B、A：均为护理部筹办5.3.3.1C：1、科室专项考核、考试记录，体现持续改进2、落实相干人员知晓护理服务目标和内涵B：1、科室根据各专业特点细化量化实现全体义务制的护理模式2、科室根据专业特点拟定《分级护理尺度》3、科室义务护理分配方案4、优良护理满意度调查（患者）5、科室绩效分配明细单A：满意度调查结果汇总5.3.4.1C：1、拟定全体护理计划单2、实施包床到护，每名护士分管床位≤8位患者B：1、填写患者全体护理计划单2、患者健康教育轨制3、护士对分管病人全面了解4、病区义务制全体护理的定期检查记录A：健康教育材料5.3.5.1C：1、危重症患者护理的培训和考核记录2、危重症患者评估与护理记录单3、有压疮风险评估表4、有患者坠床、跌倒防范陈述及伤情认定轨制5、科室护理人员技术档案B：1、重症医学科和急诊科对准入独立值班护士的培训计划及落实记录2、重症医学科对护理人员的培训计划和落实记录3、重症医学科专业护士准入名单A：属护理部筹办5.3.5.2C：科室有考核记录，有危重患者护理惯例及技术规范、工作流程、应急预案.B：属护理部筹办A：认真填写并上报各种表格3.7.1.1C：1、住院患者预防跌倒、坠床、烫伤温馨提示2、病室温馨提示（预防跌倒、坠床）、走廊有防滑宣扬牌3、病区对轨制有培训考核记录、人员知晓4、落实平安轨制5、随时上报，不藏匿事实B； 1、落实平安轨制2、随时上报，不藏匿事实A：属护理部筹办3.7.2.1C：护理人员知晓轨制内容B：病区培训考核记录，人员知晓轨制内容A ：属护理部筹办5.3.6.1C：1、科室检查记录2、手术前健康教育记录、手术后健康教育记录B：围手术期全体护理记录单A：属护理部筹办5.3.7.1C：护理部筹办：1、《医嘱轨制》2、《履行医嘱轨制》3、《核对轨制》4、《履行医嘱工作流程》5、《履行口头医嘱工作流程》6、医治护理项目履行单（护士患者双签字）.7、科室有《医嘱核对本》.8、《给药轨制》.9、《可疑药品不良反应与药害事件监测陈述管理轨制》.科室筹办：护理人员知晓并把握上述轨制与流程的内容.B：履行口头医嘱工作流程A：履行口头医嘱工作流程5.3.8.1C：护理部筹办：1、《平安输血轨制》2、《输血记录单》3、《输血技术操纵尺度》4、《患者发生输血反应防范与应急预案》5、《输血反应陈述、处理轨制及流程》科室筹办：护理人员知晓并把握上述轨制与流程的内容. B：护理部筹办：1、《临床输血管理轨制》2、《临床输血管理流程》科室筹办：护理人员知晓并把握上述轨制与流程的内容.A：属护理部筹办5.3.9.1C：护理部筹办：1、经常使用仪器、设备和抢救物品管理轨制.2、《急救车管理轨制》3、《经常使用仪器、设备操纵流程》科室筹办：护理人员知晓使用轨制与操纵规程的次要内容.B： 1、科室对护理人员仪器操纵培训考核记录.2、科室有医疗设备故障应急预案.A：科室仪器设备故障应急预案练习训练记录5.3.10.1C：1、各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，置于每个病人床尾及病室宣扬盒内.2、个性化健康教育讲解、心思疏导、出院指点（落实全体护理计划单）.3、集体讲解（健康课堂、多媒体宣教、影视材料）.4、科室走廊壁挂文字宣扬与图片、健康教育宣扬卡片等.5、病区护理人员培训、考核记录，护理人员知晓次要内容.B：1、科室健康教育材料.2、科室护士为患者提供健康教育的方式有几种？有材料体现.3、科室健康教育专项检查及持续改进记录（科室护理质控记录本）.A：护士长督导检查记录C：护理部筹办：1、《护理文书书写基本尺度》2、《护理文书质量考核尺度》科室筹办：1、护理人员知晓并把握以上内容.2、病区护理文书培训与考核记录B、A：属护理部筹办5.3.13.1C：护理部筹办：1、《护理查房轨制》2、《护理病例讨论轨制》3、《护理会诊轨制》科室筹办：科室人员知晓以上轨制B：科室护理查房、病例讨论、护理会诊记录A：属护理部筹办四、护理平安管理5.4.1.1 属护理部筹办5.4.2.1C：病区培训记录B：科室及时上报不良事件A：属护理部筹办5．4．3．1C：1、科室有不良事件分析2、科室有不良事件相干培训记录B：科室有“不良事件案例成因”书面总结A：属护理部筹办5.4.5.1C：1、科室有护士理论及操纵培训计划2、科室护理人员培训考核记录B：护理人员熟练把握并发症的预防与处理规范A：属护理部筹办5.4.6.1C：护理人员知晓B：1、科室有锐器盒2、相干科室配备生物平安柜、手套、护目镜、隔离衣等五、特殊护理单元质量管理与监测5.5.1.1C：1、严酷划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（净化区），区间有明显标记.2、严酷恪守三通道准绳，手术间按无菌、非无菌、净化手术分室.科室筹办：医务人员知晓各区域功能并严酷履行B：1、手术室工作流程图2、护理部督导反馈表A：属护理部筹办5.5.1.2C：1、手术室护理人员培训计划及落实记录2、手术室考试记录（工作轨制和岗位职责）护士知晓B：手术室护士准入考试材料A：属护理部筹办5.5.1.3C：1、手术患者交接轨制2、手术患者交接记录单3、送手术患者回病区流程4、手术平安核查轨制5、手术平安核查记录表6、术中平安用药轨制7、标本存放送检轨制与标本存放送检流程、病理标本登记本8、麻醉药品、第一类精神药品管理轨制9、精神药品管理轨制10、毒麻药品管理登记本11、高危药品临床使用管理法子及登记本12、手术患者病理标本管理轨制13、手术室物品清点轨制、手术清点记录单14、手术室护理应急预案15、手术室护理培训考核记录B： 1、手术室护理应急预案培训和练习训练记录2、《手术平安核查表》3、手术清点记录A：属护理部筹办5.5.2.1C：1、供应室消毒无菌设备清单2、供应室个人防护用品配置清单3、供应室规划图4、供应室护理人员洁污区分开流程规定与履职请求培训考核记录B：1、供应室规划图、无菌区与非无菌区规划图2、清洗消毒设备及配套设施设备清单A：属护理部筹办5.5.2.2C：1、护理人员分布表2、供应室诊疗器械、器具和物品回收清洗消毒灭菌供应集中管理方案.3、供应室护士营业技能培训考核记录4、总务部维修调养记录单B、A：属护理部筹办5.5.2.3C：1、供应室工作轨制2、供应室工作流程3、供应室应急预案4、供应室与相干科室的联系轨制B：1、供应室工作轨制2、供应室工作流程3、供应室应急预案A：属护理部筹办5.5.2.4C：1、《供应中间清洗消毒灭菌后果监测轨制》2、监测记录3、病院感染监控小组名单及专人负责质量监测工作.B、A：属护理部筹办5.5.2.5B：供应室护士培训考核记录C、A：属护理部筹办C：1、重生儿工作轨制、岗位职责、《护理惯例》、《专业技术规范》、应急预案2、护士培训记录、护士知晓以上内容B：护理应急预案练习训练记录、护士培训考核记录A：重生儿护理质量持续记进记录5.5.3.2C：1、科室护士培训考核记录2、护士排班表（负责患者数＜6人＝B：护理部培训记录A：1、《护理人员执业准入轨制》2、护士排班、分工表C：1、《重症重生儿室护理惯例》、，重生我平安管理轨制》2、重生儿室护理质量检测尺度3、科室护士培训计划、培训记录4、重生儿室温、湿度登记本B：1、重生儿护理质量持续改进记录2、护理部督导反馈表A；1、护理部督导反馈表C：1、病区培训、考核记录（手卫生规范、隔离措施与履职请求），护士知晓2、重生儿室感染管理轨制、《重生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消规范》、蓝光箱消毒规程、配奶间工作轨制、重生儿梅毒消毒隔离措施、重生儿脓疱疮消毒隔离措施、多重耐药菌病院管理轨制3、护士知晓手卫生规范、隔离措施及请求B：1、护理部、感染办督查记录2、重生儿暖箱、奶瓶、奶嘴、工作人员手细菌的检测记录3、科室院感监控小组、病区隔离消毒组织责、病区病院感染质量检查及改进材料4、高危重生儿或疑似传染病的重生儿隔离尺度及隔离室A：手卫生质量检查分析记录。
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医院护理部专项督查项目及细则
督查部门 人： 被督查科室： 督查人员： 督查日期：
一、压疮管理（评估及评估率、措施落实情况）
二、输血安全管理
三、查对制度
四、责任制整体护理（护理计划、评估健康教育、排班表等）落实情况
五、医嘱执行及口头医嘱执行落实情况（流程）
六、手术安全检查（医务科、护理部）
具体实施：每月专项检查 项
医院护理部专项督查项目及细则
督查部门 人： 被督查科室： 督查人员： 督查日期：
患者安全：
一、查对制度执行落实情况
二、关键流程的转科交接制度的执行情况
三、使用“腕带”的落实情况
四、对高危药品、易混淆、一品多规或多剂型管理的情况
五、跌倒、坠床的评估（率）、措施落实的情况；以及处置流程护士知晓率（医务科、护理部）
六、压疮标识、落实预防压疮的措施落实情况。
有无非评估压疮事件的发生
七、仪器设备管理、使用情况
具体实施：平时督导，每季度检查一次
医院护理部专项督查项目及细则
督查部门 人： 被督查科室： 督查人员： 督查日期：
护理管理与质量持续改进
一、对《护士条例》执行及制度情况
二、护士岗位责任制与现任制整体护理落实情况（查排班表等）
三、科室管理（护理目标管理）记录
四、护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况
五、对修订后制度的知晓度及执行情况
六、护士培训后总结
七、分级护理落实情况
八、护士行为规范
九、优质护理服务目的、内涵知晓度、及落实情况
十、危重患者（风险评估、安全防范措施包括压疮、跌倒风险评估等） 十一、围手术期记录
十二、仪器、设备和抢救物品的技术操作督导
十三、健康教育（心理）
十四、护理不良事件上报追踪
十五、临床护理技术操作、常见并发症与处理规范的落实情况
十六、重点环节应急预案及护士配制化疗药等防护措施落实
具体实施：每周督导 项
医院护理部专项督查项目及细则
督查部门 人： 被督查科室： 督查人员： 督查日期：
手术室：
一、布局、流程、标识
二、人员培训、资质
三、手术安全核查
具体实施：每月督查一次，每季度全面检查
医院护理部专项督查项目及细则
督查部门 人： 被督查科室： 督查人员： 督查日期：
急诊科
一、各种培训、考核成绩的落实及改进记录的情况
二、急救设备、物品（急救车）的管理情况
三、病人合法权益（告知、授权委托书、知情同意书、健康教育）落实情况
四、保护患者隐私保护措施落实情况
具体实施：每月督查一次，每季度全面检查
医院护理部专项督查项目及细则
督查部门 人： 被督查科室： 督查人员： 督查日期：
消毒供应科：
一、布局、流程、设施、设备、功能区域是否符合
二、实施集中管理
三、监测、质量控制过程是否符合
四、护士岗位培训记录
具体实施：每月督查一次，每季度全面检查
医院护理部专项督查项目及细则
督查部门 人： 护理部 被督查科室： 妇产科 督查人员： 督查日期：
一、护理文书书写质量
二、分级护理记录单书写情况
三、医嘱执行及口头医嘱执行落实情况
一、质控 份运行和已出院病历，其中有 份病历长期医嘱和临时医嘱单上护士未及时签名；
二、质控 份运行和已出院病历，其中 份护理记录单存在书写错误。
三、 份新生儿记录单上只有新生儿的脚印和母亲的手指印，余任何信息均没有，极容易与其他新生淆，存在极大的安全隐患。
四、。